Гражданский кодекс часть 1

Интестинальная ишемия - состояние, возникающее при нарушении кровоснабжения мезентериального кровообращения и характеризующееся специфическим абдоминальным симптомокомплексом.

Кахексия - комбинированный метаболический синдром, сопровождающийся потерей мышечной, нередко жировой массы, который приводит к ухудшению течения заболевания, снижению эффективности специфической терапии и повышению смертности.

Острый мезентериальный тромбоз - острое нарушение магистрального и органного кровотока в бассейне брюшной аорты и ее непарных висцеральных ветвей.

Реваскуляризация - восстановление кровоснабжения какого-либо сосудистого бассейна в результате одного из вариантов лечения, сопровождающееся купированием (уменьшения) ишемического синдрома, вызванного тяжелыми морфофункциональными изменениями артериального русла.

Ситофобия - боязнь приема пищи, навязчивый страх с полным или частичным отказом от пищи при наличии сохранного аппетита.

Стентирование - медицинское оперативное вмешательство, проводимое с целью установки стента - специального каркаса, который помещается в просвет полых органов человека и обеспечивает расширение участка, суженного патологическим процессом.

Хроническая мезентериальная ишемия - заболевание, возникающее при хроническом нарушении кровообращения по непарным висцеральным ветвям брюшной аорты, клинически проявляющееся болями в животе, возникающими после приема пищи, нарушениями моторно-секреторной и абсорбционной функции кишечника, прогрессирующим похуданием.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Атеросклероз мезентериальных артерий - это системное обменное заболевание с поражением стенки артерий, кровоснабжающих органы брюшной полости, сопровождающееся постепенным сужением (стенозом) их просвета и окклюзией (закупоркой), и вызывающее синдром хронической мезентериальной ишемии с характерным симптомокомплексом.

1.2 Этиология и патогенез

К основным причинам и факторам риска развития атеросклероза мезентериальных артерий относят:

Возраст. Возникновение стенозирующего поражения мезентериальных артерий находится в тесной корреляционной связи с возрастом пациента. В исследовании O. Jarvinen и соавторов по данным аутопсий 120 пациентов без предварительной выборки стенозы брыжеечных артерий были выявлены у 67% пациентов в возрасте 80 лет и более, в то время как у пациентов в возрасте до 40 лет этот показатель составил всего 6% [1]. Однако, согласно данным K. Hansen, использовавшей скрининговую ультразвуковую верификацию поражений, несмотря на высокую частоту (17,5%) выявляемости стенозов мезентериальных артерий у пожилых пациентов в возрасте старше 65 лет, частота стенозов для разных возрастных групп варьировала в диапазоне 14,5 - 21,1%, без тенденции к прогрессированию в зависимости от возраста (65 - 69 лет - 21,1%; 70 - 74 года - 14,2%; 75 - 79 лет - 19.7%; 80 лет и старше - 18,6%) [2].

Курение. Курение является одним из основных факторов риска развития атеросклероза мезентериальных артерий. По данным разных авторов среди пациентов с хронической мезентериальной ишемией курильщиками являются 52 - 75% [3, 4].

Другие факторы риска атеросклероза. Принято считать, что сахарный диабет [5], курение [6], артериальная гипертензия и увеличение уровня холестерина представляют собой факторы риска развития атеросклероза [7]. Однако, при анализе доступной медицинской литературы не выявлено прямой корреляционной связи между группой системных факторов риска, таких как, пол, сахарный диабет, артериальная гипертензия, ожирение, дислипидемия, перемежающаяся хромота и наличие трофических нарушений у пациентов с хронической ишемией нижних конечностей, и атеросклеротическим поражением чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. При этом в большинстве оцениваемых групп пациентов с ХМИ, эти факторы встречаются достаточно часто: артериальная гипертензия - 37 - 67%, атеросклероз артерий нижних конечностей до 55%, сахарный диабет до 48%, ишемическая болезнь сердца - до 43%, дислипидемия до 10% пациентов.

При ХМИ пусковыми моментами развития ишемии являются постепенное снижение кровоснабжения органов пищеварения вследствие прогрессирования атеросклеротических поражений мезентериальных артерий и потенцирование дисбаланса между поступающим и требуемым количеством крови, возникающего на высоте функциональной нагрузке кишечника.

В норме на долю мезентериального кровотока приходится около 25% от всего объема циркулирующей крови. На высоте функциональной нагрузки, в частности после приема пищи, этот показатель может увеличиваться до 35% [8]. Отображением такой нагрузки является прирост базового кровоснабжения желудочно-кишечного тракта с 1000 до 2000 мл/мин. Объемный кровоток по чревному стволу увеличивается сразу после приема пищи и возвращается к исходным показателям через 20 минут после еды. Реакция бассейна верхней брыжеечной артерии отличается более пролонгированным эффектом, при котором объемный кровоток артерии возрастает сразу после приема пищи, достигает максимума к 30 - 45 минутам и возвращается к исходному уровню лишь через 2 - 3 часа после интестинальной нагрузки [9, 10]. Также считается, что вместе с увеличением скоростей мезентериального кровотока на высоте нагрузке происходит увеличение диаметров ЧС и ВБА [10].

В условиях нарушенной проходимости мезентериальных артерий организму сложно обеспечить желудочно-кишечный тракт необходимым количеством крови и включаются механизмы компенсации. Основным таким механизмом является формирование широкой сети коллетералей в результате длительного прогрессирования мезентериальных стенозов [11]. Благодаря хорошей компенсаторной возможности характерная клиническая картина ХМИ развивается при вовлечении в патологический процесс 2-х и более мезентериальных артерий, преимущественно ЧС и ВБА [12]. Но вопрос зависимости развития ХМИ от количества пораженных мезентериальных артерий до сих пор остается объектом дискуссии [13]. Манифестация клинической картины ХМИ является многофакторным явлением и зависит от сочетания таких факторов, как скорость прогрессирования стенозирующего поражения, индивидуальные особенности анатомии спланхнического бассейна, уровень поражения мезентериальной артерии, возможной комбинации этиологических факторов и других.

Наименее устойчивым к хронической ишемии органом пищеварения является желудочно-кишечный тракт. На микроциркуляторном уровне на долю слизистого слоя стенки ЖКТ приходится более 80% потока крови, поступающего к ее различным слоям [14, 15]. В результате такого распределения кровотока в стенке ЖКТ, его слизистая оболочка является мишенью, которая в первую очередь вовлекается в патологические процессы, обусловленные сниженной перфузией и ишемией [16, 17]. Отчасти это связано с анатомическими особенностями строения системы кровоснабжения ворсин слизистой оболочки, которые являются наиболее чувствительными к ишемии.

Первым компенсаторным патофизиологическим механизмом ЖКТ в ответ на снижение перфузии является увеличение скорости извлечения кислорода из капиллярного русла. При недостаточности такого механизма для поддержания аэробного метаболизма, ткани ЖКТ переключаются на анаэробный метаболизм, продуктами которого являются углекислота, молочная кислота и другие маркеры ишемии. Далее развивается классическая картина метаболических расстройств в стенке кишки с формированием митохондриальной недостаточности, нарушением функции мембранных насосов клетки, плотных межклеточных соединений, отека клеток и их разрушения с поступлением содержимого клетки в окружающие ткани и кровоток. Образующиеся продукты патологического обмена, разрушения клеток и физиологически активные вещества (брадикинин, субстанция P, биогенные амины и другие), попадая в околоклеточное пространство вызывают раздражение нервных окончаний и обуславливают развитие парестезий и боли.

