Гражданский кодекс часть 1

Вирус папилломы человека (ВПЧ) - возбудитель аногенитальных (венерических) бородавок, антропонозный ДНК-содержащий вирус, относится к роду папилломавирусов (Papillomavirus) семейства папававирусов (Papavaviridae).

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Аногенитальные (венерические) бородавки - вирусное заболевание, передаваемое преимущественно половым путем, обусловленное вирусом папилломы человека и характеризующееся появлением экзофитных и эндофитных разрастаний на коже и слизистых оболочках наружных половых органов, уретры, влагалища, шейки матки, перианальной области, анального канала, ротоглотки [40].

ВПЧ ассоциированные заболевания, обусловленные вирусом папилломы человека (ВПЧ), характеризуются поражением кожи и слизистых оболочек с клиническими (манифестными) проявлениями и/или формированием ассоциированных с ВПЧ состояний и/или заболеваний (интраэпителиальные неоплазии).

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Возбудитель заболевания - вирус папилломы человека (ВПЧ) относится к семейству папилломавирусов (Papillomaviridae), состоящему из 16 родов, представители 5 из которых патогенны для человека [1]

- Alphapapillomavirus (инфицирует оральный и урогенитальный эпителий): ВПЧ 2, 3, 6, 7, 10, 11, 13, 16, 18, 26 - 35, 39, 40, 42 - 45, 51 - 59, 61, cand62, 66 - 74, 77, 78, 81 - 84, cand85 - 90, 91, 94, PCPV-1, 1C, RhPV-1;

Инфицируют клетки кожи человека:

- Betapapillomavirus (ВПЧ 5, 8, 9, 12, 14, 15, 17, 19 - 25, 36 - 38, 47, 49, 75, 76, 80, cand92, cand96, BPV-1, BPV-2, DPV, OvPV-1, OvPV-2);

- Gammapapillomavirus (ВПЧ 4, 48, 50, 60, 65, 88, 95);

- Mupapillomavirus (ВПЧ 1, 63);

- Nupapillomavirus (вызывает доброкачественные и злокачественные новообразования): ВПЧ-41.

Международное Агентство по исследованию рака (The International Agency for Research on Cancer) признало ВПЧ этиологическим агентом широкого спектра онкологических заболеваний, таких как рак шейки матки, вульвы, влагалища, анального канала, пениса, головы и шеи, а также аногенитальных (венерических) бородавок, как у мужчин, так и у женщин, и рецидивирующего респираторного папилломатоза [2].

В настоящее время идентифицировано более 200 генотипов вирусов папилломы человека [2], из них около 45 генотипов ВПЧ могут инфицировать урогенитальный тракт [3, 4]. ВПЧ относится к высококонтагиозным мукозотропным и дерматотропным вирусам, передаваемым от человека к человеку при оральном, генитальном и анальном половых контактах, а также контактно-бытовым и вертикальным путями. Инфицирование взрослых лиц происходит половым путем (вагинальные, анальные, оральные половые контакты), детей - трансплацентарным (редко), перинатальным и половым путями. Возможность аутоинокуляции и передачи ВПЧ через бытовые предметы остается недостаточно изученной. Медицинский персонал может инфицироваться ВПЧ во время лазерной деструкции аногенитальных бородавок, вдыхая образующийся дым, содержащий вирус.

Инкубационный период заболевания может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет. Среднее время между инфицированием ВПЧ и развитием аногенитальных бородавок составляет от 3 месяцев у женщин до 11 месяцев у мужчин. Инфицирование человека может происходить как одним, так и несколькими типами ВПЧ [5, 6].

В процессе инфицирования вирус папилломы человека поражает незрелые клетки, чаще базального слоя, которые затем являются постоянным источником инфицирования эпителиальных клеток. Инфицированию способствует наличие микротравм и воспалительных процессов кожи и слизистых оболочек, приводящих к снижению местного иммунитета.

