Гражданский кодекс часть 1

рассмотрел в судебном заседании апелляционные представление и.о. прокурора Советского района г. Орла Кистирева А.А. и жалобу представителя потерпевшей Ефремовой Е.И. - адвоката Ветрова Д.А. на приговор Советского районного суда г. Орла от 31 июля 2020 г., по которому

Маклаков ФИО46, <...>

оправдан по предъявленному обвинению в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, на основании п. 3 ч. 2 ст. 302 УПК РФ за отсутствием состава преступления.

Мера пресечения в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении Маклакову А.Е. отменена.

На основании ст. 134 УПК РФ признано за Маклаковым А.Е. право на реабилитацию.

Заслушав выступления государственного обвинителя Токмаковой О.А. и потерпевшей Потерпевший №1, поддержавших доводы апелляционных представления и жалобы об отмене приговора и передаче уголовного дела на новое судебное разбирательство, мнения оправданного Маклакова А.Е. и его адвокатов Караиванова И.А., Лаврова И.А., просивших приговор оставить без изменения, а апелляционные представление и жалобу без удовлетворения, суд апелляционной инстанции

УСТАНОВИЛ:

органами предварительного следствия Маклаков А.Е. обвинялся в причинении смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей при следующих обстоятельствах.

Маклаков А.Е. с <дата> работал в должности врача-кардиолога палаты реанимации и интенсивной терапии отделения неотложной кардиологии № «Больница скорой медицинской помощи им. ФИО5» (<...>).

В своей профессиональной деятельности при оказании медицинской помощи пациентам Маклаков А.Е. должен руководствоваться Конституцией РФ, приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации, в том числе от 15.11.2012 № 918н, от 09.11.2012 № 873н, от 10.05.2017 № 203н, Российскими клиническими рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), должностной инструкцией врача-кардиолога ПРИТ отделения неотложной кардиологии №<...>

При оказании медицинской помощи ФИО17, доставленному в БСМП <дата> в 10.35 час., госпитализированному в отделение неотложной кардиологии № с предварительным диагнозом: тромбоэмболия легочной артерии, легочно-сердечная недостаточность II степени, средней тяжести течения, Маклаков А.Е. ненадлежаще исполнял свои профессиональные обязанности.

Маклаков А.Е. с 09 час. 30 мин. <дата> до 13 час. 06 мин. <дата>, являясь лечащим врачом ФИО17, находясь в отделении неотложной кардиологии №<...> достоверно установив у последнего клиническую картину тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), двухсторонней инфаркт-пневмонии, легочно-сердечной недостаточности II степени средней тяжести, будучи обязанным в силу своих профессиональных обязанностей оказывать пациенту квалифицированную медицинскую помощь по специальности, используя современные методы диагностики и лечения, с целью получения в минимально короткие сроки полной и достоверной диагностической информации, устанавливать диагноз на основании клинических наблюдений и обследований, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований, организовывать и контролировать проведение необходимых диагностических исследований и процедур, не предвидя возможности наступления общественно-опасных последствий своего бездействия в виде наступления смерти ФИО17, хотя, как медицинский работник, обладающий соответствующими специальными знаниями и квалификацией, при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог предвидеть эти последствия, то есть проявляя преступную небрежность, ненадлежащим образом исполняя свои профессиональные обязанности, достоверно зная, что <дата>ФИО17 дежурным врачом назначено проведение дуплексного сканирования сосудов (артерий и вен) нижних конечностей, предусмотренного п. 2 Приказа Минздрава России от 09.11.2012 № 873н, то есть Стандартом медицинской помощи при ТЭЛА, которое на <дата> выполнено не было, не выяснил причину его непроведения, <дата> вновь назначил проведение дуплексного сканирования сосудов (артерий и вен) нижних конечностей, однако как лечащий врач не организовал и не проконтролировал его проведение.

В указанный период лечения Маклаков Е.А., при явной недостаточности проводимой ФИО17 антикоагулянтной терапии для предотвращения прогрессирования венозного тромбоза и снижения риска рецидива ТЭЛА, что подтверждалось ежедневными результатами АЧТВ, не принял должных мер к коррекции назначенного ФИО17 лечения, увеличения дозы гепарина до не менее 0,5-1 тыс ЕД/час, применяемого при антикоагулянтной терапии для достижения целевых показателей АЧТВ 65-90с, которые необходимы для сохранения жизни ФИО17, а также с учетом характера заболевания не принял мер к обеспечению эластичного бинтования нижних конечностей последнего в целях исключения возможного отрыва тромбов при движении.

Кроме того, <дата> в 09 час. 30 мин. Маклаков А.Е., являясь лечащим врачом ФИО17, игнорируя появление накануне у последнего жалоб на боли в икроножных мышцах, повышение температуры тела, неустановление путем производства дуплексного сканирования сосудов, позволяющего объективно оценить тяжесть состояния, риск развития осложнений и установить источник образования тромбов с целью недопущения их поступления в легочную артерию, а также установить наличие либо отсутствие тромбов в венах нижних конечностей, без документарных данных об отсутствии признаков флотирующего флеботромбоза, без консультации ФИО17 с врачом - сосудистым хирургом, без рекомендаций эластичного бинтования, тем самым бездействуя и ненадлежащим образом исполняя свои профессиональные обязанности, принял необоснованное решение о переводе и перевел ФИО17 из ПРИТ отделения неотложной кардиологии №<...> в общую палату отделения неотложной кардиологии №<...> где отсутствовало интенсивное наблюдение и контроль медицинских работников за состоянием здоровья ФИО17, тем самым лишил последнего возможности оказания своевременной, полной, адекватной тяжести состояния, квалифицированной медицинской помощи.

Таким образом, в период с 09 час. 30 мин. <дата> по 13 час. 06 мин. <дата> врач-кардиолог ПРИТ отделения неотложной кардиологии №<...> Маклаков А.Е., находясь на своем рабочем месте в отделении неотложной кардиологии №<...> при оказании медицинской помощи ФИО17 ненадлежащим образом исполнял свои профессиональные обязанности, нарушил конституционное право ФИО17 на охрану здоровья и медицинскую помощь, предусмотренное ст. 41 Конституции РФ, в результате чего при рецидиве ТЭЛА вследствие отрыва тромба из неустановленного источника, не выявленного при оказании медицинской помощи, <дата> в 13 час. 06 мин. в лечебном учреждении наступила смерть ФИО17

В судебном заседании подсудимый Маклаков А.Е. вину не признал и показал, что дефектов при оказании помощи ФИО17 им не допущено.

