Гражданский кодекс часть 1

Фолликулярная лимфома (ФЛ) - B-клеточная неходжкинская лимфома из B-лимфоцитов центра лимфатического фолликула, с характерной морфологией, фенотипом и цитогенетическим профилем [1].

Follicular Lymphoma International Prognostic Index (FLIPI и FLIPI-2) - международный прогностический индекс по ФЛ [2, 3, 4].

Педиатрическая фолликулярная лимфома - педиатрический вариант фолликулярной лимфомы - индолентная клональная фолликулярная пролиферация в виде локализованной лимфаденопатии преимущественно в области головы и шеи и - крайне редко - экстранодулярных очагов. Чаще болеют мальчики. Цитологически ФЛ "детского" типа чаще относится к 3 цитологическому типу (чаще 3B) без экспрессии BCL-2 и реаранжировки BCL-2, с высоким индексом пролиферации (медиана Ki67 35%).

1. Краткая информация

1.1. Определение

Фолликулярная лимфома - B-клеточная лимфома с иммунофенотипом CD20, CD10/-, BCL-2, BCL-6, CD3-, CD5-, CD23-/, cyclin D1-. В редких случаях фолликулярная лимфома может быть BCL-2-негативна. Фолликулярная лимфома - B-клеточная лимфома с иммунофенотипом CD20, CD10/-, BCL-2, BCL-6, CD3-, CD5-, CD23-/, cyclin D1-. В редких случаях фолликулярная лимфома может быть BCL-2-негативна. При этом необходимо использование спектра клонов антител к BCL-2 (например, E17) и цитогенетическое исследование для выявления t(14; 18) или реаранжировки BCL-2. При преобладании диффузного роста фолликулярной лимфомы 1-2 цитологического типа, а также при фолликулярной лимфоме 3 цитологического типа экспрессия CD 0 часто отсутствует. В этих случаях можно дополнять диагностическую панель антител новым маркером герминальной (фолликулярной) дифференцировки HGAL (GCET2).

1.2. Этиология и патогенез

Этиология ФЛ не выяснена. При ФЛ выявлена хромосомная транслокация t(14:18), однако для развития ФЛ необходимы дополнительные генетические и молекулярные события, а также вероятно иммунологическое воздействие на трансформированные B-лимфоциты со стороны доброкачественного микроокружения. Риск развития фолликулярной лимфомы также связывают с длительным 1.3 Эпидемиология

Фолликулярная лимфома (ФЛ) занимает второе место в мире по частоте и составляет в среднем 20% от всех злокачественных лимфопролиферативных заболеваний взрослых. Этот показатель значительно варьирует в различных географических регионах, а также зависит от этнической и расовой принадлежности больных. По данным различных источников, в западных странах заболеваемость ФЛ равна 5 - 7 на 100 000 населения. В США ежегодно этот диагноз устанавливается у 14000 человек. В Азиатских странах частота ФЛ существенно ниже (9 - 10%). Среди жителей северо-западного региона России доля заболевших не превышает 11%. Медиана возраста больных составляет 60 лет, соотношение мужчин и женщин приблизительно 1/1,7.

1.3. Эпидемиология

1.4. Кодирование по МКБ 10

C82 - фолликулярная (нодулярная) неходжскинская лимфома:

C82.0 - мелкоклеточная лимфома с расщепленными ядрами, фолликулярная

C82.1 - смешанная, мелкоклеточная лимфома с ращепленными ядрами и крупноклеточная

C82.2 - крупноклеточная лимфома, фолликулярная

C82.7 - другие типы фолликулярной неходжкинской лимфомы

C82.9 - фолликулярная неходжкинская лимфома неуточненная

1.5. Классификация

Выделяются классическая ФЛ взрослых и ФЛ педиатрического типа.

По гистологическому строению заболевание подразделяется на ФЛ с нодулярным, нодулярно-диффузным и преимущественно диффузным характером роста, а по характеристикам клеточного состава на 1, 2 и 3A или 3B цитологические типы.

1.6. Клинические признаки

Для ФЛ в первую очередь характерно увеличение лимфоузлов - как периферических, так и висцеральных. Лимфоузлы при ФЛ могут быть как одиночными, небольшими, эластической консистенции, так и в виде довольно крупных конгломератов. Других клинических симптомов может долго не быть. Со временем присоединяются симптомы интоксикации - слабость, потливость, снижение веса. Иногда симптомы заболевания при ФЛ могут быть связаны со специфической инфильтрацией нелимфоидных органов. Заболевание в основном характеризуется длительным индолентным течением.

