Клинические рекомендации Базальноклеточный рак кожи (утв. Минздравом России)

Год утверждения (частота пересмотра): 2020

Возрастная категория: Взрослые

Год окончания действия: 2022

ID: 467

Разработчик клинической рекомендации

- Ассоциация онкологов России

- Общероссийская общественная организация "Ассоциация врачей-офтальмологов"

- Общероссийская общественная организация "Российское общество клинической онкологии"

- Ассоциация специалистов по проблемам меланомы

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

Список сокращений

АТХ - Анатомо-терапевтическо-химическая классификация (англ. Anatomical Therapeutic Chemical Classification System) - международная система классификации лекарственных средств

АК - актинический кератоз

ПКРК - плоскоклеточный рак кожи (плоскоклеточная карцинома кожи)

БКРК - базальноклеточный рак кожи (базальноклеточная карцинома)

БДУ - без дополнительного уточнения

БТ - брахитерапия

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

КТ - компьютерная томография

ЛТ - лучевая терапия

ЛФК - лечебная физкультура

МАЛ - метиаминолевулинат (метиламинолевулиновая кислота)

МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра

МРТ - магнитно-резонансная томография

НМК - немеланомные опухоли кожи

ОКТ - Оптическая когерентная томография

РОД - разовая очаговая доза

СОД - суммарная очаговая доза

УЗИ - ультразвуковое исследование

УФ - ультрафиолет

ФДТ - фотодинамическая терапия

ЭКР - экстракапсулярное распространение

5-АЛК - 5 аминолевулиновая кислота

AJCC - Американский объединенный комитет по раку

CTCAE - Общие терминологические критерии неблагоприятных эффектов

ECOG - Восточная объединенная группа онкологов

RECIST - Критерии ответа солидных опухолей на терапию

TNM - (аббревиатура от tumor, nodus и metastasis) - международная классификация стадий злокачественных новообразований.

UICC - Международный союз по борьбе с раком

WHO - World Health Organization (Всемирная организация здравоохранения)

в/в - внутривенный

** - жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты

# - препарат, применяющийся не в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата (офф-лейбл)

Термины и определения

Брахитерапия (БТ) - контактное облучение опухоли

Второй этап реабилитации - реабилитация в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центров, отделений реабилитации), в ранний восстановительный период течения заболевания, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания.

Инцизионная панч-биопсия - метод получения образца тканей кожи на всю его толщину, при этом латеральные края резекции могут содержать элементы опухоли (или невуса). Выполняется при помощи специальной панч-иглы (диаметром от 1 до 5 мм). Один из предпочтительных методов (наравне с эксцизионной биопсией) для установления диагноза БКРК. В действующей номенклатуре медицинских услуг этот способ биопсии не указывается отдельно. Такую услуг следует кодировать как "биопсия кожи" (A11.01.001).

Интраоперационный морфологический контроль всех краев (периферических и глубокого) резекции - вариант срочного интрапоперационного прижизненного патологоанатомического исследования операционного материала при выполнении хирургических вмешательств по поводу опухолей кожи. Отличается от стандартного метода способами вырезки, маркировки и приготовления препаратов для оценки краев резекции (см. также таблицу 19). Интраоперационный контроль всех (периферических и глубокого) краев резекции выполняется как правило на свежезамороженных криостатных срезах, при этом достигается визуальная оценка до 99% площади краев резекции. Данный способ противопоставляется стандартному способу гистологического исследования по методике "хлебного ломтя", при котором оценке подлежит менее 1% поверхности удаленной ткани.

Кюретаж - это медицинская процедура, в ходе которой специальным инструментом (кюреткой, или медицинской ложкой), происходит вычищение (выскабливание) опухоли с поверхности кожи.

Криодеструкция - это метод лечения онкологических, а также ряда других заболеваний посредством местного воздействия низких температур с целью разрушения патологических тканей

Лазерная хирургия с помощью CO2 лазера - фотодеструктивное воздействие, при котором тепловой, гидродинамический, фотохимический эффекты света вызывают деструкцию тканей и используется для полной эксцизии узловых форм базальноклеточного рака кожи и для проведения биопсии при других формах базальноклеточного рака кожи

Оптическая когерентная томография (ОКТ) переднего отрезка - неинвазивный информативный, чувствительный метод, позволяющий провести прижизненную "оптическую биомикрометрию" базальноклеточного рака кожи века, включая спайку век.

Отпечаток с поверхности опухоли - методический прием для получения материала для цитологического исследования.

Первый этап реабилитации - реабилитация в период специализированного лечения основного заболевания (включая хирургическое лечение/химиотерапию/лучевую терапию) в отделениях медицинских организаций по профилю основного заболевания.

Плоскостная (бритвенная) резекция новообразований кожи - способ удаления экзофитных и плоских новообразований кожи в плоскости кожи при помощи бритвенного лезвия или скальпеля. В случае подозрений на меланому кожи является субоптимальным методом диагностики, так как не позволяет гарантированно определить толщину новообразования и тем самым правильно стадировать заболевание.

Предреабилитация (prehabilitation) - реабилитация с момента постановки диагноза до начала лечения (хирургического лечения/химиотерапии/лучевой терапии).

Радиоволновая хирургия - бесконтактный метод разреза и коагуляции мягких тканей с помощью высокочастотных радиоволн (3,8 - 4,0 МГц).

Радиологическая оценка ответа на лечение - оценка ответа на лечение с использованием результатов радиологических исследований (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, позитронно-эмиссионной томографии, рентгенографии и т.д.) в сравнении с результатами ранее проведенных радиологических исследований в соответствии с одной или несколькими системами оценки ответа (такими как критериями ответа солидных опухолей на терапию (RECIST) или Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)).

Резектабельный базальноклеточный рак кожи и/или резектабельные метастазы базальноклеточного рака кожи - базальноклеточный рак кожи или его метастазы (как правило, метастазы в регионарные лимфатические узлы), которые могут быть подвергнуты радикальному хирургическому удалению R0. На оценку резектабельности могут влиять такие факторы, как объем (количество и размеры) метастатического поражения лимфатических узлов, соотношение с магистральными сосудами, подлежащим тканями (например, костью). Оценка резектабельности процесса весьма субъективна и может варьировать от учреждения к учреждению и от хирурга к хирургу.