В клинической практике различают латентную, клиническую и субклиническую формы папилломавирусной инфекции. В клетках базального слоя вирус может находиться длительное время в латентном состоянии и определяться молекулярно-биологическими методам (методом полимеразной цепной реакции (ПЦР)) - при отсутствии клинических и цитологических изменений. По мере дифференцировки эпителиальных клеток осуществляется транскрипция поздних генов, синтез капсидных белков, сборка вирионов, разрушение клеточного ядра и лизис инфицированной клетки, завершающийся освобождением дочерних частиц вируса. Воздействие различных экзогенных и эндогенных факторов приводит к усиленному размножению вируса, при этом процесс переходит из скрытой (латентной) в стадию продуктивной инфекции, при которой развиваются клинические проявления заболевания - аногенитальные бородавки или цитологические изменения, индуцированные ВПЧ (интраэпителиальные неоплазии (ИН) различных степеней: цервикальная ИН (CIN), ИН вульвы (VIN), полового члена (PIN) и анальной области (AIN) и других органов).

При полноценной иммунной сопротивляемости организма самопроизвольная элиминация ВПЧ происходит в течение 2 лет у 90% инфицированных лиц [7]. В зараженной клетке вирус существует в двух формах: эписомальной (вне хромосом клетки), которая считается доброкачественной, и интрасомальной (интегрированной, "встроенной" в геном клетки) - злокачественной. При длительном персистирующем течении возможно развитие интраэпителиальной неоплазии и ракового процесса (характерно для типов ВПЧ, обладающих высокой трансформирующей активностью по отношению к эпителиальным клеткам). Развитие неопластических процессов, обусловленных ВПЧ-инфекцией, обычно происходит через несколько лет или несколько десятков лет. В настоящее время к вирусам высокого онкогенного риска отнесены 15 генотипов ВПЧ (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82), к вирусам возможно высокого онкогенного риска - 3 генотипа (26, 53, 66) и к вирусам низкого онкогенного риска - 12 генотипов ВПЧ (6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 и СР 6 108). До 90% всех случаев заболевания аногенитальными бородавками у мужчин и женщин вызывается 6 и 11 типами ВПЧ. У 20 - 50% пациентов с аногенитальными бородавками выявляют ВПЧ высокого онкогенного риска [7].

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Папилломавирусная инфекция наиболее часто регистрируется у лиц молодого возраста, имеющих большое число половых партнеров. По данным ВОЗ, 50 - 80% населения инфицировано ВПЧ, но лишь 5 - 10% инфицированных лиц имеют клинические проявления заболевания.

Согласно систематизированному анализу мировых данных, заболеваемость аногенитальными бородавками мужчин и женщин (включая новые случаи и рецидивы заболевания) варьирует от 160 до 289 случаев на 100000 населения, со средним значением 194,5 случаев на 100000 населения, а средний ежегодный уровень выявляемости новых случаев аногенитальных бородавок составляет 137 случаев на 100000 населения среди мужчин и 120,5 случаев на 100000 населения среди женщин.

В Российской Федерации показатель заболеваемости аногенитальными бородавками в 2018 году составил 18,8 случаев на 100000 населения: у лиц в возрасте от 0 до 14 лет - 0,58 случаев на 100000 населения, у лиц в возрасте 15 - 17 лет - 21,1 случаев на 100000 населения, у лиц в возрасте старше 18 лет - 22,8 случаев на 100000 населения. Однако данные показатели не отражают истинного уровня заболеваемости и являются следствием неполной регистрации новых случаев аногенитальных бородавок [40].

В ряде европейских стран заболеваемость в общей популяции варьирует в пределах 0,16 - 0,18% от общей численности населения [60].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

A63.0 - Аногенитальные (венерические) бородавки

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Общепринятой классификации аногенитальных (венерических) бородавок не существует.

Выделяют несколько клинических разновидностей аногенитальных бородавок:

- остроконечные кондиломы;

- бородавки в виде папул;

- поражения в виде пятен;

Также к ВПЧ-ассоциированным заболеваниям относят:

- внутриэпителиальная неоплазия;

- бовеноидный папулез и болезнь Боуэна;

- гигантская кондилома Бушке-Левенштейна.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Остроконечные кондиломы - пальцеобразные выпячивания на поверхности кожных покровов и слизистых оболочек, имеющие типичный "пестрый" и/или петлеобразный рисунок и локализующиеся в области внутреннего листка крайней плоти, головки полового члена, наружного отверстия мочеиспускательного канала, малых половых губ, входа во влагалище, влагалища, шейки матки, паховой области, промежности и анальной области;

