Гражданский кодекс часть 1

Радиологическая оценка ответа на лечение - оценка эффективности лечения с использованием результатов радиологических исследований (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, позитронно-эмиссионной томографии, рентгенографии и т.д.) в сравнении с результатами ранее проведенных радиологических исследований в соответствии с одной или несколькими системами оценки ответа (такими как RECIST или ВОЗ).

Пререабилитация (prehabilitation) - реабилитация с момента постановки диагноза до начала лечения (хирургического лечения/химиотерапии/лучевой терапии).

Первый этап реабилитации - реабилитация в период специализированного лечения основного заболевания (включая хирургическое лечение/химиотерапию/лучевую терапию) в отделениях медицинских организаций по профилю основного заболевания.

Второй этап реабилитации - реабилитация в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центров, отделений реабилитации), в ранний восстановительный период течения заболевания, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания.

Третий этап реабилитации - реабилитация в ранний и поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, медицинской психологии, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, дневных стационарах, а также выездными бригадами на дому (в том числе в условиях санаторно-курортных организаций), кабинетах логопеда (учителя-дефектолога).

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСО) - злокачественная мезенхимальная опухоль, исходящая, предположительно, из клеток Кахала.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Гастроинтестинальные стромальные опухоли, как правило, спорадические опухоли. До 85% ГИСО имеют мутации в гене KIT (экзоны 9, 11, 13, 17) и 3 - 18% - в гене PDGFRA (экзоны 12, 14, 18). В 10 - 15% случаев не выявляются мутации в генах KIT и PDGFRA - дикий тип (WT). При исследовании более широких профилей генов выявлено, что стромальные опухоли с WT являются разнородной группой с активирующими мутациями BRAF, RAS, SDH, NF1 и другими. Наследственный тип ГИСО встречается крайне редко [1 - 8].

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

ГИСО являются редкими опухолями. Средний показатель заболеваемости в мире составляет 1,0 - 1,5 случая на 100 тысяч человек в год. Заболеваемость в России неизвестна [9].

1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

По Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее - МКБ 10) такие опухоли классифицируются в соответствии с органом первичного происхождения, например, ГИСО пищевода будет иметь код C15, ГИСО тощей кишки - C17.2.

ГИСО (C15 - 20, C48)

C15 Злокачественное новообразование пищевода

C16 Злокачественное новообразование желудка

C17.0 Злокачественное новообразование двенадцатиперстной кишки

C17.2 Злокачественное новообразование тощей кишки

C17.3 Злокачественное новообразование подвздошной кишки

C18 Злокачественное новообразование ободочной кишки

C19 Злокачественное новообразование ректосигмоидного соединения ободочной кишки

C20 Злокачественное новообразование прямой кишки

C48.0 Злокачественное новообразование забрюшинной локализации

C48.1 Злокачественное новообразование брыжейки, большого и малого сальников

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Международная гистологическая классификация ГИСО, 2010 г.

- Веретеноклеточные гастроинтестинальные стромальные опухоли <*>

- Склерозирующие веретеноклеточные опухоли

- Палисадно-вакуолизированные веретеноклеточные опухоли

- Гиперклеточные веретеноклеточные опухоли

- Саркоматозные веретеноклеточные опухоли

- Эпителиоидноклеточные стромальные опухоли <**>

- Склерозирующие эпителиоидные опухоли с синцитиальной структурой

- Эпителиоидные опухоли с гнездчатой структурой

- Эпителиоидные гиперклеточные стромальные опухоли

- Эпителиоидные саркоматозные опухоли

- Смешанные стромальные опухоли <***>

--------------------------------

<*> Веретеноклеточные ГИСО встречаются чаще всего, составляя около 70% опухолей. ГИСО веретеноклеточного подтипа состоят из вытянутых клеток, формирующих пучкообразные структуры, более чем 90% случаев ассоциированы с KIT-мутациями.

<**> Для эпителиоидноклеточных ГИСО характерны округлые и овальные клетки с эозинофильной или амфифильной цитоплазмой, формирующие солидно-альвеолярные структуры и клеточные "гнезда". Они встречаются реже, составляя около 20%, и, как правило, ассоциированы с WT и PDGFRA-мутациями.

<***> Смешанный подтип встречается примерно в 10% случаев и характеризуется сочетанием как веретеноклеточных, так и эпителиоидноклеточных участков.