В апелляционном представлении и дополнении к нему и.о. прокурора Советского района г. Орла Кистирев А.А. просит приговор отменить и передать уголовное дело на новое судебное разбирательство в тот же суд в ином составе. В обоснование указывает, что выводы суда, изложенные в приговоре, не соответствуют фактическим обстоятельствам уголовного дела, приговор является незаконным, необоснованным и несправедливым в части оправдания Маклакова А.Е. по предъявленному обвинению. Принимая решение об оправдании Маклакова А.Е., суд пришел к неправильному выводу об отсутствии причинно-следственной связи между бездействием врача Маклакова А.Е. и смертью пациента ФИО17, основываясь на заключениях судебно-медицинских экспертов, констатировав, что бесспорных и достаточных доказательств того, что в случае проведения ФИО17 исследования сосудов нижних конечностей, консультации врача-сосудистого хирурга и применения эластичного бинтования с оставлением в ПРИТ, не привело к его смерти, стороной обвинения не приведено и судом не установлено. Суд, основывая данный вывод исключительно на заключениях судебно-медицинских экспертиз, установив в то же время факт невыполнения Маклаковым А.Е. обязательных для проведения больным ТЭЛА процедур, а именно исследование сосудов нижних конечностей, консультации врача-сосудистого хирурга, применения эластичного бинтования, а также установив факт преждевременного перевода ФИО17 из ПРИТ отделения неотложной кардиологии в общую палату отделения неотложной кардиологии лечебного учреждения при отсутствии к тому медицинских показаний (вопреки жалобам ФИО17 на боли в ногах, наличие увеличенной температуры тела и т.д.), надлежащей оценки указанным обстоятельствам не дал. Согласно выводам дополнительной комплексной экспертизы № прямая причинно-следственная связь, с медицинской точки зрения, устанавливается только между дефектами оказания медицинской помощи из категории действия и наступлением последствий (в том числе смерти) для пациента, и только в том случае, если действия врачей причинили пациенту какие-либо повреждения, дефекты оказания медицинской помощи из категории бездействия врачей являются не причиной, а условием неблагоприятного или благоприятного исхода, правильное оказание медицинской помощи могло бы прервать причинно-следственную связь между заболеванием и наступлением последствий (смерти), в то же время суд, устанавливая в действиях виновного лица признаки преступления, должен был установить юридически значимую причинно-следственную связь между бездействием Маклакова А.Е и наступившими последствиями - смертью ФИО17, с точки зрения уголовной ответственности за совершение преступления, предусмотренного ст. 109 УК РФ. По смыслу уголовного закона причинная связь между бездействием и наступившим общественно - опасным последствием, имеет место если на лице лежала юридическая обязанность совершить требуемое действие, существовала возможность как отрицательного, так и положительного исхода, совершение требуемого действия могло превратить возможность положительного исхода в действительности. Судом установлено, что Маклаков А.Е., работая, в должности врача-кардиолога палаты реанимации и интенсивной терапии отделения неотложной кардиологии №<...>, в своей профессиональной деятельности должен руководствоваться Конституцией РФ, приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации, в том числе от 15.11.2012 № 918н, от 09.11.2012 № 873н, от 10.05.2017 № 203н, Российскими клиническими рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), должностной инструкции врача-кардиолога ПРИТ отделения неотложной кардиологии №<...>, которыми регламентированы требования и стандарты оказания медицинской помощи, однако, Маклаков А.Е. нарушил их, не исследовал сосуды нижних конечностей, не провел консультацию врача-сосудистого хирурга, не применил эластичное бинтование при лечении пациента ФИО17 Согласно заключению дополнительной комиссионной судебно-медицинской экспертизы № от <дата> выявление источника тромбоэмболии путем проведения ФИО17 дуплексного сканирования сосудов нижних конечностей позволило бы оценить риск его эмбологенности и решить вопрос о необходимости хирургической профилактики ТЭЛА (имплантация кава-фильтра, эндоваскулярная катетерная тромбэктомия из нижней полой и подвздошных вен, пликация нижней полой вены, радикальная тромбэктомия, регионарная тромболитическая терапия). При правильном оказании медицинской помощи ФИО17 (полноценной диагностике, адекватной антикоагулянтной терапии, обоснованном тромболизисе), учитывая промежуточный низкий риск ранней смерти, имелись шансы на сохранение жизни ФИО17 Кроме того, установлено, что в приемном отделении <...>» <дата> в 10 часов 35 минут ФИО17 был обоснованно выставлен диагноз «тромбоэмболия легочной артерии от <дата> Инфаркт-пневмония» (заключение дополнительной комиссионной экспертизы №), на консилиуме врачей, проведенном <дата>, в ходе осмотра пациента ФИО17 ему также был выставлен диагноз «тромбоз легочной артерии от 22.08.2017», что в силу установления столь длительного периода течения указанного заболевания, с учетом требования медицинских стандартов лечения пациентов с указанным заболеванием, требовало от лечащего врача Маклакова А.Е. принятия незамедлительных мер, направленных на сохранение жизни пациента. Вместе с тем, Маклаков А.Е., не предвидя возможности наступления общественно опасных последствий своего бездействия в виде наступления смерти ФИО17, хотя, как медицинский работник, обладающий соответствующими специальными знаниями и квалификацией, при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог предвидеть эти последствия, то есть проявляя преступную небрежность, ненадлежащим образом исполняя свои профессиональные обязанности, достоверно зная, что <дата>ФИО17 дежурным врачом назначено проведение дуплексного сканирования сосудов (артерий и вен нижних конечностей), предусмотренного п. 2 Приказом Минздрава России от <дата>№н, то есть Стандартом медицинской помощи при ТЭЛА, которое на <дата> выполнено не было, в нарушение требований должностной инструкции врача-кардиолога ПРИТ, не выяснил причину его не проведения, <дата> вновь назначил проведение дуплексного сканирования сосудов (артерий и вен нижних конечностей), то есть как лечащий врач не организовал и не проконтролировал его проведение. Кроме того, действия Маклакова А.Е. по переводу ФИО17 из ПРИТ отделения неотложной кардиологии № БСМП в общую палату отделения неотложной кардиологии № лечебного учреждения, также не отвечают объективным данным течения заболевания у последнего. Так, согласно заключению повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы № от <дата>, Маклаков А.Е. <дата> не принял во внимание появление у ФИО17 накануне жалоб на боли в икроножных мышцах, повышение температуры, достоверно зная о нерешенном вопросе о наличии у ФИО17 тромбов в венах нижних конечностей, принял решение о переводе его в общую палату из ПРИТ без документированных данных об отсутствии признаков флотирующего флеботромбоза (результат дуплексного сканирования сосудов нижних конечностей), без рекомендаций эластичного бинтования нижних конечностей, без консультаций сердечно-сосудистого хирурга и врача-анестезиолога-реаниматолога, без контрольного КТ органов грудной полости с контрастированием (рекомендованного консилиумом <дата>). Учитывая, что согласно приказу Минздрава России от 15.11.2012 N 918н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечнососудистыми заболеваниями» ПРИТ оборудована прикроватным монитором с центральным пультом и регистрацией электрокардиограммы, артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, насыщение гемоглобина кислородом, температуры тела; с автоматическим включением сигнала тревоги при выходе контролируемого параметра за установленное время, что позволяло постоянно контролировать состояние ФИО17, в том числе развитие у него рецидива тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), и соответственно, имелась возможность оказать ему экстренную неотложную помощь. Перевод ФИО17 в общую палату, без документированных данных об отсутствии признаков флотирующего флеботромбоза, в которой не имелось указанного выше медицинского оборудования, исключало осуществление постоянного мониторинга его состояния и в случае рецидива тромбоэмболии исключало оказание ему экстренной неотложной медицинской помощи, а кроме этого, не обеспечивало контроль за соблюдением ФИО17 постельного режима. Согласно заключению комиссии экспертов № от <дата> непосредственной причиной смерти ФИО17 стал рецидив тромбоэмболии магистральных ветвей легочной артерии с декомпенсацией острой правожелудочковой недостаточностью с последующей остановкой кровообращения, однако именно дефекты оказания медицинской помощи лишили пациента ФИО17 шанса на благоприятный исход. Указанное обстоятельство подтверждается выводами повторной комиссионной экспертизы №, согласно которым рецидив острой тромбоэмнолии магистральных ветвей легочной артерии, приведший к смерти ФИО17, является следствием имевшейся до поступления в стационар <дата> у него патологии - хронической тромбоэмболии легочной артерии из невыявленного источника. Однако, при правильном оказании медицинской помощи ФИО17, учитывая промежуточно низкий риск ранней смерти, имелись шансы на сохранение жизни ФИО17 В судебном заседании согласно показаниям свидетелей Свидетель №8, Свидетель №20, Свидетель №5, Свидетель №9, ФИО9 и Свидетель №15, Свидетель №14 было установлено, что ФИО17 назначалось проведение дуплексного сканирования вен нижних конечностей, предусмотренное приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от № 873н «Об утверждении Стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии лёгочных артерий», однако проведение указанной процедуры Маклаковым А.Е., в нарушение требований должностной инструкции, проконтролировано не было, при этом Маклаковым А.Е. было принято безосновательное решение о переводе ФИО17 в общую палату, данные важные показания свидетелей судом в описательно-мотивировочной части приговора в полном объеме не отражены, должным образом судом не оценены, и мотивы, по которым суд не принял их во внимание, не приведены. Безосновательно не принято во внимание судом исследованное в судебном заседании заключение комиссии экспертов № от <дата>, по результатам дополнительной комиссионной судебно-медицинской экспертизы № от <дата> эксперты пришли к аналогичным выводам, указав, что при правильном оказании медицинской помощи ФИО17 (полноценной диагностике, адекватной антикоагулянтной терапии, обоснованном тромболизисе), имелись шансы на сохранение жизни ФИО17 Таким образом, совокупный анализ установленных судом дефектов оказания Маклаковым А.Е. медицинской помощи ФИО17 свидетельствует о том, что именно преступная небрежность Маклакова А.Е., выразившаяся в не проведении исследования сосудов нижних конечностей, консультации врача-сосудистого хирурга, не применении эластичного бинтования, а также факт преждевременного перевода ФИО17 из ПРИТ отделения неотложной кардиологии №<...> в общую палату отделения неотложной, не прервала течение паталогических процессов, что привело к наступлению смерти ФИО17, и, с учетом указанных обстоятельств, вывод суда об отсутствии причинно-следственной связи между бездействием врача Маклакова А.Е. и смертью пациента ФИО10 является ошибочным, противоречащим фактически установленным судом обстоятельствам уголовного дела и исследованным доказательствам. Обращает внимание, что определением Советского районного суда г. Орла от 10.09.2019 между Потерпевший №2 (<...>, Потерпевший №1 (<...>), ФИО11 (<...>) и БУЗ <адрес> «<...>» утверждено мировое соглашение, по которому БУЗ <адрес><...>» обязалось выплатить в счет компенсации морального вреда, в связи со смертью ФИО17, денежные средства в общем размере 1 500 000 рублей, указанное обстоятельство также свидетельствует о подтверждении администрацией БУЗ <адрес> «<...> факта ненадлежащего исполнения Маклаковым А.Е. своих профессиональных обязанностей, выразившихся в неоказании качественной медицинской помощи пациенту ФИО17, что привело к наступлению его смерти.