Бородавки в виде папул - папулезные высыпания без пальцеобразных выпячиваний, локализующиеся на кератинизированном эпителии наружного листка крайней плоти, тела полового члена, мошонки, латеральной области вульвы, лобка, промежности и перианальной области;

Поражения в виде пятен - серовато-белые, розовато-красные или красновато-коричневые пятна на коже и/или слизистой оболочке половых органов;

Бовеноидный папулез и болезнь Боуэна - папулы и пятна с гладкой или бархатистой поверхностью; цвет элементов в местах поражения слизистой оболочки - бурый или оранжево-красный, а поражений на коже - пепельно-серый или коричневато-черный;

Гигантская кондилома Бушке-Левенштейна - мелкие бородавчатоподобные папилломы, сливающиеся между собой и образующие очаг поражения с широким основанием.

2. Диагностика

Диагноз аногенитальных бородавок устанавливается на основании клинических проявлений.

2.1 Жалобы и анамнез

Субъективные симптомы: наличие одиночных или множественных образований в виде папул, папиллом, пятен на кожных покровах и слизистых оболочках половых органов, возможен умеренный зуд и парестезии в области поражения; болезненность во время половых контактов (диспареуния); при локализации высыпаний в области уретры - зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия); при обширных поражениях в области уретры - затрудненное мочеиспускание, гематоспермия (примесь крови в сперме); болезненные трещины и кровоточивость кожных покровов и слизистых оболочек в местах поражения.

Уровень убедительности рекомендаций - мнение экспертов

2.2 Физикальное обследование

Объективные клинические проявления заболевания, выявляемые при физикальном обследовании, см. в разделе "Клиническая картина".

Проводится осмотр половых органов, паховых складок, перианальной области.

У женщин осмотр слизистых оболочек влагалища и видимой части шейки матки с помощью зеркала Куско.

Всем пациентам проводится осмотр наружного отверстия мочеиспускательного канала [60].

2.3 Лабораторные диагностические исследования

- Рекомендовано с целью идентификации генотипа ВПЧ высокого онкогенного типа для прогнозирования течения заболевания и/или при необходимости уточнения диагноза: молекулярно-биологическое исследование отделяемого из цервикального канала на вирус папилломы человека (Papilloma virus) и/или молекулярно-биологическое исследование влагалищного отделяемого на вирус папилломы человека (Papilloma virus) и/или молекулярно-биологическое исследование отделяемого из уретры на вирус папилломы человека (Papilloma virus) [92]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: показаниями для обследования на ВПЧ высокого онкогенного риска являются: наличие аногенитальных бородавок, других инфекций, передаваемых половым путем, у лиц женского пола - патологии шейки матки и/или изменений при кольпоскопическом и/или цитологическом исследовании, половые контакты с партнерами, у которых выявлены аногенитальные бородавки и/или положительные результаты молекулярно-биологического исследования на ВПЧ.

Уровень убедительности рекомендаций C - (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендовано консультация врача акушера-гинеколога и цитологическое исследование цервикальных мазков пациенткам с целью исключения цервикальной итраэпителиальной неоплазии, если пациентке не проводилось такого исследования с течение года (скрининг рака шейки матки) [2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендовано патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала в случае необходимости исключения непластических образований [2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при необходимости проводится иммуногистохимическое исследование.

- Рекомендовано перед применением методов физической деструкции и хирургического иссечения с целью исключения сопутствующей патологии дополнительно проводить серологическое исследование на сифилис, ВИЧ, гепатиты B и C [30, 73, 74, 60, 75 - 77]: определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) иммуноферментным методом (ИФА) в крови) или определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в нетрепонемных тестах (RPR, РМП) (качественное и полуколичественное исследование) в сыворотке крови; определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови; определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови; определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови и определение антигена вируса гепатита C (Hepatitis C virus) в крови.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

2.4 Инструментальные диагностические исследования

Не применяется.

2.5 Иные диагностические исследования

- Рекомендовано проведение пробы с 5% раствором уксусной кислоты (приготовляемый экстемпорально) с целью визуализации аногенитальных бородавок и уточнения границы поражения при затруднительной оценке клинических проявлений [61].