1.3 Эпидемиология

При проведении исследований, основанных на результатах аутопсий пациентов группы с сердечно-сосудистой патологией, распространенность атеросклероза мезентериальных артерий в общей популяции находится в диапазоне от 6% до 24% [18, 19], в среднем составляя около 10% у пациентов старше 65% [20]. Похожие цифры поражения мезентериальных артерий приводятся K. Hansen и соавторами, с частотой 17,5% у пациентов старше 65%, имеющих гемодинамически значимое поражение одной и более мезентериальной артерии [2]. Стенозирование 2-х и более артерий в данном исследовании выявлено у 1,3% пациентов, что подтверждает результаты, приводимые группой итальянских авторов [21].

Основная масса пациентов преклонного возраста, при наличии выявленных значимых сосудистых факторов риска, имеет сочетанное атеросклеротическое поражение нескольких артериальных бассейнов. Согласно целому ряду проведенных статистических исследований среди пациентов с клинической манифестацией мультифокального атеросклероза у 8 - 70% встречается ХМИ различной степени выраженности [1, 22, 23, 24], что еще раз подтверждает необходимость проведения скрининговой диагностики у данной группы пациентов.

Системное атеросклеротическое поражение брюшной аорты и артерий нижних конечностей является одним из маркеров возможного поражения мезентериальных артерий. Это подтверждает исследование, при котором диагностическое использование ангиографии сосудистого бассейна брюшной аорты позволило у 40%, 29% и 25% пациентов с аневризмой брюшной аорты, окклюзирующим поражением аорто-подвздошного сегмента и хронической ишемией нижних конечностей, соответственно, выявить поражение одной и более висцеральных артерий [25]. В этой исследуемой группе пациентов частота поражения одной из висцеральных артерий уже достигает 27%, а на долю многососудистого поражения мезентериальных артерий приходится 3,4%. Также выявлена корреляционная связь между частотой выявленных стенозов ЧС и ВБА и гемодинамически значимым поражением почечных артерий.

В популяции характерную клиническую картину хронической мезентериальной ишемии имеет 1 - 4 человека на 100.000 населения [26, 27, 28], с такой же низкой частотой течения заболевания, требующего госпитализации. На долю ХМИ, как причины обращения в стационар приходится не более 1 из 1000 госпитализаций при манифестации патологии в виде абдоминальных болей [20].

Низкая частота заболеваемости и формирования характерной симптоматики ХМИ обусловлена хорошими компенсаторными возможностями спланхнического артериального бассейна и формированием сети развитых коллатералей при прогрессирующем окклюзионно-стенозирующем поражении. При анализе аортограмм, выполненных 980 пациентам для выявления патологии мезентериальных артерий, стенозы > 50% одной из мезентериальных артерий диагностированы в 82 (8%) случаев, а у 60 (6%) пациентов подтвержден окклюзионный характер одного, двух или всех мезентериальных сосудов. Выявленные поражения манифестировали хронической мезентериальной ишемией только у 4 (0,4%) пациентов, причем каждый из них имел трехсосудистое поражение [27]. И даже трехсосудистое поражение не всегда проявляется характерной картиной ХМИ. Приводятся данные, согласно которым при обнаружении гемодинамически значимого поражения 2-х и более мезентериальных артерий, выявленном при ангиографии и на аутопсии, в 10 - 25% случаев заболевание протекает без клинических проявлений интестинальной ишемии [18, 29].

Прогноз и естественное течение. Наличие поражения мезентериальных артерий является предпосылкой для развития острого мезентериального тромбоза. В среднем частота развития ОМИ достигает 10 - 12% у пациентов с нелеченной ХМИ. Такое осложненное течение ХМИ возможно, как у симптомных, так и у асимптомных пациентов [30]. По данным Park W. и соавторов из клиники Мейо ретроспективный анализ 10-летнего периода лечения пациентов с острой мезентериальной ишемией показал, что 43% пациентов имели признаки нелеченной хронической мезентериальной ишемии [31]. Сходные цифры 52 и 64% демонстрируют исследователи из госпиталя Генри Форда [32] и университетской клиники Уэйк-Форест, соответственно [33].

Практика показывает, что используемые методы консервативной терапии у пациентов с клиническими проявлениями ХМИ не в силах остановить дальнейшее прогрессирование заболевания и характеризуется неблагоприятными отдаленными результатами. В анализе А.В. Гавриленко на фоне консервативного лечения в 56% случаев состояние пациентов с ХМИ не изменилось, а 33% пациентов отметили ухудшение, при этом положительного клинического эффекта лечения удалось добиться всего в 2% в отличие от хирургической группы (72,5%) [34]. Без хирургического лечения пятилетняя летальность среди пациентов с асимптомным течением ХМИ может составлять до 40%, а при наличии симптомов ХМИ и поражения 2-х и более ветвей может достигать 86% [35]. По данным ряда авторов осложненное течение может наступить в 90% случаев через 2 года после выявления гемодинамически значимого стеноза висцеральной артерии, чем постулируют о необходимости выполнения профилактической реваскуляризации даже при асимптомном и однососудистом поражении [36, 37, 38].

Интенсивность прогрессирования ХМИ находится в прямой зависимости от распространенности атеросклероза, и количества вовлеченных в патологический процесс висцеральных ветвей. Изучение клинического течения асимптомного атеросклероза брыжеечных артерий показало, что при динамическом наблюдении со средним сроком 2,6 года у 27% пациентов с трехсосудистым поражением, в конечном счете, развивались признаки интестинальной ишемии [27].

1.4 Кодирование по МКБ 10

Сосудистые болезни кишечника (K55)

K55.1 - Атеросклероз мезентериальных артерий

1.5 Классификация

Несмотря на достаточно длительный период изучения данной патологии, единой общепринятой классификации ХМИ по настоящее время так и не принято. Предложенные классификации J. Vollmar (1967), V. Cicala (1970), Ю.Л. Шалькова (1970), G. Freidman и W. Sloan (1972) либо учитывали этиологический принцип, либо основывались преимущественно на клинических проявлениях заболевания. При этом не учитывалась степень развившихся циркуляторных расстройств и компенсации нарушения кровообращения в органах пищеварения.

Первая классификация, соответствующая этим требованиям, была предложена А.В. Покровским и соавт. [39] в 1982 г. и включала этиологические факторы (интравазальные, экстравазальные) врожденные или приобретенные, клинические формы (чревную и брыжеечную), а также 3 стадии в течение ХМИ (компенсированную доклиническую, субкомпенсированную и декомпенсированную). Данная классификация, несмотря на свое 30-летнее существование, не утратила свою актуальность, а по некоторым позициям и в настоящее время широко применяется практикующими врачами [40].

С практической точки зрения для пациентов с ХМИ, обусловленной атеросклеротическом поражением мезентериальных артерий, наибольшей информативностью в плане определения показаний к хирургическому лечению, прогнозирования и оценки результатов лечения являются классификации с выделением степеней нарушения спланхнического кровообращения и соответствующей этому нарушению клинической картины. Этому требованию соответствуют несколько отечественных классификаций. Прежде всего это хирургическая классификация А.А. Спиридонова и соавт. (1996), которая предполагает деление на 4 стадии развития хронической ишемии органов пищеварения (ХИОП). Стадия компенсации включает асимптомное течение заболевания (Iа) и стадию микросимптоматики (Iб) - ишемию в результате функциональной перегрузки органов пищеварения. Стадия субкомпенсации (II) - ишемия вследствие функциональной нагрузки на органы пищеварения. Стадия декомпенсации (III) - ишемия функционального покоя органов пищеварения. Стадия язвенно-некротических изменений (IV) в органах пищеварения (язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, энтериты, колиты, стриктуры тонкой и толстой кишки) [41].

