Гражданский кодекс часть 1

рассмотрев в открытом судебном заседании уголовное дело по апелляционным жалобам осужденного Смирнова А.Д. и его защитника адвоката Андрикевича С.Е. на приговор Вологодского городского суда Вологодской области от 8 октября 2018 года, которым

Смирнов А. Д., <ДАТА> года рождения, несудимый,

осужден по ч.2 ст.109 УК РФ к 2 годам лишения свободы с лишением права заниматься врачебной деятельностью, связанной с оказанием медицинской помощи населению, сроком на 2 года 6 месяцев, с отбыванием наказания в виде лишения свободы в колонии-поселении,

мера пресечения до вступления приговора в законную силу оставлена без изменения в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении,

срок наказания исчислен со дня прибытия в колонию-поселение с зачетом времени следования к месту отбывания наказания в соответствии с врученным предписанием,

взысканы со Смирнова А.Д. в пользу специалиста К. судебные издержки в размере 18400 рублей,

установил:

приговором суда Смирнов А.Д. признан виновным в том, что являясь врачом анастезиологом-реаниматологом БУЗ ВО «... областная детская клиническая больница», осуществляя в период с 14 часов 30 минут 10 февраля до 9 часов 00 минут 11 февраля 2017 года лечение малолетней пациентки В., поступившей в экстренном порядке в отделение анестезиологии-реанимации с диагнозом: «Правосторонняя верхнедолевая сегментарная пневмония», грубо нарушил п. 6.1 трудового договора, п.п. 9,10 главы 3 Должностной инструкции врача анестезиолога-реаниматолога Отделения анестезиологии-реанимации №1, утвержденной 10 января 2013 года главным врачом БУЗ ВО «... областная детская больница», п. 4.2, 5.5 Приказа Минздрава СССР от 11 июня 1986 года №841, п.п. 2,7,14,15 Приказа Минздрава РФ от 12 ноября 2012 года №909н, Приказ Минздрава РФ от 9 ноября 2012 года №741н, Приказ Минздрава РФ от 23 июля 2012 года №541н, п.п.1,2,3,6,7 ст.4, п.п. 1,2,3 ст.7, ст.18, п.1 ч.4 ст.32, ч.1 ст.34, ч.1 ст.37, п.1 ч.2 ст.73, ч.2 ст.98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ, не предвидя возможности наступления общественно опасных последствий в виде причинения пациентке смерти, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог предвидеть наступление указанных последствий, ненадлежащим образом исполнил свои профессиональные обязанности, оказав медицинскую помощь В. несвоевременно и не в полном объеме, а именно:

- при отсутствии показаний назначил проведение бронхоскопии в экстренном порядке;

- будучи обязанным при оказании помощи пациентки незамедлительно, в течение первых двух часов после госпитализации и в течение одного часа от момента поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии назначить пациентке комбинацию из двух парентеральных антибактериальных препаратов, несвоевременно и неправильно назначил недостаточную по эффективности монотерапию антибактериальным препаратом «Амоксиклав»;

- при ухудшении состояния пациентки в течение первых суток госпитализации в виде усугубления дыхательной недостаточности и инфильтративных изменений на рентгенограмме, не назначил проведение оксигенотерапии;

- при наличии признаков недостаточности кровообращения у пациентки с дыхательной недостаточностью и тяжелой сопутствующей кардиальной патологией, не назначил искусственную вентиляцию легких;

- в целях купирования ведущего физиологического механизма острой дыхательной недостаточности при пневмонии не назначил респираторную терапию;

- произведя неверный расчет инфузионной терапии и, не приняв во внимание распространенность патологического процесса в легких, а также имеющуюся кардиальную патологию с признаками недостаточности кровообращения и перегрузки малого круга кровообращения, назначил ее проведение в объеме, превышающем 1/3 физиологических потребностей;

- при быстропрогрессирующем течении бактериального воспалительного процесса не провел иммунную поддержку;

- несмотря на прогрессивное ухудшение состояния ребенка и необходимость исследования газового состава крови не реже 1 раза в 2-3 часа, недостаточно кратно осуществлял мониторинг состояния пациентки в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии;

- не осуществлял мониторинг центрального венозного давления;

- при наличии явных признаков ухудшения состояния пациентки – нарастания одышки, выраженные сдвиги газового состава крови при использовании кислорода через лицевую маску, признаки распространения инфильтрации, тактику ведения пациентки не менял, коррекцию лечения не проводил;

- будучи осведомлен родителями пациентки о наличии у ребенка тяжелой сердечной патологии, не скорректировал лечение пневмонии с учетом имевшихся признаков сердечной недостаточности, не привлек к лечению кардиолога и не назначил проведение исследований: электрокардиограммы и эхокардиографии;

- ввиду тяжести и сложности лечения пациентки, не привлек к лечению заинтересованных специалистов, не провел консилиум.

В результате ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, выразившегося в оказании несвоевременной и не в полном объеме медицинской помощи В., ее состояние ухудшилось, в дальнейшем в 23 часа 45 минут 11 февраля 2017 года наступила ее смерть от двусторонней долевой пневмонии с поражением верхних и нижних долей, абсцедированием верхней доли справа, фибринозно-гнойного плеврита справа, гнойного бронхита.

В апелляционной жалобе осужденный Смирнов А.Д. указывает, что ему необоснованно вменено 12 дефектов якобы неверно проведенной медицинской помощи и приводит свои доводы по каждому пункту обвинения.

Так, согласно Приказу Минздрава РФ от 9 ноября 2012 года №741н проведение бронхоскопии больному с пневмонией обязательно. Данная бронхоскопия была лечебной манипуляцией, так как диагноз уже был установлен по данным рентгенограммы легких. Судом не принято во внимание, что эксперты в дополнительной экспертизе указывают о необходимости бронхоскопии 1 из 10 пациентов с пневмонией. Сомнения должны трактоваться в его пользу, но этого не произошло.

Антибактериальная терапия была назначена в соответствии с Клиническими рекомендациями (под редакцией проф. А.Г.Чучалина, Москва, 2015г., ООО Оригинал-макет, стр.34), как того и требовали эксперты. Кроме того, в протоколе патолого-анатомического вскрытия имеется результат бактериологического исследования взятых на посев тканей, а именно: кровь, легкое, печень, селезенка на микрофлору, легкое и трахея на вирусы гриппа и другие инфекции, мазок с поверхности легкого. Роста микрофлоры не получено. Такой результат бактериологического исследования достоверно подтверждает правильность тактики выбора стартовой антибактериальной терапии. Ребенок поступил в отделение реанимации 10.02.2017 в 13-30, антибиотик был введен сразу после получения центрального венозного доступа, то есть в 14-00. Таким образом, требование по временному интервалу (в течение одного часа от момента поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии) им было выполнено. Это не было учтено судом.

Пункт обвинения, что он не назначил проведение оксигенотерапии в течение первых суток госпитализации, вообще не соответствует действительности, так как кислородная поддержка (оксигенотерапия) проводилась через лицевую маску, что отражено в истории болезни в дневнике на 12-30 (масочная оксигенация) и 18-00 (дотация кислорода через лицевую маску). Факт проведения оксигенотерапии подтверждается показаниями всех свидетелей.

По пункту неназначения искусственной вентиляции легких суд не учел его позицию, а также показания свидетеля Б. и специалиста П. о том, что при проведении ИВЛ необходима седация, а все препараты для седации, разрешенные у детей, имеют кардиодепрессивный эффект. Безусловно, начав ИВЛ и наркоз (с учетом кардиопроблем), неблагоприятный исход наступил бы раньше. Органами следствия не была выяснена возможность проведения неинвазивной ИВЛ, а именно наличие-отсутствие в отделении необходимых для этого расходных материалов (специальная лицевая маска). В материалах дела есть отказ следователя выехать на место происшествия и детально изучить данный вопрос.

Судом не учтено, что респираторная терапия (ингаляция) была назначена и проводилась, что подтверждается данными истории болезни пациента (лист назначений). А именно: были назначены и проводились ингаляции с физраствором через небулайзер. Факт проведения ингаляций подтверждается показаниями всех свидетелей.

