СВЕДЕНИЯ
О РАЗМЕРЕ И ОБ ИСТОЧНИКАХ ДОХОДОВ, ИМУЩЕСТВЕ,
ПРИНАДЛЕЖАЩЕМ КАНДИДАТУ (СУПРУГУ И НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИМ
ДЕТЯМ) <1> НА ПРАВЕ СОБСТВЕННОСТИ, О СЧЕТАХ (ВКЛАДАХ)
В БАНКАХ, ЦЕННЫХ БУМАГАХ
Я, кандидат __________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество) <12>
сообщаю сведения о размере и об источниках своих доходов (доходов моих
супруга и несовершеннолетних детей), имуществе, принадлежащем мне (моим
супругу и несовершеннолетним детям) на праве собственности (в том числе
совместной), о счетах (вкладах) в банках, ценных бумагах:
Фамилия, имя, отчество | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, ИНН <2> | Доходы за ____ год <3> | Имущество по состоянию на "__" _________________ 20 __ года <4> | ||||||||||
Недвижимое имущество | Транспортные средства | Денежные средства и драгоценные металлы <7>, находящиеся на счетах (во вкладах) в банках | Иное имущество | ||||||||||
Ценные бумаги | Иное участие в коммерческих организациях <11> | ||||||||||||
Акции <9> | Иные ценные бумаги <10> | ||||||||||||
Источник выплаты дохода, сумма (руб. <5>) | Земельные участки | Жилые дома | Квартиры | Дачи | Гаражи | Иное недвижимое имущество | Вид <6>, марка, модель, год выпуска | Наименование и адрес банка, номер счета, остаток на счете (руб. <8>) | Наименование организации, ИНН, адрес, количество акций, номинальная стоимость одной акции (руб.) | Вид ценной бумаги, лицо, выпустившее ценную бумагу, ИНН, адрес, количество ценных бумаг, общая стоимость (руб.) | Наименование организации, ИНН, адрес, доля участия | ||
Место нахождения (адрес), общая площадь (кв. м) | Место нахождения (адрес), общая площадь (кв. м) | Место нахождения (адрес), общая площадь (кв. м) | Место нахождения (адрес), общая площадь (кв. м) | Место нахождения (адрес), общая площадь (кв. м) | Наименование, место нахождения (адрес), общая площадь (кв. м) | ||||||||
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю: ___________________
(подпись кандидата)
"__" ________________ ____ г.
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ ____________________________________________________________________ │ │ (наименование выборов (референдума)) <1> │ │ ___________________________________ │ │ (дата голосования) │ │ │ │ ОТКРЕПИТЕЛЬНОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ N ____________ │ │ │ │_________________________________________________________________________│ │ (фамилия, имя и отчество) │ │________________________________________________________________________,│ │ (серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина) │ │включенный(ая) в список избирателей (участников референдума) <1> на│ │избирательном участке (участке референдума) <1> N ___________ │ │________________________________________________________________________,│ │ (адрес участковой комиссии) <2> │ │образованном на территории ______________________________________________│ │ (наименование муниципального образования <3> │ │________________________________________________________________________ │ │ и субъекта Российской Федерации, номер и (или) наименование │ │________________________________________________________________________,│ │ одномандатного (многомандатного) избирательного округа <4>) │ │получил(а) настоящее открепительное удостоверение и имеет право принять│ │участие в голосовании на избирательном участке (участке референдума) <1>,│ │на котором он (она) будет находиться в день голосования. │ │ │ │______________________________________________________ │ │(председатель, заместитель председателя, секретарь или │ │член комиссии) │ │______________________________________________________ │ │ (наименование комиссии) │ │ │ │ ___________ ____________________ │ │ (подпись) (фамилия и инициалы) │ │ МП "__" _________________________ _____ г. │ │ (дата выдачи открепительного │ │ удостоверения) │ │ │ │Открепительное удостоверение изымается у избирателя (участника │ │референдума) <1> по предъявлении его в день голосования. │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐ │ _______________________________________________ │ ______________________________________ │ │ (наименование выборов) │ (наименование выборов) │ │ │ __________________________________ │ │ ОТКРЕПИТЕЛЬНОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ N ___________ │ (дата голосования на общих выборах) │ │ │ │ │__________________________________________________________│ ОТРЫВНОЙ ТАЛОН │ │ (фамилия, имя и отчество) │ ОТКРЕПИТЕЛЬНОГО УДОСТОВЕРЕНИЯ N ___________│ │_________________________________________________________,│ │ │ (серия и номер паспорта или документа, заменяющего │____________________________________________│ │ паспорт гражданина) │ (фамилия, имя и отчество) │ │включенный(ая) в список избирателей на избирательном│___________________________________________,│ │участке N __________ │ (серия и номер паспорта или документа, │ │_________________________________________________________,│ заменяющего паспорт гражданина) │ │ (адрес участковой избирательной комиссии) <1> │включенный(ая) в список избирателей на│ │образованном на территории _______________________________│избирательном участке N _______ ____________│ │ (наименование муниципального │___________________________________________,│ │__________________________________________________________│ (адрес участковой избирательной │ │образования <2> и субъекта Российской Федерации, номер и │ комиссии) <1> │ │__________________________________________________________│образованном на территории _________________│ │ (или) наименование одномандатного (многомандатного) │ (наименования │ │_________________________________________________________,│____________________________________________│ │ избирательного округа) <3> │ муниципального образования <2> и субъекта │ │получил(а) настоящее открепительное удостоверение и│____________________________________________│ │имеет право принять участие в голосовании на избирательном│ Российской Федерации, номер и (или) │ │участке, на котором он (она) будет находиться в день│____________________________________________│ │голосования. │ наименование одномандатного │ │ │___________________________________________,│ │________________________________________ │(многомандатного) избирательного округа) <3>│ │(председатель, заместитель председателя, │получил(а) открепительное удостоверение,│ │ секретарь, член избирательной комиссии) │в том числе настоящий отрывной талон. │ │________________________________________ │________________________________________ │ │ (наименование избирательной комиссии) │(председатель, заместитель председателя, │ │ │ секретарь, член избирательной комиссии) │ │ │ │ │ _________ ____________________ │________________________________________ │ │ (подпись) (фамилия и инициалы) │ (наименование избирательной комиссии) │ │ │ │ │ "__" ____________________ ____ г.