СВЕДЕНИЯ
               О РАЗМЕРЕ И ОБ ИСТОЧНИКАХ ДОХОДОВ, ИМУЩЕСТВЕ,
           ПРИНАДЛЕЖАЩЕМ КАНДИДАТУ (СУПРУГУ И НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИМ
           ДЕТЯМ) <1> НА ПРАВЕ СОБСТВЕННОСТИ, О СЧЕТАХ (ВКЛАДАХ)
                         В БАНКАХ, ЦЕННЫХ БУМАГАХ
    Я, кандидат __________________________________________________________,
                                 (фамилия, имя, отчество) <12>
сообщаю  сведения  о  размере  и  об источниках своих доходов (доходов моих
супруга  и  несовершеннолетних  детей),  имуществе, принадлежащем мне (моим
супругу  и  несовершеннолетним  детям)  на праве собственности (в том числе
совместной), о счетах (вкладах) в банках, ценных бумагах:
| Фамилия, имя, отчество | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, ИНН <2> | Доходы за ____ год <3> | Имущество по состоянию на "__" _________________ 20 __ года <4> | ||||||||||
| Недвижимое имущество | Транспортные средства | Денежные средства и драгоценные металлы <7>, находящиеся на счетах (во вкладах) в банках | Иное имущество | ||||||||||
| Ценные бумаги | Иное участие в коммерческих организациях <11> | ||||||||||||
| Акции <9> | Иные ценные бумаги <10> | ||||||||||||
| Источник выплаты дохода, сумма (руб. <5>) | Земельные участки | Жилые дома | Квартиры | Дачи | Гаражи | Иное недвижимое имущество | Вид <6>, марка, модель, год выпуска | Наименование и адрес банка, номер счета, остаток на счете (руб. <8>) | Наименование организации, ИНН, адрес, количество акций, номинальная стоимость одной акции (руб.) | Вид ценной бумаги, лицо, выпустившее ценную бумагу, ИНН, адрес, количество ценных бумаг, общая стоимость (руб.) | Наименование организации, ИНН, адрес, доля участия | ||
| Место нахождения (адрес), общая площадь (кв. м) | Место нахождения (адрес), общая площадь (кв. м) | Место нахождения (адрес), общая площадь (кв. м) | Место нахождения (адрес), общая площадь (кв. м) | Место нахождения (адрес), общая площадь (кв. м) | Наименование, место нахождения (адрес), общая площадь (кв. м) | ||||||||
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю: ___________________
                                                        (подпись кандидата)
"__" ________________ ____ г.
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ ____________________________________________________________________ │ │ (наименование выборов (референдума)) <1> │ │ ___________________________________ │ │ (дата голосования) │ │ │ │ ОТКРЕПИТЕЛЬНОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ N ____________ │ │ │ │_________________________________________________________________________│ │ (фамилия, имя и отчество) │ │________________________________________________________________________,│ │ (серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина) │ │включенный(ая) в список избирателей (участников референдума) <1> на│ │избирательном участке (участке референдума) <1> N ___________ │ │________________________________________________________________________,│ │ (адрес участковой комиссии) <2> │ │образованном на территории ______________________________________________│ │ (наименование муниципального образования <3> │ │________________________________________________________________________ │ │ и субъекта Российской Федерации, номер и (или) наименование │ │________________________________________________________________________,│ │ одномандатного (многомандатного) избирательного округа <4>) │ │получил(а) настоящее открепительное удостоверение и имеет право принять│ │участие в голосовании на избирательном участке (участке референдума) <1>,│ │на котором он (она) будет находиться в день голосования. │ │ │ │______________________________________________________ │ │(председатель, заместитель председателя, секретарь или │ │член комиссии) │ │______________________________________________________ │ │ (наименование комиссии) │ │ │ │ ___________ ____________________ │ │ (подпись) (фамилия и инициалы) │ │ МП "__" _________________________ _____ г. │ │ (дата выдачи открепительного │ │ удостоверения) │ │ │ │Открепительное удостоверение изымается у избирателя (участника │ │референдума) <1> по предъявлении его в день голосования. │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐ │ _______________________________________________ │ ______________________________________ │ │ (наименование выборов) │ (наименование выборов) │ │ │ __________________________________ │ │ ОТКРЕПИТЕЛЬНОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ N ___________ │ (дата голосования на общих выборах) │ │ │ │ │__________________________________________________________│ ОТРЫВНОЙ ТАЛОН │ │ (фамилия, имя и отчество) │ ОТКРЕПИТЕЛЬНОГО УДОСТОВЕРЕНИЯ N ___________│ │_________________________________________________________,│ │ │ (серия и номер паспорта или документа, заменяющего │____________________________________________│ │ паспорт гражданина) │ (фамилия, имя и отчество) │ │включенный(ая) в список избирателей на избирательном│___________________________________________,│ │участке N __________ │ (серия и номер паспорта или документа, │ │_________________________________________________________,│ заменяющего паспорт гражданина) │ │ (адрес участковой избирательной комиссии) <1> │включенный(ая) в список избирателей на│ │образованном на территории _______________________________│избирательном участке N _______ ____________│ │ (наименование муниципального │___________________________________________,│ │__________________________________________________________│ (адрес участковой избирательной │ │образования <2> и субъекта Российской Федерации, номер и │ комиссии) <1> │ │__________________________________________________________│образованном на территории _________________│ │ (или) наименование одномандатного (многомандатного) │ (наименования │ │_________________________________________________________,│____________________________________________│ │ избирательного округа) <3> │ муниципального образования <2> и субъекта │ │получил(а) настоящее открепительное удостоверение и│____________________________________________│ │имеет право принять участие в голосовании на избирательном│ Российской Федерации, номер и (или) │ │участке, на котором он (она) будет находиться в день│____________________________________________│ │голосования. │ наименование одномандатного │ │ │___________________________________________,│ │________________________________________ │(многомандатного) избирательного округа) <3>│ │(председатель, заместитель председателя, │получил(а) открепительное удостоверение,│ │ секретарь, член избирательной комиссии) │в том числе настоящий отрывной талон. │ │________________________________________ │________________________________________ │ │ (наименование избирательной комиссии) │(председатель, заместитель председателя, │ │ │ секретарь, член избирательной комиссии) │ │ │ │ │ _________ ____________________ │________________________________________ │ │ (подпись) (фамилия и инициалы) │ (наименование избирательной комиссии) │ │ │ │ │ "__" ____________________ ____ г.│ │ │ МП (дата выдачи открепительного │ _________ ____________________│ │ удостоверения) │ (подпись) (фамилия и инициалы)│ │ │ │ │Отрывной талон изымается у избирателя по предъявлении│ МП "__" ___________________ ____ г.│ │открепительного удостоверения в день голосования на общих│ (дата выдачи открепительного │ │выборах. Открепительное удостоверение изымается у │ удостоверения) │ │избирателя при проведении повторного голосования. │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘
                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
    Выборы депутатов ______________________________________________
                             (наименование законодательного
                       (представительного) органа государственной
                       власти субъекта Российской Федерации) <1>
                       "__" __________________ года
                            (дата голосования)
    Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  списка  кандидатов в
депутаты __________________________________________________________________
             (наименование законодательного (представительного) органа
               государственной власти субъекта Российской Федерации)
от избирательного объединения ____________________________________________,
                               (наименование избирательного объединения)
во главе которого находятся: _____________________________________________.
                                (фамилии, имена и отчества не менее чем
                                   первых трех кандидатов из списка
                                             кандидатов) <2>
| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства <3> | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись | 
| 1 | ||||||
| 2 | ||||||
| 3 | ||||||
| 4 | ||||||
| 5 | 
    Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________
                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,
                                 адрес места жительства <3>, серия и номер
                                паспорта или документа, заменяющего паспорт
                                 гражданина, с указанием даты его выдачи,
                                наименования или кода выдавшего его органа,
                                    подпись лица, осуществлявшего сбор
                                     подписей, и дата ее внесения)
    Уполномоченный представитель избирательного объединения _______________
                                                               (фамилия,
___________________________________________________________________________
                имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
                            Специальный избирательный счет N ______________
                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
    Выборы депутатов ______________________________________________
                             (наименование законодательного
                       (представительного) органа государственной
                       власти субъекта Российской Федерации) <1>
                       "__" __________________ года
                            (дата голосования)
    Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ___________________________________
                                          (самовыдвижение или выдвижение
                                           от избирательного объединения
                                             с указанием наименования
                                            избирательного объединения)
кандидата в депутаты по ___________________________________________________
                          (наименование или номер избирательного округа)
гражданина Российской Федерации __________________________________________,
                                         (фамилия, имя, отчество)
родившегося _______________, работающего _________________________________,
            (дата рождения)                  (место работы, занимаемая
                                          должность или род занятий; если
                                            кандидат является депутатом
                                           и осуществляет свои полномочия
                                         на непостоянной основе, - сведения
                                          об этом с указанием наименования
                                         соответствующего представительного
                                                       органа)
проживающего _____________________________________________________________.