Объем инфузионной терапии он назначил и провел с учетом дефицита жидкости, который возник из-за рвот - 15 раз, а также потерь, связанных с одышкой и потоотделением.

Что касается иммунной поддержки, то в аннотации (официальном документе) к препарату пентаглобин сказано: до применения необходимо убедиться в достаточном потреблении жидкости пациентом (а у девочки были многократные рвоты). Также необходимо убедиться в нормальном функционировании мочевыделительной системы (диурез был снижен). Оригинал инструкции к препарату пентаглобин был предоставлен суду на обозрение. Однако суд проигнорировал инструкцию (официальный документ) к препарату.

Мониторинг состояния пациентки проводился, в том числе и газового состава крови. Это подтвердили все свидетели, а также специалист П. Они утверждали, что мониторинг во время пребывания В. был непрерывным, включающим контроль ЧСС, АД, ЭКГ (2 отведение), сатурацию кислорода. Определение газового состава крови являлось частью мониторинга и также проводилось в 20-44 10.02.2017 и 6-14 11.02.2017.

Мониторинг центрального венозного давления малоинформативен. В пособии для врачей «Анестезия в педиатрии» С.Петербург, 2013, стр.76 указано, что «в педиатрии не существует абсолютных показаний для мониторинга ЦВД. ЦВД само по себе редко дает информацию для активного терапевтического вмешательства». На это указывали свидетель Б. и специалист П., но их показания не были учтены.

При наличии признаков ухудшения состояния пациентки тактику ведения пациентки он менял, коррекцию лечения проводил. В ходе судебного разбирательства выяснено, что назначались необходимые дополнительные методы исследования (КОС крови, рентген легких). Выполнялась интерпретация полученных данных. Выполнялась коррекция терапии, а именно: назначен диуретик, уменьшен объем инфузионной терапии на следующие 10 часов вдвое (до 500 мл). Это подтверждается показаниями всех свидетелей и специалистом П. Кроме того, обращает внимание на слова «при использовании кислорода через лицевую маску», то есть органы следствия и прокуратура так и не определились, был факт проведения кислородотерапии (оксигенотерапии) через лицевую маску или нет. Данное противоречие однозначно должно трактоваться в его пользу.

Нормативных актов по кратности снятия ЭКГ на пленке до настоящего времени не принято. Мониторинг ЭКГ проводился прикроватным монитором. Это подтверждается показаниями всех свидетелей и специалистом П. Кардиолог не мог быть вызван в ввиду его отсутствия. Д. уволилась с должности врача кардиолога в 2016 году и с того времени работала в должности врача функциональной диагностики. Пациентов кардиологического профиля не вела и не консультировала. Еще один врач-кардиолог находилась в декретном отпуске по уходу за ребенком и также не могла быть вызвана к пациенту В. Данное существенное обстоятельство не было учтено.

Проведение консилиума не было его обязанностью, так как диагноз был установлен и сомнений не вызывал. Это подтверждается позицией специалиста П.

Суд в качестве отягчающего обстоятельства необоснованно указал факт гибели малолетней девочки. В детской больнице находятся только дети.

Просит отменить обвинительный приговор и вынести оправдательный приговор.

В апелляционной жалобе адвокат Андрикевич С.Е. указывает, что вывод суда о том, что предъявленное Смирнову А.Д. обвинение в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ нашло свое подтверждение в ходе судебного разбирательства является неправильным, поскольку в обвинении не указано, какие конкретно нормативно-правовые акты, профессиональные обязанности по отношению к каждому выявленному недостатку оказания медицинской помощи нарушил при оказании медицинской помощи доктор Смирнов А.Д.

Суд в приговоре указал, что предъявленное Смирнову А.Д. органами предварительного следствия обвинение является конкретным со ссылкой как на нормативные документы, так и на клинические рекомендации.

С этим нельзя согласиться, поскольку в предъявленном Смирнову А.Д. обвинении нет ссылок на клинические рекомендации, а указанные в обвинении нормативные документы не сопоставлены с конкретными действиями или бездействием, которые перечислены и расценены в обвинении как ненадлежащим образом исполненные Смирновым А.Д. профессиональные обязанности.

При этом следует обратить внимание на заключение экспертизы, где эксперты поясняют, что нормативно-правовые акты, отдельно предусматривающие показания для проведения бронхоскопии, назначения и порядка проведения инфузионной терапии, проведения иммунной поддержки ребенка с пневмонией и пороком сердца, обязанности врача анестезиолога-реаниматолога, в случае имевшейся у пациентки сочетанной патологии, момента начала перевода пациента на ИВЛ и т.д., отсутствуют.

Из этого следует, что нормативные документы отсутствуют, но есть клинические рекомендации, а в обвинении, наоборот, указаны нормативные документы, но они не сопоставлены с действиями доктора Смирнова А.Д., а ссылки на клинические рекомендации отсутствуют.

Таким образом, обвинение является неконкретным и необоснованным, а следовательно - незаконным.

Выводы суда не соответствуют фактическим обстоятельствам, которые нашли подтверждение в судебном разбирательстве. Прежде всего, это касается указанных в обвинении действий и бездействия доктора Смирнова А.Д., связанных с неполнотой и несвоевременностью оказания медицинской помощи В.

Сторона защиты считает, что выводы комиссионной судебно-медицинской экспертизы, по крайней мере, вызывают сомнение в их достоверности, поскольку в ее проведении не принимали участие врачи клинического профиля, а именно кардиохирург, пульмонолог, а оценку сердечной патологии давали эксперты, не имеющие специальных знаний в этой области.

Согласно данным медицинской карты амбулаторного больного на имя В., <ДАТА> г.р., она находилась на медицинском наблюдении в БУЗ ВО «... детская городская поликлиника №...» с рождения. При рождении состояние было тяжелым.

Согласно данным медицинской карты В. последний раз консультирована в Научном центре им. Бакулева 20.11.2015. Определены показания для повторной операции на сердце, которая была запланирована на 2017 год. Рекомендован был до операции прием верошпирона и ограничение нагрузок.

Однако по показаниям потерпевшей В2 последние два года ее дочь В. никаких лекарственных средств не принимала, последний раз у кардиолога была с ребенком в октябре 2016 года, ребенок посещал обычный детский сад. И дома, и в детском саду ее дочь была активной, ходила на танцы, в театральный кружок, посещала занятия по физкультуре и бассейн.

В ноябре 2015 года В. была осмотрена кардиохирургом, после чего была направлена на экспертизу с целью переосвидетельствования. 13.09.2016 осмотрена кардиологом. В карту вклеена выписка из истории болезни БУЗ ВО «... областной лечебно-реабилитационный центр», из которой известно, что В. находилась на отделении неврологии и медицинской реабилитации для детей с 09.01.2017. по 27.01.2017.

Ребенок 5 лет, В., 10.02.2017 поступила в стационар БУЗ ВО «... областная детская клиническая больница», где был выставлен клинический диагноз: основное заболевание - острая вирусная инфекция. Острая внебольничная двухсторонняя пневмония. Ателектаз средней доли правого легкого. Осложнения основного заболевания: дыхательная недостаточность 3 степени. Острая сердечная недостаточность НК 2а. Сопутствующие заболевания: врожденный порок сердца, коарктация аорты с наложением 6.10.2011 анастомоза «конец в конец».

Согласно показаниям свидетеля Д., имеющей действующий сертификат кардиолога 11.02.2017 она сделала УЗИ. У ребенка имелась пневмония с сопутствующим заболеванием порок сердца, который не был полностью скомпенсирован, была проведена не полная коррекция порока. Она изучила историю болезни, амбулаторную карту, заключение консультации НЦССХ им.Бакулева. У ребенка изначально была коарктация аорты. Затем шла речь о повторной коарктации аорты (рекортация). В месте, где был удален участок аорты, он соединен конец в конец, в нем развивается разница давления, ингридиент превышал допустимый, и имелось небольшое сужение центрального клапана. Лекарствами невозможно было исправить порок. Терапию, которую нужно было провести изначально при поступлении В. в стационар, ребенок уже к ее приходу получил, но лекарствами невозможно было исправить порок.

