Гражданский кодекс часть 1

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер АП-26400/2014 ) ЗАО "Международный центр репродуктивной медицины" на решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 30.09.2014 по делу № А56-50258/2014 (судья Корж Н.Я.), принятое

по иску ЗАО "Международный центр репродуктивной медицины"

к ГУ "Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга"

о взыскании 95745 руб. 90 коп., рассмотренному в порядке упрощенного производства

при участии:

от истца: Николаев А. Н. (доверенность от 16.09.2014); Зиновьева О. В. (доверенность от 16.09.2014)

от ответчика: Делоченко А. В. (доверенность от 05.11.2014 №13)

установил:

Закрытое акционерное общество «Международный центр репродуктивной медицины» (далее - ЗАО «Международный центр репродуктивной медицины», общество, истец) обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с требованием о взыскании с Государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» (далее - фонд, ответчик) 95 745 руб. 90 коп. в качестве оплаты за оказанные медицинские услуги.

Дело рассмотрено в порядке упрощенного судопроизводства.

Решением от 30.09.2014 суд отказал обществу в удовлетворении заявленных требований.

В апелляционной жалобе общество просит решение от 30.09.2014 отменить, ссылаясь на неправильное применение судом норм материального права, неполное выяснение судом обстоятельств, имеющих значение для дела.

В суде апелляционной инстанции представители общества доводы апелляционной жалобы поддержали, представитель фонда просил решение суда оставить без изменения по основаниям, изложенным в отзыве на апелляционную жалобу.

Законность и обоснованность решения суда проверены в апелляционном порядке.

Как следует из материалов дела, истец включен в Реестр медицинских организаций, оказывающих в 2013 году в Санкт-Петербурге медицинские услуги застрахованным гражданам за счет средств обязательного медицинского страхования.

Гражданка О.В.Осипова в 2013 году являлась застрахованной в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) филиалом общества с ограниченной ответственностью «РГС-Медицина» «Росгосстрах-Архангельск-Медицина».

09.09.2013 комиссией по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО Министерства здравоохранения Архангельской области О.В.Осипова (далее - пациентка) была направлена (направление от 09.09.2013 № 65) для выполнения экстракорпорального оплодотворения (далее - ЭКО) в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов, утвержденной постановлением Правительства РФ от 22.10.2012 № 1074, в ЗАО «Международный центр репродуктивной медицины».

В период с 14.10.2013 по 23.10.2013 пациентке производилась стимуляция суперовуляции в рамках «короткого протокола» ЭКО.

25.10.2013 пациентке под внутривенной анестезией без инвазивной искусственной вентиляции легких была произведена пункция свода влагалища и получение фолликулов (яйцеклеток).

В тот же день, 25.10.2013 в 17 час. 00 мин. пациентка по телефону сообщила ЗАО «Международный центр репродуктивной медицины» о наличии у нее острых болей внизу живота, вздутия живота, общей слабости, головокружения, сухости во рту. О.В.Осиповой было рекомендовано незамедлительно вызвать бригаду скорой медицинской помощи с целью госпитализации в связи с подозрением наступления у пациентки осложнения произведенной процедуры пункции фолликулов.

25.10.2013 О.В.Осипова была госпитализирована на гинекологическое отделение СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница» с диагнозом: апоплексия правового яичника после пункции 25.10.2013; пациентке выполнена лапаротомия, резекция правого яичника.

26.10.2013 обществом было произведено ЭКО полученных у пациентки яйцеклеток, в период с 26.10.2013 по 30.10.2013 производилось культивирование полученных эмбрионов до стадии бластоцист.

Однако, в связи с развитием у пациентки 25.10.2013 осложнения процедуры пункции фолликулов, запланированный на 01.11.2013 перенос эмбрионов в полость матки был отменен.

Таким образом, истец в период с 14.10.2013 по 25.10.2013 в рамках Программы осуществляло лечение бесплодия застрахованной в системе ОМС гражданки Осиповой О. В. методом ЭКО; в период с 26.10.2013 по 30.10.2013 осуществляло культивирование полученных в результате ЭКО эмбрионов. Запланированный перенос эмбрионов в полость матки пациентки не состоялся в связи с наличием абсолютных медицинских противопоказаний - развитием осложнения выполненной 25.10.2013 пункции яичника.

