Гражданский кодекс часть 1

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер13АП-19189/2022) частного учреждения здравоохранения «Клиническая больница «РЖД-Медицина» города Петрозаводск» на решение Арбитражного суда Республики Карелия от 11.05.2022 по делу № А26-9993/2021, принятое

по иску частного учреждения здравоохранения «Клиническая больница «РЖД-Медицина» города Петрозаводск»

к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М»

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия

о взыскании,

УСТАНОВИЛ:

частное учреждение здравоохранения «Клиническая больница «РЖД-Медицина» города Петрозаводск» (далее – истец, Больница) обратилось в Арбитражный суд Республики Карелия с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая копания «Ингосстрах» (далее – ответчик, Страховая компания) о взыскании 758 408 руб. 56 коп., в том числе: 676 742 руб. 72 коп. – задолженность за оказанные медицинские услуги и 81 665 руб. 84 коп. – неустойка за период с 01.02.2020 по 15.12.2021.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия.

Решением Арбитражного суда Республики Карелия от 11.05.2022 в удовлетворении иска отказано.

С указанным решением суда не согласился ответчик (далее также – податель апелляционной жалобы, апеллянт), в апелляционной жалобе просит решение суда отменить, принять по делу новый судебный акт об удовлетворении заявленных требований, ссылаясь на нарушение судом первой инстанции норм материального права.

Ответчик в отзыве на апелляционную жалобу просит решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы извещены надлежащим образом, в судебное заседание представители ответчика и третьего лица не явились.

В соответствии со статьями 123, 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) апелляционная жалоба рассмотрена без участия неявившихся лиц.

Законность и обоснованность судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном главой 34 АПК РФ.

Как следует из письменных материалов дела, между негосударственным учреждением здравоохранения «Отделенческая клиническая больница на станции Петрозаводск открытого акционерного общества «РЖД» (медицинская организация) и обществом с ограниченной ответственностью «Страховая копания «Ингосстрах» (страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2017 (далее по тексту – договор), в соответствии с которым истец принял обязательства обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик - обязательства оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

В соответствии с пунктом 4.1 договора оплата медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной застрахованным лицам, должна производиться в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 4.3 договора на ответчика возложена обязанность осуществлять контроль объема, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, а на истца в силу пунктов 5.4 и 5.8 договора, части 4 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ) возложена обязанность предоставлять ответчику сведения, необходимые для осуществления контроля.

Истец направил ответчику счет № 12/01 от 31.12.2019 за период с 01.12.2019 по 31.12.2019 на сумму 1 784 596, 35 рублей, а также реестр счета № 12/01 от 31.12.2019.

Согласно акту медико-экономического контроля № 2172 от 06.01.2020, из счета № 12/01 от 31.12.2019 года, исключена сумма в размере 656 626, 49 руб.

Истцом ответчику также направлен счет № 12С/01 от 31.12.2019 за период с 01.12.2019 по 31.12.2019 на сумму 35 352, 23 руб., а также реестр счета № 12С/01 от 31.12.2019.

Актом медико-экономического контроля № 2111 от 04.01.2020, из счета № 12С/01 от 31.12.2019, исключена сумма в размере 20 116, 23 рублей.

Истец, ссылаясь на то, что оказанные им медицинские услуги сверх установленного объема в 2019 году являются страховыми случаями, и их стоимость подлежит оплате в заявленном размере, обратился в арбитражный суд с настоящими требованиями.

Повторно рассмотрев дело по правилам статьи 268 АПК РФ, исследовав письменные доказательства и доводы апелляционной жалобы, апелляционный суд приходит к следующим выводам.

В силу части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Частью 1 статьи 81 указанного Закона предусмотрено, что в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласно пункту 1 статьи 4 Федерального закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование призвано обеспечить за счет средств обязательного медицинского страхования бесплатное оказание застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктами 7 и 8 статьи 14 Федерального закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией. Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

В соответствии с частью 1 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования. Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - это составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации (часть 1 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ).

В соответствии со статьями 307, 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенное действие, как то: передать имущество, выполнить работу, оказать услугу, внести вклад в совместную деятельность, уплатить деньги и т.п., либо воздержаться от определенного действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности. Обязательства возникают из договоров и других сделок, вследствие причинения вреда, вследствие неосновательного обогащения, а также из иных оснований, указанных в настоящем Кодексе. Обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

По договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги (пункт 1 статьи 779 Кодекса). Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781 этого же Кодекса).

Отказывая в удовлетворении заявленных требований, суд первой инстанции исходил из отсутствия оснований для возложения на ответчика обязанности по оплате истцу стоимости медицинских услуг, оказанных с превышением объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения, запланированного в Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Карелия на 2019 и плановый 2020 и 2021 год, утв. Постановлением Правительства Республики Карелия от 28.02.2019 № 95-п (далее по тексту – Территориальная программа). Поскольку условия заключенного между истцом и ответчиком договора не противоречат Территориальной программе, обязательства по оплате медицинской помощи, согласованной в договоре и Территориальной программе, ответчиком исполнены, а истец в нарушение пункта 5.4. договора не обращался в уполномоченный орган об увеличении медицинской помощи и объемов финансового обеспечения, изменения в договор в данной части не внесены, оснований для возложения на ответчика обязательств, не предусмотренных договором не имеется.