             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
               иного населенного пункта, где находится место жительства)
| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства <2> | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись | 
| 1 | ||||||
| 2 | ||||||
| 3 | ||||||
| 4 | ||||||
| 5 | 
    Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________
                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,
                                 адрес места жительства <2>, серия и номер
                                паспорта или документа, заменяющего паспорт
                                 гражданина, с указанием даты его выдачи,
                                наименования или кода выдавшего его органа,
                                    подпись лица, осуществлявшего сбор
                                     подписей, и дата ее внесения)
    Кандидат ______________________________________________________________
                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
                            Специальный избирательный счет N ______________
                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
        Выборы ___________________________________________________
                 (наименование главы муниципального образования
                     в соответствии с уставом муниципального
                                образования) <1>
                       "__" __________________ года
                            (дата голосования)
    Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ___________________________________
                                          (самовыдвижение или выдвижение
                                           от избирательного объединения
                                             с указанием наименования
                                            избирательного объединения)
кандидата на должность главы ______________________________________________
                                (наименование муниципального образования
                                в соответствии с уставом муниципального
                                             образования)
гражданина ______________ ________________________, родившегося __________,
           (гражданство)  (фамилия, имя, отчество)                (дата
                                                                 рождения)
работающего ______________________________________________________________,
               (место работы, занимаемая должность или род занятий; если
              кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия
                на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием
                наименования соответствующего представительного органа)
проживающего _____________________________________________________________.
             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
               иного населенного пункта, где находится место жительства)
| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства <2> | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись | 
| 1 | ||||||
| 2 | ||||||
| 3 | ||||||
| 4 | ||||||
| 5 | 
Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________
                             (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес
                             места жительства <2>, серия и номер паспорта
                             или документа, заменяющего паспорт гражданина,
                             с указанием даты его выдачи, наименования или
                               кода выдавшего его органа, подпись лица,
                               осуществлявшего сбор подписей, и дата ее
                                              внесения)
Кандидат __________________________________________________________________
                (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
    Выборы депутатов ______________________________________________
                         (наименование представительного органа
                       муниципального образования в соответствии
                        с уставом муниципального образования) <1>
                       "__" __________________ года
                            (дата голосования)
    Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  списка  кандидатов в
депутаты __________________________________________________________________
         (наименование представительного органа муниципального образования
               в соответствии с уставом муниципального образования)
от избирательного объединения ____________________________________________,
                                (наименование избирательного объединения)
во главе которого находятся: _____________________________________________.
                               (фамилии, имена и отчества, даты рождения,
                                  гражданство не менее чем первых трех
                                  кандидатов из списка кандидатов) <2>
| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства <3> | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись | 
| 1 | ||||||
| 2 | ||||||
| 3 | ||||||
| 4 | ||||||
| 5 | 
    Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________
                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,
                                 адрес места жительства <3>, серия и номер
                                паспорта или документа, заменяющего паспорт
                                 гражданина, с указанием даты его выдачи,
                                наименования или кода выдавшего его органа,
                                    подпись лица, осуществлявшего сбор
                                     подписей, и дата ее внесения)
    Уполномоченный представитель избирательного объединения _______________
                                                               (фамилия,
___________________________________________________________________________
                имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
    Выборы депутатов __________________________________________________
                            (наименование представительного органа
                           муниципального образования в соответствии
                           с уставом муниципального образования) <1>
                      "__" __________________ года
                           (дата голосования)
    Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ___________________________________
                                          (самовыдвижение или выдвижение
                                           от избирательного объединения
                                              с указанием наименования
                                             избирательного объединения)
кандидата в депутаты по ___________________________________________________
                          (наименование или номер избирательного округа)
гражданина ________________ ______________________________________________,
            (гражданство)              (фамилия, имя, отчество)
родившегося _______________, работающего _________________________________,
            (дата рождения)                  (место работы, занимаемая
                                          должность или род занятий; если
                                            кандидат является депутатом
                                           и осуществляет свои полномочия
                                         на непостоянной основе, - сведения
                                          об этом с указанием наименования
                                         соответствующего представительного
                                                       органа)
проживающего _____________________________________________________________.