После изучения документов специалист П. показал, что по данным представленной медицинской документации он может однозначно утверждать, что непосредственной причиной смерти ребенка явилось прогрессирование синдрома полиарганной недостаточности, с преимущественным поражением сосудистой и дыхательной систем, на фоне имевшегося у ребенка тяжелого врожденного порока сердца, и течением внебольничной пневмонии. Тяжесть порока была обусловлена наличием гиперплазии дуги аорты, несмотря на проведенную хирургическую коррекцию, стенозом митрального и трискупидального клапанов тяжелой степени, которые и были причиной наличия у ребенка тяжелой сердечной недостаточности. Доктором Смирновым А.Д. была назначена та терапия, которую бы назначил врач кардиолог, он бы не изменил в данной ситуации ничего. В данной ситуации была показана экстренная консультация кардиохирурга, которая, возможно, привела бы к экстренной операции на сердце, это бы позволило увеличить шансы на выживание, хотя исход мог бы быть и иным.

Исходя из вышеизложенного, понятно, что привлечение детского кардиолога, кардиохирурга и пульмонолога к участию в экспертизе являлось очевидным и необходимым. Ведь на вопросы, прежде всего, затрагивающие сферу лечения сердечной и легочной патологий, объективно, на строго научной и практической основе, может дать только врач-клиницист, обладающий специальными знаниями в соответствующей клинической медицинской науке.

Полагает, что у Смирнова А.Д. при оказании медицинской помощи В. в период с 9 часов 10.02.2017 по 9 часов 11.02.2017 отсутствовала реальная возможность вызвать для получения консультации кардиолога. Как пояснил суду Смирнов А.Д., штатный врач кардиолог находился в декретном отпуске, а Д. не является кардиологом. Д. попросила осмотреть ребенка заведующая. Суд в приговоре указал, что доводы Смирнова А.Д. об отсутствии в больнице врача-кардиолога опровергаются протоколами допроса свидетелей Б. и Д.

С этим нельзя согласиться, поскольку из данных о личности и показаний свидетеля Д. следует, что она работает в БУЗ ВО «... областная детская клиническая больница» врачом функциональной диагностики с 2016 года. 11.02.2017, это был выходной день (суббота), после 11 часов ей позвонила заведующая Б. и попросила осмотреть девочку, сделать УЗИ сердца, дать заключение.

Стороной обвинения не предоставлено суду никаких доказательств того, что в больнице был врач-кардиолог и того, что у Смирнова А.Д. имелась реальная возможность его вызвать.

Считает, что 2 комиссионные экспертизы, положенные в основу приговора, проведены с нарушением действующего законодательства.

В соответствии с ч.1 ст.201 УПК РФ должна была быть проведена комплексная судебно-медицинская экспертиза, поскольку в ее производстве принимали участие эксперты разных специальностей. Факт производства комиссионных экспертиз с участием экспертов разных специальностей нашел подтверждение в ходе судебного следствия и не оспаривался стороной обвинения.

Так, заключения были даны врачами следующих специальностей: судебно-медицинская экспертиза (К1, Е., Н.), анестезиология и реанимация (В3), педиатрия (С.).

Эксперт Н. показала, что по сердечной патологии никаких сомнений не было, диагноз был установлен, ребенок прооперирован, вопрос по кардиохирургии и кардиопатологии не возникал, участия в лечении девочки эти специалисты не принимали.

Доводы эксперта Н. в обоснование отсутствия необходимости привлечения к участию в экспертизе кардиолога, кардиохирурга, пульмонолога, считает неверными.

Самостоятельное изменение экспертами ГБУЗ Архангельской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы» вида назначенной следователем 20.09.2017 по уголовному делу комплексной судебно-медицинской экспертизы на комиссионную судебно-медицинскую экспертизу является существенным нарушением Федерального закона «О государственной судебно-медицинской деятельности в Российской Федерации» от 31.05.2001 №73-ФЗ и приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12 мая 2010 г. №346н «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации», в соответствии с которыми комиссионный или комплексный характер экспертизы определяет орган или лицо, назначившее экспертизу.

Нарушение порядка проведения судебно-медицинской экспертизы явилось следствием того, что в производстве экспертизы не принимали участие такие специалисты как детский кардиолог, кардиохирург и пульмонолог.

Кроме того, суд необоснованно признал в качестве отягчающего наказание Смирнова А.Д. обстоятельства - совершение преступления в отношении малолетнего, так как в данном случае основания для признания его таковым отсутствуют, поскольку сам по себе малолетний возраст потерпевшей В. отягчающим обстоятельством не является.

Просит отменить обвинительный приговор и вынести в отношении Смирнова А.Д. оправдательный приговор.

В возражениях на апелляционные жалобы государственный обвинитель Колодезная Е.В., представитель потерпевших - адвокат Данишевский А.А., приводят свои доводы о законности и обоснованности приговора, просят апелляционные жалобы отклонить как необоснованные, приговор суда оставить без изменения.

В судебном заседании апелляционной инстанции осужденный Смирнов А.Д. его защитники-адвокаты Андрикевич С.Е. и Корнейчук А.Е. поддержали апелляционные жалобы, просили признать недопустимыми доказательствами заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы №300-02/17 от 1 декабря 2017 года и дополнительной комиссионной судебно-медицинской экспертизы №114-02/18 от 5 мая 2018 года, проведенных в ГБУЗ Архангельской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы», принять за основу как допустимое доказательство заключение повторной комплексной судебно-медицинской экспертизы №148/18/19 от 28 августа 2019 года, проведенной в ГОБУЗ «Новгородское бюро судебно-медицинской экспертизы», отменить обвинительный приговор и вынести оправдательный приговор.

Прокуроры Колодезная Е.В. и Корнилов А.В., потерпевший В1 просили признать недопустимым доказательством заключение повторной комплексной судебно-медицинской экспертизы №148/18/19 от 28 августа 2019 года, проведенной в ГОБУЗ «Новгородское бюро судебно-медицинской экспертизы», приговор оставить без изменения, апелляционные жалобы - без удовлетворения, либо назначить по уголовному делу повторную комплексную судебно-медицинскую экспертизу.

Проверив материалы уголовного дела с учетом доводов апелляционных жалоб и возражений на них, заслушав мнения сторон, суд апелляционной инстанции считает, что обвинительный приговор необходимо отменить и вынести в отношении Смирнова А.Д. оправдательный приговор.

В соответствии со ст.297 УПК РФ приговор суда должен быть законным, обоснованным и справедливым. Таким признается приговор, постановленный в соответствии с требованиями УПК РФ и основанный на правильном применении уголовного закона.

В силу положений ч.4 ст.302 УПК РФ обвинительный приговор не может быть основан на предположениях и постановляется лишь при условии, что в ходе судебного разбирательства виновность подсудимого в совершении преступления подтверждена совокупностью исследованных судом доказательств.

Согласно п.2 ст.307 УПК РФ описательно-мотивировочная часть приговора должна содержать доказательства, на которых основаны выводы суда в отношении подсудимого, и мотивы, по которым суд отверг другие доказательства.

Вынесенный 8 октября 2018 года Вологодским городским судом Вологодской области обвинительный приговор в отношении Смирнова А.Д. указанным требованиям закона не соответствует.

Так, суд первой инстанции пришел к выводу, что врачом Смирновым А.Д. при лечении потерпевшей В. были допущены указанные в приговоре 12 дефектов оказания медицинской помощи, назначенное им и проводимое лечение было неправильным, а данные дефекты в совокупности повлекли ухудшение состояния здоровья больной и последующее наступление ее смерти.

В обоснование своих выводов суд первой инстанции привел в приговоре следующие доказательства.

Показания родителей В. - В2 и В1, пояснивших, что их дочери в возрасте 1,5 месяцев была проведена операция на сердце. 7 февраля 2017 года их дочь заболела, стала жаловаться на боли в левом ухе. 8 февраля 2017 года они обратились за медицинской помощью к педиатру, лору, а 10 февраля 2017 года в связи с ухудшением состояния дочери вызвали скорую помощь, которая доставила дочь в ... областную детскую клиническую больницу, где дочь скончалась вечером 11 февраля 2017 года.