Третий этап реабилитации - реабилитация в ранний и поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, медицинской психологии, кабинетах логопеда (учителя-дефектолога), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, дневных стационарах, а также выездными бригадами на дому (в том числе в условиях санаторно-курортных организаций).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) глаза - это сканирование с использованием ультразвуковых волн. УЗИ - неинвазивный, контактный, инструментальный метод, применяемый в диагностике базальноклеточного рака кожи века, включая спайку век и оценки эффективности его лечения.

Фотодинамическая терапия (ФДТ) - метод лечения онкологических заболеваний, некоторых заболеваний кожи или инфекционных заболеваний, основанный на применении светочувствительных веществ - фотосенсибилизаторов - и света определенной длины волны. Сенсибилизатор вводится в организм чаще всего внутривенно, но может применяться аппликационно или перорально. Вещества для ФДТ обладают свойством избирательного накопления в опухоли или иных целевых тканях (клетках). Затем пораженные патологическим процессом ткани облучают светом с длиной волны, соответствующей или близкой к максимуму поглощения красителя.

Эксцизионная биопсия новообразования кожи - метод получения образца тканей кожи, при котором новообразование удаляется тотально (целиком) с небольшим (1 - 3 мм) захватом прилежащих здоровых тканей. Такой способ получения морфологического материала является предпочтительным при подозрении на меланому кожи, может также быть использован при подозрении на другие опухоли кожи (в том числе базальноклеточный рак).

Эпилюминесцентная микроскопия (дерматоскопия) - неинвазивная техника исследования кожи при помощи дерматоскопа, который обычно состоит из лупы (x10), неполяризованного источника света, прозрачной пластины и жидкой среды между инструментом и кожей. Современные дерматоскопы могут работать с использованием жидкой среды или вместо этого применяют поляризованный свет, чтобы компенсировать отражения поверхности кожи. Когда получаемые изображения или видеоклипы записываются либо обрабатываются цифровым способом, прибор можно называть цифровым эпилюминесцентным дерматоскопом.

Hedgehog-сигнальный путь - внутриклеточный путь передачи сигнала, название которого происходит от одноименного полипептида Hedgehog (HH), ген которого, впервые обнаруженный у плодовой мушки Drosophila melanogaster, участвует в регуляции процессов эмбрио- и морфоргенеза. У мышей с нокаутом генов, кодирующих белки пути Shh, отмечалось нарушение развития головного мозга, скелета, мускулатуры, пищеварительного тракта и легких.

1. Краткая информация

1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Базальноклеточный рак кожи (далее БКРК) (самая частая немеланомная опухоль кожи) - злокачественная опухоль кожи, происходящая из эпителиальных клеток - базальных клеток (кератиноцитов) эпидермиса кожи и/или эпидермиса волосяных фолликулов. БКРК может иметь разнообразное морфологическое строение, однако он всегда содержит островки или гнезда базалоидных клеток с гиперхромными ядрами и скудной цитоплазмой. Синонимом БКРК является термин "базальноклеточная карцинома" [1].

1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Не существует единого этиологического фактора для развития опухолей кожи. Самым значимым фактором риска спорадических (ненаследственных) форм базальноклеточного рака кожи следует считать воздействие на кожу ультрафиолетового излучения типа типа В (длина волны 290 - 320 нм) и типа А (длина волны 320 - 400 нм) [2]. При этом чувствительность кожи к ультрафиолетовому воздействию различается у людей и может быть классифицирована на 6 типов, где 1 и 2 отличаются наибольшей чувствительностью (и, соответственно, вероятностью возникновения солнечного ожога), а 5-й и 6-й - наименьшей [3]. Рост шансов заболеть БКРК отмечается при длительности кумулятивного солнечного воздействия приблизительно в 30 000 часов, а далее выходит на плато [4].

Также следует отметить такие факторы риска как врожденный или приобретенный иммунодефицит (например, после трансплантации органов или других заболеваниях, связанных с необходимостью принимать иммуносупрессанты), пигментная ксеродерма [2]. Описана связь между искусственным ультрафиолетом (в том числе PUVA-терапией) и повышением риска возникновения немеланомных опухолей кожи. Лица, имеющие контакт с мышьяком и ионизирующей радиацией также имеют повышенный риск возникновения БКРК [2] В многих случаях немеланомные опухоли кожи развиваются на фоне предсуществующих предопухолевых новообразований (вроде актинического кератоза), которые также часто могут быть обнаружены на соседних со злокачественной опухолью участках кожи [5].

В клетках БКРК наблюдается очень большое разнообразие соматических мутаций, много больше, чем при других видах злокачественных опухолей. Большинство этих мутаций имеют сигнатуру ультрафиолетового (УФ)-повреждения (замены цитозина на тимидин, C > T или CC > TT) [6]. Также в 58 - 69% спорадических (ненаследственных) случаев БКРК в опухоли отмечается потеря гетерозиготности по гену PTCH1, расположенного на хромосоме 9q22.3 [2], при этом приблизительно в 40% случаев мутации в PTCH1 имеют сигнатуру УФ-повреждения [7]. В 44 - 65% случаев обнаруживаются мутации в гене TP53, расположенного на хромосоме 17q13.1 [2].

Существует также ряд наследственных синдромов, в рамках которых возможно возникновение БКРК: синдром невоидных БКРК (также известен как синдром Горлина-Гольтца), синдром Базекса, синдром Ромбо, синдром одностороннего базальноклеточного невуса [5].

Синдром Горлина-Гольца представляет собой аутосомно-доминантное заболевание, при котором в 100% случаев в опухоли обнаруживается мутация в гене PTCH1, а у пациентов помимо множественных БКРК может быть выявлен характерный фенотип: широкий корень носа, дополнительные складки на ладонях, кистозные изменения челюстей, пороки развития костной системы. Базальноклеточные карциномы могут начать появляться с пубертатного возраста и, риск растет после воздействия УФ-излучения. Ген PTCH1 кодирует рецептор для белка SHH (sonic hedgehog). Мутации в PTCH1 приводит к избыточному высвобождению "сглаженного" трансмембранного белка (smoothened, SMO), что приводит к активации транскрипционного пути GLI1 [8].

Синдром Базекса наследуется X-сцепленно по доминатному принципу. Помимо развития множественных БКРК отмечается атрофодермия, гипотрихоз, гипогидроз, фолликуляная атрофия. Синдром Ромбо наследуется по аутосомно-доминантному принципу. Помимо множественных БКРК для синдрома Ромбо характерны гипертрихоз, вермикулярная атрофодермия, трихоэпителиомы и периферическая вазодилатация. При синдроме одностороннего базальноклеточного невуса у пациента отмечается врожденное новообразование кожи с комедонами и эпидермальными кистами, при микроскопии отмечается пролиферация базального эпителия [2, 5].

