Гражданский кодекс часть 1

Bethesda Thyroid Classification, 2009, 2017 - стандартизированная система описания протокола цитологического исследования пунктатов щитовидной железы.

EU-TIRADS (European Thyroid Imaging Reporting and Data System) - стандартизированная система описания протокола ультразвукового исследования щитовидной железы.

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)

1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Дифференцированный РЩЖ (РЩЖ) - злокачественная опухоль из фолликулярных клеток щитовидной железы (ЩЖ), сохраняющих присущие им признаки дифференцировки.

1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

На сегодняшний день выделяют ряд основных факторов развития РЩЖ: мутации генов BRAF, PTEN, APC, DICER1, MNG, NRAS, KRAS, TERT и др., воздействие ионизирующего излучения, наследственные синдромы (Гарднера, Каудена, множественной эндокринной неоплазии 2A и 2B типа и др.) [1].

1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В 2017 г. в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями РЩЖ составил 2% случаев. Средний возраст пациентов - 54 года. Стандартизированная заболеваемость РЩЖ в РФ в 2017 г. составила 6 случаев на 100 тыс. населения (среди мужчин - 2,25; среди женщин - 9,16), смертность от РЩЖ - 0,38 случая на 100 тыс. населения (0,35 - среди мужчин; 0,39 - среди женщин) [1, 2].

1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) - C73 Злокачественное новообразование щитовидной железы.

Несмотря на единое кодирование по МКБ-10, дифференцированные формы РЩЖ и медуллярный РЩЖ - различные нозологии. Диффузную закладку C-клеток в ЩЖ по происхождению и функции можно считать самостоятельным органом, например, таким же, как околощитовидные железы. Это объясняет несколько иные свойства C-клеточных опухолей. С опухолями ЩЖ из A- и B-клеток медуллярный РЩЖ объединяет лишь локализация, но на этом их сходство заканчивается. Нейроэндокринная природа медуллярного РЩЖ является причиной принципиально иных подходов к диагностике, лечению и наблюдению. В связи с этим принято решение о разделении клинических рекомендаций по лечению РЩЖ на 2 отдельных документа: клинические рекомендации по диагностике и лечению дифференцированного РЩЖ и клинические рекомендации по диагностике и лечению медуллярного РЩЖ.

1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Международная гистологическая классификация опухолей ЩЖ (классификация Всемирной организации здравоохранения, 4-е издание, 2010 г.):

- 8330/0 Фолликулярная аденома;

- 8336/1 Гиалинизирующая трабекулярная опухоль;

- 8335/1 Фолликулярная опухоль неясного злокачественного потенциала;

- 8348/1 Высокодифференцированная опухоль с неясным злокачественным потенциалом;

- 8349/1 Неинвазивная фолликулярная неоплазма с папилляроподобными ядерными изменениями;

- 8260/3 Папиллярная аденокарцинома, без дополнительного уточнения;

- 8340/3 Папиллярный рак, фолликулярный вариант;

- 8343/3 Папиллярный рак, инкапсулированный;

- 8341/3 Папиллярная микрокарцинома;

- 8344/3 Папиллярный рак, цилиндроклеточный;

- 8342/3 Папиллярный рак, из оксифильных клеток;

- 8330/3 Фолликулярная аденокарцинома, без дополнительного уточнения;

- 8335/3 Фолликулярный рак, минимально инвазивный;

- 8339/3 Фолликулярный рак, инкапсулированный, с сосудистой инвазией;

- 8330/3 Фолликулярная аденокарцинома, без дополнительного уточнения;

- 8290/0 Оксифильная аденома;

- 8290/3 Оксифильная аденокарцинома;

- 8337/3 Рак, недифференцированный, без дополнительного уточнения;

- 8020/3 Анапластический рак;

- 8070/3 Плоскоклеточный рак, без дополнительного уточнения.

Гистологическая классификация РЩЖ

Существует 6 гистологических типов РЩЖ:

1. папиллярный;

2. фолликулярный;

3. медуллярный;

4. гюртлеклеточный;

5. низкодифференцированный;

6. анапластический [3].