Показания участкового врача-педиатра С3, посещавшей 8 февраля 2017 года на дому больную В., и установившей диагноз «ОРВИ, отит (?) и сопутствующий диагноз – врожденный порок сердца».

Показания лор-врача Е1, производившей 8 февраля 2017 года прием больной В. и установившей ей диагноз «Острый левосторонний средний катаральный отит, острый ринит».

Показания врача выездной бригады скорой помощи Ф., пояснившего, что больная В. 10 февраля 2017 года была доставлена им в удовлетворительном состоянии в ... областную детскую клиническую больницу с диагнозом «ОРВИ, острый левосторонний отит, острая правосторонняя пневмония (?), оперированное сердце».

Показания врача-педиатра приемного отделения ... областной детской клинической больницы Р2, проводившей первичный осмотр больной В., пояснившей, что после проведения рентгенограммы у больной была обнаружена правосторонняя верхнедолевая сегментарная пневмония, по ее мнению состояние ребенка было тяжелым, было принято решение о госпитализации в отделение анестезиологии и реанимации, вызван врач анестезиолог-реаниматолог Смирнов А.Д.

Показания врача анестезиолога-реаниматолога Р., пояснившего что 10 февраля 2017 года он, находясь на смене в период с 14-00 час до 14-20 час., проводил В. ингаляционную анестезию при постановке центрального венозного катетера, в период с 15-35 до 15-50 час оказывал анестезиологическое пособие при фибробронхоскопии, которую проводил Б2

Показания врача функциональной диагностики Б2, проводившего по экстренным показаниям бронхоскопию больной В., пояснившего, что процедура им была проведена правильно, состояние больной ухудшить не могла, по результатам процедуры было удалено из дыхательных путей небольшое количество гноя, взят материал на посев.

Показания врача анестезиолога-реаниматолога Ч., проводившего лечение В. 11 февраля 2017 года и пояснившего, что больная находилась в тяжелом состоянии, он сделал корректировку в лечении больной: добавил второй антибиотик и понизил объем инфузионной нагрузки, но не нашел ничего, что неправильно сделал доктор Смирнов А.Д., поскольку при наличии у больной порока сердца прогрессирование пневмонии было связано с развитием тяжелого респираторного дистресс-синдрома.

Показания врача функциональной диагностики Д., пояснившей, что до 2016 года она работала в ... областной детской клинической больнице кардиологом, 11 февраля 2017 года в выходной день по просьбе анестезиолога-реаниматолога Ч. она прибыла на работу и сделала УЗИ сердца пациентке В., они согласовали с Ч. объем инфузионной терапии, уменьшив в 2 раза объем внутривенных препаратов, подключили инотропную терапию для усиления силы сердечных сокращений, считает, что ее назначения кардинальной корректировки лечения не повлекли.

Показания заведующей отделением анестезиологии и реанимации Б., пояснившей, что 11 февраля 2017 года около 9 часов утра ей позвонил врач анестезиолог-реаниматолог отделения Смирнов А.Д., попросил ее приехать в больницу для оценки состояния поступившей пациентки с диагнозом пневмония. Прибыв в больницу, она ознакомилась с данными по состоянию больной В., осмотрела ее, с лечащим врачом Ч., принявшим по смене пациентку, они скоординировали дальнейшее лечение: добавили второй антибиотик, назначили противовирусный препарат, начали курс «Пентоглобина», который был назначен Смирновым А.Д., уменьшили скорость инфузионной терапии, объем которой на 10 февраля возможно был и обоснован в связи с обезвоживанием больной, пригласили врача-кардиолога, так как пациентка была оперирована с пороком сердца, поэтому не исключалась сердечная недостаточность. Считает, что с учетом патологии ребенка, кардиолог должен быть вызван 10 февраля 2017 года, должно быть проведено УЗИ сердца. Показания к проведению бронхоскопии в карте не отражены, что является неправильным в ведении документации. Перевод на ИВЛ не был осуществлен, так как девочка хоть и дышала часто, но была в сознании, ИВЛ могло ухудшить состояние ребенка. Начало проведения оксигенотерапии в 18 часов 10 февраля 2017 года является ненормальным, но на тот период показания газа крови было в допустимых значениях. Ингаляции пациентке проводились физраствором через небулайзер в достаточном объеме. Первое введение антибиотика согласно записям истории болезни было произведено через 2 часа 30 минут, а должно быть – в течение двух часов после поступления. Мониторинг центрального венозного давления с учетом клинических рекомендаций малоинформативен. Поскольку диагноз больной был ясен, проведение консилиума, привлечение пульмонолога и кардиолога не помогло бы в выборе лечения, так как назначение ИВЛ, инфузионной терапии входит в обязанности врача анестезиолога-реаниматолога.

Показания врача анестезиолога-реаниматолога М. пояснившей, что 11 февраля 2017 года она находилась на смене, общалась утром с лечащим врачом В. - Смирновым А.Д., видела, что больной оказывалась кислородная поддержка через маску.

Протокол оценки качества медицинской помощи, выполненный проверяющей организацией АО «Страховая компания «...», в котором указано, что в период оказания медицинской помощи пациентке В. наиболее значимыми ошибками, повлиявшими на исход заболевания, явились: отсроченное назначение комбинированной антибиотикотерапии, поздняя респираторная поддержка, создавшие риск прогрессирования основного заболевания.

Показания специалиста К., старшего научного сотрудника Института теоретической и экспериментальной биофизики Российской Академии наук, проводившей по истории болезни В. проверку качества оказанной медицинской помощи, а также копии выполненных ею актов экспертного контроля, в которых указано об обнаруженных дефектах оказания медицинской помощи: отказ от проведения консилиумов, отказ от проведения аппаратной ИВЛ в ранние сроки после госпитализации, не выполнение контрольной рентгенографии органов грудной клетки (с констатированием подключичного катетера после катетеризации подключичной вены), УЗИ плевральных полостей, недостаточная по эффективности антибиотикотерапия, отсутствие мониторинга витальных функций, отсроченная консультация кардиолога при поступлении ребенка в стационар и отсутствие динамического наблюдения кардиолога в процессе лечения, нарушение существующего протокола сердечно-легочной и церебральной реанимации, отсутствие обоснования введения ряда препаратов.

Заключение эксперта по медицинской карте стационарного больного В., которым установлено, что в записи времени «12.30» осмотра дежурного врача анестезиолога-реаниматолога первоначально запись осмотра была «14.30», измененная на «12.30», путем выполнения штрихов цифры «2» поверх штрихов цифры «4» и последующей обводкой штрихов цифры «2». В записи числа флаконов «15» первоначально была запись числа «10», измененная на число «15» путем выполнения штрихов цифры «5» поверх штрихов цифры «0» и последующей обводкой штрихов цифры «5».

Показания свидетеля К4, пояснившей, что с 1 по 28 февраля 2017 года она в рамках интернатуры Санкт-Петербургского Государственного педиатрического медицинского университета проходила обучение в ... областной детской клинической больнице, проводила под контролем врача Смирнова А.Д. первичный осмотр В.. Вся выбранная тактика лечения была назначена Смирновым А.Д. В связи с чем ею были внесены какие-то незначительные исправления в последней строчке осмотра - в записи времени начала осмотра, не помнит.

Заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы ГБУЗ Архангельской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы» от 1 февраля 2017 года, согласно выводам которой причиной смерти В. явилась двусторонняя долевая пневмония с поражением верхних и нижних долей, абсцедированием верхней доли справа, правосторонним фибринозно-гнойным плевритом, гнойным бронхитом, осложнившаяся респираторным дистресс-синдромом с распространенными гиалиновыми мембранами легких, отеком легких, левосторонним гидротораксом, гидроперикардом на фоне врожденного порока сердца (коартация аорты, стеноз митрального клапана, гипоплазия дуги аорты, состояние после резекции коартации аорты с наложением анастомоза конец в конец <ДАТА>, стромальный и периваскулярный кардиосклероз). При оказании медицинской помощи В. в реанимационном отделении установлены следующие дефекты:

- несвоевременное и неправильное назначение недостаточной по эффективности антибактериальной терапии;

- ухудшение состояния в течение первых суток госпитализации в виде усугубления дыхательной недостаточности и инфильтративных изменений на рентгенограмме требовало как минимум оксигенотерапии;

- несвоевременное, запоздалое начало искусственной вентиляции легких (ИВЛ) пациентке с дыхательной недостаточностью и тяжелой сопутствующей кардиальной патологией и признаками недостаточности кровообращения;

- отсутствие назначения респираторной терапии – ингаляций, дренажных мероприятий, которые направлены на расширение бронхов, улучшение реологии мокроты и ее отхождению;

- неверный расчет инфузионной терапии в первые сутки госпитализации. При сложившейся ситуации объем инфузионной терапии в сутки не должен был превышать 1/3 физиологической потребности 30-40 мл/кг/сут, то есть 510-680 мл/сутки;

- необоснованная задержка проведения иммунной поддержки при быстропрогрессирующем течении бактериального воспалительного процесса на фоне проводимой антибактериальной терапии;

- недостаточная кратность мониторинга состояния В. в ОАРИТ: первое исследование газового состава крови выполнено только спустя 8,5 часов от госпитализации, в дальнейшем спустя 10 часов, затем спустя 4 и 9 часов, несмотря на прогрессивное ухудшение состояния ребенка;

- отсутствие мониторинга центрального венозного давления, ЭКГ;

- недостаточная кратность и осмысленность осмотра врача в реанимационном отделении: в записях врача реаниматолога 10 февраля 2017 года в 18 часов указывается на ухудшение состояния пациентки – нарастание одышки, выраженные сдвиги газового состава крови при использовании кислорода через лицевую маску, признаки распространения инфильтрации по данным контрольной рентгенографии (субтотальная пневмония справа). Несмотря на указанное, тактика ведения пациентки врачом анестезиологом-реаниматологом не менялась, коррекции лечения не проводилась;

- отсутствие привлечения к лечению в первые сутки (часы) госпитализации кардиолога и несвоевременное проведение исследований: ЭКГ и ЭЗО КГ (выполнены на 2 сутки);

- отсутствие привлечения к лечению заинтересованных специалистов в виду тяжести и сложности лечения пациентки (не проведен консилиум).

Между допущенными врачом анестезиологом-реаниматологом при оказании медицинской помощи В. 10 февраля 2017 года дефектами и ухудшением состояния больной (прогрессирования заболевания) и последующим наступлением неблагоприятного исхода (смерти) пациентки экспертная комиссия усматривает прямую причинно-следственную связь. Объективная возможность развития событий в сторону благоприятного исхода (выздоровления) у В. имелась при надлежащем и правильном оказании ей медицинской помощи (своевременном переводе на ИВЛ, правильном расчете инфузионной терапии с первых часов, оптимальном выборе инфузионных сред, оптимальном использовании периферического венозного доступа при отсутствии показаний к центральному, отказе от проведения фибробронхоскопии, оптимальной и своевременной антибактериальной терапии). Несмотря на то, что имело место тяжелое заболевание, в случае правильного оказания всего объема медицинских мероприятий, наступление благоприятного исхода было наиболее вероятным.

Заключение дополнительной комиссионной судебно-медицинской экспертизы ГБУЗ Архангельской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы» от 5 мая 2018 года, согласно выводам которой проведенная под общей анестезией бронхоскопия больной В. была проведена без показаний и однозначно ухудшила ее состояние; введение антибиотика было назначено через 2 часа после доставления в стационар, однако с учетом исправления времени первичного осмотра конкретное время введения антибиотика не может быть установлено; выбор препаратов цефалоспоринов 3-4 поколения или карбапенемов в сочетании с макролидами применительно к В. был бы наиболее оптимален и эффективен; показания для перевода ребенка на искусственную вентиляцию легких для обеспечения адекватной оксигенации дежурный врач имел в 20 часов 44 минуты, своевременный перевод пациентки на искусственную вентиляцию легких врачом обеспечен не был, кислородотерапия через лицевую маску была неэффективна; недостаточный сбор врачом анамнеза свидетельствует, что кардиальная патология у В. врачом анестезиологом-реаниматологом не была принята к сведению, как значимая; нерациональная инфузионная терапия привела к развитию у В. отека легких; терапия внутривенным иммуноглобулином для достижения максимальной эффективности противоинфекционной терапии при тяжелой инфекции и сепсисе должна быть начата после установления факта распространения патологического процесса в легких, то есть 10 февраля 2017 года в 12:30 часов.

Суд апелляционной инстанции, проанализировав и оценив приведенные судом первой инстанции в приговоре доказательства, приходит к выводу, что они являются недостаточными для вывода о совершении Смирновым А.Д. инкриминируемого ему преступления.

По смыслу ч.2 ст.109 УК РФ под ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей виновным понимается поведение лица, полностью или частично не соответствующее официальным требованиям или предписаниям, предъявляемым к лицу, в результате чего наступает смерть потерпевшего. Обязательным условием для привлечения лица к уголовной ответственности является установление правовых предписаний, регламентирующих поведение лица в той или иной профессиональной сфере. Отсутствие соответствующей правовой нормы (правил поведения) свидетельствует и об отсутствии самого общественно опасного деяния, поскольку в таком случае нельзя установить отношение лица к тем или иным правовым предписаниям (профессиональным обязанностям). Кроме того, несовершение необходимого действия либо совершение запрещаемого действия должно быть обязательным условием наступившего последствия, то есть таким условием, устранение которого (или отсутствие которого) предупреждает последствие. Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей не влечет уголовной ответственности, если между действиями (бездействием) лица и наступившими последствиями отсутствует причинно-следственная связь.

В приговоре судом приведены нормативные акты, нарушение которых Смирновым А.Д. суд признал установленным:

- п.п. 1, 2, 3, 6, 7 ст. 4, п.п. 1, 2, 3 ст. 7, ст. 18, п. 1 ч. 4 ст. 32, ч. 1 ст.34, ч. 1 ст. 37, п. 1 ч. 2 ст. 73, ч. 2 ст. 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», которыми предусматриваются основные принципы охраны здоровья, приоритет охраны здоровья детей, право на охрану здоровья, формы оказания медицинской помощи, обязанность медицинских работников оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями, ответственность медицинских организаций, медицинских работников в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи;

- п.п. 4.2, 5.5 Приказа Минздрава СССР от 11 июня 1986 года № 841 «О дальнейшем совершенствовании анестезиолого-реанимационной помощи населению». Приказом регламентируются общие вопросы организации отделения (группы) анестезиологии-реанимации в составе лечебно-профилактического учреждения, его задачи, штатные нормативы медицинского персонала отделений (групп) анестезиологии-реанимации. Приказом не регламентируются вопросы оказания медицинской помощи, ее стандарты и рекомендации по профилю заболевания, диагностированного у В.;

- Приказ Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 N 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения». Приказом регламентированы должностные обязанности врача анестезиолога-реаниматолога, требования к квалификации, знанию нормативных актов, методов и принципов оказания медицинской помощи. Приказом не регламентируются вопросы оказания медицинской помощи, ее стандарты и рекомендации по профилю заболевания, диагностированного у В.;

- п.п. 2, 7, 14, 15 Приказа Минздрава России от 12 ноября 2012 года №909н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи детям по профилю «анестезиология-реанимация», которым установлено следующее:

Пункт 2. Медицинская помощь детям по профилю "анестезиология и реаниматология" включает: профилактику и лечение боли; поддержание и (или) искусственное замещение обратимо нарушенных функций жизненно важных органов и систем при состояниях, угрожающих жизни детей; проведение лечебных и диагностических мероприятий детям во время анестезии, реанимации и интенсивной терапии; лабораторный и функциональный мониторинг за адекватностью анестезии и (или) интенсивной терапии; наблюдение за состоянием детей в пред- и посленаркозном периодах и определение их продолжительности; лечение заболевания, вызвавшего развитие критического состояния; отбор детей, подлежащих лечению в подразделении медицинской организации, оказывающем медицинскую помощь детям, перевод их в отделения по профилю заболевания или в палаты интенсивного наблюдения после стабилизации функций жизненно важных органов.