1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В Российской Федерации (как и во многих странах мира) базальноклеточный рак не учитывается отдельно от других немеланомных опухолей кожи, однако, по некоторым данным, на БКРК приходится до 80% всех случаев немеланомных опухолей кожи [9]. В этой связи здесь и далее статистика будет приведена для всех немеланомных опухолей кожи.

БКРК считается самой распространенной опухолью у людей [10, 11]. Заболеваемость сильно отличается в зависимости от широты проживания и существенно выше у людей со светлым фототипом кожи [2]. В этой связи, самая высокая заболеваемость БКРК в мире наблюдается в Австралии, где у каждого второго жителя до 70 лет развивается БКРК, а самая низкая - в отдельных частях Африки [2, 4, 9 - 11]. У пациентов с двумя и более БКРК риск появления новых БКРК существенно выше, а множественные БКРК чаще встречаются у мужчин [12].

В 2018 г. в Российской Федерации немеланомными опухолями кожи заболело 78 699 человек [13]. В 2018 г. грубый показатель заболеваемости (оба пола) составил 53,6 на 100 000 населения, стандартизованный - 27,46 на 100 000 населения (28,26 и 27,43 у женщин и мужчин соответственно). В структуре заболеваемости немеланомные опухоли кожи в 2018 г. составили 10,2% у мужчин и 14,6% у женщин. Среднегодовой темп прироста заболеваемости за 10 лет составил 0,77% у мужчин и 1,62% у женщин. Средний возраст заболевших оказался равным 69,7 лет (оба пола), 68,3 года (мужчины), 70,5 лет (женщины). Кумулятивный риск развития немеланомных опухолей кожи (период 2008 - 2018 гг., возраст 0 - 74 года) составил 3,23% [13, 14].

В 2018 г. от немеланомных опухолей кожи в России умерло 780 мужчин и 797 женщин, грубый показатель смертности (оба пола) - 1,07 на 100 000 населения, стандартизованный - 0,48 на 100 000 населения (0,34 у женщин и 0,73 у мужчин) [15].

Средний возраст умерших - 74,1 года (оба пола), 70,5 года (мужчины), 77,6 года (женщины). В 2017 г. было зарегистрировано 25 случаев меланомы у пациентов в возрасте до 20 лет [15].

Удельный вес пациентов с диагнозом, подтвержденным морфологически, от числа пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования в России в 2018 г. составил 99,5%.

В 2018 г. на момент диагноза была установлена стадия I - у 82,5%, стадия II - у 15,0%, стадия III - у 1,6%, стадия IV - у 0,5%, стадия не установлена у 0,4%. Среди впервые заболевших активно заболевание выявлено у 45,5%. Летальность на 1-м году составила 10,6% [15].

Под наблюдением на конец 2018 г. состояли 437828 пациента (298,2 на 100 000 населения), из них 5 лет и более наблюдались 139021 пациентов (31,8%). Индекс накопления контингентов составил 6,4, а летальность - 0,5% (в сравнении с 0,9% в 2008 г.). При этом, согласно имеющимся отчетным формам, в 2018 г. 66,8% пациентов немеланомными опухолями кожи (среди тех, кто подлежал радикальному лечению) получили только хирургическое лечение, а 29,9% - только лучевое лечение и 3,3% - комбинированное или комплексное лечение (кроме химиолучевого) [14].

1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

По Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее - МКБ-10).

Другие злокачественные новообразования кожи (C44) [16]:

- C44.0 Злокачественные новообразования кожи губы;

- - Исключены: злокачественные новообразования губы (C00)

- C44.1 Злокачественные новообразования кожи века, включая спайку век;

- - Исключены: соединительной ткани века (C49.0)

- C44.2 Злокачественные новообразования кожи уха и наружного слухового прохода;

- - Исключены: соединительной ткани уха (C49.0)

- C44.3 Злокачественные новообразования кожи других и неуточненных частей лица;

- C44.4 Злокачественные новообразования кожи волосистой части головы и шеи;

- C44.5 Злокачественные новообразования туловища

- - Исключены: заднего прохода [ануса] без дополнительного уточнения (БДУ) (C21.0)

- C44.6 Злокачественные новообразования кожи верхней конечности, включая область плечевого пояса;

- C44.7 Злокачественные новообразования кожи нижней конечности, включая тазобедренную область;

- C44.8 Злокачественные новообразования кожи, выходящая за пределы одной и более вышеуказанных локализаций;

- C44.9 Злокачественные новообразования кожи неуточненные;

1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.5.1. Международная гистологическая классификация

Международная гистологическая классификация базальноклеточного рака кожи и некоторых опухолей кожи из кератиноцитов приведена ниже (см. Таблица 1) [17]:

Таблица 1. Международная гистологическая классификация эпидермальных опухолей и опухолей из кератиноцитов

--------------------------------

<*> - данный код введен впервые в классификации WHO 4 пересмотра (2018) [1].

1.5.2. Стадирование

Для стадирования базальноклеточного рака кожи по следует использовать актуальную версию международной классификации стадий злокачественных новообразований (TNM) Американского объединенного комитета по раку (AJCC)/Международного союза по борьбе с раком (UICC), в настоящее время - 8-й пересмотр (2017 г.) [18].

Для процедуры стадирования базальноклеточного рака морфологическое подтверждение обязательно. Оценку состояния лимфатических узлов для установления стадии выполняют при помощи клинического осмотра и инструментальных исследований.

Классификация рака кожи отличается в зависимости от анатомической области. В настоящее время отдельно классифицируют базальноклеточный рак кожи в 1) области головы и шеи, 2) кожи века, включая спайку век и 3) все остальные анатомические области.

1.5.2.1. Рак кожи (кроме кожи века, включая спайку век, кожи головы и шеи, кожи перианальной области, вульвы и полового члена) (C44.5 - 7, C63.2)

Данная классификация применяется только для рака кожи (кроме карциномы Меркеля) указанных локализаций.

Оценку распространенности первичной опухоли (cT) проводят при помощи клинического осмотра, оценку состояния лимфатических узлов (N) и наличия или отсутствия отдаленных метастазов (M) выполняют при помощи клинического осмотра и инструментальных исследований.

Критерий T отражает распространенность первичной опухоли (см. Таблица 2).

Таблица 2. Стадирование первичной опухоли (T)

В случае наличия синхронного первично-множественного поражения кожи следует классифицировать опухоль с максимальной (худшей) категорией T, а количество отдельных опухолей указать в скобках, например T2(5).