В апелляционной жалобе и дополнении к ней представитель потерпевшей Потерпевший №2 - адвокат ФИО12 просит отменить приговор и передать уголовное дело на новое судебное разбирательство в суд первой инстанции со стадии подготовки к судебному заседанию. В обоснование указал доводы, являющиеся аналогичными доводам апелляционного представления. Считает, что между допущенными дефектами оказания медицинской помощи Маклаковым А.Е. и наступлением смерти ФИО17 имеется причинно-следственная связь. Кроме того, полагает, что суд первой инстанции необоснованно сделал вывод об отсутствии такого основного дефекта оказания медицинской помощи, допущенного Маклаковым А.Е., как недостаточность антикоагулянтной терапии, и судья, не имея специальных медицинских познаний, в приговоре (стр. 28 приговора) сделал следующее произвольное суждение: «Представленные стороной защиты и истребованные следователем в ходе предварительного следствия копии паспортов набора реагентов для определения АЧТВ с референтными значениями 24-35 сек, свидетельствуют об адекватности проведённой антикоагулянтной терапии и достижении целевых показателей АЧТВ, поэтому суд не усматривает в действиях Маклакова А.Е. дефекта лечения, а именно недостаточной антикоагулянтной терапии». Делая такое суждение, суд произвольно не принял во внимание выводы, изложенные в заключении комиссии экспертов от <дата>№ (т.2 л.д.260-352), согласно которому эксперты в категоричной форме указали на наличие указанного дефекта лечения, и выводы экспертов в этой части подтвердила при допросе в судебном заседании эксперт ФИО13 Согласно показаниям свидетеля Свидетель №1, допрошенной в судебном заседании, в данном случае лечащий врач (Маклаков А.Е.) был обязан внести соответствующие исправления в бланки коагулограмм, однако Маклаков А.Е. этого не сделал. В судебном заседании достоверно не установлено, что при контроле АЧТВ в отношении ФИО17 использовались именно те реагенты, сведения о которых представлены стороной защиты, и даже в случае использования этих реагентов, показатели АЧТВ не достигали нужного значения. Как следует из показаний Маклакова А.Е., данных в ходе очной ставки с потерпевшей Потерпевший №2, Маклаков А.Е. при оказании медицинской помощи ФИО17 ориентировался совсем на иные показатели АЧТВ, а не на те показатели, которые установлены клиническими рекомендациями, Маклаков А.Е. не стремился к достижению нужных показателей АЧТВ. Судом не дано оценки сведениям, изложенным в п. 8 экспертного заключения внештатного эксперта Росздравнадзора, заведующего отделением сосудистой хирургии, врача сердечно-сосудистого хирурга БУЗ <адрес> «<...>ФИО15 (т.1 л.д.179), в котором указано на наличие значимых нарушений, повлиявших на исход заболевания, указано на ошибочные и недостаточные действия лечащего врача Маклакова А.Е. и зав. отделением с определением тактики лечения и обследования пациента ФИО17, в судебном заседании ФИО15 подтвердил достоверность своего экспертного заключения в полном объёме. Не дал суд первой инстанции абсолютно никакой оценки показаниям допрошенного в судебном заседании в качестве свидетеля патологоанатома ФИО47 который в категоричной форме высказался о том, что источником тромбообразования у ФИО17 были сосуды нижних конечностей, которые лечащим врачом не исследовались. Так же суд не дал правовой оценки показаниям ФИО48 о повышенной свёртываемости крови у ФИО17, что дополнительно свидетельствует о недостаточности антикоагулянтной терапии. Существенное нарушение уголовно-процессуального законодательства в части нарушения установленного УПК РФ порядка проведения судебного следствия выразилось в том, что абсолютно у всех свидетелей, допрашиваемых в судебном заседании, в нарушение ч. 2 ст. 278 УПК РФ не брались подписки о разъяснении прав и обязанностей, предусмотренных ст. 56 УПК РФ, а получены лишь подписки о разъяснении уголовной ответственности по ст.ст. 307 и 308 УК РФ. В соответствии с п. 8 ч. 2 ст. 389.17 УПК РФ основанием для отмены или изменения судебного решения в любом случае является нарушение тайны совещании судей при постановлении приговора, а как следует из протоколов судебного заседания по уголовному делу в отношении Маклакова А.Е., Советским районным судом г. Орла (председательствующий судья Третьяков А.А.) 24.07.2020 в 16 часов 30 минут проведено судебное заседание, по окончании которого он удалился в совещательную комнату для постановления приговора, приговор постановлен и провозглашён 31.07.2020 в 12 часов 00 минут, на официальном сайте суда размещена информация о времени проведения судебных заседаний по различным делам и материалам, согласно которой судьёй Третьяковым А.А. в период с момента удаления в совещательную комнату по момент постановления приговора по уголовному делу в отношении Маклакова А.Е. проведено судебное заседание по другому уголовному делу № 1-141/2020, в котором принималось решение об истребовании новых доказательств, следовательно, в данном случае имеет место нарушении тайны совещания судей.

В возражениях на апелляционные представление прокурора и жалобу представителя потерпевшего адвокат Караиванов И.А. в интересах оправданного Маклакова А.Е. просит оставить приговор без изменения, а апелляционные представление и жалобу – без удовлетворения.

Выслушав участников процесса, проверив материалы дела, обсудив доводы апелляционных представления и жалобы, возражений, суд апелляционной инстанции приходит к следующему.

В силу положений ст. 14 УПК РФ бремя доказывания обвинения и опровержения доводов, приводимых в защиту подсудимого, лежит на стороне обвинения, все сомнения в виновности подсудимого, которые не могут быть устранены, толкуются в его пользу.

Указанные требования уголовно-процессуального закона судом при постановлении приговора в отношении Маклакова А.Е. не нарушены, объективная и субъективная стороны инкриминированного Маклакову А.Е. деяния судом исследованы должным образом.

Вопреки доводам апелляционных представления и жалобы в приговоре приведен всесторонний анализ доказательств, на которые в подтверждение виновности подсудимого ссылались органы следствия.

При этом судом исследованы и получили надлежащую оценку в приговоре следующие доказательства, представленные стороной обвинения:

- показания потерпевшей Потерпевший №2, пояснившей, что ее супруг ФИО17<дата> около 8 часов был госпитализирован в отделение кардиологии БУЗ <...>.А. Семашко». От дежурного врача Свидетель №8 узнала предварительный диагноз «Тромбоэмболия легочной артерии». <дата> супруг пожаловался на боли в ногах и пояснил, что, по мнению осматривавшего его хирурга, причиной является постельный режим, поэтому пришлось встать ночью разминать ноги. Состояние ФИО17 значительно улучшилось <дата>. В общую палату Маклаков А.Е. перевел ФИО17<дата>. Она пришла около 12 часов, супруг самостоятельно вышел из палаты, после посещения уборной они пошли по коридору. Пройдя 10-20 м, ФИО17 схватился за грудь, стал задыхаться и побледнел. Затем супруга отвезли в палату реанимации, где через 40-50 минут он умер;

- показания свидетеля Свидетель №6, пояснившей, что <дата>ФИО17 сказал, что самочувствие улучшилось, однако появились боли в ногах, но со слов хирурга причина в постельном режиме. Эластичных бинтов на ногах у ФИО17<дата> не было;