Таким образом, в указанный период застрахованной пациентке обществом были оказаны следующие медицинские услуги с применением вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения): экстракорпоральное оплодотворение («короткий протокол»); пункция заднего свода влагалища и получение яйцеклетки; экстракорпоральное оплодотворение и культивирование эмбриона; внутривенная анестезия без инвазивной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) при операциях длительностью менее 1 часа.

Указанные обстоятельства подтверждаются материалами дела и ответчиком не оспариваются.

16.01.2014 общество выставило фонду за оказанную О.В.Осиповой счет № 10/265.

Письмом от 12.02.2014 № 581 фонд отказал обществу в осуществлении оплаты вышеуказанной медицинской услуги, указав, что согласно информационно-методическому письму Минздрава России от 28.03.2013 № 15-4/10/2-1326 за счет средств ОМС осуществляется финансовое обеспечение базовой программы ЭКО в соответствии с Порядком использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению, утвержденным приказом Минздрава России от 30.08.2012 № 107н (далее - Порядок), законченным случаем базовой программы ЭКО считается процедура ЭКО, завершенная переносом эмбриона. При оказании застрахованным лицам медицинской помощи с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО), не завершенной переносом эмбриона, осуществить оплату вышеуказанной медицинской услуги за счет средств ОМС не представляется возможным.

Считая позицию фонда об отсутствии правовых оснований к оплате оказанной истцом медицинской помощи по ЭКО не основанной на действующем законодательстве, общество обратилось с иском в суд.

Суд не нашел оснований для удовлетворения иска, установив, что оказанные пациентке медицинские услуги не могут быть признаны законченным случаем. По мнению суда, действуя в рамках своих полномочий, Минздрав России утвердил информационно-методическое письмо от 28.02.2013 № 15-4/10/2-1326, в котором установил, что законченным случаем базовой программы ЭКО, финансовое обеспечение которого осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования, считается процедура ЭКО, завершенная переносом эмбриона. Кроме того, суд указал, что самостоятельным основанием для отказа в оплате медицинской помощи является непредставление без объективных причин фонду первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации (пункт 4.1 Приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №230).

Суд апелляционной инстанции не может согласиться с выводами суда и считает, что исковые требования подлежат удовлетворению в связи со следующим.

В соответствии статьей 1 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В силу пункта 5 статьи 5 Закона № 326-ФЗ к полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования относится утверждение базовой программы обязательного медицинского страхования и единых требований к территориальным программам обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 35 Закона № 326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.

В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

Страховое обеспечение в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Статьей 36 Закона № 326-ФЗ установлено, что территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи, перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо.

Постановлением Правительства РФ от 22.10.2012 № 1074 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов (далее – Программа).

Разделом IV Программы предусмотрено, что в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования осуществляется финансовое обеспечение мероприятий по диспансеризации отдельных категорий граждан, применению вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения), включая лекарственное обеспечение в соответствии с законодательством Российской Федерации, а также медицинской реабилитации, осуществляемой в медицинских организациях. Страховое обеспечение в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Разделом VI Программы установлено, что на 1 случай применения вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО) за счет средств обязательного медицинского страхования средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи для целей формирования территориальных программ на 2013 год составляет 106 253 руб. 90 коп.

В силу пункта 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, определяется правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 133 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н определен порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис (межтерриториальных расчетов), аналогичный порядку, определенному пунктом 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ.

Приказом Министерства здравоохранения России от 30.08.2012 № 107н утвержден Порядок использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказания и ограничения к их применению (далее – Порядок).

Пункт 2 Порядка определяет вспомогательные репродуктивные технологии как методы лечения бесплодия, при применении которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне материнского организма.