Международная классификация болезней МКБ-О, (3 издание 1 пересмотр, ВОЗ 2017)

Гастроинтестинальная стромальная опухоль, доброкачественная	8936/0
Гастроинтестинальная стромальная опухоль, с неопределенным потенциалом злокачественности	8936/1
Гастроинтестинальная стромальная саркома, злокачественная	8936/3

Стадирование ГИСО по классификации TNM AJCC/UICC 8-го пересмотра (2017 г.)

Для стадирования гистологическое подтверждение диагноза обязательно. Оценку распространения первичной опухоли и метастазов выполняют при помощи клинического осмотра и инструментальных исследований.

Критерий T отражает распространенность первичной опухоли (табл. 1).

Таблица 1. Критерий T (первичная опухоль)

Категория T	Критерии T
Tx	Первичная опухоль не может быть оценена
T0	Первичная опухоль не найдена
T1	Опухоль до 2 см
T2	Опухоль более 2 см, но не более 5 см
T3	Опухоль более 5 см, но не более 10 см
T4	Опухоль более 10 см в наибольшем измерении

Критерий N указывает статус метастазов в регионарных лимфатических узлах (табл. 2).

Регионарными лимфатическими узлами считаются ближайшие лимфатические узлы, соответствующие пути лимфоотока от опухоли. Метастазирование в регионарные лимфатические узлы стадируется как IV стадия заболевания.

Таблица 2. Критерий N (поражение регионарных лимфатических узлов)

Категория N	Критерии N
N0	Регионарные лимфатические узлы не изменены или статус регионарных лимфатических узлов не известен
N1	Выявлены метастазы в регионарных лимфатических узлах

Критерий M характеризует статус отдаленных метастазов (табл. 3).

Таблица 3. Критерий M (отдаленные метастазы)

Категория M	Критерии M
M0	Отдаленные метастазы не обнаружены
M1	Выявлены отдаленные метастазы

Дополнительными прогностическими факторами являются митотический индекс и локализация опухоли.

МИ определяются по количеству митозов в 50 полях зрения при большом увеличении микроскопа (объектив 40x, общая площадь 5 мм2).

Критерии оценки МИ представлены в табл. 4.

Таблица 4. Митотический индекс

МИ	Описание
Низкий	Не более 5 митозов
Высокий	Более 5 митозов

В зависимости от локализации первичной опухоли ГИСО разделены на две прогностические группы из-за более благоприятного прогноза при локализации первичной опухоли в желудке: желудок/сальник и внежелудочные опухоли. Распределение по стадиям проводится отдельно для стромальных опухолей желудка/сальника и остальных локализаций.

Группировка по стадиям представлена в табл. 5 и 6.

Таблица 5. Группировка по стадиям ГИСО желудка и сальника

T	N	M	МИ	Стадия
T1-2	N0	M0	Низкий	IA
T3	N0	M0	Низкий	IB
T1-2	N0	M0	Высокий	II
T4	N0	M0	Низкий	II
T3	N0	M0	Высокий	IIIA
T4	N0	M0	Высокий	IIIB
Любая T	N1	M0	Любой МИ	IV
Любая T	Любая N	M1	Любой МИ	IV

Таблица 6. Группировка по стадиям ГИСО тонкой кишки, пищевода, толстой кишки, брыжейки и брюшины

T	N	M	МИ	Стадия
T1-2	N0	M0	Низкий	I
T3	N0	M0	Низкий	II
T1	N0	M0	Высокий	IIIA
T4	N0	M0	Низкий	IIIA
T2-3	N0	M0	Высокий	IIIB
T4	N0	M0	Высокий	IIIB
Любая T	N1	M0	Любой МИ	IV
Любая T	Любая N	M1	Любой МИ	IV

В приведенной классификации не учитываются такие значимые прогностические факторы, как наличие опухолевых клеток по линии резекции и разрыв капсулы опухоли. Эти критерии необходимо расценивать как крайне неблагоприятные факторы прогноза при решении вопроса о необходимости назначения адъювантной терапии иматинибом**.

Оптимальной классификацией для решения вопроса о необходимости применении адъювантной терапии иматинибом** является схема, предложенная H. Joensuu в 2008 г. и Miettinen M. и Lasota J. в 2006 г. (табл. 7 и 8). Риск прогрессирования по классификации H. Joensuu определяется характеристиками 4 основных прогностических факторов ГИСО: размера опухоли, митотического индекса, локализации и наличия разрыва капсулы опухоли [10, 11].

Таблица 7. Риск прогрессирования болезни после хирургического лечения у пациентов с резектабельными ГИСО (Joensuu, 2008)

Риск	Размер опухоли, см	МИ	Локализация опухоли
Очень низкий