Стадии дифференцированного и анапластического РЩЖ (Американский объединенный комитет по раку (AJCC), 8-е издание, 2017 г.).

Категория T включает следующие градации:

- T - первичная опухоль;

- Tx - недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

- T0 - первичная опухоль не определяется;

- T1 - опухоль размером до 2 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью ЩЖ;

- T1a - опухоль размером < 1 см, ограниченная тканью ЩЖ;

- T1b - опухоль размером более 1, но менее 2 см в диаметре, ограниченная тканью ЩЖ;

- T2 - опухоль размером более 2, но не более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью ЩЖ;

- T3 - опухоль размером > 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью ЩЖ, или любая опухоль с минимальным распространением за пределы капсулы (в m. sternothyroid или мягкие ткани около ЩЖ);

- T3a - опухоль размером > 4 см, ограниченная тканью ЩЖ;

- T3b - любого размера опухоль с макроскопическим распространением за пределы капсулы ЩЖ с инвазией только в подподъязычные мышцы (грудиноподъязычную, грудинощитовидную, щитоподъязычную или лопаточно-подъязычную);

- T4 - массивное распространение опухоли за пределы капсулы ЩЖ;

- T4a - опухоль прорастает в капсулу ЩЖ и распространяется на любую из следующих структур: подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод, возвратный нерв;

- T4b - опухоль распространяется на предпозвоночную фасцию, сосуды средостения или оболочку сонной артерии.

Категория N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах:

- Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;

- N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;

- N0a - один или несколько лимфатических узлов с цитологическим или гистологическим подтверждением отсутствия опухоли;

- N0b - отсутствие радиологических или клинических признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;

- N1 - имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами;

- N1a - метастазы в лимфатических узлах VI или VII уровней (пре- и паратрахеальные, преларингеальные или верхние средостенные). Как одностороннее, так и двустороннее поражение;

- N1b - метастазы в шейных лимфатических узлах на одной стороне или с обеих сторон, или на противоположной стороне (I, II, III, IV или V), или в заглоточных лимфатических узлах.

Категория M характеризует наличие или отсутствие метастазов:

- M0 - нет признаков отдаленных метастазов;

- M1 - имеются отдаленные метастазы.

Группировка по стадиям

Дифференцированный рак
До 55 лет
Стадия I	Любая T	Любая N	M0
Стадия II	Любая T	Любая N	M1
От 55 лет и старше
Стадия I	T1 T2	N0/Nx N0	M0 M0
Стадия II	T1 T2 T3a/b	N1 N1 N любая	M0 M0 M0
Стадия III	T4a	N любая	M0
Стадия IVA	T4b	N любая	M0
Стадия IVB	T4b	N любая	М1
Анапластический рак
Стадия IVa	T1-3a	N0/Nx	M0
Стадия IVB	T1-3a T3b T4b	N1 N любая N любая	M0 M0 M0
Стадия IVc	T любая	N любая	M1

1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Дифференцированный РЩЖ не имеет специфической клинической картины и, как правило, проявляет себя как узловой зоб. Анапластический РЩЖ проявляет себя быстро растущим опухолевидным образованием на передней поверхности шеи. На более поздних стадиях присоединяются нарушения дыхания и глотания, увеличение регионарных лимфатических узлов [4, 5].

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Критерии установления диагноза/состояния: на дооперационном этапе - результаты цитологического исследования пунктатов ЩЖ, на послеоперационном этапе - плановое патологоанатомическое исследование операционного материала (при необходимости - с иммуногистохимическим типированием) [1, 6 - 9].

2.1. Жалобы и анамнез

Введение: Подавляющее большинство случаев дифференцированного РЩЖ выявляют при обследовании пациентов по поводу узлового зоба. Меньшая часть случаев диагностируется в связи с отягощенным личным или семейным анамнезом, изменением голоса, обнаружением увеличенных шейных лимфатических узлов или отдаленных метастазов [6].