Критерий N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах (см. Таблица 4).

Регионарными лимфатическими узлами следует считать для опухолей, расположенных преимущественно на одной стороне тела (левой или правой):

- Голова, шея: ипсилатеральные околоушные, подчелюстные, шейные и надключичные лимфатические узлы;

- Грудная стенка: ипсилатеральные подмышечные лимфатические узлы;

- Верхняя конечность: ипсилатеральные локтевые и подмышечные лимфатические узлы;

- Живот, поясница и ягодицы: ипсилатеральные паховые лимфатические узлы;

- Нижняя конечность: ипсилатеральные подколенные и паховые лимфатические узлы;

- Край ануса и кожа перианальной области: ипсилатеральная паховые лимфатические узлы.

В случае расположения опухоли в пограничных зонах лимфатические узлы с обеих сторон могут считаться регионарными. Ниже (см. Таблица 3) приведены анатомические ориентиры для определения пограничных зон шириной 4 см.

Таблица 3. Анатомические ориентиры пограничных зон для определения регионарных лимфатических бассейнов

При обнаружении метастазов в лимфатических узлах за пределами указанных регионарных зон метастазирования следует классифицировать их как отдаленные метастазы.

Таблица 4. Стадирование регионарных лимфатических узлов (N)

Критерий M указывает на наличие или отсутствие отдаленных метастазов (см. Таблица 5).

Таблица 5. Стадирование регионарных лимфатических узлов (N)

Некоторые факторы неблагоприятного прогноза суммированы в разделе 7 (Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)). В классификации AJCC наличие таких факторов может повысить стадию с I до II [7].

Группировка по стадиям представлена в Таблица 6:

Таблица 6. Группировка по стадиям немеланомных опухолей кожи

1.5.2.2. Рак кожи головы и шеи (кроме кожи века, включая спайку век) (C44.0, C44.2 - C44.4)

Критерий T отражает распространенность первичной опухоли (см. Таблица 2) в разделе 1.5.2.1.

Для рака кожи головы и шеи имеются особенности в стадировании регионарных лимфатических узлов (см. Таблица 7).

Таблица 7. Стадирование регионарных лимфатических узлов (N)

Критерий M указывает на наличие или отсутствие отдаленных метастазов (см. Таблица 5) в разделе 1.5.2.1.

Группировка по стадиям представлена в Таблица 6 в разделе 1.5.2.1.

1.5.2.3. Рак кожи века, включая спайку век (C44.1)

Для рака кожи века имеются особенности стадирования как первичной опухоли, так и регионарных лимфатических узлов.

Морфологическое подтверждение обязательно. Оценку распространенности первичной опухоли (cT) и оценку состояния лимфатических узлов (N) проводят при помощи клинического осмотра; наличие или отсутствие отдаленных метастазов (M) выполняют при помощи клинического осмотра и инструментальных исследований.

Регионарными лимфатическими узлами для века, включая спайку век следует считать предушные, поднижнечелюстные, и шейные лимфатические узлы.

Критерий T отражает распространенность первичной опухоли (см. Таблица 8).

Таблица 8. Стадирование первичной опухоли (T)

Критерий N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах (см. Таблица 9).

Таблица 9. Стадирование регионарных лимфатических узлов (N)

Критерий M указывает на наличие или отсутствие отдаленных метастазов (см. Таблица 5) в разделе 1.5.2.1.

Группировка по стадиям представлена в Таблица 10.

Таблица 10. Группировка по стадиям немеланомных опухолей кожи века, включая спайку век

1.5.3. Классификация в соответствии с факторами риска рецидива [19]

С практической точки зрения базальноклеточный рак рекомендуется классифицировать с точки зрения риска рецидива (см. Таблица 11). В этом случае учитывают локализацию опухоли (см. Таблица 12), клинические признаки и морфологические признаки. В этой связи выполнение прижизненного патолого-анатомического исследования биопсионного материала при планировании деструктивных методов лечения представляется чрезвычайно важным.

Таблица 11. Клинические и морфологические факторы риска рецидива базальноклеточного рака

Группы локализаций в зависимости от риска рецидива приведены в Таблица 12.

Таблица 12. Риск рецидива базальноклеточного рака в зависимости от локализации первичной опухоли [19]

1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Особенностью клинической картины БКРК являются местно деструирующий медленный рост, крайне редкое метастазирование и разнообразие клинических форм [20].

Поверхностная форма БКРК характеризуется эритематозным пятном с четкими границами неправильной формы, не отвечающим на топическую противовспалительную терапию. Типичная локализация данной формы - кожа туловища. Поверхностная форма может носить множественный характер и варьировать в размере от нескольких миллиметров до 10 см и более. На поверхности новообразования могут встречаться серозные и геморрагические корочки [21].

Узловая, или нодулярная, форма представлена полушаровидным узлом с гладкой поверхностью, для него характерен серо-розовый цвет с перламутровым оттенком. Типичная локализация - лицо и волосистой части головы. Часто периферия элемента представлена валикообразым краем, состоящим из мелких "жемчужин". На поверхности элемента может присутствовать эрозия или язва, покрытые геморрагической корочкой. Более обширные поражения сопровождаются центральным некрозом и расценивается как язвенная форма или "разъедающая язва" (ulcus rodens) [22].

Подтипом поверхностной или нодулярной форм БКРК может являться пигментная форма, клинически характеризующаяся пигментированным пятном или узлом серо-черного цвета. Клинически этот вариант может быть неправильно диагностирован как меланома.

Склеродермоподобная форма БКРК представлена рубцовоподобным участком белесоватого цвета без четких границ с периферическим расположением "жемчужных" папул. В центре могут выявляться точечные участки гиперпигментации, эрозии различных размеров, атрофические изменения, дисхромия [23].

Фиброэпителиома Пинкуса - редкая форма БКРК. Клинически фиброэпителиома представлена розовым узлом плотноэластической консистенции, напоминающий мягкую фиброму. Типичная локализация - нижняя часть спины. Эрозирование или изъязвление не типично для данной формы БКРК [24].

Форма БКРК, ассоциированная с плоскоклеточной дифференцировкой, носит название метатипический БКРК. Клиническая картина этой формы сочетает в себе как признаки БКРК, так и признаки плоскоклеточного рака. Клинически метатипический БКРК представлен одиночным узлом с изъязвлением на поверхности, покрытым геморрагической корочкой [23].