Пункт 7. В рамках первичной медико-санитарной помощи медицинская помощь детям по профилю "анестезиология и реаниматология" включает проведение обезболивания, первичной сердечно-легочной реанимации и мероприятий, направленных на устранение угрожающих жизни ребенка заболеваний и (или) состояний, и осуществляется медицинскими работниками медицинских организаций (в том числе медицинскими работниками со средним медицинским образованием).

Пункт 14. Перевод детей в отделение анестезиологии-реанимации для проведения дальнейшего лечения осуществляется по согласованию с руководителем отделения или лицом, его замещающим. Транспортировка детей осуществляется медицинскими работниками профильного отделения в сопровождении врача-анестезиолога-реаниматолога. Лечение детей в отделении анестезиологии-реанимации осуществляет врач-анестезиолог-реаниматолог. Осмотры детей врачом-анестезиологом-реаниматологом осуществляются не реже 4 раз в сутки. Данные осмотров, заключений, результатов проводимых исследований и лечебных мероприятий вносятся в медицинскую документацию детей. Врач-специалист по профилю заболевания детей, осуществляющий лечение или оперировавший их до перевода в отделение анестезиологии-реанимации, ежедневно осматривает детей и выполняет лечебно-диагностические мероприятия. В случаях изменения состояния детей осуществляется запись в медицинской документации врачом-анестезиологом-реаниматологом с подробным описанием ситуации, с указанием времени происшествия и проведенных мероприятий. При проведении наблюдения и лечения детей в отделении анестезиологии-реанимации оформляется карта интенсивной терапии, в которой отражаются основные физиологические показатели и сведения, связанные с проведением лечения.

Пункт 15. При наличии медицинских показаний лечение детей проводят с привлечением врачей-специалистов. Обоснование необходимых консультаций врачей-специалистов, а также заключение о проведенных консультациях вносятся в медицинскую документацию детей;

- Приказ Минздрава России от 9 ноября 2012 года №741н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при пневмонии тяжелой степени тяжести с осложнениями», которым регламентированы медицинские мероприятии для диагностики заболевания, лабораторные методы исследования, медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением, перечень лекарственных препаратов с указанием средних суточных и курсовых доз, а также установлены показатели частоты предоставления и кратности их применения. Приказом установлено, что 100% пациентов необходимо проведение следующих медицинских мероприятий: прием (осмотр, консультация) врача-пульмонолога; определение концентрации С-реактивного белка в сыворотке крови; общий анализ крови; анализ крови биохимический общетерапевтический; анализ мочи общий; регистрация электрокардиограммы; рентгенография легких; дыхательные упражнения дренирующие; растворы электролитов. Для иных медицинских мероприятий, регламентированных Стандартом, установлено, что они проводятся при соответствующих медицинских показаниях, установлены усредненные показатели частоты их предоставления. В разделе «Хирургические, эндоскопические и другие методы лечения, требующие анестезиологического и/или реанимационного сопровождения» указано о проведении бронхоскопии, усредненный показатель частоты предоставления – 0,1. В разделе «Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения» указано на применение: амоксицилина, показатель частоты предоставления – 0,12; цефалоспоринов третьего поколения, показатель частоты предоставления – 0,2; цефалоспоринов четвертого поколения, показатель частоты предоставления – 0,1; карбапенемов, показатель частоты предоставления – 0,04, макролидов, показатель частоты предоставления – 0,3. Согласно примечанию к Стандарту, лекарственные препараты для медицинского применения, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата. При назначении лекарственных препаратов для медицинского применения детям доза определяется с учетом массы тела, возраста в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.

Но при этом суд в приговоре не указал, в чем конкретно выразилось несоответствие инкриминируемых Смирнову А.Д. действий (бездействия) при оказании медицинской помощи В. порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи. Из приговора неясно, каким образом указанные судом в приговоре 12 дефектов соотносятся с предписаниями указанных выше нормативных актов, какая роль каждого из этих дефектов в наступлении инкриминируемого последствия.

Суд апелляционной инстанции не находит оснований для признания заключений судебно-медицинских экспертиз от 1 декабря 2017 года и от 5 мая 2018 года, выполненные в ГБУЗ Архангельской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы», недопустимыми доказательствами, о чем просит сторона защиты, поскольку существенных нарушений требований УПК РФ при производстве экспертиз не допущено.

Вместе с тем суд апелляционной инстанции считает, что выводы данных экспертиз не могли быть положены в основу обвинительного приговора по следующим основаниям.

Согласно утвержденному директором РЦСМЭ Минздрава России 21 июня 2017 года «Порядку проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи», экспертная комиссии должна анализировать соблюдение при оказании медицинской помощи пациенту порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разработанных и утвержденных в соответствии с ч.2 ст.76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации». По событиям, произошедшим до 1 июля 2017 года, экспертная комиссия должна руководствоваться приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июля 2015 года №422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Экспертная комиссия в обязательном порядке должна установить сущность наступившего исхода (окончательный диагноз), сущность недостатка (компонентов недостатков) оказания медицинской помощи, наличие или отсутствие прямой причинной связи недостатка оказания медицинской помощи с наступившим неблагоприятным исходом по отношению к каждому выявленному недостатку.

Таким образом, при совершении врачом действий (бездействия), не соответствующих порядкам оказания медицинской помощи, стандартам медицинской помощи и клиническим рекомендациям по вопросам оказания медицинской помощи, необходимо установить, какой конкретно патологический процесс возник в результате такого медицинского вмешательства, либо развился в результате бездействия врача, и что совершение регламентированных действий предотвращало наступление неблагоприятного последствия. Отсутствие действий, совершение которых в силу вероятностного характера суждения лишь могло привести к иному исходу имевшегося заболевания, не позволяет установить прямой характер причинно-следственной связи.

Судом первой инстанции оставлены без внимания и оценки противоречия, которые имеются в заключении комиссионной судебно-медицинской экспертизы от 1 декабря 2017 года, где экспертами в п.5 выводов при ответе на вопросы №3,6 указано, что между допущенными врачом анестезиологом-реаниматологом при оказании медицинской помощи В. 10 февраля 2017 года дефектами и ухудшением состояния больной и последующим наступлением смерти пациентки усматривается прямая причинная связь. При этом указаны не 12 дефектов как в приговоре, а 11 дефектов оказания медицинской помощи В. в реанимационном отделении (несвоевременное и неправильное назначение недостаточной по эффективности антибактериальной терапии; отсутствие оксигенотерапии; несвоевременное, запоздалое начало искусственной вентиляции легких; отсутствие назначения респираторной терапии; неверный расчет инфузионной терапии в первые сутки госпитализации; необоснованная задержка проведения иммунной поддержки; недостаточная кратность мониторинга состояния В. в ОАРИТ; отсутствие мониторинга центрального венозного давления, ЭКГ; недостаточная кратность и осмысленность осмотра врача в реанимационном отделении; отсутствие привлечения к лечению в первые сутки (часы) госпитализации кардиолога и несвоевременное проведение исследований: ЭКГ и ЭХО КГ; отсутствие привлечения к лечению заинтересованных специалистов ввиду тяжести и сложности лечения пациентки). В п.8 выводов заключения экспертизы при ответе на вопросы 10,11 об основной причине исхода заболевания экспертами указано, что у В. были скомпрометированы две жизненно важные системы – дыхательная (полисегментарная пневмония) и сердечнососудистая (оперированный врожденный порок сердца с низкими функциональными резервами и сохраняющимися признаками недостаточности кровообращения в послеоперационном периоде), что являлось первостепенным при определении прогноза заболевания, в совокупности повлияло на тяжесть течения заболевания, отразилось на динамике его течения, и без оказания медицинской помощи создавало реальную угрозу для жизни. Выявленные дефекты, обусловленные ненадлежащим оказанием медицинской помощи, являлись значимыми, неблагоприятно повлияли на исход заболевания, усугубив его тяжесть и способствовав развитию осложнений. Объективная возможность развития событий в сторону благоприятного исхода (выздоровления) у В. имелась при надлежащем и правильном оказании ей медицинской помощи (своевременном переводе на ИВЛ, правильном расчете инфузионной терапии с первых часов, оптимальном выборе инфузионных сред, оптимальном использовании периферического венозного доступа при отсутствии показаний к центральному, отказе от проведения фибробронхоскопии, оптимальной и своевременной антибактериальной терапии). Несмотря на то, что имело место тяжелое заболевание, в случае правильного оказания всего объема медицинских мероприятий наступление благоприятного исхода было наиболее вероятным.