- показания свидетеля Свидетель №8, врача-кардиолога, что <дата> поступил ФИО17, которому он поставил предварительный диагноз: «Тромбоэмболия» и назначил УЗДГ нижних конечностей. Показаний для экстренного проведения УЗИ нижних конечностей не было. ФИО17 оказывалась надлежащая медицинская помощь, назначено обследование по стандартам при тромбоэмболии легочной артерии. УЗГД нижних конечностей не выполнено в связи с тем, что дежурный специалист по УЗИ врач Кретов не владеет данной манипуляцией. На момент осмотра не ясен был источник тромбообразования, отсутствовали клинические данные за поражение сосудов нижних конечностей. Ни по клиническим данным, ни по данным физического обследования - пальпация и осмотр, заболевания тромбофлебита вен нижних конечностей у ФИО17 не имелось. В последующем в протоколе патологоанатомического вскрытия нет указания на тромбоз вен нижних конечностей, что не позволяет выносить заключение о флеботромбозе вен нижних конечностей;

- показания свидетеля Свидетель №20, который суду пояснил, что работает врачом-кардиологом в БСМП, где в палате интенсивной терапии проходил лечение пациент ФИО17, которому он после проведения компьютерной катализации с контрастированием грудной клетки выставил диагноз массивная ТЭЛА и назначил тромболитическую терапию. Так как пациент предъявлял жалобы на онемение нижних конечностей, что естественно для больного с постельным режимом, его осмотрел хирург. Отечностей нижних конечностей и болезненности при пальпации не было выявлено. Клинических симптомов для проведения экстренного УЗИ нижних конечностей не было, поэтому оно не проводилось;

- показания свидетеля Свидетель №5, пояснившей, что <дата> исполняла обязанности начальника отделения неотложной кардиологии №<...>, где <дата> совместно с лечащим врачом Маклаковым А.Е. в палате интенсивной терапии осмотрела пациента ФИО17, а также участвовала в консилиуме <дата>, в ходе которого выставлялся диагноз и решался вопрос о дальнейшей тактике лечения последнего. Экстренных показаний для проведения УЗДГ нижних конечностей не было, поэтому исследование было назначено в третий раз на <дата>, после чего планировали провести осмотр пациента сосудистым хирургом;

- показания свидетеля Свидетель №3, заместителя главного врача по медицинской части <...>, пояснившей, что принимала участие в консилиуме, в ходе которого осматривался пациент ФИО17, а также обсуждались дальнейшая тактика его лечения и обследования. Пациент не осматривался сердечно-сосудистым хирургом и ему не выполнялось в экстренном порядке УЗДГ нижних конечностей ввиду отсутствия показаний;

- показания свидетеля Свидетель №11, который суду пояснил, что работает врачом-хирургом <...> и осматривал пациента ФИО17 в палате интенсивной терапии 26 и <дата>, при этом не выявил острой хирургической патологии. В осмотре врача сосудистого хирурга пациент не нуждался;

- показания свидетеля Свидетель №2 о том, что она, как заведующая пульмонологическим отделением <...> принимала участие в консилиуме <дата>, где уточнили и выставили диагноз, а также дали рекомендации по лечению ФИО17 В ходе осмотра у пациента видимые изменения сосудов нижних конечностей отсутствовали;

- показания свидетеля Свидетель №15 о том, что работает медицинской сестрой палаты интенсивной терапии отделения неотложной кардиологии №<...> и лично проводила пациенту ФИО17 эластичное бинтование нижних конечностей;

- показания свидетеля Свидетель №10, который суду пояснил, что работает в должности патологоанатома <...> производил вскрытие трупа ФИО17, в ходе которого не устанавливал место прикрепления оторвавшегося тромба, выводы сделанного им заключения поддержал.

Судом также исследованы и письменные доказательства стороны обвинения:

- акт проверки органом государственного контроля (надзора) юридического лица от <дата>№, из которого следует, что проведена внеплановая документарная проверка и выявлены нарушения при оказании ФИО17 медицинской помощи в период с <дата> по <дата>, а именно: п. 6 и 16 Приказа Минздрава России от 15.11.2012 № 918н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным сердечно-сосудистыми заболеваниями» - на этапе медицинских мероприятий для диагностики заболевания дуплексное сканирование вен нижних конечностей не было выполнено; Российских клинических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) 2015 года - в части отсутствия применения эластичной компрессии или обоснования о противопоказаниях к ее применению (т. 1 л.д. 159-166);

- экспертное заключение внештатного эксперта Росздравнадзора врача-кардиолога ФИО19, из которого следует, что проведение тромболитической терапии ФИО17<дата> сопровождается должным лабораторным контролем (коагулограмма). Лабораторный контроль вводимого гепарина достаточный. Использовались лекарственные препараты в соответствии со стандартом лечения больных с ТЭЛА. По дневникам ПИТа соблюдается строгий постельный режим вплоть до перевода пациента в отделение кардиологии <дата>. Согласно записи <дата> в 10 часов 10 минут постельный режим соблюдается «до выполнения УЗДГ вен нижних конечностей». Дуплексное сканирование вен нижних конечностей на <дата> не было проведено. В протоколе патологоанатомического вскрытия нет указаний на тромбоз вен нижних конечностей. Таким образом, морфологических признаков флеботромбоза не установлено, что не позволяет выносить заключение о флеботромбозе вен нижних конечностей как источнике массивной ТЭЛА. Таким, образом, имеется нарушение Приказа Минздрава России от 09.11.2012 № 873н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий» в части невыполнения УЗДГ вен нижних конечностей с <дата> по <дата>, что явилось причиной поздней реабилитации больного (т. 1 л.д. 174-176);

- экспертное заключение внештатного эксперта Росздравнадзора врача сосудистого хирурга ФИО15, из которого следует, что при поступлении пациента ФИО17 не выполнен поиск вероятного источника (ни во время поступления, ни далее во время нахождения в стационаре) эмболии, а именно - УЗИ вен нижних конечностей. Считает ошибочными и недостаточными действия лечащего врача и зав. отделением с определением тактики лечения и обследования пациента ФИО17 Постановка диагноза «идиопатическая ТЭЛА» неправомочно, так как не проводился поиск источника. В этом случае диагноз должен звучать как «ТЭЛА из невыявленного источника». По представленной медицинской документации нигде не встречалось указание на применение эластичной компрессии или обоснования о противопоказаниях к ее применению. При этом несоблюдение режима, назначенного врачами отделения, также могло привести к фатальным последствиям. Наиболее значимыми нарушениями, повлиявшими на исход заболевания являются: не выполнено дуплексное сканирование сосудов (артерий и вен) нижних конечностей; отсутствие применения эластичной компрессии или обоснования о противопоказаниях к ее применению (т.1 л.д.177-180);

- заключение комиссии экспертов от <дата>№, из которого следует, что на основании материалов уголовного дела, медицинских документов, рентгенограммы и результата МСКТ-исследования на имя ФИО17, <дата> г.р. (<...> протокола патологоанатомического исследования его трупа, после производства повторного гистологического исследования кусочков органов от трупа, комиссия пришла к следующим выводам:

основным заболеванием у ФИО17 явилась хроническая тромбоэмболия легочной артерии из невыявленного источника, с развитием легочной гипертензии и застойной правожелудочковой сердечной недостаточности (легочного сердца) с осложнением в виде рецидива тромбоэмболии магистральных ветвей легочной артерии из невыявленного источника;

непосредственной причиной смерти ФИО17 стал рецидив тромбоэмболии магистральных ветвей легочной артерии с декомпенсацией острой правожелудочковой недостаточности с последующей остановкой кровообращения;

этот диагноз полностью согласуется с данными ЭКГ и ЭхоКГ, подтверждающими легочную гипертензию и правожелудочковую недостаточность. При повторном гистологическом исследовании препаратов легких с применением специальных окрасок (по Ван-Гизону, на эластику по Грам-Вейгерту, MSB на фибрин) тромбов 9-ти суточной давности от <дата> обнаружено не было, были выявлены свежие тромбы и организовавшиеся тромбы давностью более 3-4 месяцев;

рецидив острой тромбоэмболии магистральных ветвей легочной артерии, приведший к смерти ФИО17, является следствием имевшейся у него до поступления в стационар <дата> патологии – хронической тромбоэмболии легочной артерии из невыявленного источника (т.2 л.д.180-259);