2. Диагностика

2.1. Жалобы и анамнез

- Рекомендуется при сборе жалоб и анамнеза заболевания выяснять следующее:

1. когда впервые появились те или иные признаки заболевания;

2. имеются ли B-симптомы (потливость, снижение массы тела, лихорадка 38 °C и выше);

3. какое лечение было проведено; была ли терапия глюкокортикостероидами и/или другими цитостатическими препаратами, а также моноклональными антителами;

4. имеется ли в семье больной лимфомой.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - I [5, 6].

- Комментарии: сбор жалоб и анамнеза позволит определить характер течения заболевания (индолентный или агрессивный).

2.2. Физикальное обследование

- Рекомендуется:

1. выполнить пальпацию всех групп периферических лимфатических узлов, печени и селезенки;

2. осмотр полости рта, обратить внимание на размеры небных и других миндалин;

3. определить общее состояние по шкале ECOG (0 - 4);

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - I [7, 8, 9].

2.3. Лабораторная диагностика

- Рекомендуется выполнить:

1. все рутинные общетерапевтические анализы: клинический анализ крови с определением гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, подсчетом лейкоцитарной формулы и количества ретикулоцитов; биохимический анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмму, электрофорез белков сыворотки крови, определение маркеров вирусных гепатитов B и C и ВИЧ;

2. биопсию лимфоузла или очага поражения с морфологическим (цитологическим, гистологическим) исследованием; в гистологическом заключении необходимо описать характер роста опухоли: фолликулярный/нодулярный (опухолевые фолликулы превышают 75% площади лимфатического узла), нодулярно-диффузный (25% - 75%) и преимущественно диффузный тип роста (менее 25%). В случае трансформации в ДВККЛ необходимо указывать долю площади опухоли, приходящуюся на ФЛ и ДВККЛ (в процентах);

3. иммуногистохимическое исследование: CD20, CD10, BCL-2, BCL-6, CD3, CD5, CD23, HGAL (GCET2), Ki-67, MUM-1;

4. гистологическое исследование трепанобиоптата костного мозга;

5. при наличии лимфоцитоза в периферической крови или костного мозга - иммунофенотипирование (ИФТ) методом проточной цитометрии;

6. цитогенетическое исследование для выявления маркерной транслокации t(14; 18);

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - I [10, 11, 12, 13].

Комментарии:

- биохимический анализ крови включает обязательное определение следующих параметров - ЛДГ, мочевая кислота, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, билирубин, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, электролиты, кальций;

- диагноз лимфомы устанавливают только на основании морфологического исследования биоптата лимфоузла с помощью гистологического и иммуногистохимического методов. В части случаев необходимо проведение цитологического, молекулярно-биологических и генетических тестов. Морфологическое исследование пунктата костного мозга (стернального или др.) не заменяет гистологическое исследование трепанобиоптат;

- выполнение ИФТ обязательно при наличии лимфоцитоза в общем анализе крови (независимо от числа лейкоцитов), или в миелограмме, а также при преобладании лимфоидных клеток, атипичных лимфоцитов или клеток с бластной морфологией в плевральной, асцитической или других биологических жидкостях. Выполнение ИФТ позволяет быстро провести дифференциальную диагностику опухолевого и реактивного лимфоцитоза, что важно для определения дальнейшей тактики обследования пациента. Материалом для ИФТ могут служить клетки крови, костного мозга, выпотных жидкостей, бронхоальвеолярного смыва, ликвора, гомогенизированные образцы тканей (селезенка, лимфатические узлы и т.д.), клеточная суспензия, полученная при аспирационной тонкоигольной пункции лимфатических узлов;

- при определении стадии опухолевого процесса может потребоваться биопсия других очагов поражения, если нельзя исключить их опухолевую природу другими способами;

- цитогенетическое исследование целесообразно для подтверждения диагноза ФЛ. Одновременно могут определяться дополнительные цитогенетические поломки.

2.4. Инструментальная диагностика

- Рекомендуется выполнить:

1. КТ шеи, грудной клетки, органов брюшной полости и малого таза (с контрастированием);

2. рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях (при невозможности выполнения КТ);

3. УЗИ периферических лимфатических, внутрибрюшных и забрюшинных узлов и органов брюшной полости;

4. ЭКГ и Эхо-КГ;

5. ЭФГДС;

6. эндоскопическое исследование кишечника.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - I [14, 15, 16, 17, 18].

2.5. Дополнительные исследования, консультации специалистов

При наличии показаний могут выполняться дополнительные методы исследования:

- Рекомендуется выполнить:

1. исследование