│ │ │ МП (дата выдачи открепительного │ _________ ____________________│ │ удостоверения) │ (подпись) (фамилия и инициалы)│ │ │ │ │Отрывной талон изымается у избирателя по предъявлении│ МП "__" ___________________ ____ г.│ │открепительного удостоверения в день голосования на общих│ (дата выдачи открепительного │ │выборах. Открепительное удостоверение изымается у │ удостоверения) │ │избирателя при проведении повторного голосования. │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов ______________________________________________
(наименование законодательного
(представительного) органа государственной
власти субъекта Российской Федерации) <1>
"__" __________________ года
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка кандидатов в
депутаты __________________________________________________________________
(наименование законодательного (представительного) органа
государственной власти субъекта Российской Федерации)
от избирательного объединения ____________________________________________,
(наименование избирательного объединения)
во главе которого находятся: _____________________________________________.
(фамилии, имена и отчества не менее чем
первых трех кандидатов из списка
кандидатов) <2>
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства <3> | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
5 |
Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
адрес места жительства <3>, серия и номер
паспорта или документа, заменяющего паспорт
гражданина, с указанием даты его выдачи,
наименования или кода выдавшего его органа,
подпись лица, осуществлявшего сбор
подписей, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель избирательного объединения _______________
(фамилия,
___________________________________________________________________________
имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Специальный избирательный счет N ______________
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов ______________________________________________
(наименование законодательного
(представительного) органа государственной
власти субъекта Российской Федерации) <1>
"__" __________________ года
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ___________________________________
(самовыдвижение или выдвижение
от избирательного объединения
с указанием наименования
избирательного объединения)
кандидата в депутаты по ___________________________________________________
(наименование или номер избирательного округа)
гражданина Российской Федерации __________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
родившегося _______________, работающего _________________________________,
(дата рождения) (место работы, занимаемая
должность или род занятий; если
кандидат является депутатом
и осуществляет свои полномочия
на непостоянной основе, - сведения
об этом с указанием наименования
соответствующего представительного
органа)
проживающего _____________________________________________________________.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
иного населенного пункта, где находится место жительства)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства <2> | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
5 |
Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
адрес места жительства <2>, серия и номер
паспорта или документа, заменяющего паспорт
гражданина, с указанием даты его выдачи,
наименования или кода выдавшего его органа,
подпись лица, осуществлявшего сбор
подписей, и дата ее внесения)
Кандидат ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Специальный избирательный счет N ______________
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы ___________________________________________________
(наименование главы муниципального образования
в соответствии с уставом муниципального
образования) <1>
"__" __________________ года
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ___________________________________
(самовыдвижение или выдвижение
от избирательного объединения
с указанием наименования
избирательного объединения)
кандидата на должность главы ______________________________________________
(наименование муниципального образования
в соответствии с уставом муниципального
образования)
гражданина ______________ ________________________, родившегося __________,
(гражданство) (фамилия, имя, отчество) (дата
рождения)
работающего ______________________________________________________________,
(место работы, занимаемая должность или род занятий; если
кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия
на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием
наименования соответствующего представительного органа)
проживающего _____________________________________________________________.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
иного населенного пункта, где находится место жительства)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства <2> | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
5 |
Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес
места жительства <2>, серия и номер паспорта
или документа, заменяющего паспорт гражданина,
с указанием даты его выдачи, наименования или
кода выдавшего его органа, подпись лица,
осуществлявшего сбор подписей, и дата ее
внесения)
Кандидат __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов ______________________________________________
(наименование представительного органа
муниципального образования в соответствии
с уставом муниципального образования) <1>
"__" __________________ года
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка кандидатов в
депутаты __________________________________________________________________
(наименование представительного органа муниципального образования
в соответствии с уставом муниципального образования)
от избирательного объединения ____________________________________________,
(наименование избирательного объединения)
во главе которого находятся: _____________________________________________.