При наличии множественных БКРК особенно у молодых пациентов необходимо исключить синдром Горлина-Гольца (синдром базальноклеточного невуса, невоидный базальноклеточный синдром). Данный синдром одинаково встречается как у мужчин так и у женщин. Наряду с множественными элементами БКРК у пациента диагностируются ладонно-подошвенные вдавления, одонтогенные кисты челюсти и другие опухоли, например, медулобластомы. Первые проявления описанного синдрома встречаются в раннем возрасте [25].

[1] Не применимо при базальноклеточном раке

[2] Глубокая инвазия определяется как инвазия за пределы подкожной жировой клетчатки ИЛИ более чем на 6 мм (при измерении от зернистого слоя прилежащего нормального эпидермиса до нижнего края опухоли); периневральная инвазия (для отнесения опухоли к стадии T3) определяется как клиническое или радиологическое вовлечение в опухоль нервом имеющих собственное название, НО без инвазии или прорастания через отверстия в основании черепа

[3] Примечание: метастазы в контралатеральные лимфоузлы при расположении первичной опухоли за пределами кожи головы и шеи следует считать отдаленными

[4] Клиническим признаком распространения опухоли за пределы капсулы следует считать вовлечение кожи или мягких тканей, фиксация или плотная связь с подлежащей мышцей или другими подлежащими структурами, а также клинические признаки вовлечения нерва

[5] Клиническим признаком распространения опухоли за пределы капсулы следует считать вовлечение кожи или мягких тканей, фиксация или плотная связь с подлежащей мышцей или другими подлежащими структурами, а также клинические признаки вовлечения нерва

[6] Не применимо при базальноклеточном раке

2. Диагностика

Критерии установления диагноза/состояния:

1. данные анамнеза;

2. данные физикального обследования (клинического осмотра) и, в ряде случаев, дерматоскопии;

3. данные прижизненного патолого-анатомического исследования биопсийного материала, или, в ряде случаев, цитологического исследования опухолевого материала

В Таблица 13 представлен план обследования в зависимости от клинической стадии ПКРК. Рекомендации по применению самих медицинских вмешательств представлены в соответствующих разделах

Таблица 13. План обследования в зависимости от клинической стадии заболевания

Комментарий: при клинических признаках вовлечения таких структур как кость, рекомендовано выполнить компьютерную томографию с внутривенным контрастным усилением (при отсутствии противопоказаний) анатомической области, вовлеченной в опухолевый процесс. При подозрении на периневральную инвазию или вовлечение мягких тканей следует отдавать предпочтение магнитно-резонансной томографии с внутривенным контрастированием (при отсутствии противопоказаний).

2.1. Жалобы и анамнез

- Рекомендуется сбор жалоб и анамнеза у пациентов при первом обращении с подозрением на злокачественную опухоль кожи с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения, методов диагностики и вторичной профилактики [26 - 35].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Следует активно спросить пациента и отметить в медицинской документации о наличии следующих факторов риска возникновения и рецидива заболевания: 1) наличие или отсутствие иммуносупрессии; 2) предшествующая лучевая терапия; 3) предшествующее лечение по поводу новообразований кожи 4) наличие наследственнных заболеваний или синдромов 5) количество солнечных ожогов 6) были или нет термические/химические/лучевые ожоги, 7) контакт с вредными промышленными факторами, например с мышьяком. 8) лечение по поводу воспалительных заболеваний кожи, например, псориаза.

2.2. Физикальное обследование

- Рекомендуется при первом обращении пациента с жалобами на новообразование кожи расширить зону осмотра и оценить состояние всех кожных покровов и видимых слизистых оболочек, включая волосистую часть головы, ногтевые пластинки, кожу стоп и кистей, слизистые оболочки полости рта, половых органов и конъюнктивы в целях выявления других подозрительных новообразований кожи [36].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: существует значительная вариация и неопределенность в отношении диагностической точности визуального осмотра, частота ошибок при визуальном осмотре достаточно высока, для обеспечения точной диагностики злокачественных новообразований кожи необходимо также использовать другие методы диагностики. Также необходимо отметить, что первично-множественные синхронные опухоли (меланомы и немеланомные опухоли кожи) могут быть обнаружены у 5 - 10% пациентов [37 - 39].

- Рекомендуется осмотр пациента с жалобами на новообразование кожи проводить врачам, имеющим навыки ранней диагностики злокачественных новообразований кожи (включая навыки дерматоскопии), с целью оценки всех кожных покровов и лимфатических узлов и выявления подозрительных образований [40 - 42].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1)

- Рекомендуется в рамках осмотра пациента с жалобами на новообразование кожи использование эпилюминисцентной микроскопии (дерматоскопии) кожного покрова, ногтевых пластин, доступных для исследования участков слизистых оболочек, так как она повышает точность неинвазивной диагностики и уменьшает потребность в выполнении биопсии, но может быть рекомендована к применению только обученным этому методу специалистам [40 - 44].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарий: специфические для базальноклеточного рака дерматоскопические признаки включают в себя древовидные сосуды, поверхностные тонкие телеангиоэктазии, серо-голубые овоидные структуры, множественные серо-голубые точки и глобулы, структуры по типу "кленового листа", структуры по типу "спицы колеса", концентрические структуры, изъязвление, множественные участки эрозирования малого размера, молочно-розовые бесструктурные области, короткие белые линии светящиеся в поляризованном свете (хризалиды) [45 - 51].

- Рекомендуется включить в осмотр также оценку состояния регионарных лимфатических узлов у пациентов с подозрением на злокачественное новообразование кожи с целью исключения метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. [19, 40].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: необходимо отметить, что пальпация лимфатических узлов у пациентов не исключает необходимость проведения УЗИ лимфатических узлов у пациентов с установленным диагнозом и клинической стадией III - IV, так как физикальное обследование лимфатических узлов не обладает достаточной точностью.

- Рекомендуется по результатам анализа жалоб, анамнеза и данных физикального обследования на приеме принять решение о целесообразности инвазивной диагностики (биопсии) новообразования с целью морфологической верификации диагноза [52].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: всегда следует отдавать предпочтение биопсии на всю толщину кожи и выполнения патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала, поскольку цитологическое исследование соскоба или мазков отпечатков с поверхности кожи может давать как ложно-отрицательные, так и ложно-положительные результаты [52].