Согласно пункту 24 Порядка процедура ЭКО состоит из следующих самостоятельных этапов: 1. стимуляция суперовуляции с применением лекарственных препаратов фармакотерапевтических групп гонадотропин-рилизинг гормонов, гонадотропинов, менотропинов, аналогов и антагонистов гонадотропин-рилизинг гормона; 2. пункция фолликулов яичника трансвагинальным или лапароскопическим доступом под контролем ультразвукового исследования для получения яйцеклеток с обезболиванием; 3. инсеминация ооцитов специально подготовленной спермой мужа (партнера); 4. культивирование эмбрионов; 5. внутриматочное введение (перенос) эмбрионов.

Приказом Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 № 1664н утверждена Номенклатуры медицинских услуг (далее – Номенклатура).

Пунктом 3 Номенклатуры определено, что медицинские услуги класса «A» включают медицинские услуги, представляющие собой определенные виды медицинских вмешательств, направленные на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию, и имеющие самостоятельное законченное значение.

Согласно пункту 4.1 Номенклатуры разделы класса «A» обозначают определенный тип медицинской услуги, в том числе раздел 11 - специальные методы получения исследуемых образцов, доступа и введения; при этом подразделы класса «A» (от 01 до 31) обозначают анатомо-функциональную область, из них подраздел 20 - женские половые органы.

Пунктом 4.3 Номенклатуры предусмотрено, что порядковый номер группы (от 001 до 999) обозначает медицинские услуги, имеющие законченное диагностическое или лечебное значение.

Разделом II Номенклатуры определены следующие самостоятельные медицинские услуги: A11.20.017 - Пункция заднего свода влагалища; A11.20.018 - получение яйцеклетки; A11.20.025 - стимуляция суперовуляции; A11.20.026 - идентификация и оценка зрелости ооцитов; A11.20.027 - экстракорпоральное оплодотворение ооцитов; A11.20.028 - культивирование эмбриона; A11.20.029 - вспомогательный хетчинг (рассечение блестящей оболочки) эмбриона; A11.20.030 - внутриматочное введение эмбриона.

Приказом Минздравсоцразвития России от 09.01.2007 № 5 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным, нуждающимся в экстракорпоральном оплодотворении, культивировании и внутриматочном введении эмбриона при бесплодии трубного происхождения (при оказании высокотехнологичной помощи)» также предусмотрены самостоятельные этапы процедуры ЭКО с указанием частоты предоставления (ЧП) и среднего количества (СК) выполнения различных этапов ЭКО.

Распоряжением Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 01.02.2013 № 28-р (далее - распоряжение № 28-р) утверждены предварительные медико-экономические стандарты по профилю акушерство и гинекология, в том числе 831160 «Экстракорпоральное оплодотворение «короткий протокол» согласно приложению № 2 с указанием частоты предоставления (ЧП) и среднего количества (СК) выполнения.

Вышеуказанные приказ от 09.01.2007 № 5 и распоряжение от 01.02.2013 № 28-р позволяют сделать вывод о том, что процедура ЭКО не всегда заканчивается внутриматочным введением эмбриона (ЧП 0,75 и 0,9 соответственно).

Приложением № 4 к распоряжению утвержден классификатор оперативных пособий, предусмотренных предварительными медико-экономическими стандартами по акушерству и гинекологии, с указанием кода тарифа на каждый вид медицинской услуги.

Приложением № 2 к Генеральному тарифному соглашению на 2013 год определен порядок применения тарифов и финансовых нормативов на медицинскую помощь (медицинские услуги), оказанную в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.

Приложением № 2 к Генеральному тарифному соглашению на 2013 год установлено, что тарифы и финансовые нормативы предусматривают компенсацию затрат в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов.

При этом приложением № 4 к Генеральному тарифному соглашению на 2013 год установлено, что тариф по медико-экономическому стандарту 831160 ЭКО («короткий протокол») составляет 70 905 руб. 80 коп.

Приложениями № 1 и № 11 к Генеральному тарифному соглашению на 2013 год предусмотрена стоимость медицинских услуг, входящих в процедуру ЭКО: 6 661 руб. 80 коп. по коду тарифа мУ026 - Пункция заднего свода влагалища и получение яйцеклетки; 15 837 руб. 20 коп. по коду тарифа мУ027 - экстракорпоральное оплодотворение и культивирование эмбриона; 2 341 руб. 10 коп. по коду тарифа нК0321 - внутривенная анестезия без инвазивной ИВЛ при операциях длительностью менее 1 часа.