(фамилии, имена и отчества, даты рождения,
гражданство не менее чем первых трех
кандидатов из списка кандидатов) <2>
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства <3> | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
5 |
Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
адрес места жительства <3>, серия и номер
паспорта или документа, заменяющего паспорт
гражданина, с указанием даты его выдачи,
наименования или кода выдавшего его органа,
подпись лица, осуществлявшего сбор
подписей, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель избирательного объединения _______________
(фамилия,
___________________________________________________________________________
имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов __________________________________________________
(наименование представительного органа
муниципального образования в соответствии
с уставом муниципального образования) <1>
"__" __________________ года
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ___________________________________
(самовыдвижение или выдвижение
от избирательного объединения
с указанием наименования
избирательного объединения)
кандидата в депутаты по ___________________________________________________
(наименование или номер избирательного округа)
гражданина ________________ ______________________________________________,
(гражданство) (фамилия, имя, отчество)
родившегося _______________, работающего _________________________________,
(дата рождения) (место работы, занимаемая
должность или род занятий; если
кандидат является депутатом
и осуществляет свои полномочия
на непостоянной основе, - сведения
об этом с указанием наименования
соответствующего представительного
органа)
проживающего _____________________________________________________________.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
иного населенного пункта, где находится место жительства)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства <2> | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
5 |
Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес
места жительства <2>, серия и номер паспорта
или документа, заменяющего паспорт гражданина,
с указанием даты его выдачи, наименования
или кода выдавшего его органа, подпись лица,
осуществлявшего сбор подписей,
и дата ее внесения)
Кандидат __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ РЕФЕРЕНДУМА
_________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации,
муниципального образования) <1>
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения
референдума по вопросу (вопросам):
___________________________________________________________________________
(вопрос (вопросы) референдума)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства <2> | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
5 |
Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
адрес места жительства <2>, серия и номер
паспорта или документа, заменяющего паспорт
гражданина, с указанием даты его выдачи,
наименования или кода выдавшего его органа,
подпись лица, осуществлявшего сбор
подписей, и дата ее внесения)
_______________________________________________________________________
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению
референдума субъекта Российской Федерации (местного референдума):
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)
___________________________________________________________________________
(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе
по проведению референдума субъекта Российской Федерации (местного
референдума), дата его выдачи и наименование комиссии,
выдавшей указанное свидетельство)
Специальный счет референдума N __________ <3>
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы ____________________________________________________________
(наименование должности высшего должностного лица субъекта
Российской Федерации (руководителя высшего исполнительного
органа государственной власти субъекта Российской
Федерации) в соответствии с конституцией (уставом)
субъекта Российской Федерации) <1>
"__" __________________ года
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата на
должность _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование должности высшего должностного лица субъекта Российской
Федерации (руководителя высшего исполнительного органа государственной
власти субъекта Российской Федерации) в соответствии с конституцией
(уставом) субъекта Российской Федерации)
гражданина Российской Федерации __________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
родившегося _______________, работающего _________________________________,
(дата рождения) (место работы, занимаемая
должность, род занятий; если
кандидат является депутатом
и осуществляет свои полномочия
на непостоянной основе, -
сведения об этом с указанием
наименования соответствующего
представительного органа)
проживающего _____________________________________________________________.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
иного населенного пункта, где находится место жительства)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства <2> | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
5 |
Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес
места жительства <2>, серия и номер паспорта
или документа, заменяющего паспорт гражданина,
с указанием даты его выдачи, наименования
или кода выдавшего его органа, подпись лица,
осуществлявшего сбор подписей,
и дата ее внесения)
Кандидат __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)