Комментарии: после проведения пробы возможно применение вульвоскопии. Метод может применяться не только с целью визуализации, но и для уточнения границы поражения при проведении деструктивной терапии и/или определения места прицельной биопсии.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендована консультация врача-акушера-гинеколога с целью диагностики диспластических процессов шейки матки, вульвы и влагалища; при ведении беременных, больных аногенитальными бородавками и женщин в период лактации [30].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендована при внутриуретральной локализации аногенитальных бородавок консультация врача-уролога с целью определения объема обследования и тактики лечения [30].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендована при наличии обширного процесса в анальной области консультация врача-колопроктолога с целью определения объема обследования и тактики лечения [30].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендована при ведении больных гигантской кондиломой Бушке-Левенштейна консультация врача-хирурга, врача-онколога с целью определения объема обследования и тактики лечения [30].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендована при наличии иммунодефицитных состояний и рецидивировании заболевания консультация врача аллерголога-иммунолога с целью определения объема обследования и тактики лечения [30].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

3. Лечение

Существует несколько подходов к удалению аногенитальных бородавок, любой хирургический метод удаления бородавок приводит к их полному исчезновению, но ни один из этих методов полностью не устраняет риск рецидива, поскольку удаление разрастаний не означает элиминацию ВПЧ, вызвавшего развитие этих новообразований.

Методы лечения бородавок не зависят от локализации процесса. Принципиальных различий в лечении аногенитальных бородавок и бородавок другой локализации нет. Тип ВПЧ для выбора метода лечения вирусных бородавок значения не имеет.

3.1 Консервативное лечение

Для лечения аногенитальных (венерических) бородавок применяют деструктивные методы терапии.

- Рекомендованы химические методы деструкции с целью удаления аногенитальных (венерических) бородавок:

#Мардил Цинк (1,5% раствор цинка хлорпропионата в 50% 2-хлорпропионовой кислоте), раствор для местного применения наносится с помощью деревянного шпателя с заостренным наконечником (на аногенитальные бородавки диаметром от 0,1 до 0,5 см) или стеклянным капилляром (на аногенитальные бородавки диаметром свыше 0,5 см). В ряде случаев для достижения полной мумификации ткани аногенитальных бородавок требуется проводить до 3 сеансов нанесения кратностью 1 раз в 5 - 7 дней [10, 11].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Перед нанесением препарата обрабатываемую поверхность предварительно обезжиривают 70%-ым раствором этанола** для лучшего проникновения препарата. Раствор наносят на высыпания однократно до изменения окраски тканей на серовато-белый. Повторно препарат до отделения мумифицированного струпа не наносят. Противопоказан при злокачественных новообразованиях кожи и слизистой оболочки, выраженной склонности к образованию келоидов, беременности, в период кормления грудью, возрасте до 18 лет, повышенной чувствительности к компонентам препарата. При наличии обширных очагов поражения лечение препаратом проводится в несколько этапов с интервалом не менее 24 ч. Во время каждой процедуры может быть обработано не более 2 - 3 очагов поражения суммарной площадью до 3 см2.

или

- Рекомендовано в качестве химического метода деструктивной терапии с целью удаления аногенитальных (венерических) бородавок:

солкодерм (комбинация азотной, уксусной, щавелевой, молочной кислот и тригидрата нитрата меди) раствор для наружного применения - наносится однократно непосредственно на аногенитальные бородавки при помощи стеклянного капилляра или пластмассового шпателя, не затрагивая здоровых тканей [93, 96].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Не обрабатывают поверхность, превышающую 4 - 5 см2, перерыв между процедурами составляет 1 - 4 недели [12]. Препарат противопоказан при злокачественных образованиях кожи, не должен использоваться у пациентов с выраженной склонностью к образованию рубцовой ткани. У детей в возрасте старше 5 лет применяется без ограничений, с соблюдением действующих рекомендаций. При беременности и в период лактации терапию препаратом назначают только в случае превышения потенциальной пользы для матери над возможным риском для плода.