Таким образом, вывод в п.5 заключения экспертизы, в котором установлено наличие прямой причинной связи между всеми указанными в данном пункте 11 недостатками и наступлением смерти пациентки противоречит выводу в п.8 заключения экспертизы, где указано об объективной возможности выздоровления пациентки при исключении 6 недостатков, в числе которых указаны два новых (использование периферического венозного доступа при отсутствии показаний к центральному, отказ от проведения фибробронхоскопии), которые не указывались в п.5 заключения экспертизы как состоящие в прямой причинной связи с наступлением смерти. Кроме того, вывод в п.5 заключения экспертизы о наличии прямой причинной связи противоречит выводу, содержащемуся в п.8 заключения экспертизы о том, что благоприятный исход был наиболее вероятным.

Указанные противоречия не были устранены при проведении дополнительной комиссионной судебно-медицинской экспертизы от 5 мая 2018 года. Кроме того, в заключении дополнительной комиссионной судебно-медицинской экспертизы при ответе на вопрос 12 эксперты указали, что кислородотерапия через лицевую маску была, но являлась неэффективной. В первичном заключении отсутствие оксигенотерапии было указано в числе недостатков, состоящих в прямой причинной связи со смертью пациентки.

Таким образом, заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы от 1 декабря 2017 года и дополнительной комиссионной судебно-медицинской экспертизы от 5 мая 2018 года, выполненные в ГБУЗ Архангельской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы» выполнены с нарушением утвержденного директором РЦСМЭ Минздрава России 21 июня 2017 года «Порядка проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи».

Экспертами не проанализировано соблюдение при оказании медицинской помощи пациенту порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разработанных и утвержденных в соответствии с ч.2 ст.76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации», не установлено наличие или отсутствие прямой причинной связи недостатка оказания медицинской помощи с наступившим неблагоприятным исходом по отношению к каждому выявленному недостатку. Вывод экспертов о благоприятном исходе при правильном оказании всего объема медицинских мероприятий носит лишь вероятный характер.

При таких обстоятельствах данные заключения экспертов не могут быть основанием для установления прямой причинно-следственной связи между недостатками оказания медицинской помощи и наступившим последствием, и соответственно не могли быть положены в основу обвинительного приговора.

В связи с тем, что при апелляционном рассмотрении дела у суда возникли сомнения в обоснованности заключений проведенных экспертиз и наличия противоречий в выводах экспертов, судом апелляционной инстанции назначена повторная комплексная судебно-медицинская экспертиза.

Согласно заключению повторной комплексной судебно-медицинской экспертизы от 28 августа 2019 года №148/18/19, проведенной в ГОБУЗ «Новгородское бюро судебно-медицинских экспертиз», комиссией экспертов сделаны следующие выводы.

Согласно данным представленной медицинской документации при поступлении В. в БУЗ ВО «... областная детская клиническая больница» 10 февраля 2017 года и ее осмотре был установлен предварительный диагноз: «Внебольничная правосторонняя пневмония, острый левосторонний средний отит, внутриутробный порок сердца (ВПС) оперирована по поводу коарктации аорты».

По данным записей врача анестезиолога-реаниматолога от 10 февраля 2017 года (подписаны врачом-интерном и врачом С1) выставлен диагноз: «Правосторонняя внебольничная полисегментарная пневмония, ДН (дыхательная недостаточность) 1-2 ст. Сопутствующий: Левосторонний катаральный отит. Состояние тяжелое, обусловленное синдромами дыхательной недостаточности и интоксикационным», в котором отражены осложнения (правосторонняя внебольничная полисегментарная пневмония, дыхательная недостаточность 1-2), синдромальная трактовка тяжести состояния (тяжесть состояния обусловлена синдромами дыхательной недостаточности и интоксикацией), сопутствующие заболевания (левосторонний катаральный отит). Вместе с тем, при формировании предварительного диагноза (согласно пп.«з» п.2.2 приказа Минздрава России №203н «Критерии оценки качества медицинской помощи» установление клинического диагноза в течение 72 часов с момента поступления пациента в профильное отделение (дневной стационар) медицинской организации) в сопутствующие заболевания болезни не вынесен диагноз «врожденный порок сердца», однако анамнестические данные, отмеченные при осмотре ребенка, дальнейшие записи в медицинской карте о его состоянии и коррекция лечения, указывают на то, что о наличии этого сопутствующего заболевания врачу анестезиологу-реаниматологу было известно.

Непосредственной причиной смерти В. явилась острая сердечная недостаточность, обусловленная развитием мерцательной аритмии (фибрилляция предсердий) на фоне органического поражения сердца с ограниченным его компенсаторным ресурсом (и исчерпанным на момент смерти) и быстрого прогрессирования бактериальной бронхогенной гнойно-фибринозной плевропневмонии, сопровождавшейся нарастающей эндогенной интоксикацией (морфологическими проявлениями которой являются глубокие дистрофические изменения паренхиматозных органов на момент смерти). Выявленные в ходе повторного судебно-гистологического исследования микроморфологические особенности со стороны органов дыхания и органов кровообращения не противоречат описанным патологическим изменениям со стороны легких и сердца и выводам о непосредственной причине смерти В.

При оказании медицинской помощи В. на этапе стационарного лечения в БУЗ ВО «... областная детская клиническая больница» с 10 февраля 2017 года по 11 февраля 2017 года врачом отделения реанимации Смирновым А.Д. были последовательно выполнены все этапы оказания медицинской помощи ребенку В., регламентированные данным порядком, а именно: осуществлен обоснованный перевод, выставлен предварительный диагноз с указанием имеющихся осложнений, сопутствующих заболеваний, своевременно начато лечение заболевания, вызвавшего данное состояние, обоснованно назначено проведение курса иммунопротективной терапии и осуществлено поддержание обратимо нарушенных функций; проведены диагностические мероприятия и осуществлен функциональный мониторинг за состоянием больного и проведением интенсивной терапии, обеспечено обезболивание при проведении манипуляций и процедур («Порядок оказания медицинской помощи детям по профилю «анестезиология и реаниматология», утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 года №909н, «Стандарт специализированной медицинской помощи при пневмонии тяжелой степени тяжести с осложнениями», утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября 2012 года №741н; клинические рекомендации «Внебольничная пневмония у детей. Клинические рекомендации» Москва. - 2015).

Вместе с тем были допущены следующие недостатки (дефекты):

ведения медицинской документации (реанимационной карты, малоинформативные записи дежурного реаниматолога, отсутствие врачебной комиссии при использовании препаратов вне официальных инструкций, неполное формулирование сопутствующего диагноза, отсутствие времени записи ЭКГ и пленки ЭКГ в истории болезни);

обследования (не проведен осмотр пульмонологом («Стандарт специализированной медицинской помощи при пневмонии тяжелой степени тяжести с осложнениями», утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.11.12 №741н).