- Рекомендуется при выявлении или подозрении на базальноклеточный рак кожи век, включая спайку век, организовать консультацию (очную или посредством телемедицинских технологий) в онкологическом отделении офтальмологических клиник [53 - 58].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

2.3. Лабораторная диагностика

- До морфологического подтверждения диагноза лабораторная диагностика не рекомендуется, если только интеркуррентная патология или общее состояние пациента не требует ее для безопасного проведения биопсии [19].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- В отдельных случаях цитологическое исследование мазков-отпечатков с поверхности опухоли или соскобов может быть рекомендовано на приеме при подозрении на БКРК, однако следует отдавать предпочтение биопсии на всю толщину кожи и выполнения патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала, поскольку цитологическое исследование соскоба или мазков отпечатков может давать как ложно-отрицательные, так и ложно-положительные результаты [52].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется для подтверждения диагноза всем пациентам с клиническим подозрением на базальноклеточный рак кожи, а также составления дальнейшего плана обследований и лечения, на первом этапе выполнять морфологическую верификацию диагноза [19, 52, 59].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Для этого предпочтительнее использовать инцизионную (панч) биопсию на всю толщину кожи в сравнении с плоскостной резекцией или цитологическим исследованием соскоба/мазков-отпечатков, поскольку при некоторых формах (например, при инфильтративной) диагностический материал может находиться в глубоких слоях кожи, а фрагменты с поверхности новообразования могут не содержать клеток опухоли. Инцизионная панч-биопсия может быть безопасно выполнена на амбулаторном этапе с использованием специального инструмента - иглы для панч-биопсии.

- Рекомендуется для подтверждения диагноза всем пациентам с клиническим диагнозом базальноклеточный рак или при подозрении на базальноклеточный рак направлять материал для проведения прижизненного патолого-анатомического исследования биопсийного материала [19, 52].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: в заключении целесообразно отразить следующие характеристики для определения стадии заболевания и прогноза:

- - Гистологический подтип БКРК

- - Наличие или отсутствие каких-либо признаков, которые увеличивают риск местного рецидива (включая, но не ограничиваясь, такими характеристиками как инвазию опухоли за пределы сетчатого слоя дермы и наличие периневральной инвазии (если вовлечен нерв в гиподерме или любой нерв > 0,1 мм диаметром)

- Рекомендуется при проведении хирургического лечения всем пациентам с клиническим диагнозом базальноклеточный рак или при подозрении на базальноклеточный рак направлять материал для проведения прижизненного патолого-анатомического исследования операционного материала [19, 52].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: в заключении целесообразно отразить следующие характеристики для определения стадии заболевания и прогноза:

- Гистологический подтип базально-клеточного рака

- Глубину инвазии, в мм

- Прорастание опухоли за пределы ретикулярного слоя дермы

- Наличие или отсутствие периневральной инвазии (если вовлечен нерв в гиподерме или любой нерв > 0,1 мм диаметром)

- Наличие или отсутствие ангиолимфатической инвазии

- Состояние периферических и глубокого края резекции

- При получении образцов, полученных входе хирургического лечения с интраоперационным контролем всех краев резекции, глубина инвазии (в мм) не может быть надежно определена, в этом случае допускается указать анатомический уровень инвазии.

2.4. Инструментальная диагностика

В отсутствие симптомов, принимая во внимание низкую частоту регионарного и отдаленного метастазирования БКРК для выявления скрытых метастазов рекомендовано выполнять диагностические тесты различного объема в зависимости от стадии заболевания (установленной по данным клинического осмотра и гистологического заключения). При планировании локального лечения важно выполнить максимально полное предоперационное стадирование в случае, если подозрение на периневральную инвазию, вовлечение подлежащих мягких тканей или иных структур, или кости.

- Рекомендуется пациентам с наличием симптомов метастазирования или местнодеструирующего роста, признаков вовлечения кости, периневрального распространения или подлежащих мягких тканей выполнять КТ с в/в контрастом пораженной анатомической области и/или МРТ с в/в контрастом пораженной анатомической области, КТ грудной клетки для своевременного определения распространенности первичного базальноклеточного рака и выявления метастатического процесса (см. таблицу 13) [19, 52].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется при клинически установленных стадиях III, IV выполнять УЗИ регионарных лимфоузлов, КТ с в/в контрастом пораженной анатомической области и/или МРТ с в/в контрастом пораженной анатомической области, КТ грудной клетки для своевременного определения распространенности первичного базальноклеточного рака и выявления метастатического процесса (см. таблицу 13) [19, 52].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Инструментальная диагностика не рекомендуется до морфологического подтверждения диагноза, если только интеркуррентная патология или общее состояние пациента не требует ее для безопасного проведения биопсии [19].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: план лечения и обследований не следует составлять до получения данных гистологического исследования.

- Рекомендуется выполнить биопсию метастаза под контролем УЗИ/КТ при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения [5, 19].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется у пациентов с локализацией первичного процесса на коже век дополнить объем инструментальных исследований ультразвуковой биомикроскопией глаза и оптической когерентной томографией (ОКТ) с осмотром врача-офтальмолога переднего отрезка для оценки структуры базальноклеточного рака кожи века, включая спайку век в дооперационном и послеоперационном периодах [60].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3)

2.5. Иные диагностические исследования

Иные диагностические исследования не проводятся.

3. Лечение

Введение: Выбор тактики лечения пациентов с базальноклеточным раком следует осуществлять индивидуально, принимая во внимание распространенность опухолевого процесса, его локализацию, прогностические факторы (включая данные, полученные при биопсии), общее состояние пациента (тяжесть сопутствующей патологии) и ожидаемую продолжительность жизни. Основной целью лечения пациентов с БКРК следует считать полное удаление опухоли, при этом следует добиваться максимального сохранения функции вовлеченного органа и наилучших косметических результатов. Хирургические подходы часто оказываются наиболее эффективными и действенными способами для достижения излечения, но соображения о сохранении функции, косметических результатах, предпочтениях пациента и его общем состоянии могут привести к выбору лучевой терапии в качестве основного лечения для достижения оптимального общего результата.

У некоторых пациентов с высоким риском развития множественных первичных опухолей (например, синдром Горлина-Гольца, пигментная ксеродерма, лечение лучевой терапией в анамнезе) может потребоваться тщательное наблюдение и назначение профилактических мер. Пациентов с подозрением на синдром Горлина или пигментную ксеродерму следует направить на медико-генетическое консультирование. У пациентов с поверхностным базально-клеточным раком кожи низкого риска, где хирургическое вмешательство и облучение по каким-либо причинам противопоказаны или нецелесообразны, могут быть предложены такие методы лечения, как топическое нанесение крема имиквимод, фотодинамическая терапия (например, аминолевулиновая кислота [ALA], порфимер натрия), криотерапия, даже если показатели излечения могут быть хуже, чем при хирургическом лечении. Профилактическое применение никотинамида может быть эффективным в снижении риска развития базально-клеточного рака кожи [19, 30, 40, 41, 61 - 63].