- Рекомендовано лечение беременных осуществлять на сроке до 36 недель беременности с использованием криодеструкции, лазерной деструкции или электрокоагуляции при участии акушеров-гинекологов. При обширных генитальных кондиломах - оперативное родоразрешение (с целью профилактики кондиломатоза гортани новорожденного) [94].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендовано для лечения аногенитальных бородавок у детей применять физические методы деструкции, не вызывающие токсических побочных реакций [30].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендована при рецидивировании клинических проявлений заболевания повторная деструкция аногенитальных бородавок на фоне применения интерферонов и прочих противовирусных препаратов [18, 23, 34 - 36, 41 - 45].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: применяются препараты, содержащие интерферон-альфа-2b, интерферон гамма человеческий рекомбинантный** [97, 98], инозин пранобекс или картофеля побегов суммы полисахаридов.

Комментарии:

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендована при множественных аногенитальных бородавках уретры фотодинамическая терапия [91].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: лечебное воздействие осуществляют под местной анестезией. Эффективность метода по данным рандомизированного исследования через 6 месяцев после лечения составляет 85,7%. Серьезные болевые ощущения во время проведения процедуры возникают лишь в 1,8% наблюдений.

3.2 Хирургическое лечение

Хирургическое лечение включает в себя в иссечение и/или деструкцию аногенитальных бородавок различными методами: острым путем, электрокоагуляцией, лазером, радиохирургическим прибором, и т.д. Частота развития рецидива колеблется в пределах 17 - 29% без достоверных различий среди применяемых хирургических способов лечения [62].

- Рекомендованы физические методы деструктивной терапии с предварительной поверхностной или инфильтративной анестезией кожи с целью удаления аногенитальных (венерических) бородавок:

Электрокоагуляция [7, 8, 24, 28, 31, 60, 75 - 77, 17, 79, 80]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Метод предпочтителен для применения также и у детей.

или

лазерная деструкция ткани кожи [25, 60, 75 - 77, 65, 81, 25].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Метод предпочтителен для применения также и у детей.

или

радиочастотная термоабляция [26 - 31].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

или

криодеструкция кожи [7, 8, 24, 28, 31].

Комментарий:

Метод наиболее эффективен при единичных, небольших размерах образований. Рецидив заболевания после применения криодеструкции отмечается у 31 - 40% пациентов. Метод предпочтительнее для применения у детей.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Вне зависимости от применяемого метода деструкции у 20 - 30% больных могут развиваться новые поражения на коже и/или слизистых оболочках аногенитальной области. При отсутствии аногенитальных бородавок или цервикальных плоскоклеточных интроэпителиальных поражений лечение субклинической генитальной папилломавирусной инфекции не проводится.

Показанием к хирургическому лечению является неэффективность консервативного и малоинвазивного лечения, подозрение на малигнизацию. Хирургические вмешательства выполняют в плановом порядке. Нецелесообразно откладывать радикальное лечение в связи с риском малигнизации процесса.

Выбор метода операции (удаления) определяется на основании следующих характеристик:

1. площадь поражения;

2. наличие либо отсутствие поражения анального канала;

3. наличие либо отсутствие подозрения на малигнизацию процесса.

- Рекомендовано хирургическое иссечение при обширных поражениях кожи и слизистых оболочек вследствие деструктивного роста гигантской кондиломы Бушке-Левенштейна [28 - 31].

Комментарий: У больных с опухолью Бушке-Левенштейна необходимо иссекать вовлеченные в процесс ткани, отступя не менее 0,5 см от основания образования. При этом нередко образуются значительные по площади дефекты, требующие применения пластических методов (V - Y кожная пластика, использование свободных трансплантатов) [63].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендовано при большой площади поражения или при наличии кондилом в анальном канале хирургическое иссечение острым путем, лазерной деструкции или радиохирургической деструкции под спинальной анестезией [3, 32, 46].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Методика иссечения кондилом острым путем: Операцию проводят под поверхностной или инфильтративной анестезией кожи. При большой площади поражения или при наличии кондилом в анальном канале - под спинальной анестезией. Частота развития рецидива составляет 19 - 29% [62]. Метод не требует специального оборудования, прост в исполнении. Недостатки: необходимость прошивания кровоточащих ран, послеоперационный болевой синдром, особенно при операциях на анальном канале. При аногенитальной локализации операция выполняется под спинальной анестезией. Используется стандартный набор хирургических инструментов, монополярный электрокоагулятор со стандартными насадками либо радиоволновой хирургический генератор. Частота возникновения рецидивов заболевания после иссечения кондилом составляет 28 - 51% [46, 47, 48, 49, 50].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3)

- Рекомендовано пациентам с аногенитальными бородавками их хирургическое удаление с помощью электрохирургического инструмента [93, 96].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Операцию проводят под поверхностной или инфильтративной анестезией кожи. При большой площади поражения или при наличии кондилом в анальном канале - под спинальной анестезией. Частота развития рецидива составляет 22% [62, 64]. Метод позволяет обеспечить надежный гемостаз.