- заключение комиссии экспертов от <дата>№, из которого следует, что на основании материалов уголовного дела, медицинских документов, рентгенограммы и результата МСКТ-исследования на имя ФИО17, <дата> г.р. (<...>), протокола патологоанатомического исследования его трупа, после производства повторного гистологического исследования кусочков органов от трупа, комиссия пришла к следующим выводам:

сведений о том, что пациенту было проведено эластичное бинтование нижних конечностей, нет;

правильно составленный план обследования не был выполнен полностью, а именно в первую очередь необходимо было дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей (для определения источника тромбов, характера их фиксации к сосудистой стенке (фиксированные или флотирующие) для определения тактики лечения). Противопоказаний для проведения указанных исследований у ФИО20 не было. В представленных материалах дела имеется информация о том, что УЗДГ сосудов нижних конечностей не была проведена по причине отсутствия соответствующего специалиста;

были допущены дефекты диагностики (непроведение показанных исследований) и лечения (недостаточная антикоагулянтная терапия). Ответственными за допущенные дефекты являются лечащий врач (<дата> им являлся кардиолог Свидетель №8) и представители администрации БУЗ <...>», которые должны были обеспечить возможность своевременного проведения всем пациентам показанных исследований;

при оказании медицинской помощи ФИО17 врачом Свидетель №20 были допущены дефекты диагностики (непроведение показанного обследования ЭхоКГ, УЗДГ сосудов нижних конечностей, консультаций сосудистого хирурга и врача-анестезиолога-реаниматолога);

<дата> согласно записям в медицинской карте, ФИО17 был впервые осмотрен совместно лечащим врачом Маклаковым А.Е. и Свидетель №5, исполнявшей на тот момент обязанности заведующей отделением. В тот же день <дата> была выполнена ЭхоКГ с допплеровским анализом, при которой выявлены признаки перегрузки правых отделов сердца, характерные для ТЭЛА (расширение правого желудочка (размер полости 40,8 мм, при норме до 30 мм), трикуспидальная регургитация II-III степени, повышение давления в легочной артерии). Результаты ЭхоКГ не были прокомментированы в дневниковых записях лечащего врача, диагноз скорректирован не был. УЗДГ сосудов нижних конечностей не проводилась, сведений об эластичном бинтовании нижних конечностей нет;

<дата> в 09:30 часов пациент был осмотрен консилиумом врачей (заместитель главного врача по медицинской части Свидетель №3, заведующий отделением хирургии №Свидетель №4, заведующей отделением пульмонологии Свидетель №2, и.о. заведующей отделением неотложной кардиологии №Свидетель №5, врач-кардиолог Маклаков А.Е.), были осмотрены нижние конечности, видимых признаков тромбоза вен нижних конечностей не описано. Решением консилиума был сформулирован диагноз: «Основной: Тромбоэмболия ветвей легочной артерии от <дата> (идиопатическая). Тромболизис препаратом «стрептокиназа» от <дата>. Осложнения основного: Двухсторонняя инфаркт-пневмония. ЛCH II ст.» и было рекомендовано продолжить антикоагулянтную, антибактериальную терапию, провести дообследование, в т.ч УЗДГ сосудов нижних конечностей. Сформулированный диагноз экспертная комиссия считает неполным, так как в нем не отражены: уровень окклюзии легочной артерии, характер течения ТЭЛА, характер и функциональный класс сердечной недостаточности, риск ранней смерти. Утверждение «идиопатическая» ТЭЛА экспертная комиссия считает необоснованным, так как диагностический поиск источника тромбоэмболов не был произведен – дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей не было выполнено. В протоколе консилиума не была дана оценка показателей свертывающей системы и адекватности антикоагулянтной терапии. Следовало увеличить их дозировку для достижения целевых значении МНО в 1,6 и АЧТВ (в 1,5-2 раза выше нормы);

С 18:30 часов <дата> до 07:00 часов <дата>ФИО17 находился под наблюдением врача Свидетель №20, состояние пациента расценивалось, как средней тяжести, около 18:30 у пациента появились жалобы на боли в икроножных мышцах, в связи с чем он был осмотрен хирургом, который данных за острую хирургическую патологию не выявил. ФИО17 необходимо было в срочном порядке провести УЗДГ сосудов нижних конечностей для исключения наличия флотирующего тромба в венах нижних конечностей, организовать консультацию сосудистого хирурга, однако это произведено не было;

<дата> после совместного осмотра Маклаковым А.Е. и Свидетель №5 пациент был переведен из ПРИТ в общую палату; однако, учитывая появление накануне жалоб на боли в икроножных мышцах, повышение температуры, неясного вопроса о наличии тромбов в венах нижних конечностей, перевод в общую палату без документированных данных об отсутствии признаков флотирующего флеботромбоза (результат дуплексного сканирования сосудов нижних конечностей), консультации сердечно-сосудистого хирурга и врача-анестезиолога-реаниматолога был не обоснован;

таким образом, при оказании медицинской помощи ФИО17 в БУЗ <...>» были допущены дефекты диагностики, тактики лечения, ведения медицинской документации, организации работы кардиологического отделения с палатой реанимации и интенсивной терапии;

также экспертная комиссия считает необходимым указать на дефекты патологоанатомического исследования, допущенные патологоанатомом Барсуковым B.C.:

- не проведено макроскопическое исследование вен нижних конечностей для установления источника тромбоэмболов;

- не осуществлен забор вен нижних конечностей для гистологического исследования;

- в описательной части протокола патологоанатом указывает «...в просветах магистральных отделов легочных артерий обтурирующие тромбы, которые легко извлекаются из сосудов. В более мелких разветвлениях артерий также тромботические массы темно-красного цвета...», не уточняя размеры тромбов, а в клинико-патологическом эпикризе появляются размеры тромбов: «По клинико-анатомическим данным, смерть ФИО17 наступила вследствие массивной тромбоэмболии легочных артерий, источником которой, учитывая крупный диаметр тромбоэмболов (1,5-2 см), явились вены нижних конечностей»;

указанные дефекты не позволили экспертной комиссии установить источник тромбоэмболов и однозначно высказаться о причинах рецидива тромбоэмболии легочной артерии у ФИО17<дата>;

судя по протоколу патологоанатомического исследования, «флеботромбоз вен нижних конечностей» обнаружен не был, так как патологоанатом не исследовал вены нижних конечностей;

таким образом, ТЭЛА подтверждена клиническими данными, результатами инструментального обследования, патологоанатомического исследования трупа, повторного гистологического исследования в рамках настоящей экспертизы. Флеботромбоз вен нижних конечностей не подтвержден в представленных медицинских документах объективными данными осмотра, результатами УЗДГ сосудов (не проводилось), патологоанатомическим исследованием (вены нижних конечностей не исследовались);

оказание медицинской помощи ФИО17 при нахождении на стационарном лечении в кардиологическом отделении № БУЗ <...> не соответствовало общепринятым правилам и стандартам оказания медицинской помощи по профилю его заболевания (ТЭЛА), а именно: неполная диагностика (не установлен источник тромбоэмболии, не проведено дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей, пациент не был осмотрен сердечно-сосудистым хирургом и врачом-анестезиологом-реаниматологом); недостаточная антикоагулянтная терапия, судя по результатам анализов, желаемый результат АЧТВ достигнут не был; отсутствие указаний на проведение эластичного бинтования нижних конечностей; перевод пациента из ПРИТ в общую палату кардиологического отделения без предварительного проведения УЗДГ сосудов нижних конечностей и исключения наличия флотирующих тромбов;

поиск источника тромбоэмболов (конкретного венозного сосуда, где образовался тромб и откуда оторвался, став тромбоэмболом) ни при жизни, ни после смерти ФИО17 не производился, поэтому по имеющимся данным определить источник тромбоэмболов не представляется возможным;

непроведение дуплексного сканирования сосудов (артерий и вен) нижних конечностей; флебографии нижней конечности ретроградной, флебографии верхней конечности ретроградной не позволило определить источник тромбообразования, что оказало существенное влияние на тактику лечения и в какой-то мере могло способствовать наступлению рецидива тромбоэмболии;

учитывая появление накануне жалоб на боли в икроножных мышцах, повышение температуры, нерешенного вопроса о наличии тромбов в венах нижних конечностей, перевод в общую палату из ПРИТ без документированных данных об отсутствии признаков флотирующего флеботромбоза (результат дуплексного сканирования сосудов нижних конечностей), без рекомендаций эластичного бинтования нижних конечностей, без консультаций сердечно-сосудистого хирурга и врача-анестезиолога-реаниматолога, без контрольного КТ органов грудной полости с контрастированием (рекомендованного консилиумом <дата>) был несколько преждевременным;