3.1. Лечение локальных стадий заболевания (I - II)

- Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом БКРК перед выбором тактики лечения провести оценку риска рецидива заболевания в соответствии с настоящими рекомендациями (см. раздел 1.5.3) [19, 52].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

3.1.1. Лечение базально-клеточного рака низкого риска

- Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом БКРК низкого риска (см. раздел 1.5.3) проводить стандартное удаление с отступом 4 мм от видимого края опухоли (с захватом подкожной клетчатки) [34, 64 - 76].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: Способ закрытия дефекта - на усмотрение хирурга. Зону эритемы или венчик покраснения, который иногда сопровождает опухоль, следует расценивать как элемент опухолевого узла.

- Рекомендуется проведение плановой оценки края резекции в ходе патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала [5, 19, 76, 77].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: При выполнении стандартной хирургической эксцизии рекомендуется маркировать на удаленном образце и на теле пациента ориентиры (12 часов), что может быть необходимым при планировании ре-эксцизии, в случае обнаружения опухоли в крае резекции при плановом гистологическом исследовании.

- Рекомендуется пациентов после стандартного хирургического вмешательства с отступом не менее 4 мм от видимого края опухоли при обнаружении опухоли в крае резекции в ходе планового прижизненного патолого-анатомического исследования операционного материала выполнить ре-эксцизию с интраоперационным морфологическим контролем всех краев резекции [64, 73, 74, 77].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

- В случае, если пациент более не является кандидатом для хирургического лечения (неприемлемые для пациента косметические и/или функциональные дефекты, тяжелая сопутствующая патология, не позволяющая перенести соответствующий объем операции и т.д., рекомендуется лучевая терапия [67, 74].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом БКРК низкого риска (см. раздел 1.5.3), которым по какой-либо причине (плохое общее состояние, отказ пациента в связи с неудовлетворенностью ожидаемыми косметическими результатами и т.д.) не планируется проводить хирургическое лечение, проводить какой-либо из деструктивных методов лечения БКРК:

- - кюретаж и электрокоагуляция,

- - или криодеструкция,

- - или фотодинамическая терапия,

- - или топические средства с противоопухолевой активностью [65, 70, 78 - 83].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом БКРК низкого риска (см. раздел 1.5.3), не подходящих для хирургического лечения, проводить кюретаж и электрокоагуляцию [65, 70, 78 - 83].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: За исключением участков, несущих волосы, такие как кожа головы, лобковые и подмышечные области, а также борода у мужчин); если в ходе кюретажа достигнут жировой слой, обычно целесообразно проводить хирургическое удаление. Кюретаж и электрокоагуляция могут быть использованы врачом-онкологом для небольших (< 4 мм), четко очерченных БКРК с неагрессивной гистологией в зонах низкого риска. Кюретаж и прижигание не показаны при рецидивирующем БКРК или БКРК высокого риска. Кюретаж следует выполнять острой кюреткой до достижения здоровых тканей, полученный материал направлять на прижизненное патолого-анатомическое исследование, а только после этого проводить электрокоагуляцию ложа удаленной опухоли.

- Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом БКРК низкого риска (см. раздел 1.5.3), не подходящих для хирургического лечения, проводить лучевую терапию на область первичной опухоли [34, 67, 73, 84 - 88].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: выбор вида лучевой терапии (близкофокусная рентгенотерапия, гамма- и электронная терапия, брахитерапия) и режима фракционирования дозы проводится в зависимости от размеров и локализации опухоли, состояния пациента, его предпочтений и возможностей лечебного учреждения. Брахитерапия не считается стандартным подходом в лечении базальноклеточного рака кожи и может рассматриваться только у строго отобранной группы пациентов (например, рак кожи век, включая спайку век). Возможные дозы и режимы дистанционной лучевой терапии и брахитерапии приведены в таблице 14.

- Не рекомендуется проведение лучевой терапии у пациентов с генетическими заболеваниями, предрасполагающими их к повышенной радиочувствительности (например, синдром атаксии-телеангиоэктазии, синдром Горлина или Ли-Фраумени). Наличие заболеваний соединительной ткани (например, системной красной волчанки, склеродермии) является относительным противопоказанием к проведению лучевой терапии [89].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется в объем облучения включать первичный очаг с отступом от видимых границ опухоли 5 - 10 мм (10 мм для опухолей меньше 2 см и 13 мм для опухолей больше 2 см в диаметре) [90, 91].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: При проведении дистанционной лучевой терапии электронным или фотонным пучком целесообразно использовать болюсы различной толщины для обеспечения адекватной кожной дозы. Рекомендуемые дозы и режимы дистанционной лучевой терапии, брахитерапии и близкофокусной рентгенотерапии в самостоятельном режиме приведены в Таблица 14 - 16.

Таблица 14. Режимы и дозы дистанционной лучевой терапии в самостоятельном варианте при базальноклеточном раке кожи низкого риска

Таблица 15. Режимы и дозы брахитерапии при базальноклеточном раке кожи [86, 99 - 103]

Таблица 16. Режимы и дозы близкофокусной рентгенотерапии при базальноклеточном раке кожи

- Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом БКРК низкого риска (см. раздел 1.5.3), не подходящих для хирургического лечения, проводить криодеструкцию первичной опухоли [66 - 70, 80, 106 - 110].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: недостатки включают образование рубцов, трудности в оценке рецидива и отсутствие гистологического исследования операционного материала и доказательства радикальности вмешательства. Перед проведением требуется выполнить биопсию для установления гистологического диагноза. Криодеструкция не подходит для местного рецидива заболевания или опухолей высокого риска. При проведении криохирургии следует использовать криозонды подходящего размера, которые бы наибольшим образом подходили по форме опухоли. Кожу следует тщательно фиксировать к подлежащей кости или хрящу. Интенсивность замерзания может быть проконтролирована при помощи импендансометра (500 - 1000 кОм, что соответствует времени замораживания 30 - 60 сек в зависимости от размера опухоли). Обычно проводят 1 - 2 цикла замораживания и оттаивания.

- Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом БКРК низкого риска (см. раздел 1.5.3), не подходящих для хирургического лечения, проводить фотодинамическую терапию [16, 64, 74, 107, 108, 111 - 123].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: ФДТ более эффективна при поверхностном БКРК с низким риском и менее эффективна, чем операция при узловой форме БКРК. ФДТ не рекомендуется для других подтипов БКРК или для ПКР.

Для проведения ФДТ при поверхностном базальноклеточном раке кожи (без инвазии в дерму) применяют препараты на основе 5-АЛК в готовой лекарственной форме в виде крема или геля. Курс ФДТ состоит из введения препарата и сеанса ФДТ. Перед аппликационным применением препарата, при необходимости, проводят кюретаж новообразования кожи кюреткой или лезвием скальпеля, без анестезии. После полного гемостаза препарат наносят на поверхность опухоли с захватом здоровой кожи на 0,5 - 1,0 по всему периметру, далее накладывают окклюзионную водо- и светонепроницаемую повязку. Время экспозиции - 3 - 4 ч. По окончании экспозиции окллюзионную повязку снимают, остатки препарата удаляют сухой марлевой салфеткой. Для проведения фотодинамической терапии используют источник лазерного излучения с длиной волны 630+/-2 нм. Доза лазерного облучения составляет 300 - 350 Дж/см2. По показаниям, перед проведением сеанса фотодинамической терапии, для уточнения необходимого диаметра светового пятна, проводят флуоресцентную диагностику с источником света 400 - 405 нм. Лечение проводят в объеме 2 курсов ФДТ с интервалом в 1 мес. Оценка эффекта через 2 месяца после второго курса. При частичной регрессии, подтвержденной гистологически, проведение ФДТ с препаратами на основе хлорина е6. Для проведения ФДТ при инвазивном или экзофитном базальноклеточном раке кожи применяют препараты на основе хлорина е6. Препарат вводят внутривенно в дозе 1 мг/кг массы тела пациента, растворенного в 150 - 200 мл изотонического раствора натрия хлорида. Внутривенную инфузию проводят в затемненном помещении, флакон с готовым раствором экранируют светонепроницаемым материалом. Через 3 ч после введения препарата проводят флуоресцентную диагностику с источником света 400 - 405 нм, уточняют границы опухоли по поверхности кожи, флуоресценцию оценивают визуально с использованием очков с фильтром. Для проведения фотодинамической терапии используют источник лазерного излучения с длиной волны 662+/-2 нм. Доза лазерного облучения составляет 300 - 350 Дж/см2. Лечение проводят в объеме 1 курса ФДТ с оценкой ответа на лечение через 1,5 - 2 мес. Срок соблюдения светового режима составляет 4 суток после введения хлорина е6. При частичной регрессии опухоли возможно проведение повторного курса ФДТ с препаратом на основе хлорина е6 [124, 125].

- Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом БКРК низкого риска (см. раздел 1.5.3), не подходящих для хирургического лечения, проводить топическое лечение #имихимодом [64, 71, 126 - 129]. Режимы применения приведены в Таблица 17.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: #имихимод изучался у пациентов с поверхностной и узловой формой БКРК, при этом уступал по эффективности в прямых исследованиях стандартному хирургическому вмешательству с отступом 4 мм, но превосходил по эффективности ФДТ с метиаминолевулинатом (МАЛ).

Таблица 17. Режимы применения имихимода при базальноклеточном раке кожи низкого риска

3.1.2. Лечение базально-клеточного рака высокого риска

- Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом БКРК высокого риска (см. раздел 1.5.3) проводить удаление опухоли с интраоперационным контролем всех (периферических и глубокого) краев резекции в ходе патолого-анатомического исследования операционного материала [34, 64 - 74, 131].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: данный вид операций требует подготовленной команды хирургов-онкологов, пластических хирургов, морфологов и может выполняться в отдельных центрах. Интраоперационное морфологическое исследование должно проводиться в соответствии со следующими способами вырезки, маркировки и приготовления препаратов для оценки: метод Моса (Mohs) и "медленный" метод Моса (slow Mohs, 3D Histology Evaluation of Dermatologic Surgery, margin strip method, "Tu bingen torte", "Munich" method) (см. Таблица 18). Во всех случаях, когда отсутствует возможность интраоперационной гистологической оценки по методу Моса или "медленного" метода Моса должен выполняться рекомендованный достаточный отступ не менее 4 мм от видимых границ. Способ закрытия дефекта - на усмотрение хирурга, однако закрытие дефектов перемещенными лоскутами лучше всего выполнять после морфологического подтверждения отсутствие опухоли в крае резекции.

Таблица 18. Наиболее распространенные методы интраоперационного контроля всех краев резекции (периферических и глубокого)

Стандартный способ гистологического исследования по методике "хлебного ломтя" не должен использоваться для оценки краев резекции и полноты удаления опухоли, поскольку при данном способе оценке подлежит менее 1% поверхности удаленной ткани.

- Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом БКРК высокого риска (см. раздел 1.5.3) в случае невозможности удаления опухоли с интраоперационным контролем всех (периферических и глубокого) краев резекции выполнить стандартное удаление с максимально возможным отступом в данной клинической ситуации от видимого края опухоли (с захватом подкожной клетчатки) и плановой оценкой края резекции в ходе прижизненного патолого-анатомического исследования операционного материала (способ закрытия дефекта - на усмотрение хирурга) [34, 64 - 74, 132].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: При выполнении стандартной хирургической эксцизии рекомендуется маркировать на удаленном образце и на теле пациента ориентиры (12 часов), что может быть необходимым при планировании ре-эксцизии, в случае обнаружения опухолевых клеток в крае резекции при плановом гистологическом исследовании.

- Рекомендуется пациентам после стандартного хирургического вмешательства с отступом не менее 4 мм от видимого края опухоли при обнаружении опухоли в крае резекции в ходе планового патолого-анатомического исследования операционного материала выполнить ре-эксцизию с интраоперационным морфологическим контролем всех краев (периферических и глубокого) резекции или запланировать лучевую терапию, если пациент более не является кандидатом для хирургического лечения [34, 64 - 76].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом БКРК высокого риска (см. раздел 1.5.3), не подходящих для хирургического лечения, или с определяемой опухолью в крае резекции, которая также по тем или иным причинам не может быть удалена, проводить лучевую терапию на область первичной опухоли [19, 65 - 68, 73, 84 - 87]. Дозы и режимы дистанционной лучевой терапии приведены в Таблица 19 и Таблица 21.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Таблица 19. Режимы и дозы дистанционной лучевой терапии в самостоятельном варианте при базальноклеточном раке кожи высокого риска