По тождественному принципу построена классификация, используемая в клиниках гастроэнтерологии. В классификации Л.Б. Лазебника и соавторов помимо этиологических и клинических форм выделяется функциональные классы (ФК) хронической ишемической болезни органов пищеварения: I ФК - без выраженной клинической симптоматики, характерно отсутствие нарушения кровотока в покое и появления абдоминальной боли лишь после нагрузочной пробы; II ФК - наличие признаков расстройства кровообращения в покое и усиление их после функциональной нагрузки, выраженная клиническая симптоматика (болевой, диспепсический синдром, похудание), нарушение функции поджелудочной железы, дисфункция кишечника; к III ФК отнесены пациенты с выраженными циркуляторными расстройствами, выявляемые в покое и сочетающиеся с постоянным болевым синдромом, органическими изменениями органов пищеварения; IV ФК - стадия деструктивных изменений органов пищеварения [42].

1.6 Клиническая картина

Основной жалобой пациентов при синдроме хронической абдоминальной ишемии является боль как результат ишемии органов пищеварения, которая ведет к гипоксии и метаболическим нарушениям. Последние передают раздражение в солнечное или верхнебрыжеечное нервное сплетение. При поражении чревного ствола болевой синдром связан и с гипоксией печени и ишемией слизистой желудка. Боль обычно появляется через 20 - 25 мин после приема пищи и продолжается 1 - 2 часа, т.е. в течение всего периода пассажа пищи через кишечник. Обычно боль стихает самостоятельно и возникает вновь при приеме пищи, при прогрессировании заболевания нередко приобретает постоянный характер, вплоть до развития абдоминальных болей покоя. Боль может локализоваться в эпигастральной области и иррадиирует в правое подреберье (зона ишемии бассейна чревного ствола), или же распространяться от околопупочной области по всему живота, особенно на высоте функциональной нагрузки кишечника. Болевой синдром уменьшается при резком ограничении приема пищи - синдром малой пищи. Некоторые пациенты отмечают чувство постоянной тяжести в животе, особенно в эпигастральной области. Редко наблюдается рвота. Вторым основным симптомом хронической абдоминальной ишемии является дисфункция кишечника, выражающаяся нарушениями моторной, секреторной и абсорбционной функций. Третий основной симптом хронической абдоминальной ишемии - прогрессирующее похудание. Оно обусловлено несколькими факторами: во-первых, болевой симптом заставляет сократить объем, а затем и уменьшить частоту приемов пищи; во-вторых, возникающие из-за ишемии слизистой резкие нарушения секреторной и абсорбционной функций кишечника также ведут к потере массы тела. В связи с этим похудание фактически обусловлено тремя факторами: алиментарным (отказ от еды, фобия перед едой и последствия нарушений секреторно-абсорбционной и моторной функций кишечника); обезвоживанием организма вследствие поноса, искусственно вызываемой рвоты, приема слабительных средств; вследствие болевого фактора [39].

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

- Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ХМИ для верификации диагноза провести сбор жалоб и анамнеза для определения характеристик абдоминального болевого синдрома и выявления его связи с приемом пищи, диспепсическими явлениями, динамикой массы тела [39].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств IIa)

Комментарии: ХМИ, вызванная атеросклеротическом поражением висцеральных ветвей брюшной аорты, манифестирует абдоминальными болями, возникающими после приема пищи и ассоциированными с прогрессирующим похуданием (кахексией), боязнью приема пищи (ситофобией), тошнотой, рвотой, диареей и другими малоспецифическими проявлениями дисфункции кишечника. Классические боли при ХМИ возникают через 15 - 30 минут после приема пищи и в среднем сохраняется в течение 1 - 2 часов. Регулярное появление болей после приема пищи заставляет пациентов отказываться от питания, опосредованно приводя к прогрессирующей потере веса. В дальнейшим кахексия приобретает комбинированный характер (алиментарный, психосоматический, дистрофический и др.) на фоне прогрессирования дисфункции ЖКТ. Симптомы хронической мезентериальной ишемии могут возникать и при наличии нормального веса, что требует дополнительной диагностики для определения альтернативного диагноза. К сожалению, наличие функциональной абдоминальной дисфункции, сочетанных гастроэнтерологических заболеваний, длительный онкопоиск при наличии малоспецифичных симптомов (постоянный дискомфорт в животе, тошнота, рвота, диарея, запоры и т.д.) часто становятся причиной задержки в определении ХМИ и постановки правильного диагноза [39].

- Рекомендуется расценивать стено-окклюзионное поражение двух и более мезентериальных артерий при ХМИ в качестве основной причины появления симптомов у пациентов с малоспецифичными абдоминальными симптомами [2, 27, 43, 44].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств IIa)

Комментарии: Предполагается, что обильная артериальная сосудистая сеть желудочно-кишечного тракта и формирование развитых коллатералей, в случае прогрессирующего поражения мезентериальных ветвей брюшной аорты, предотвращает развитие мезентериальной ишемии при однососудистом поражении. Это подтверждает большинство исследований, в которых подтверждено, что несмотря на высокую частоту встречаемости (до 18%) в общей популяции у пациентов пожилого возраста, симптомы хронической мезентериальной ишемии появляются очень редко. Симптомы ХМИ не возникают до тех пор, пока 2 из 3 мезентериальных артерий не будут гемодинамически стенозированы или окклюзированы. Тем не менее, это утверждение не исключает факта возможного наличия взаимосвязи между симптомами ХМИ и однососудистым стено-окклюзионным поражением.

2.2 Физикальное обследование

- Рекомендуется физикальный осмотр всем пациентам с подозрением на ХМИ для верификации диагноза [39, 45].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств IIa)

Комментарии: Принципы физикального обследования пациента с ХМИ направлены на выявление объективных признаков стено-окклюзирующего поражения мезентериальных артерий и косвенных признаков возникшей на этом фоне мезентериальной ишемии. Основным критерием предположения сосудистого генеза возникшей абдоминальной патологии является системный характер атеросклероза, как причины ХМИ, и наличие сочетанной патологии других артериальных бассейнов организма. Для этого пациентам необходимо проводить полное сосудистое пальпаторное и аускультативное обследование с обязательным изучением абдоминальной полости.

Ключевое диагностическое значение нередко имеет систолический шум, определяемый в эпигастральной области, в проекции отхождения висцеральных артерий от брюшной аорты и являющийся отображением нарушения проходимости таких крупных магистральных артерий, как ЧС и ВБА. Выявление систолического шума в группе пациентов с подозрением на ХМИ варьирует в диапазоне 50,5 - 78,5% [39, 45].

При пальпации брюшной полости возможно выявление аневризмы брюшной аорты, при инструментальной диагностике которой ассоциированно повышается частота атеросклеротического поражения мезентериальных артерий. Внешние признаки астенизации пациента на фоне болей в животе, других проявлений системного атеросклероза, боязни приема пищи и дисфункции кишечника являются критерием для проведения инструментальной диагностики ХМИ. ХМИ-ассоциированная кахексия по данным некоторых авторов может достигать 53 - 77% [46, 47].

2.3 Инструментальная диагностика

Диагноз ХМИ следует считать маловероятным при отсутствии стеноза или окклюзии сразу нескольких мезентериальных артерий и необходима тщательная инструментальная диагностика альтернативных причин абдоминального синдрома [2, 27, 43].