по имеющимся данным определить, как преждевременный перевод из ПРИТ повлиял на течение основного заболевания, экспертная комиссия не может, так как источник тромбоэмболии и непосредственная причина рецидива ТЭЛА не установлены;

дефекты патологоанатомического исследования и дефекты диагностики не позволили экспертной комиссии установить источник тромбоэмболов и однозначно высказаться о причинах рецидива тромбоэмболии легочной артерии у ФИО17<дата>;

причиной рецидива ТЭЛА стал повторный отрыв тромба (из невыявленного источника) и повторная окклюзия легочных артерий. Повторному отрыву тромба могли способствовать:

- тромболитическая терапия (не представляется возможным исключить «синдром рикошета» - осложнение, развивающееся после тромболитической терапии стрептокиназой при отсутствии дальнейшей антикоагулянтной терапии - в медицинской карте нет подтверждения, что ФИО17 вводился гепарин с <дата> по <дата>);

- недостаточная антикоагулянтная терапия (в инструкции по применению стрептокиназы указано: «...во избежание реокклюзии сосудов допускается повышение тромбинового времени в 2-4 раза, АЧТВ - в 1,5-2,5 раза. С учетом этого необходимо вводить соответствующее количество гепарина - 0,5-1 тыс ЕД/ч до получения нужных цифр АЧТВ);

- отсутствие эластичного бинтования нижних конечностей;

- «натуживание» пациента в процессе акта дефекации (согласно материалам дела, со слов родственников, рецидив ТЭЛА произошел непосредственно после посещения ФИО17 туалета). Необходимо отметить, что это могло произойти и при нахождении пациента в ПРИТ;

таким образом, что именно привело к рецидиву ТЭЛА (повторному отрыву тромба из невыявленного источника) по имеющимся данным установить не представляется возможным;

при оказании медицинской помощи ФИО17 в БУЗ <...>» в период времени с <дата> по <дата> были допущены дефекты диагностики, лечения, ведения медицинской документации, организации работы кардиологического отделения с палатой реанимации и интенсивной терапии:

- дефекты диагностики: не проведена консультация сосудистого хирурга, анестезиолога-реаниматолога, не выполнено дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей.

- дефекты лечения: недостаточная антикоагулянтная терапия, отсутствие эластичного бинтования нижних конечностей.

- дефект тактики - преждевременный перевод пациента из ПРИТ в общую палату кардиологического отделения.

Дефекты оказания медицинской помощи могут расцениваться как вред, причиненный здоровью человека, только при ухудшении состояния здоровья человека, обусловленного дефектами оказания медицинской помощи (п.25 «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда здоровью причиненного здоровью человека (приложение к приказу №194н от 24.04.08 Минздравсоцразвтия). В данном случае ухудшение состояния ФИО17 было обусловлено рецидивом ТЭЛА, основной причиной которого явилось наличие в организме ФИО17 невыявленного источника тромбоэмболов. Согласно п. 24 «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утвержденных приказом Минздравсоцразвития от 24.04.2008 года №194н: «... ухудшение состояния здоровья человека, вызванное характером и тяжестью травмы, отравления, заболевания, поздними сроками начала лечения, его возрастом, сопутствующей патологией и др. причинами, не рассматривается как причинение вреда здоровью» и судебно-медицинской оценке по степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, не подлежит.

Рецидив острой тромбоэмболии магистральных ветвей легочной артерии, приведший к смерти ФИО17, является следствием имевшейся до поступления в стационар <дата> у него патологии - хронической тромбоэмболии легочной артерии из невыявленного источника.

Между хронической тромбоэмболией легочной артерии из невыявленного источника и наступлением смерти ФИО17 имеется прямая причинно-следственная связь.

Однако, так как правильно оказанная медицинская помощь была лишь условием, которое могло прервать течение патологического процесса, то установленные дефекты оказания медицинской помощи с медицинской точки зрения в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти ФИО17 не состоят.

Установление причинно-следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи в форме невыполнения диагностических и лечебных процедур (так называемое «бездействие») не относится к компетенции судебно-медицинских экспертов. Эксперты компетентны только зафиксировать наличие подобного дефекта медицинской помощи (т.2 л.д.260-352);

- заключение комиссии экспертов от <дата>№, из которого следует, что после изучения материалов уголовного дела, медицинских документов на имя ФИО17, экспертная комиссия пришла к следующим выводам:

установленный диаметр тромба 1,5-2 см не может служить критерием для определения его источника;

определить вероятность (в процентном выражении) источника тромбоэмболии ветвей легочной артерии ФИО17 не представляется возможным;

из представленных медицинских документов усматривается, что у ФИО17 имела место тромбоэмболия легочной артерии. Лечение в подобных случаях проводится по алгоритму лечения пациента с ТЭЛА, а не по алгоритму установления локализации источника тромбоэмбола;

при правильном оказании медицинской помощи ФИО17 (полноценной диагностике, адекватной антикоагулянтной терапии, обоснованном тромболизисе), учитывая промежуточный низкий риск ранней смерти, имелись шансы на сохранение жизни ФИО17 Даже своевременная диагностика тромбоза глубоких вен не гарантирует благоприятный исход;

при гистологическом исследовании препаратов легких от трупа ФИО17 с применением специальных окрасок (по Ван-Гизону, на эластику по Грам-Вейгерту, MSB на фибрин) были выявлены свежие тромбы и организовавшиеся тромбы давностью более 3-4 месяцев. На основании этого можно высказаться о давности ТЭЛА и о ее рецидивирующем течении, но не о скорости образования тромба. У ФИО17 имела место хроническая рецидивирующая ТЭЛА (не менее 4 месяцев);

при лечении ФИО17 не проведена консультация сосудистого хирурга, не выполнено дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей, проводилась недостаточная антикоагулянтная терапия, отсутствовало эластичное бинтование нижних конечностей, осуществлен преждевременный перевод пациента из ПРИТ в общую палату кардиологического отделения;

в клинических рекомендациях по лечению ТЭЛА отсутствуют указания о назначении слабительных средств у пациентов с ТЭЛА; очевидно для предупреждения «натуживания» пациента при дефекации необходимо применять разъяснительные меры, а в случае наличия у пациента жалоб на затруднения при дефекации рекомендовать клизму;

судебно-медицинская экспертиза компетентна определять только медицинскую составляющую причинно-следственной связи. Прямая причинно-следственная связь устанавливается только в случаях, когда выявленная причина заболевания (травмы) закономерно влечет за собой какие-либо последствия для больного; в настоящем случае у ФИО17 имело место заболевание - хроническая тромбоэмболия легочной артерии. Это заболевание характеризуется рецидивирующим течением, то есть может развиться повторный эпизод тромбоза легочной артерии;

таким образом, декомпенсация острой правожелудочковой недостаточности с последующей остановкой кровообращения, приведшая к смерти ФИО17, явилась следствием рецидива имевшегося у пациента до поступления в стационар заболевания - хронической тромбоэмболии легочной артерии. Поэтому, с медицинской точки зрения, между хронической (рецидивирующей) тромбоэмболией легочной артерии и наступлением смерти ФИО17 имеется прямая причинно-следственная связь;

при рассмотрении правильности оказания медицинской помощи экспертизой выявляются дефекты оказания медицинской помощи. Это могут быть дефекты действия (неверное выполнение какого-то действия, в том числе повлекшие за собой нарушение анатомической целости и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды), а также дефекты бездействия (невыполнение какого-то диагностического или лечебного действия);

прямая причинно-следственная связь, с медицинской точки зрения, устанавливается только между дефектами оказания медицинской помощи из категории действия и наступлением последствий (в том числе смерти) для пациента, только в том случае, если действия врачей причинили пациенту какие-либо повреждения, т.е. если имело место причинение вреда здоровью проведенной медицинской помощью (например, при повреждении органа в связи с нарушением техники операции; отравлении и т.п.);

дефекты оказания медицинской помощи из категории бездействия врачей, с медицинской точки зрения, являются не причиной, а условием неблагоприятного или благоприятного исхода. Правильное оказание медицинской помощи могло бы прервать прямую причинно-следственную связь между заболеванием и наступлением последствий (смерти). Однако само по себе наступление смерти обусловлено прогрессированием заболевания, имевшегося у пациента до обращения за медицинской помощью, которое закономерно реализовалось бы в случае неоказания медицинской помощи. Поэтому дефекты медицинской помощи способствовали наступлению смерти, не предотвратив естественное прогрессирование болезни, но с медицинской точки зрения в прямой причинно-следственной связи между заболеванием и наступлением смерти не находятся;

тактика лечения ТЭЛА зависит от клинической картины и сроков образования ТЭЛА, а не от вида тромба;

«тромболитическая терапия, недостаточная антикоагулянтная терапия, отсутствие эластичного бинтования нижних конечностей» были лишь условиями для реализации неблагоприятного исхода заболевания, на фоне которых, но не вследствие которых, произошел отрыв тромба;

в пункте 3.6. «Заключения эксперта №» от <дата> указано: «Дефекты патологоанатомического исследования и дефекты диагностики не позволили экспертной комиссии установить источник тромбоэмболов и однозначно высказаться о причинах рецидива тромбоэмболии легочной артерии у ФИО17<дата>.