В качестве методов первичной диагностики узлового зоба рекомендуется пальпация ЩЖ и регионарных лимфатических узлов, предварительная оценка голосовой функции, сбор анамнеза для исключения факторов риска принадлежности к группе риска развития агрессивных форм РЩЖ [1, 6 - 10].

- При сборе жалоб и анамнеза среди пациентов, обратившихся на первичный прием по поводу узлового зоба, рекомендуется обращать внимание на следующие факторы с целью не пропустить РЩЖ высокого риска:

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

2.2. Физикальное обследование

- Рекомендуется при физикальном обследовании обращать внимание на изменение контуров шеи, наличие узлового образования в ЩЖ и увеличение регионарных лимфатических узлов, изменение голоса [5].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

2.3. Лабораторные диагностические исследования

- При выявлении у пациента узлового образования ЩЖ рекомендовано исследование уровня кальцитонина в крови с целью исключения или подтверждения медуллярного рака щитовидной железы [3].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3)

- При выявлении у пациента узлового образования ЩЖ рекомендовано исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови с целью оценки гормонального статуса [11].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Оценка базальной концентрации кальцитонина в крови значительно превосходит тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ) в диагностике медуллярного РЩЖ. Это исследование может повлиять на показания к ТАБ, поэтому должно проводиться на первичном этапе обследования.

- Уровень (концентрацию) кальцитонина в крови рекомендуется оценивать с учетом гендерных различий верхней границы референсных значений с целью адекватной интерпретации результатов [3].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: Повышение уровня базального кальцитонина > 100 пг/мл крайне подозрительно в отношении медуллярного РЩЖ.

- Дооперационное исследование уровня тиреоглобулина (ТГ) в крови у первичных пациентов с узловыми образованиями в ЩЖ не рекомендовано, так как на этом этапе показатель не является маркером РЩЖ [12].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3)

2.4. Инструментальные диагностические исследования

Ультразвуковое исследование

Введение: Несмотря на высокую разрешающую способность, ультразвуковое исследование (УЗИ) не следует использовать в популяции в качестве метода скрининга РЩЖ в связи с низкой эффективностью как с клинической, так и с финансовой позиции: метод выявляет большое число случаев узлового коллоидного зоба, который, как правило, не имеет клинического значения и не требует какого-либо лечения.

Раннее выявление папиллярных микрокарцином (опухоли размером < 1 см) не оказывает влияния на прогноз общей и безрецидивной выживаемости больных.

Основная роль УЗИ при РЩЖ - уточнение показаний к ТАБ, навигация при ее выполнении, оценка местной распространенности процесса и состояния лимфатических узлов для определения оптимального объема оперативного вмешательства [13, 14].

- УЗИ щитовидной железы и лимфатических узлов шеи рекомендовано пациентам с подозрением на опухоль ЩЖ в следующих случаях с целью оценки распространенности процесса, состояния лимфатических узлов и оценки объема предстоящего хирургического лечения:

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Протокол УЗИ ЩЖ включает определение размеров, локализации, ультразвуковых характеристик опухоли. Подозрительными признаками являются (оценивают только в солидных узлах или в солидных участках узлов) [1, 6, 8, 13]:

- Для ультразвуковой оценки вероятности злокачественности опухоли ЩЖ и определения показаний к ТАБ рекомендуется использовать систему EU-TIRADS (European Thyroid Imaging Reporting and Data System) [15].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии:

- EU-TIRADS 1 - отсутствие узлов в ЩЖ при УЗИ;

- EU-TIRADS 2 - доброкачественное образование. Риск злокачественности - 0%. Включает 2 категории узлов: анэхогенные (кисты) и губчатые узлы. Если в кистозных узлах есть пристеночный солидный компонент, они переквалифицируются в категорию низкого риска. ТАБ не показана, но может быть выполнена в лечебных целях;

- EU-TIRADS 3 - образование низкого риска злокачественности. Риск злокачественности - 2 - 4%. Образования изо- и гиперхогенные, округлой и овальной формы, с четкими контурами, при отсутствии любых подозрительных признаков. ТАБ показана при узлах размером