Ультразвуковая диагностика

Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) чаще всего используется в качестве метода скрининга и первичной диагностики гемодинамически значимых мезентериальных стенозов и окклюзий. В качестве ключевых критериев используются пиковая систолическая и конечная диастолическая скорости кровотока по артериям (см. Приложение Г). При сравнении диагностических возможностей ультразвукового исследования с информативностью дигитальной субтракционной ангиографией подтверждена высокая диагностическая точность ультразвука, достигающая 85 - 90% при выявлении > 70% стенозов мезентериальных артерий [48 - 50].

- Ультразвуковое дуплексное сканирование брыжеечных артерий рекомендуется в качестве метода первичной диагностики всем пациентам с подозрением на ХМИ для диагностики гемодинамически значимых стенозов и окклюзий мезентериальных артерий [2, 48, 49, 51].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств IIa)

Комментарии: В целом ряде сравнительных исследований показана высокая диагностическая точность ультразвукового метода при сопоставлении с ангиографией. Ультразвуковое дуплексное сканирование с оценкой скоростных показателей кровотока позволяет визуализировать стенозы ЧС и ВБА в 83 и 93% случаев, соответственно, в то время, как при ангиографии это показатель достигает 100 и 99% [49]. Тем не менее, приложением достаточно высокой диагностической точности ультразвукового исследования является его абсолютная безопасность и неинвазивность, что делает его универсальным методом скрининга сосудистой патологии. Диагностические возможности ультразвука позволяют на этапе обследования определить выбор предпочтительного варианта реваскуляризации - хирургического или эндоваскулярного. Проведение исследования после нагрузочной пищевой пробы может быть также полезно и предполагает расширение протокола исследования мезентериальных артерий. При интерпретации скоростных показателей кровотока по брыжеечным артериям обязательно необходимо учитывать влияние на них дыхательного цикла [51, 52]. УЗДС также может быть использовано в качестве метода интраоперационной оценки эффективности выполненной реконструкции. В одном одноцентровом исследовании частота ошибок, допущенных при реконструктивных вмешательствах и выявленных при помощи интраоперационного ультразвукового дуплексного сканирования, достигла 8% случаев [53]. Использование УЗДС является хорошим диагностическим дополнением при оценке клинической эффективности после эндоваскулярных вмешательств на висцеральных артериях. В настоящее время отсутствует общепринятый консенсус в отношении ультразвуковых критериев гемодинамически значимых рестенозов после открытой или эндоваскулярной реваскуляризации мезентериальных артерий, но как показано в некоторых исследованиях увеличение пиковой систолической и конечной диастолической скорости кровотока при контрольных стандартизированных ультразвуковых исследованиях указывает на наличие прогрессирующего стеноза [54].

Ангиография

Ангиографическое исследование исторически является золотым стандартом диагностики стено-окклюзионных поражения мезентериальных артерий, благодаря возможности прямой и качественной визуализации спланхнического бассейна, а также выявлению коллатеральной артериальной сети. Неоспоримым преимуществом ангиографии, как метода исследования, является возможность быстрого перехода к лечебным мероприятиям и выполнения различных вариантов эндоваскулярного вмешательства. С другой стороны, ангиография является инвазивным исследованием с потенциальным риском процедуро-ассоциированных осложнений и лучевой нагрузки. Из-за неинвазивного характера и высокой диагностической ценности КТ-ангиография практически полностью заменила стандартную ангиографию в качестве метода диагностики, в том числе при планировании открытого или эндоваскулярного вариантов лечения ХМИ. В некоторых центрах во время ангиографии и эндоваскулярных процедур производят измерение градиента артериального давления с помощью размещения датчика в брюшной аорте и дистальнее места стенозирующего поражения, определяя гемодинамическую эффективность выполненного вмешательства [55, 56].

Компьютерная и магнитно-резонансная томографическая ангиография

- КТ-ангиографию рекомендуется выполнить для визуализации стено-окклюзионного поражения и выявления/исключения абдоминальной патологии всем пациентам с подозрением на ХМИ [46, 56 - 59].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств IIa)

Комментарии: КТ-ангиография в настоящее время является методом выбора при необходимости визуализации патологии мезентериальных артерий при ХМИ. При формировании 3D-реконструкции спланхнического бассейна КТ-ангиография обеспечивает полную картину патологии с чувствительностью и специфичностью 96% и 94%, соответственно, в отношении выявления стено-окклюзионных поражений. Важной отличительной особенностью метода от стандартной ангиографии является возможность визуализировать и произвести оценку других органов брюшной полости во время процедуры, что позволяет исключить/подтвердить другую причину хронических болей в животе. КТ-ангиография обладает максимальными диагностическими возможностями выявления кальцинированных атеросклеротических бляшек, что нередко является определяющей информацией при планировании варианта оперативного лечения. Пространственное визуализация позволяет воссоздать всю коллатеральную сосудистую сеть, развивающуюся при ХМИ. Выявление с помощью КТ-ангиографии локализованного поражения чревного ствола с постстенотической дилятацией и отсутствием атеросклеротической бляшки делает высоковероятным диагноз синдрома срединной дугообразной связки.

- МР-ангиография рекомендуется в качестве альтернативы КТ-ангиографии для визуализации стено-окклюзионного поражения и выявления/исключения абдоминальной патологии пациентам с подозрением на ХМИ [60 - 62].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств IIa)

Комментарии: МР-ангиография обладает хорошим диагностическим потенциалом в качестве метода визуализации патологии мезентериальных артерий при ХМИ. В исследовании с небольшой когортой пациентов МР-ангиография показала высокие показатели чувствительности и специфичности (100% и 95%, соответственно) при сравнении с данными, полученными с помощью ангиографии и интраоперационной картиной патологии. Основное преимущество МР-ангиографии - это отсутствие радиоактивного облучения и возможность проведения измерений потока крови. Однако, сравнительно недавно было проведено исследование, подтвердившее диагностическое превосходство КТА над МРА. Кроме того, большинство экспертов сходится в мнении, что КТ-ангиографии доступна лучшая визуализация нижней брыжеечной артерии и других периферических брыжеечных артерий малого калибра, в том числе коллатератей.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

К настоящему времени отсутствуют научные доказательства эффективности консервативной терапии при использовании длительного парентерального питания и какого-либо из вариантов неинтервенционного или медикаментозного лечения. Более того, задержка с выполнением реваскуляризации или использование в качестве терапии одного лишь парентерального питания повышают риск ухудшения клинического течения ХМИ, развития инфаркта кишечника и риска септических осложнений, связанных с длительной катетеризацией центральной вены для парентерального питания [63, 64].

- Не рекомендуется откладывать оперативное лечение (реваскуляризацию) пациентам с прогрессирующей ХМИ (выраженная кахексия, диарея, боль покоя) для консервативного восстановления нутритивного статуса в качестве предоперационной подготовки [27, 63, 65].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств III)

Комментарии: Отсутствуют данные об эффективности энтерального или парентерального питания пациентов с ХМИ в плане купирования синдрома мальнутриции и кахексии. Существуют экспериментальные свидетельства того, что энтеральные питание увеличивает метаболизм тканей кишечника и при исходных нарушениях мезентериальной перфузии может спровоцировать развитие некробиотических изменений стенки кишечника [63].