Причиной рецидива ТЭЛА стал повторный отрыв тромба (из невыявленного источника) и повторная окклюзия легочных артерий.

Повторному отрыву тромба могли способствовать:

- недостаточная антикоагулянтная терапия (в инструкции по применению стрептокиназы указано: «...во избежание реокклюзии сосудов допускается повышение тромбинового времени в 2-4 раза, АЧТВ - в 1,5-2,5 раза. С учётом этого необходимо вводить соответствующее количество гепарина - 0,5-1 тыс ЕД/ч до получения нужных цифр АЧТВ);

- отсутствие эластичного бинтования нижних конечностей;

Таким образом, что именно привело к рецидиву ТЭЛА (повторному отрыву тромба из невыявленного источника) по имеющимся данным установить не представляется возможным».

В пункте 3.6. «Заключения эксперта №» от <дата> указано: «Рецидив острой тромбоэмболии магистральных ветвей легочной артерии, приведший к смерти ФИО17, является следствием имевшейся до поступления в стационар <дата> у него патологии - хронической тромбоэмболии легочной артерии из невыявленного источника.

При правильном оказании медицинской помощи ФИО17 (полноценной диагностике, адекватной антикоагулянтной терапии, обоснованном тромболизисе), учитывая промежуточный низкий риск ранней смерти, имелись шансы на сохранение жизни ФИО17; однако так как правильно оказанная медицинская помощь была лишь условием, которое могло прервать течение патологического процесса, то установленные дефекты оказания медицинской помощи с медицинской точки зрения в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти ФИО17 не состоят;

установление причинно-следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи в форме невыполнения диагностических и лечебных процедур (так называемое «бездействие») не относится к компетенции судебно-медицинских экспертов. Эксперты компетентны только зафиксировать наличие подобного дефекта медицинской помощи»;

при повторном прочтении пунктов 3.6. и 3.10. экспертная комиссия не усматривает никаких противоречий. До поступления в стационар у ФИО17 имелась ТЭЛА, судя по наличию в сосудах легких организовавшихся тромбов, давностью более 3-4 месяцев. Следовательно, в организме имелся и источник тромбоэмболов - тромбоз вен. Причиной очередного рецидива ТЭЛА стал очередной отрыв тромба из неустановленного источника (тромбоза вен). Соответственно, между хронической (рецидивирующей) тромбоэмболией легочной артерии и наступлением смерти ФИО17 имеется прямая причинно-следственная связь. Дефекты оказания медицинской помощи были лишь условиями для реализации неблагоприятного исхода заболевания, на фоне которых, но не вследствие которых произошел отрыв тромба (т.3 л.д.161-277);

- копия должностной инструкции врача-кардиолога палаты реанимации и интенсивной терапии отделения неотложной кардиологии № БУЗ <...>» (т.1 л.д.86-88);

- протокол осмотра документов от <дата>, согласно которому осмотрена медицинская карта стационарного больного № на имя ФИО17 (т.4 л.д.214-277).

Допрошенная в судебном заседании эксперт ФИО13 пояснила, что комиссией экспертов выявлены дефекты оказания медицинской помощи ФИО17 в форме бездействия и установлена причина смерти пациента – заболевание хроническая тромбоэмболия. Выводы заключений поддержала.

В судебном заседании эксперт ФИО24 пояснил, что при проведении экспертизы установил дефект в оказании медицинской помощи ФИО17 в виде непроведения УЗИ вен нижних конечностей, который в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти больного не состоит, так как не установлен источник тромбообразования.

Также судом исследованы доказательства, представленные стороной защиты:

- показания свидетелей ФИО15, ФИО25, ФИО26,

- копия паспорта набора реагентов для определения АЧТВ, копия перевода паспорта набора реагентов для определения АЧТВ (т.5 л.д. 236-237); копия паспорта набора реагентов для определения АЧТВ, из которого следует, что минимальный показатель нормального значения 24 сек (т.5 л.д. 63-64); копия журнала регистрации коагулограмм с 14 июня по <дата>, в котором указаны показатели АЧТВ ФИО17 (т.5 л.д.238-244); заключение специалиста №, согласно которому при рецензировании протокола патологоанатомического вскрытия №, установлено, что исследование проведено не в полном объеме, некачественно, вопреки приказам Минздрава. Причина смерти не установлена; копия протокола ВК от <дата>№, из которого следует, что лечение пациента ФИО17 проводилось в полном объеме в соответствии с диагнозом и имеющимися лабораторно-инструментальными данными, имеющие место дефекты не повлияли на течение заболевания (т.1 л.д.181-183); копия положения организации деятельности кардиологического отделения № с палатой реанимации и интенсивной терапии (т.4 л.д.162-165); сведения об остатках товаров на складе, согласно которым по состоянию на <дата> на складе <...> имелся в наличии 71 эластичный бинт 10см х 5м.

Судом также исследовалась медицинская карта стационарного больного ФИО17, содержание которой надлежащим образом и в полном объеме изложено в заключениях экспертов и приведено выше.

Вопреки доводам апелляционных представления и жалобы представителя потерпевшей суд оценил вышеуказанные доказательства, представленные стороной обвинения, так как выводы суда основаны именно на них.

Так, суд признал установленными дефекты оказания медицинской помощи ФИО17 в виде непроведения Маклаковым А.Е. дуплексного сканирования сосудов нижних конечностей, консультации сосудистого хирурга, отсутствия эластичного бинтования нижних конечностей ФИО17, а также преждевременного перевода его из ПРИТ в общую палату, указанные обстоятельства не оспаривались сторонами в судебном заседании.

В то же время, суд пришел к обоснованному выводу, что доказательства, исследованные в судебном заседании, как каждое в отдельности, так и в их совокупности, не позволяют суду сделать вывод о наличии причинно-следственной связи между бездействием врача Маклакова А.Е. и наступившими последствиями в виде смерти ФИО17

Данный вывод подтверждается вышеприведенными заключениями экспертиз, проведенных органами предварительного расследования, согласно которым:

что именно привело к рецидиву ТЭЛА (повторному отрыву тромба из невыявленного источника) по имеющимся данным установить не представляется возможным;

между хронической тромбоэмболией легочной артерии из невыявленного источника и наступлением смерти ФИО17 имеется прямая причинно-следственная связь;

однако, так как правильно оказанная медицинская помощь была лишь условием, которое могло прервать течение патологического процесса, то установленные дефекты оказания медицинской помощи с медицинской точки зрения в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти ФИО17 не состоят;

правильно оказанная медицинская помощь была лишь условием, которое могло прервать течение патологического процесса; однако даже своевременная диагностика тромбоза глубоких вен не гарантирует благоприятный исход;

установленные дефекты оказания медицинской помощи в виде неисследования сосудов нижних конечностей, отсутствия консультации врача-сосудистого хирурга, недостаточной антикоагулянтной терапии и неприменения эластичного бинтования с переводом в общую палату, были лишь условиями для реализации неблагоприятного исхода заболевания, на фоне которых, но не вследствие которых, произошел отрыв тромба, не являются причиной смерти пациента ФИО17 и не находятся со смертью в прямой причинно-следственной связи.

Кроме того, стороной обвинения не конкретизировано, каким образом непроведение каждого из вмененных в вину подсудимому дефектов оказания медицинской помощи обусловило наступление неблагоприятного исхода в виде смерти ФИО17, если согласно заключениям экспертов причиной очередного рецидива ТЭЛА стал очередной отрыв тромба из неустановленного источника.