- Рекомендовано пациентам с аногенитальными бородавками их хирургическое удаление с помощью лазерных технологий [93, 96].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Операцию проводят под поверхностной или инфильтративной анестезией кожи. При большой площади поражения или при наличии кондилом в анальном канале - под спинальной анестезией. Частота развития рецидива составляет 17 - 19% и сопоставима с другими методами хирургического удаления АГБ [62, 65]. Метод позволяет обеспечить надежный гемостаз.

- Рекомендовано пациентам с аногенитальными бородавками уретры их хирургическое удаление с помощью электрохирургического инструмента [87].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: Операцию проводят под поверхностной анестезией. Частота развития рецидива достигает 35%. Электрохирургический метод обеспечивает полное удаление кондилом и надежный гемостаз.

- Рекомендовано пациентам с аногенитальными бородавками уретры их хирургическое удаление с помощью лазерных технологий [88, 89].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: Операцию проводят под поверхностной анестезией. Частота развития рецидива при применении Nd: YAG лазера достигает 34 - 47%, однако при применении фотодинамического контроля она снижается до 21%. Вдвое уменьшить частоту рецидива позволяет использование тулиевого лазера. Лазерный метод обеспечивает полное удаление кондилом и надежный гемостаз.

Лечение беременных

- Рекомендуется терапию беременных пациенток осуществлять в сроке до 36 недель, при этом отдается предпочтение физическим методам деструкции - лазерной абляции, электрокоагуляции и криодеструкции [60, 75 - 77].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Лечение рекомендуется проводить при участии врачей-акушеров-гинекологов.

3.3 Иное лечение

Диетотерапия не применяется.

Обезболивание не применяется.

4. Реабилитация

В большинстве случаев после удаления аногенитальных бородавок реабилитация не требуется.

Реабилитация показана после хирургического вмешательства при удалении кондилом на большой площади с вовлечением аноректальной области или уретры.

Реабилитация - система мероприятий, направленных на преодоление послеоперационного дефекта, ограничивающего функции и сферы жизни пациента.

Необходимость реабилитации пациентов, перенесших хирургическое лечение по поводу остроконечных перианальных кондилом и кондилом анального канала, обусловлена хирургической травмой этих областей. Наличие послеоперационных ран (нарушение целостности) в указанных анатомических областях, особенно при большой площади поражения, их заживление вторичным натяжением, обуславливают риск гнойно-септических осложнений. Болевой симптом различной степени выраженности и возможные нарушения функции дефекации и мочеиспускания в послеоперационном периоде может приводить к значительной социальной дезадаптации и снижать качество жизни данной категории пациентов.

Целью реабилитации пациентов, перенесших хирургическое вмешательство, является полное социальное и физическое восстановление пациента. Особое внимание должно уделяться пациентам, перенесшим хирургическое вмешательство на анальном канале и при обширных пластических вмешательствах на перианальной области, так как при этом может страдать функция анального держания. Удаление кондилом уретры может сопровождаться в отдаленные сроки формированием ее стриктуры.

1-й этап - ранняя реабилитация, со 4 - 6 по 7 - 10 сутки после хирургического вмешательства. В данный период пациент находится на реабилитационном стационарном лечении в течение 3 - 5 дней, после чего дальнейшая реабилитация происходит в течение 7 - 14 дней в амбулаторных условиях.

Наиболее важными задачами 1 этапа реабилитации является нормализация работы желудочно-кишечного тракта с формированием нормальной консистенции и частоты стула. Кроме того, на данном этапе осуществляется контроль гемостаза, раневого процесса и купирование послеоперационного болевого синдрома.

2-й этап с 15 по 45 сутки после операции, направлен на ускорение репаративных процессов и заживление послеоперационных ран, контроль деятельности желудочно-кишечного тракта.