При выборе варианта консервативного лечения и динамического наблюдения пациенты с ХМИ нуждаются в тщательном контроле и консультировании в отношении появления и развития у них симптомов мезентериальной ишемии. Если у пациента развиваются любые симптомы гастроинтестинальной дисфункции, такие, например, как, вздутие живота, диарея, появление нестандартных болей и других, необходимо рассмотреть вопрос о проведении реваскуляризации. Только после проведения реваскуляризации, как основного метода лечения ХМИ, можно возобновить консервативную терапию и оральное питание [65 - 67].

3.2 Хирургическое лечение

- Рекомендуется выполнить ревакуляризацию всем пациентам с симптомной ХМИ, вызванной однососудистым и/или многососудистым стенозирующим атеросклеротическим поражением [27, 63, 65].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств IIb)

Комментарии: Необходимость реваскуляризации у пациентов с клиническими проявлениями ХМИ не вызывает сомнения. При выполнении реваскуляризации преследуется сразу несколько целей: купирование симптомов ХМИ, улучшение качества жизни, нормализацию веса и питания, увеличение выживаемости за счет профилактики развития острой мезентериальной ишемии и инфаркта кишечника. Профилактическая реваскуляризация у пациентов с асимптомным течением в настоящее время является объектом дискуссий. Профилактическую реваскуляризацию целесообразнее выполнять у пациентов с тяжелым многососудистым поражением, особенно при проживании в труднодоступных местах и отсутствии должного уровня необходимой медицинской помощи [27]. Из-за небольшого материала исследований также остается спорным вопрос мезентериальной реваскуляризация при выполнении сочетанных операций на брюшной аорте, поскольку такие реконструкции ассоциируются с увеличением частоты осложнений и летальности. Актуальность вопроса о реваскуляризации при однососудистом поражении также не вызывает сомнений. Большинством исследований было доказано, что благодаря реваскуляризации можно достигнуть хороших отдаленных клинических результатов, но сложности возникают при отборе пациентов, у которых можно получить пользу от лечения. В двух исследованиях, изучивших этот вопрос, показано, что анализ клинической картины при поражениях мезентериальных артерий имеет низкий прогностический потенциал [65]. При сравнении клинической картины 109 пациентов с ХМИ и 161 пациента без клиники ишемии, некоторое прогностическое значение имели такие проявления как боль после приема пищи, прогрессирующее похудание, отказ от приема пищи (или коррекция режима питания) и диарея. Однако, даже когда присутствовали все четыре симптома вероятность развития ХМИ составила всего 60% [65]. Это еще раз подчеркивает необходимость разработки и внедрения функциональных тестов для определения показаний к оперативному лечению, особенно у пациентов с однососудистым поражением.

- Рекомендуется при планировании оперативного вмешательства для всех пациентов с ХМИ сопоставить отдаленные результаты открытых операций с ранними преимуществами эндоваскулярных операций при ХМИ после анализа возможной периоперационной летальности и осложнений для выбора оптимальной тактики реваскуляризации [66, 67, 68, 69].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств IIb)

Комментарии: В сравнительно недавно опубликованном систематическом обзоре было показано, что при эндоваскулярной реваскуляризации риск летальности достигает 6% (диапазон 0 - 21%) [68]. По сравнению с открытой мезентериальной реваскуляризацией, эндоваскулярная реваскуляризация ассоциируется со снижением частоты осложнений вмешательств, сокращением сроков пребывания в стационаре и времени реабилитации [67, 68]. Проведенный комитетом по разработке рекомендаций Европейского общества сосудистых хирургов метаанализ смертности после открытой и эндоваскулярной мезентериальной реваскуляризации показал, что летальность после открытых вмешательств была статически выше, чем после эндоваскулярных (9,1 и 2,3%, соответственно) [70]. Однако, исходя из данных этого метаанализа в исследованиях, проведенных на базе одного узкоспециализированного по ХМИ центра, разница в летальности не была выявлена (OR 1.12, 95% CI 0.6 - 2,08).

Тем не менее в административных данных Национального реестра США смертность была достоверно ниже после эндоваскулярной реваскуляризации (OR 0,20, 95% CI 0,17 - 0,24) [66, 70]. Открытые реваскуляризации, в противоположность этим данным, обеспечивают более высокую отдаленную проходимость реконструкций и шунтов, низкую частоту повторных вмешательств и возврата симптомов ХМИ. В настоящее время остается доказать, что эндоваскулярное лечение приводит к тождественным отдаленной проходимости и клиническому улучшению [66, 68, 71, 72 - 84]. Для получения объективных данных наиболее оправданным кажется необходимость проведения рандомизированных контролируемых исследований, которые, к сожалению, являются трудновыполнимыми из-за редкой патологии и невозможности набрать большие статистические группы для анализа.

- При выполнении реваскуляризации мезентериальных артерий при ХМИ рекомендуется восстанавливать бассейн ВБА в первую очередь как при проведении открытой, так и эндоваскулярной техники операции [85 - 87].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств IIb)

Комментарии: ВБА является основной артерией для реваскуляризации при ХМИ, поскольку развитие острого нарушения мезентериального кровообращения в бассейне ВБА является прогностически более неблагоприятным. Опосредованно возможно восстановление кровоснабжения бассейна ВБА за счет реваскуляризации ЧС и НБА, особенно в случаях, когда ВБА не подходит для реканализации или хронически окклюзирована. Выбор варианта реваскуляризации зависит от диаметра артерии, степени и протяженности стеноза/окклюзии, наличия тандемных поражений, степени кальцификации и особенностей коллатерального русла [69, 74, 75, 76]. Ангиопластика и стентирование показали наилучшую эффективность при относительно локальных непротяженных стенозах или окклюзиях ВБА с минимальной или средней степенью кальцификация или тромбирования. В некоторых публикациях говорится о возможности выполнения эндоваскулярной реваскуляризации при более протяженных сегментарных окклюзия или выраженном кальцинозе [85 - 86]. Баллонная ангиопластика и стентирование ЧС сопровождаются более высокой частотой рестенозов [87] и противопоказана при синдроме компрессии срединной дугообразной связкой. Стентирование ЧС можно рассматривать как вариант лечения при отсутствии инструментальных признаков экстравазальной компрессии или если ранее выполнена лапароскопическая или открытая хирургическая декомпрессия. В настоящее время остается спорным вопрос о необходимости выполнения 2-х сосудистого (ЧС и ВБА) стентирования и в большинстве публикаций представлены результаты однососудистой реваскуляризации. Тем не менее, опубликованы несколько ретроспективных исследований, в которых авторы показали некоторую тенденцию к снижению частоты рецидива заболевания [88, 89] и улучшению отдаленных результатов при двухсосудистом мезентериальном стентировании. В противоположность этим данным представлена работа, в которой сообщается о почти одинаковой частоте рецидива в течение 2-х летнего периода наблюдения после изолированного стентирования ВБА (78%) и двухсосудистого стентирования ЧС и ВБА (60%) [87]. Предпочтительной двухсосудистая реваскуляризация видится в случаях тяжелой мезентериальной ишемии при отсутствии хороших коллатеральных связей между ЧС и ВБА. Считается, что дополнительная реваскуляризация при двухсосудистом стентировании увеличивает потенциальный риск осложнений и стоимость лечения, тем не менее, чаще в исследованиях говорится о лучших результатах полной реваскуляризации по сравнению с однососудистым стентированием [78, 89, 90]. В настоящее время отсутствуют рекомендации о предпочтительном использовании двухсосудистого стентирования, что, вероятно, связано с отсутствием достаточного материала для анализа и крупных статистических исследований. Стентирование ЧС предпочтительно у пациентов с высоким риском кардиальных осложнений, у которых стентирование ВБА не привело к желаемому успеху или реканализация ВБА оказалась неудачной, а также при прогнозировании низкой эффективности стентирования из-за выраженного кальциноза или протяженного окклюзионного поражения ВБА. В некоторых работах выдвинуто мнение о предпочтительном использовании стентирования ЧС, как варианта этапного лечения с целью купирования проявлений ХМИ (особенно кахексии) перед открытой хирургической коррекцией или ретроградным стентированием ВБА [90].