С учетом изложенного, суд апелляционной инстанции соглашается с выводом суда о том, что доказательств того, что в случае проведения ФИО17 исследования сосудов нижних конечностей, консультации врача-сосудистого хирурга, применения достаточной антикоагулянтной терапии и эластичного бинтования с оставлением в ПРИТ, не привело бы к его смерти, стороной обвинения не приведено и судом не установлено.

Данный вывод относится и к дефекту оказания медицинской помощи в виде недостаточной антикоагулянтной терапии, так как согласно заключениям экспертиз данный дефект, как и другие, был лишь условием для реализации неблагоприятного исхода заболевания, на фоне которого, но не вследствие которого, произошел отрыв тромба, он не является причиной смерти пациента ФИО17 и не находится со смертью в прямой причинно-следственной связи. Поэтому указание в приговоре об отсутствии в действиях Маклакова А.Е. дефекта лечения в виде недостаточной антикоагулянтной терапии не влияет на выводы суда об отсутствии вины подсудимого.

Суд также признал заслуживающими внимания доводы стороны защиты, подтвержденные заключениями экспертов, об обстоятельствах, которые могли способствовать повторному отрыву тромба, и указывающие на невиновность Маклакова А.Е.: о «натуживании» пациента в процессе акта дефекации и нарушении постельного режима ФИО17, что нашло свое подтверждение в ходе судебного заседания, в том числе в показаниях потерпевшей Потерпевший №2, о самостоятельном посещении уборной, выходе ФИО17 из палаты и перемещении по коридору отделения перед ухудшением состояния <дата>; о проведении лечения ФИО17 в инкриминируемый подсудимому период другими врачами и наличии диагностических и лечебных дефектов при оказании ими медицинской помощи, что также отражено в заключениях экспертов; о возможности возникновения «рикошетных» тромбозов на фоне антикоагулянтной и тромболитической терапии; о возможности образования тромба 1,5-2 см не только в сосудах нижних конечностей, неустановлении источника образования тромба у ФИО17; о возможном летальном исходе и в условиях ПРИТ.

Исходя из принципа вины, сформулированного в ст. 5 УК РФ, лицо подлежит уголовной ответственности только за те общественно опасные деяния и наступившие общественно опасные последствия, в отношении которых установлена его вина.

Согласно ч. 2 ст. 109 УК РФ под причинением смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей понимается поведение лица, полностью или частично не соответствующее специальным требованиям или предписаниям, предъявляемым к лицу, в результате чего наступает смерть потерпевшего.

По смыслу указанного уголовного закона ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей означает умышленное или неосторожное нарушение лицом официальных требований и стандартов, предъявляемых к его профессиональной практике, и для квалификации необходимо точно указать, в чем конкретно выразилось нарушение правил осуществления профессиональной деятельности и находится ли это нарушение в причинной связи с последствием в виде смерти.

Несовершение необходимого действия либо совершение запрещаемого действия должно быть обязательным условием наступившего последствия в виде смерти, то есть таким условием, устранение которого (или отсутствие которого) предупреждает последствие.

Таким образом, причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей не влечет уголовной ответственности, если между действиями (бездействием) лица и наступившими последствиями отсутствует причинно-следственная связь.

При оценке дефектов оказания медицинской помощи Маклаковым А.Е. судом в должной мере было принято во внимание, имелась ли у него возможность предвидеть наступление общественно опасных последствий, а также могли ли допущенные нарушения быть обязательным условием наступившего последствия в виде смерти потерпевшего.

Суд обоснованно признал, что установленные дефекты оказания медицинской помощи подсудимым Маклаковым А.Е. не являются причиной смерти пациента и не находятся с его смертью в причинно-следственной связи.

Данный вывод суда первой инстанции об отсутствии причинно-следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи Маклаковым А.Е. и наступившими последствиями в виде смерти ФИО17 основан на установленных судом фактических обстоятельствах дела, с которыми согласен и суд апелляционной инстанции.

Следовательно, допущенные Маклаковым А.Е. нарушения - дефекты при оказании медицинской помощи при лечении ФИО17 в виде непроведения консультации сосудистого хирурга, невыполнения дуплексного сканирования сосудов нижних конечностей, проведение недостаточной антикоагулянтной терапии, отсутствие эластичного бинтования нижних конечностей, осуществление преждевременного перевода пациента из ПРИТ в общую палату кардиологического отделения - не являются уголовно наказуемыми, поскольку не содержат одного из признаков состава преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, каковым является причинно-следственная связь между действиями (бездействием) и наступившими последствиями, в связи с чем судом обоснованно постановлен оправдательный приговор.

Таким образом, доводы подсудимого Маклакова А.Е. о невиновности стороной обвинения не опровергнуты.

При таких обстоятельствах, вопреки доводам апелляционных представления и жалобы о доказанности виновности Маклакова А.Е., суд обоснованно пришел к выводу об оправдании подсудимого Маклакова А.Е., так как согласно ч. 4 ст. 302 УПК РФ обвинительный приговор не может быть основан на предположениях и постановляется лишь при условии, что в ходе судебного разбирательства виновность подсудимого в совершении преступления подтверждена совокупностью исследованных судом доказательств.

С учетом изложенного, доводы апелляционных представления и жалобы о наличии причинно-следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи Маклаковым А.Е. и наступившими последствиями в виде смерти потерпевшего не основаны на установленных судом фактических обстоятельствах дела и представленных стороной обвинения доказательствах.

Необоснованными являются доводы апелляционного представления о неправильной оценке доказательств, о наличии юридически значимой причинно-следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи Маклаковым А.Е. и наступлением смерти ФИО17, так как они опровергаются исследованными доказательствами и выводами суда, указанными в приговоре с приведением убедительных мотивов, в том числе и заключениями экспертов, на которые имеется ссылка в представлении.

Не влияет на выводы суда о невиновности Маклакова А.Е. и ссылка в представлении на согласие медучреждения возместить ущерб потерпевшим, поскольку данное обстоятельство не является доказательством виновности подсудимого в причинении смерти ФИО17

Доводы представителя потерпевших о подтверждении виновности подсудимого показаниями свидетелей ФИО15 и Свидетель №10 являются необоснованными. Так, показания ФИО15 о том, что допущенные подсудимым нарушения повлияли на исход заболевания, опровергаются заключениями экспертиз о том, что дефекты оказания медицинской помощи не являются причиной смерти пациента ФИО17 и не находятся со смертью в прямой причинно-следственной связи. Показания свидетеля Свидетель №10 об источнике тромбообразования сосудов нижних конечностей ФИО17 являются несостоятельными, так как согласно заключениям экспертиз флеботромбоз сосудов нижних конечностей не был обнаружен, указанные сосуды Свидетель №10 не исследовались, а размер тромбов, указанный патологоанатомом Свидетель №10 в его исследовании не может служить критерием для определения его источника.

Каких-либо существенных нарушений норм УПК РФ при допросе свидетелей, которые повлияли либо могли повлиять на установление фактических обстоятельств дела, достоверность и допустимость доказательств, судом апелляционной инстанции не установлено. Не приведено таких обстоятельств и в жалобе представителя потерпевших.

Согласно представленной председателем Советского районного суда г. Орла справке во время нахождения председательствующего Третьякова А.А. по настоящему уголовному делу в совещательной комнате, другое уголовное дело № 141/2020 им не рассматривалось, участники процесса 29 июля 2020 г. в суд не являлись, судебное заседание по данному делу было назначено на 3 августа 2020 г., о чём свидетельствуют имеющиеся в деле письменные извещения участников процесса. В системе ГАС «Правосудие» была допущена техническая ошибка в графе «основания для выбранного результата события» указано «Необходимость истребования доказательств», однако в графе «Комментарии» указано «Судья в совещательной комнате по уголовному делу Маклакова» (т. 8 л.д.178-180).

В связи с чем, вопреки доводам жалобы представителя потерпевших, нарушения тайны совещательной комнаты при постановлении приговора по настоящему делу не установлено, поскольку в период нахождения в совещательной комнате председательствующий не рассматривал какие-либо иные дела.

Нарушений уголовно-процессуального закона, влекущих отмену приговора, судом не допущено.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 389.20 и 389.28 УПК РФ, суд

ПОСТАНОВИЛ:

приговор Советского районного суда г. Орла от 31 июля 2020 г. в отношении Маклакова ФИО49 оставить без изменения, а апелляционные представление и жалобу – без удовлетворения.

Председательствующий

1версия для печатиДело № 22-1234/2020 (Определение)