Отклоняя доводы истца о том, что медицинские услуги, оказанные с превышением объемов медицинской помощи, установленных Территориальной программой, подлежат оплате в полном объеме, суд первой инстанции, руководствуясь частью 10 статьи 36 Федерального закона № 323-ФЗ и пунктом 1 договора пришел к выводу о том, что медицинская помощь, объемы предоставления которой не распределены медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациям в Территориальной программе, в такую программу не входят, в силу чего не относятся к предмету договора и оплате не подлежат в силу нарушения по коду 5.3.2. приложения № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказ ФФОМС от 28.02.2019 № 36. Факт допущенного нарушения выявлен в результате медико-экономического контроля, результаты которого в порядке, предусмотренном статьей 42 Федерального закона №326-ФЗ, не оспорены, что свидетельствует о согласии истца с выявленным фактом и размером превышения объемов медицинской помощи, выделенных истцу согласно Территориальной программе. Суд заключил, что, как исходя из условий договора, так и исходя из части 6 статьи 39 Федерального закона №326-ФЗ, у Страховой организации отсутствует обязанность производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу сверх объемов медицинской помощи, установленной для медицинской организации Территориальной программой.

Апелляционный суд не может согласиться с выводами суда первой инстанции в силу следующего.

В соответствии с частью 2 статьи 35 Федерального закона № 326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

Исходя из пунктов 8 статьи 3, статьи 35 Федерального закона № 326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 20 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статья 37 Федерального закона № 326-ФЗ).

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 121, 139 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (Правила ОМС).

Предъявляя иск о взыскании задолженности к Страховой компании, вытекающие из факта оказания медицинских услуг по договору, Медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, а ответчик - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 АПК РФ).

В силу правовой позиции, изложенной в определениях Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 №308-ЭС18-8218, от 20.03.2019 №307-ЭС18-18880, в пункте 28 Обзоре судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4(2018), утв. Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

В данном случае истцом ответчику направлены счета счет № 12/01 от 31.12.2019 и № 12С/01 от 31.12.2019 за период с 01.12.2019 по 31.12.2019, а также реестры счетов в соответствии с частью 4 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ.

Актами медико-экономического контроля № 2111 от 04.01.2020 и № 2172 от 06.01.2020 из счетов исключены суммы, превышающие объемыв медицинской помощи, установленных Территориальной программой; доказательств того, что заявленные истцом медицинские услуги не оказаны, либо оказаны некачественно, либо не были предусмотрены Территориальной программой, ответчиком, равно как третьим лицом не представлено.

Федеральный закон № 323-ФЗ к основным принципам охраны здоровья относит доступность и качество медицинской помощи, недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются (часть 1 статьи 11 Федерального закона № 323-ФЗ).

Частью 2 статьи 19 указанного закона установлено, что каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно статье 37 Федерального закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В части 8 статьи 39 того же Закона предусмотрено, что за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 данного Федерального закона.

На основании пункта 3 части 1 статьи 16 Закона об ОМС застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 10.12.2018 № 1506 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов и данной Программой не предусмотрены ограничения в отношении общих объемов финансирования медицинских учреждений по программам обязательного медицинского страхования.

Таким образом, учитывая отсутствие в деле доказательств того, что спорные медицинские услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, следует признать, что Медицинская организация, включенная в названную программу, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункт 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н).

Исходя из пунктов 110, 123 названных Правил, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, подлежат корректировке.

Согласно пункту 6 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с данным Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Пунктом 7 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ определено, что страховая организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Согласно пункту 9 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: 1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; 2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; 3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Поскольку обстоятельства, являющиеся основаниями для отказа в предоставлении средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи, применительно к рассматриваемому случаю, не установлены, следует признать, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи.

С учетом изложенного, оказанные истцом в 2019 году медицинские услуги сверх установленного объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере; превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является; ответственность за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения медицинские учреждения не несут.

Решение суда первой инстанции подлежит отмене в связи с неправильным применением норм материального права, требования истца как обоснованные по праву и по размеру – удовлетворению в полном объеме.

Судебные расходы по оплате государственной пошлины по иску и по апелляционной жалобе подлежат распределению в соответствии с частью 1 статьи 110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 270, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Карелия от 11.05.2022 по делу № А26-9993/2021 отменить.

Иск удовлетворить.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» в пользу частного учреждения здравоохранения «Клиническая больница «РЖД-Медицина» города Петрозаводск» 676 742 руб. 72 коп. задолженности, 81 665 руб. 84 коп. – неустойки, судебные расходы по оплате государственной пошлины по иску в сумме 18 168 руб. и по апелляционной жалобе в сумме 3000 рублей.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

Г.Н. Богдановская

Судьи

Н.А. Мельникова

Е.В. Савина