Критерием окончания реабилитации является полное заживление послеоперационных ран промежности, анального канала и уретры.

- Рекомендовано на всем протяжении послеоперационного периода пациентам соблюдать диету с потреблением адекватного количества жидкости и пищевых волокон и прием препаратов, способствующих регулярной и полноценной дефекации (наиболее часто применяются подорожника овального семян оболочка, лактулоза**, макрогол**) с исключением необходимости натуживаний для опорожнения прямой кишки, ограничение физических нагрузок, связанных с повышением внутрибрюшного давления и напряжением мышц тазового дна [46, 50, 23].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендовано после выписки из стационара, на период заживления раны пациентам находиться под наблюдением врача-колопроктолога, или врача акушера-гинеколога, или хирурга амбулаторно-поликлинического звена [46, 50, 72, 85, 86].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется при отсутствии полной эпителизации на 45 день после операции рану считать длительно незаживающей. В этих случаях необходимым является проведение: микробиологического исследования раневого отделяемого, консультация и наблюдение врачом-физиотерапевтом [46, 50].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

5. Профилактика

Профилактика:

- исключение случайных половых контактов;

- использование средств барьерной контрацепции;

- обследование и лечение половых партнеров.

Одним из методов специфической первичной профилактики ВПЧ-ассоциированной патологии является вакцинация против вирусов папилломы человека различных генотипов.

Вакцинопрофилактика

Для профилактики заболеваний, ассоциированных с ВПЧ, в Российской Федерации зарегистрированы вакцины: вакцина против вируса папилломы человека рекомбинантная, адсорбированная, содержащая адъювант AS04 (двухвалентная, содержащая антигены ВПЧ 16 и 18 типа), и вакцина против вируса папилломы человека квадривалентная, рекомбинантная (типов 6, 11, 16, 18) (содержащая антигены ВПЧ 6, 11, 16, 18 типов) [37].

- Рекомендована вакцина против вируса папилломы человека квадривалентная, рекомбинантная (типов 6, 11, 16, 18) для профилактики рака и предраковых поражений шейки матки, вульвы, влагалища, анального рака и аногенитальных кондилом у женщин, а также для профилактики анального рака и аногенитальных кондилом у мужчин в возрасте от 9 до 26 лет [38, 39, 95].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Вакцина исключительно профилактическая, лечебным эффектом не обладает. Вакцинацию рекомендуется проводить до начала половой жизни, обе вакцины исключительно профилактические, не обладают лечебным эффектом, предохраняют не от всех высокоонкогенных ВПЧ, хотя обладают перекрестной эффективностью в отношении некоторых высокоонкогенных генотипов ВПЧ - 31, 33, 45. Среди лиц, неинфицированных ВПЧ, и вакцина против вируса папилломы человека квадривалентная, рекомбинантная обеспечивает почти 100% защиту от аногенитальных бородавок, ассоциированных с ВПЧ 6 и 11 типов и около 83% в отношении всех аногенитальных бородавок.

Организация оказания медицинской помощи

Лечение в основном проводится амбулаторно в условиях медицинского учреждения дерматовенерологического профиля. При локализации аногенитальных (венерических) бородавок на слизистой оболочке прямой кишки лечение проводится в условиях медицинского учреждения колопроктологического профиля. При обращении беременных женщин, при обширных поражениях на слизистой оболочке шейки матки - в условиях медицинского учреждения акушерско-гинекологического профиля, при внутриуретральной локализации - в условиях учреждения урологического профиля.

Показания для госпитализации в медицинскую организацию:

обширные поражения кожи и слизистых оболочек с целью хирургического иссечения и последующего патолого-анатомического исследования операционного материала.

При выявлении пациента с клиническими проявлениями аногенитальных бородавок врачами-дерматовенерологами, врачами акушерами-гинекологами, врачами-колопроктологами и врачами других специальностей, заполняется форма N 089-у/кв "Извещение о больном с вновь установленным диагнозом: сифилиса, гонококковой инфекции, хламидийных инфекций, трихомоноза, аногенитальной герпетической вирусной инфекции, аногенитальных (венерических) бородавок, микоза, чесотки", в порядке установленном письмом Министерства здравоохранения РФ от 2 марта 2015 г. N 13-2/25.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Аногенитальные (венерические) бородавки подлежат учету в формах федерального статистического наблюдения.