Таким образом, законодательством Санкт-Петербурга, регулирующим порядок применения тарифов на оказание медицинских услуг в области вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения) за счет средств обязательного медицинского страхования и определяющим эти тарифы, предусмотрена стоимость каждого из законченных этапов процедуры экстракорпорального оплодотворения.

Указанные обстоятельства судом первой инстанции не исследовались.

Анализ вышеприведенных положений законодательства позволяет сделать вывод о том, что если при проведении по медицинским показаниям процедуры ЭКО выполнены стандарты оказания медицинской помощи, но продолжить проведение данной процедуры невозможно по причинам, не зависящим от медицинской организации, то данный случай медицинской помощи можно считать законченным.

При таких обстоятельствах, оказанная О.В.Осиповой медицинская помощь должна быть оплачена фондом по за счет средств обязательного медицинского страхования по тарифам, установленным Генеральным тарифным соглашением на 2013 год, в том числе: 70 905 руб. 80 коп. за оказание услуги по экстракорпоральному оплодотворению («короткий протокол»); 6 661 руб. 80 коп. за оказание услуги по пункции заднего свода влагалища и получению яйцеклетки; 15 837 руб. 20 коп. за оказание услуги по экстракорпоральному оплодотворению и культивированию эмбриона; 2 341 руб. 10 коп. за оказание услуги по внутривенной анестезии без инвазивной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) при операциях длительностью менее 1 часа; всего в сумме 95 745 руб. 90 коп.

Не может быть признан обоснованным вывод суда первой инстанции о том, что самостоятельным основанием для отказа в оплате медицинской помощи является непредставление фонду первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин (пункт 4.1 Приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №230).

Приложением 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №230, установлен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи). Одним из таких оснований в силу пункта 4.1 раздела 4 «Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации» данного Порядка является непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.

Из буквального толкования вышеприведенного положения следует, что отказ в оплате медицинской помощи обусловлен не непредставлением фонду документов, а оказанием застрахованному лицу медицинской помощи без объективных причин.

В рассматриваемом случае пациентка была направлена в ЗАО «Международный центр репродуктивной медицины» в соответствии с решением комиссии по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО Министерства здравоохранения Архангельской области (направление от 09.09.2013 № 65), что подтверждено материалами дела.

Счета и реестры за пациентку О.В.Осипову общество направляло в фонд дважды: 30.10.2013 и 16.01.2014. Дополнительно 22.01.2014 в адрес фонда было направленно письмо №337 с приложением в виде справки.

Более того, при принятии решения об отказе в оплате счета от 16.01.2014 № 10/265 и до обращения общества в суд с иском, фонд не требовал у истца никаких дополнительных документов. Основанием для отказа в оплате медицинской услуги за счет средств ОМС явилось то, что процедура ЭКО не завершилась переносом эмбриона.

Учитывая изложенное, суд апелляционной инстанции считает, что обжалуемое решение подлежит отмене, а требования ЗАО «Международный центр репродуктивной медицины» - удовлетворению в полном объеме.

Руководствуясь статьями 269 пункт 2, 270, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

постановил:

Решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 30.09.2014 по делу № А56-50258/2014 отменить.

Взыскать с государственного учреждения «Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» (ОГРН 1037843033360, место нахождения: 196084, г. Санкт-Петербург, Московский пр. д.120) в пользу закрытого акционерного общества «Международный центр репродуктивной медицины» (ОГРН 1037800025042, место нахождения: 199178, г. Санкт-Петербург, 11-я линия В.О. д.18-В) 95745 руб. 90 коп. в качестве оплаты за оказанные медицинские услуги и 5829 руб. 80 коп. расходов по уплате государственной пошлины по иску и по апелляционной жалобе.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа по основаниям, предусмотренным частью 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса РФ, в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Судья		М.Л. Згурская