             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
               иного населенного пункта, где находится место жительства)
| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства <2> | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись | 
| 1 | ||||||
| 2 | ||||||
| 3 | ||||||
| 4 | ||||||
| 5 | 
Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________
                             (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес
                              места жительства <2>, серия и номер паспорта
                             или документа, заменяющего паспорт гражданина,
                               с указанием даты его выдачи, наименования
                             или кода выдавшего его органа, подпись лица,
                                    осуществлявшего сбор подписей,
                                         и дата ее внесения)
Кандидат __________________________________________________________________
                (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
                        ПОДПИСНОЙ ЛИСТ РЕФЕРЕНДУМА
     _________________________________________________________________
               (наименование субъекта Российской Федерации,
                     муниципального образования) <1>
         Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения
                    референдума по вопросу (вопросам):
___________________________________________________________________________
                      (вопрос (вопросы) референдума)
| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства <2> | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись | 
| 1 | ||||||
| 2 | ||||||
| 3 | ||||||
| 4 | ||||||
| 5 | 
    Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________
                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,
                                 адрес места жительства <2>, серия и номер
                                паспорта или документа, заменяющего паспорт
                                 гражданина, с указанием даты его выдачи,
                                наименования или кода выдавшего его органа,
                                    подпись лица, осуществлявшего сбор
                                      подписей, и дата ее внесения)
    _______________________________________________________________________
    Уполномоченный   представитель   инициативной   группы   по  проведению
референдума субъекта Российской Федерации (местного референдума):
___________________________________________________________________________
   (фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)
___________________________________________________________________________
   (номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе
     по проведению референдума субъекта Российской Федерации (местного
          референдума), дата его выдачи и наименование комиссии,
                     выдавшей указанное свидетельство)
                              Специальный счет референдума N __________ <3>
                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
    Выборы ____________________________________________________________
            (наименование должности высшего должностного лица субъекта
            Российской Федерации (руководителя высшего исполнительного
                 органа государственной власти субъекта Российской
                Федерации) в соответствии с конституцией (уставом)
                       субъекта Российской Федерации) <1>
                      "__" __________________ года
                           (дата голосования)
    Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  на
должность _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   (наименование должности высшего должностного лица субъекта Российской
  Федерации (руководителя высшего исполнительного органа государственной
    власти субъекта Российской Федерации) в соответствии с конституцией
                 (уставом) субъекта Российской Федерации)
гражданина Российской Федерации __________________________________________,
                                         (фамилия, имя, отчество)
родившегося _______________, работающего _________________________________,
            (дата рождения)                  (место работы, занимаемая
                                            должность, род занятий; если
                                            кандидат является депутатом
                                           и осуществляет свои полномочия
                                             на непостоянной основе, -
                                            сведения об этом с указанием
                                           наименования соответствующего
                                             представительного органа)
проживающего _____________________________________________________________.
             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
               иного населенного пункта, где находится место жительства)
| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства <2> | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись | 
| 1 | ||||||
| 2 | ||||||
| 3 | ||||||
| 4 | ||||||
| 5 | 
Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________
                             (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес
                              места жительства <2>, серия и номер паспорта
                             или документа, заменяющего паспорт гражданина,
                               с указанием даты его выдачи, наименования
                             или кода выдавшего его органа, подпись лица,
                                    осуществлявшего сбор подписей,
                                         и дата ее внесения)
Кандидат __________________________________________________________________
                (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)