- Рекомендуется при определении тактики и выбора метода реконструкции/реваскуляризации у пациентов с ХМИ оценивать: риски открытого хирургического вмешательства; анатомию поражения мезентериальных артерий; определение степени кахексии и компенсации нутритивного статуса; состояние сердечной, легочной и почечной функции [71, 91 - 95].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств IIa)

Комментарии: Выбор метода открытой хирургической реконструкция мезентериальных артерий включает определение типа хирургического доступа (трансперитонеальный или забрюшинный), типа используемого сосудистого кондуита (вена или протез), конфигурации реконструкции (антеградная и ретроградная), источника притока кровотока (аорта или подвздошная артерия), а также количества артерий, нуждающихся в реконструкции (одно- или многососудистая реваскуляризация). Выбор варианта открытой реконструкции должен зависеть от анатомии поражения мезентериальных артерий и клинического риска пациента [71]. Пациенты с низким функциональным резервом из-за преклонного возраста, кахексии или тяжелой сердечной, легочной и почечной дисфункций не являются хорошими кандидатами для выполнения реконструкции от суправисцерального отдела аорты, но лучше подходят для проведения экстраанатомических реконструкций от инфарренальной аорты или подвздошной артерии. В качестве альтернативы некоторые авторы рекомендуют использование открытого (гибридного) ретроградного мезентериального стентирования за счет открытой экспозиции ВБА и ретроградной имплантации стента путем прямой пункции ВБА [92 - 94]. В наибольшей сравнительно недавно опубликованной серии представлено 14 успешных ретроградных стентирований из 15 случаев с высоким показателем отдаленной вторичной проходимости реконструкций [95].

Методы реваскуляризации

Открытые хирургические вмешательства

Антеградная реконструкция (шунтирование/протезирование)

- Рекомендуется использовать в качестве источника притока дистальный отдел нисходящей грудной аорты или суправисцеральный сегмент аорты для снижения риска деформации шунта или при невозможности имплантации шунта в брюшную аорту и подвздошные артерий из-за их выраженного атеросклероза/атероматоза [96].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств IIa)

Комментарии: При этом варианте реконструкции в качестве источника притока используется дистальный отдел нисходящей грудной аорты или суправисцеральный сегмент аорты, как отдел меньше всего подверженный атеросклерозу. Данная конфигурация реконструкции имеет потенциальные гемодинамические преимущества из отсутствия риска перегиба сосудистого кондуита, более свойственного для ретроградного шунтирования [96]. В большинстве сообщений двухсосудистая реконструкция ЧС и ВБА осуществляется благодаря использованию линейного или бифуркационного полиэтилентерефталатного протеза [31, 67].

Ретроградная реконструкция (шунтирование)

- Рекомендуется пациентам с ХМИ использование ретроградного шунтирования от инфраренальной аорты или подвздошных артерий в случаях, когда суправисцеральный отдел аорты не может служить источником притока или расширения доступа к этому отделу из-за наличия значимой кардиальной или легочной дисфункции [31, 67].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств IIa)

Комментарии: В большинстве случаев ретроградная реконструкция используется при выполнении однососудистой мезентериальной реваскуляризации, преимущественно бассейна ВБА, однако возможна реконструкция ЧС или общей печеночной артерии путем проведения сосудистого кондуита в забрюшинное пространство или через брыжейку поперечной ободочной кишки, соответственно. Поскольку сосудистый кондуит при такой реконструкции имеет C-образную конфигурацию, очень важно избегать избыточного удлинения трансплантата, образования углов или перегибов. Важно также позиционировать кондуит таким образом, чтобы избежать контакта со стенкой кишечника. Ряд исследований показывает, что ретроградное шунтирование также популярно, как и антеградные реконструкции и характеризуются схожими результатами [31, 67].

Ретроградное открытое мезентериальное стентирование

- Рекомендуется пациентам с ХМИ рассмотреть использование гибридного варианта оперативного лечения (комбинация открытого доступа путем срединной лапаратомии + эндоваскулярное ретроградное стентирование) при невозможности имплантации стента традиционным трансаортальным способом [92, 93].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств IIa)

Комментарии: Этот метод позволяет избежать расширенной диссекции тканей, необходимости забора аутовены или использования протеза, и может быть идеальным у пациентов с распространенным поражением аортоподвздошного сегмента сосудистого русла и отсутствием хорошего источника притока, а также в случаях контаминации и резекции кишечника при гангрене кишечника. При проведении ретроградного стентирования рекомендуется использовать баллон-расширяемые стенты. Иногда возможно изолированное ретроградное размещение проводника в аорте с последующим выполнением этапа традиционного стентирования через одну из периферических артерий, например, бедренную артерию. Место пункции в ЧС и ВБА ушивают отдельными узловыми швами или, в случае диффузного стенозирующего поражения в этом месте, расширяют продольно и делают пластику заплатой.

Трансаортальная эндартерэктомия

- Рекомендуется проведение трансаортальной эндартерэктомии с использованием торакофренолюмботомического доступа у пациентов с сопутствующей абдоминальной патологией (спаечной болезнью, грыжами живота и т.д.) и перенесенным ранее трансабдоминальным доступом в качестве альтернативного хирургического лечения пациентов с ХМИ [39].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств IIa)

Комментарии: Результаты, получаемые с помощью трансаортальной эндартерэктомии, сопоставимы с результатами антеградных и ретроградных шунтирующих/протезирующих операций.

Эндоваскулярная реваскуляризация

Стратегии хирургического лечения ХМИ постоянно меняются в связи с быстрым развитием новых эндоваскулярных устройств и методов лечения. В течение последнего десятилетия количество мезентериальных реваскуляризаций увеличилось в десять раз в связи с появлением и растущим признанием эндоваскулярной техники вмешательств, являющихся хорошей малоинвазивной альтернативной лечения [66]. В большинстве центров эндоваскулярное стентирование стало основным методом лечения пациентов с ХМИ, а открытая реваскуляризация выполняется только в случае неудачи эндоваскулярного лечения или если пациент не является оптимальным кандидатом для транслюминальной операции [66 - 67].

- Рекомендуется всем пациентам с ХМИ проведение стентирования мезентериальных артерий как более предпочтительного метода эндоваскулярного лечения ХМИ, при отсутствии анатомических и клинических противопоказаний (соматическая патология, экстравазальная компрессия, кальциноз артерий и аорты и др.) [75].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств IIa)

Комментарии: Как показывает ряд сравнительных исследований частота раннего послеоперационного купирования симптомов ХМИ выше в группе открытых операций по сравнению с эндоваскулярными. При среднесрочном периоде наблюдения частота рестеноза и необходимости в повторной реваскуляризации существенно ниже в группе с открытой реваскуляризацией. Первичная и вторичная проходимость трансплантатов была выше после открытой реваскуляризации по сравнению с эндоваскулярным лечением. Однако, при этом эндоваскулярная реваскуляризация показывает значимо более низкие показатели послеоперационной летальности и осложнений, сокращение сроков пребывания в отделении реанимации и в стационаре в целом, что делает этот метод, в частности стентирование, предпочтительным у пациентов с сопутствующей патологией и хирургическими факторами риска [75]. Кроме при проведении современных вариантов эндоваскулярной коррекции ряд авторов отмечает отсутствие статистических различий между хирургическим и эндоваскулярным методом по вторичной проходимости реваскуляризаций при среднесрочном (3 года) периоде наблюдения [67].