Результаты гистологического исследования в совокупности со сведениями, содержащимися в протоколе патологоанатомического вскрытия №96 от 13 февраля 2017 года, с учетом данных прижизненного наблюдения, отраженных в медицинских документах, свидетельствуют о наличии на момент смерти у В., <ДАТА> г.р., как минимум двух патологических состояний со стороны сердечно-сосудистой системы (врожденный частично коррегированный сложный порок сердца, распространенный кардиосклероз с явлениями компенсаторной гипертрофии миокарда (с увеличением массы сердца) и морфологическими признаками декомпенсированной сердечной недостаточности) и дыхательной системы (двусторонней прогрессирующей бактериальной бронхогенной полисегментарной гнойно-фибринозной пневмонии, правосторонний фибринозный плеврит), каждое их которых могло привести к развитию жизнеугрожающих осложнений (острая сердечная недостаточность), и сочетание их осложнений (исчерпанный компенсаторный ресурс органического поражения сердца и быстрое прогрессирование бактериальной бронхогенной гнойно-фибринозной плевропневмонии, сопровождавшейся нарастающей эндогенной интоксикацией) не дают основание комиссии экспертов в данном случае гарантировать развитие благоприятного исхода, в том числе и при отсутствии выявленных дефектов оказания медицинской помощи.

В связи с отсутствием фактических данных, позволяющих достоверно определить танатогенез смерти (ввиду неполноты проведенного патолого-анатомического исследования трупа В., отсутствием данных патоморфологического исследования структур полости черепа), комиссия экспертов исключает возможность установить прямую причинно-следственную связь между допущенными на этапе стационарного лечения в БУЗ ВО «... областная детская клиническая больница» с 10.02.2017 по 11.02.2017 дефектами и смертью В., на основании чего тяжесть вреда здоровью не устанавливается.

В судебном заседании апелляционной инстанции по ходатайству стороны обвинения допрошена специалист К., к материалам дела приобщено данное ею письменное заключение. По ходатайству стороны защиты допрошена специалист Д., к материалам дела приобщено ее письменное заключение.

Из показаний и заключения специалиста К. следует, что она считает выводы экспертов ГБУЗ Архангельской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы» обоснованными и не согласна с заключением экспертизы, проведенной ГОБУЗ «Новгородское бюро судебно-медицинских экспертиз».

Специалист Д., напротив, считает экспертизу ГОБУЗ «Новгородское бюро судебно-медицинских экспертиз» обоснованной и выражает несогласие с выводами экспертов ГБУЗ Архангельской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы».

При этом оба специалиста приводят подробную аргументацию своих мнений.

Оснований для признания заключения повторной комплексной судебно-медицинской экспертизы от 28 августа 2019 года №148/18/19, проведенной в ГОБУЗ «Новгородское бюро судебно-медицинских экспертиз», недопустимым доказательством, вопреки доводам стороны обвинения, суд апелляционной инстанции не находит, поскольку существенных нарушений при производстве экспертизы не допущено, выводы конкретны, противоречий и неясностей не содержат, поэтому сомнений в обоснованности не вызывают, в том числе и вывод об исключении возможности установить прямую причинно-следственную связь между допущенными на этапе стационарного лечения В. недостатками и наступлением ее смерти.

Ходатайство прокурора о назначении повторной судебно-медицинской экспертизы удовлетворению не подлежит.

Несмотря на противоречия в выводах судебно-медицинской экспертизы от 1 декабря 2017 года и дополнительной комиссионной судебно-медицинской экспертизы от 5 мая 2018 года, выполненных ГБУЗ Архангельской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы» с одной стороны и заключением повторной комплексной судебно-медицинской экспертизы от 28 августа 2019 года, проведенной в ГОБУЗ «Новгородское бюро судебно-медицинских экспертиз» с другой, суд апелляционной инстанции не находит оснований для назначения еще одной повторной, а по сути четвертой судебно-медицинской экспертизы по исследованию одних и тех же обстоятельств, на чем настаивает сторона обвинения. Поскольку заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы от 1 декабря 2017 года и дополнительной комиссионной судебно-медицинской экспертизы от 5 мая 2018 года, выполненные в ГБУЗ Архангельской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы» не могли быть положены в основу обвинительного приговора по указанным выше причинам.

Кроме того, одним из оснований для назначения повторной (четвертой) судебно-медицинской экспертизы сторона обвинения указывает необходимость установления танатогенеза смерти.

Вместе с тем, согласно заключению повторной комплексной судебно-медицинской экспертизы от 28 августа 2019 года, проведенной в ГОБУЗ «Новгородское бюро судебно-медицинских экспертиз», ввиду неполноты проведенного патолого-анатомического исследования трупа В., отсутствием данных патоморфологического исследования структур полости черепа достоверно определить танатогенез смерти не представляется возможным, соответственно исключается возможность установить прямую причинно-следственную связь между допущенными на этапе стационарного лечения в БУЗ ВО «... областная детская клиническая больница» с 10.02.2017 по 11.02.2017 дефектами и смертью В.

Таким образом, изложенные в приговоре суда первой инстанции показания потерпевших, свидетелей, письменные материалы дела, показания специалиста К. и выполненные ею по заявке страховой компании акты экспертного контроля, а также показания и письменное заключение специалиста К., данные в судебном заседании апелляционной инстанции, при отсутствии надлежащего заключения судебно-медицинской экспертизы о наличии прямой причинно-следственной связи между недостатками оказания медицинской помощи и смертью В. не являются достаточными доказательствами для вывода о совершении Смирновым А.Д. преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ.

Суд апелляционной инстанции приходит к выводу, что совокупностью исследованных по уголовному делу доказательств установлено, что врачом анестезиологом-реаниматологом Смирновым А.Д. при оказании медицинской помощи В. были допущены следующие недостатки:

Вместе с тем, учитывая, что развитие благоприятного исхода при исключении данных недостатков не установлено, а также не установлена прямая причинно-следственная связь между допущенными недостатками и смертью В., в действиях Смирнова А.Д. отсутствует состав преступления, предусмотренный ч.2 ст.109 УК РФ.

Поскольку выводы суда первой инстанции о виновности Смирнова А.Д. не подтверждены достаточной совокупностью доказательств по делу, а все сомнения в виновности обвиняемого толкуются в его пользу, приговор на основании п.1 ст.389.15 и ст.389.16 УПК РФ необходимо отменить и на основании п.2 ч.1, ч.2 ст.389.20 и ст.389.23 УПК РФ вынести в отношении Смирнова А.Д. оправдательный приговор.

Вещественные доказательства: переданные потерпевшим В1 суду апелляционной инстанции медицинские документы в отношении В. и В2, подлежат возвращению В1

Процессуальные издержки в сумме 18400 рублей, выплаченные специалисту К., необходимо возместить за счет средств федерального бюджета.

На основании изложенного, и руководствуясь ст.ст.389.13, 389.20, 389.23 и 389.33 УПК РФ, суд

приговорил:

Приговор Вологодского городского суда Вологодской области от 8 октября 2018 года в отношении Смирнова А. Д. отменить.

Смирнова А. Д. по предъявленному ему обвинению в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ, оправдать на основании п.3 ч.2 ст.302 УПК РФ в связи с отсутствием в его действиях состава данного преступления.

Меру пресечения в отношении Смирнова А.Д. в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении отменить.

Признать за Смирновым А.Д. право на реабилитацию в порядке, установленном главой 18 УПК РФ.

Вещественные доказательства - медицинские документы в отношении В.: медицинскую карту амбулаторного больного БУЗ ВО «... городская детская поликлиника №...», медицинскую карту ребенка для учреждения дошкольного образования, медицинскую карту амбулаторного больного БУЗ ВО «... областная детская клиническая больница», медицинскую карту стационарного больного БУЗ ВО «... областная детская клиническая больница», 5 рентген-снимков грудной клетки, протокол паталогоанатомического вскрытия, копию карты вызова скорой медицинской помощи, историю болезни ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева», историю развития новорожденного, гистологический архив, а также медицинские документы на имя В2: карту амбулаторного больного БУЗ ВО «... городская больница №...», индивидуальную карту беременной и родильницы БУЗ ВО «... областная городская больница №...», историю родов «... областная больница №...» передать потерпевшему В1

Процессуальные издержки в сумме 18400 (восемнадцать тысяч четыреста) рублей, выплаченные специалисту К., возместить за счет средств федерального бюджета.

Апелляционный приговор может быть обжалован в кассационном порядке, установленном главой 47.1 УПК РФ, в судебную коллегию по уголовным делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции через Вологодский городской суд.

Председательствующий Кузьмин С.В.