Отрицательно влияют на исход лечения и увеличивают риск заражения ВПЧ:

1. большое количество половых партнеров (более 3 в течение последнего года, более 6 на протяжении половой жизни [51, 52];

2. анальные половые контакты, особенно у мужчин, имеющих секс с мужчинами [53];

3. сопутствующие инфекции, передаваемые половым путем, особенно вызванные вирусом простого герпеса 2 типа, цитомегаловирусом, хламидиями, генитальными микоплазмами [54];

4. иммунодефицитные состояния, особенно ВИЧ-индуцированный иммунодефицит [55];

5. заболевания шейки матки (эрозии, полипы цервикального канала, лейкоплакия, эндометриоз) [56];

6. длительное использование оральных и инъекционных контрацептивов, увеличивающих экспрессию генов ВПЧ в эпителиоцитах шейки матки за счет воздействия на гормоночувствительные элементы в вирусном геноме [55];

7. гиперпролактинемия, как фактор, стимулирующий клеточную пролиферацию [57];

8. роды в молодом возрасте (ранее 16 лет), травмы во время родов, абортов, введения внутриматочных спиралей, в связи с которыми нарушается иннервация, рецепция и трофика тканей в области шейки матки [58];

9. наследственная предрасположенность к онкологическим заболеваниям репродуктивной системы [59];

10. табакокурение, так как продукты горения сигарет концентрируются на слизистых оболочках, в том числе шейки матки, приводя к подавлению иммунной активности клеток Лангерганса [59];

11. отсутствие диспансерного наблюдения и несоблюдение рекомендаций врача.

Критерии оценки качества медицинской помощи

N	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности доказательств
1	Удаление аногенитальных (венерических) бородавок	1	A

Список литературы

1. Рахматулина М.Р., Большенко Н.В. Особенности клинического течения папилломавирусной инфекции в зависимости от генотипа и количественных показателей вирусов папилломы человека высокого онкогенного риска. Вестник дерматологии и венерологии, 2014; N 3: С. 95 - 105.

2. Рахматулина М.Р., Кицак В.Я., Большенко Н.В. Современные методы профилактики развития онкологических заболеваний шейки матки у больных папилломавирусной инфекцией. Вестник дерматологии и венерологии, 2013; N 6: С. 40 - 49.

3. VonKrogh G, Szpak E, Andersson M, et al. Self-treatmentusing 0.25% - 0.5% podophyllotoxin ethanol solutions against penile condylomata acuminata - a placebo controlled comparative study. Genitourin Med, 1994; 70: 105 - 9.

4. Claesson U, Lassus A, Happonen H, et al. Topical treatment of venereal warts: a comparative open study of podophyllotoxin cream versus solution. Int J STD & AIDS 1996; 7: 429 - 34.

5. Strand A, Brinkeborn R-M, Siboulet A. Topical treatment of genital warts in men, an open study of podophyllotoxin cream compared with solution. Genitourin Med, 1995; 7: 387 - 90.

6. Lacey CJ, Goodall RL, Tennvall GR, Maw R, Kinghorn GR, Fisk PG et al. Randomised controlled trial and economic evaluation of podophyllotoxin solution, podophyllotoxin cream, and podophyllin in the treatment of genital warts. Sexually Transmitted Infections, 2003; 79: 270 - 5.

7. Gilson RJ, Ross J, Maw R, Rowen D, Sonnex C, Lacey CJ. A multicentre, randomised, double-blind, placebo controlled study of cryotherapy versus cryotherapy and podophyllotoxin cream as treatment for external anogenital warts. Sex Transm Inf, 2009; 85: 514 - 9.

8. Sherrard J, Riddell L. Comparison of the effectiveness of commonly used clinic-based treatments for external genital warts. Int J STD & AIDS, 2007; 18: 365 - 8.

9. Komericki P, Akkilic-Materna M, Strimitzer T, Aberer W. Efficacy and safety of imiquimod versus podophyllotoxin in the treatment of genital warts. Sex Transm Dis, 2011; 38: 216 - 8.

10. Ламоткин И.А., Ушаков И.И., Марди Ш.И., Селезнева Е.В., Хлебникова А.Н. Опыт применения препарата Мардил