- Стентирование в отличие от стандартной баллонной ангиопластики рекомендуется выполнять рутинно при выполнении эндоваскулярного лечения всем пациентам с ХМИ [72, 86, 87, 88, 89, 97 - 108].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств IIb)

Комментарии: В настоящее время стентирование, как метод лечения, полностью вытеснило баллонную ангиопластику, сопровождающуюся высоким риском рестенозов и необходимостью в повторных вмешательствах. Несмотря на то, что нет проспективных научных сравнительных исследований ангиопластики и стентирования мезентериальных артерий, большинство экспертов согласны с рутинным использованием стентирования при ХМИ из-за схожести выявляемых поражений мезентериальных артерий с атеросклеротической патологией почечных артерий

- Рекомендуется всем пациентам с ХМИ предпочтительное использование стент-графтов при выборе между ними и голометаллическими стентами при стентировании мезентериальных артерий [109].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств IIb)

Комментарии: Остается актуальными разногласия экспертов относительно использования голометаллических стентов или покрытых конструкций (стент-графтов) для лечения стенозов ВБА. В недавнем ретроспективном нерандомизированном сравнительном исследовании с включением 225 пациентов, которым было проведено лечение голометаллическими и покрытыми стентами, стент-графты обеспечили более низкую частоту рестенозов, возврата клинических симптомов и реинтервенций по сравнению с голометаллическими стентами (примерно на 10% по сравнению с 50%) [105].

- Открытое оперативное вмешательство рекомендуется выполнять пациентам с ХМИ при неудаче эндоваскулярного лечения, при неатеросклеротической причине поражения аорты и ее ветвей у молодых пациентов, неподходящей для эндоваскулярного лечения анатомии (протяженная окклюзия или выраженный кальциноз) [76, 72, 86, 88, 89, 98 - 107, 110, 111].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств IIb)

Комментарии: Большинством исследователей открытое хирургическое лечение рекомендуется выполнять прежде всего у пациентов с неблагоприятной для стентирования анатомией поражений мезентериальных артерий, после неэффективного эндоваскулярного лечения, с развившимся рестенозом/окклюзией после стентирования. Летальность для открытых мезентериальных реконструкций, выполняемых в крупных медицинских центрах, составляет менее 3%, хотя может увеличиваться при осложненном течении ХМИ [31, 67, 76]. Открытое вмешательство также предпочтительнее у пациентов с неатеросклеротическими причинами, такими как васкулит, нейрофиброматоз и синдром средней аорты [110, 111].

3.3 Иное лечение

Обезболивающая терапия у взрослых

- Рекомендуется пациентам для премедикации с целью седации и обеспечения эмоциональной стабильности вечером накануне операции с целью уменьшения эмоционального стресса назначить транквилизаторы и нейролептики. Для премедикации перед подачей пациента в операционную с целью седации и обеспечения эмоциональной стабильности применяются опиаты и/или бензодиазепины [112 - 114].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств IIa)

Комментарии: Вечером накануне операции: бензодиазепины (бромдигидрохлорфенилбензодиазепин**, лоразепам), атипичные нейролептики (тиоридазин**, сульпирид**) в индивидуальных дозировках. Перед подачей в операционную в/м тримепередин** и/или диазепам**/мидазолам**.

- Рекомендуется пациентам для индукции в наркоз использовать: фентанил**, пропофол**, бензодиазепины, для поддержания анестезии - фентанил**, пропофол**, бензодиазепины, фторсодержащие газовые анестетики. Предпочтение необходимо отдавать проведению комбинированной анестезии с применением галогенсодержащих газовых анестетиков на всех этапах хирургического вмешательства, включая искусственное кровообращение [112 - 114].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств IIa)

Комментарии: препараты, используемые для индукции и поддержания анестезии:

Индукция: мидазолам**/диазепам**/пропофол** и фентанил** в/в в расчетных дозировках.

Поддержание анестезии: мидазолам**/диазепам**/пропофол** и фентанил** - в/в в расчетных дозировках. Возможно применение галогенсодержащих газовых анестетиков в комбинации с фентанилом**. При превышении дозировок (применении дозировок, превышающих указанные в инструкции к препарату) необходимо решение врачебной комиссии.

- Рекомендуется пациентам для обезболивания в раннем послеоперационном периоде использовать опиаты и НПВП в возрастных дозировках [112 - 114].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств IIa)

Комментарии: препараты, используемые для обезболивания в послеоперационном периоде:

Первые сутки после операции - тримепередин**, либо морфин** в/м каждые 4 - 8 часов, далее НПВП. При наличии специальных дозаторов эффективно применение пациент-контролируемой анальгезии фентанилом**. При сохранении выраженного болевого синдрома тримепередин**/морфин**/фентанил** по показаниям

4. Реабилитация

Специфической реабилитации после оперативного лечения при ХМИ нет.

Принципы реабилитации пациентов после лечения ХМИ соответствуют основным принципам, используемым при реабилитации пациентов после стандартных абдоминальных операций.

5. Профилактика

Пациентам с выполненной мезентериальной реконструкцией (открытой или эндоваскулярной) необходимо проведение коррекции образа жизни, привычек и медикаментозной терапии, направленной на стабилизацию течения атеросклероза (см. клиническую рекомендацию по ведению пациентов с атеросклерозом) [115 - 118].

- Рекомендуется всем пациентам ежегодное динамическое наблюдение у кардиолога и сердечно-сосудистого хирурга с проведением дуплексного ультразвукового исследования сосудов 1 - 2 раза в год после реваскуляризации целью мониторинга состояния за выполненной реконструкцией, по причине возможного появления клинических симптомов ХМИ и для раннего выявления рецидива заболевания и рестенозирования мезентериальных артерий [119, 120 - 122].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств IIa)

Комментарии: Европейское общество кардиологов в рекомендациях по лечению заболеваний периферических артерий постулирует от необходимости проведения контрольного дуплексного ультразвукового исследования каждые 6 - 12 месяцев [120, 121]. При этом в последних рекомендация Европейского общества сосудистых хирургов нет однозначного ответа на вопрос о возможных преимуществах проведения такого инструментального контроля. Кроме того, даже несмотря на выявление с помощью УЗДС, КТ-ангиографии или МР-ангиографии рестенозов, остается открытым вопрос о том, какой тактики необходимо придерживаться при выявлении асимптомного рестеноза. Как было показано в одном, достаточно крупном относительно проблемы лечения ХМИ, исследовании из 157 пациентов, которым выполнено стентирование мезентериальных артерий, у 57 пациентов (36%) в среднем (29 месяцев) отдаленном периоде развились рестенозы [122]. 30 пациентов были подвергнуты повторному вмешательству, у 24 из которых возник возврат симптомов ХМИ, а у 6 пациентов лечение проведено по поводу предокклюзионного поражения. Повторные мезентериальные реинтервенции характеризуются низкой летальностью (3%), высокой частотой осложнений (27%) (связанных, например, с техническими проблемами при проведении повторных вмешательств, риском развития мезентериальной ишемии, застойной сердечной недостаточности и тромбоза стента) и прекрасной эффективностью в виде купирования симптомов ХМИ (92%). В другом исследовании из 24 пациентов после стентирования ВБА при ХМИ и выполненного динамического ультразвукового контроля, 8 (33,3%) выполнены эффективные повторные вмешательства. Исходя из данных этих и большинства других схожих исследований, основной целью, которую необходимо преследовать при динамическом мониторировании пациентов после мезентериальной реваскуляризации, является оценка и раннее выявление рестеноза после стентирования или хирургической реконструкции. Тем не менее, в большинстве описанных случаев, рестенозы подвергаются повторному лечению только при формировании у пациентов клинического рецидива заболевания. Именно с таким избирательным подходом к тактике лечения при рестенозах и возвратах клиники, а также небольшим материалом, связана невозможность предоставить утвердительные рекомендации относительно регулярного клинического и инструментального контроля и предлагаемые рекомендации носят невысокий уровень доказательности.

- Проведение антиагрегантной терапии (ацетилсалициловая кислота**, клопидогрел** или др.) рекомендуется всем пациентам после открытой хирургической реваскуляризации, выполненной по поводу ХМИ [117, 118].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств I)

Комментарии: Так же, как и у пациентов с системным атеросклерозом другой локализации, для пациентов с ХМИ антитромбоцитарная терапия является эффективной, особенно в предотвращении кардиальных событий, инсультов и сохранении компетентности (проходимости) выполненных реваскуляризирующих операций. Длительность терапии - пожизненно (при отсутствии противопоказаний).

- Всем пациентам после эндоваскулярного стентирования, выполненного по поводу ХМИ, рекомендуется двойная антиагрегантная терапия (ацетилсалициловая кислота** + клопидогрел**) в соответствии рекомендациями для пациентов с поражением коронарных артерий после реваскуляризации [87].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств IIa)

Комментарии: В настоящее время некоторые эксперты для улучшения отдаленных результатов и повышения отдаленной проходимости стентированных мезентериальных артерий рекомендуют проведение двойной антитромбоцитарной терапии, обосновывая ее профилактикой рестенозирования и лучшими результатами по сравнению с однокомпонентной антитромбоцитарной терапией [87].

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Обследования, используемые для подтверждения ишемии

В настоящий момент наиболее информативным вариантом подтверждения ХМИ является тонометрия, основанная на измерении pCO2 слизистой, показатели которой не зависят от интенсивности метаболизма тканей или характеристик кровотока. Диагностические возможности метода были апробированы на различных моделях животных с модерированием стено-окклюзионного или неокклюзионного характера ишемии [122]. Измерение внутрипросветного pCO2 можно выполнить с использованием назогастрального и назоеюнального катетеров, подключенных к специально разработанному капнографу, который позволяет автоматически измерить pCO2. Появление и увеличение градиента pCO2 возникает при снижении кровотока ниже 50% от исходного потока и его последующего резкого изменения [123, 124]. Повышение уровня CO2 связано с локальным накоплением молочной кислоты (лактата) при включении анаэробного метаболизма тканей.

Как показали исследования наилучшими диагностическими возможностями для подтверждения хронической мезентериальной ишемии обладает тонометрия, выполняемая на фоне функциональной нагрузки или пищевой пробы [125, 126]. Так, например, чувствительность и специфичность нагрузочной тонометрии составляют 76% и 92%, соответственно, для 24-часовой тонометрии эти показатели достигают 92% и 77%, соответственно [126, 127]. Тем не менее, при очевидных диагностических преимуществах тонометрия обладает целым рядом недостатков, из которых ключевыми являются сложность и дороговизна технологии, дискомфорт, испытываемый пациентами во время исследования, длительность исследования, ошибки, возникающие при нарушении технологии измерения. Кроме того, один из основных производителей капнографов для тонометрии, использованных в большинстве исследований, прекратил их производство и обслуживание, несмотря на наличие и доступность тонометрических катетеров. В настоящее время отсутствуют данные о современных работах, проводимых с использованием техники, позволяющей измерять pCO2 слизистой у пациентов с ХМИ.

7. Организация медицинской помощи

Показания для плановой госпитализации:

1) Выявленное по данным УЗДС (или другой инструментальной диагностики) гемодинамически значимое стено-окклюзионное поражение мезентериальных артерий для дообследования и определения тактики лечения;

2) Высокая вероятность поражения мезентериальных артерий у пациентов из категории скрининга (см. алгоритм диагностики и лечения);

3) Необходимость проведения инвазивной инструментальной диагностики (например, ангиографии) для уточнения гемодинамической значимости поражения;

4) Наличие показаний к хирургическому или интервенционному лечению ХМИ.

Показания для экстренной госпитализации:

1) Убедительных показаний к экстренной госпитализации при ХМИ нет;

2) Осложненное течение раннего послеоперационного периода.

Показания к выписке пациента из стационара:

1) Подтверждение при ультразвуковом контроле состоятельности выполненной по поводу ХМИ реваскуляризации;

2) Купирование характерного для ХМИ болевого синдрома.

Пациентам с подозрением и установленным диагнозом ХМИ рекомендуется проводить диагностику и лечение в специализированных центрах с мультидисциплинарным подходом, позволяющим выполнять и эндоваскулярное, и хирургическое лечение при участии команды специалистов, обладающих опытом лечения пациентов с ХМИ.

Критерии оценки качества медицинской помощи

N	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
1	Проведен сбор анамнеза и жалоб всем пациентам с подозрением на хроническую мезентериальную ишемию	C	IIa
2	Проведен визуальный осмотр всем пациентам с подозрением на хроническую мезентериальную ишемию	C	IIa
3	Проведена ультразвуковая визуализирующая диагностика для верификации анатомии поражения мезентериальных артерий и выбора тактики лечения	B	IIa
4	Проведена КТ-ангиография/МР-ангиография с визуализацией мезентериальных артерий для подтверждения патологии спланхнического бассейна и подтверждения/исключения другой абдоминальной патологии	B	IIa
5	Проведена первоочередная реваскуляризация бассейна верхней брыжеечной артерии при наличии симптомов хронической мезентериальной ишемии при распространенном поражении мезентериальных артерий	B	IIa
6	Проведено лечение с преимущественным использованием стентирования при эндоваскулярном подходе	C	IIa
7	Проведено открытое хирургическое лечение при неудаче ранее выполненного эндоваскулярного лечения	B	IIa
8	Проведено открытое хирургическое лечение при неатеросклеротической причине поражения аорты и ее ветвей у молодых пациентов или неподходящей для эндоваскулярного лечения анатомии поражения	B	IIa
9	Проведена антиагрегантная терапия после открытой хирургической реваскуляризации, выполненной по поводу хронической мезентериальной ишемии	C	I
10	Проведена двойная антиагрегантная терапия после эндоваскулярного стентирования, выполненного по поводу хронической мезентериальной ишемии	C	IIa

Список литературы

1. Jarvinen O, Laurikka J, Sisto T, et al. Atherosclerosis of the visceral arteries. Vasa. 1995; 24: 9 - 14

2. Hansen K., Wilson D., Craven T. et al. Mesenteric artery disease in the elderly. J Vasc Surg 2004; 40; 45 - 52

3. REIS, Wenes Pereira et al. Prevalence of atherosclerotic stenosis of celiac trunk and superior mesenteric artery in occlusive arteriopathy of lower limbs. J. vasc. bras. [online]. 2010, vol. 9, n. 1 [cited 2018-10-14], pp. 4 - 13

4. Moawad J, Gewertz BL. Chronic mesenteric ischemia. Surg Clin North Am. 1997; 77: 357 - 69

5. Maffei FHA, Lastoria F. Ateroclerose obliterante