Гражданский кодекс часть 1

Тревога - отрицательно окрашенная эмоция, выражающая ощущение неопределенности, ожидание негативных событий, трудноопределимые предчувствия. В отличие от причин страха, причины тревоги обычно не осознаются, но она предотвращает участие человека в потенциально вредном поведении, или побуждает его к действиям по повышению вероятности благополучного исхода событий.

Психофармакотерапия - это применение психотропных лекарственных средств в лечении психических расстройств.

Психотерапия - это система лечебного воздействия на психику человека, а через психику и посредством нее на весь организм человека.

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) - распространенная и устойчивая тревога и напряжение, не ограниченные или не вызванные преимущественно какими-либо особыми окружающими обстоятельствами ("свободно плавающая тревога"). Заболевание характеризуется хроническим или рекуррентным течением и может приводить к выраженной дезадаптации и повышенному суицидальному риску. Длительность тревожного состояния составляет как минимум 6 месяцев, не поддается сознательному контролю, то есть ее невозможно подавить усилием воли или рациональными убеждениями, при этом интенсивность тревожных переживаний несоразмерна актуальной жизненной ситуации пациента [1, 2, 3].

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Среди факторов риска появления ГТР выделяют [4, 5, 6, 7]:

- личностные особенности - осторожное поведение в незнакомой ситуации, негативная аффективность и повышенная настороженность, избегание возможного реального или воображаемого вреда, относятся к факторам, ассоциированным с ГТР.

- социальные факторы - хотя среди пациентов с ГТР чаще встречается воспитание по типу гиперпротекции и психотравмирующие воздействия в детском возрасте, на сегодня не выделен специфический психосоциальный фактор, имеющий связь с манифестацией ГТР.

- генетические и физиологические факторы - ГТР относится к полигенным мультифакторным заболеваниям, активно ведется изучение генетических полиморфизмов (множества генетических вариантов), отвечающих за манифестацию ГТР. Роль генетических факторов для ГТР составляет порядка 30%, однако эти же генетические факторы определяют негативную аффективность и влияют на манифестацию других аффективных расстройств, в особенности депрессивного. Считается, что генетический риск для женщин в два раза больше, чем для мужчин.

ГТР остается наименее изученным из всех тревожных расстройств из-за высокой коморбидности с другими расстройствами настроения. В настоящее время получены данные о роли в патогенезе ГТР чрезмерной активности норадренергической системы, низкой плотности бензодиазепиновых рецепторов. Также изучается задействованность иммунной системы с учетом того, что постоянные тревожные руминации могут способствовать высвобождению цитокинов и поддержанию "тлеющих воспалительных реакций" в организме.

Среди психологических теорий ГТР одной из наиболее популярных является метакогнитивнаятеория, согласно которой у пациентов с ГТР в метакогнитивном функционировании, связанном с наблюдением и оценкой собственных когнитивных процессов, преобладает представление о протективной и контролирующей реальность функциях избыточного беспокойства и катастрофических сценариев. Факт того, что большинство негативных сценариев, связанных с будущим не реализуется, в данном случае подтверждает защитную роль беспокойства и позитивно подкрепляется, что способствует приверженности тревожной метакогнитивной модели.

Психодинамический подход указывает на то, что опыт депривации со значимым другим, олицетворяющим безопасность и отсутствие стабильной или преобладание тревожной модели привязанности в раннем детстве приводит к отсутствию чувства базовой безопасности, дефициту в структуре личности, определяющим преобладание свободно плавающей, нефабулируемой тревоги над ситуативной, проблемы в дифференциации психических и соматических ощущений и регуляцию аффективного напряжения, что создает предиспозицию для манифестации ГТР.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Распространенность ГТР в течение жизни варьирует от 0,1 до 8,5% и в среднем составляет около 5% случаев среди взрослого населения. Среди других тревожных расстройств составляет существенную долю - от 12 до 25%. Чаще встречается у женщин. Соотношение женщин и мужчин составляет 3:1. Распространенность текущего ГТР определена в диапазоне от 2 до 3%. Чаще всего начинается между 21,1 и 34,9 годами. [8, 9, 10, 11, 12, 13]. Информация о распространенности ГТР в России отсутствует, но диагноз ГТР ставится значительно реже, чем в зарубежных странах [133].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической класификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

F41.1 - Генерализованное тревожное расстройство

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Классификация ГТР [3]:

1. Хроническое генерализованное расстройство

2. Рекуррентное генерализованное расстройство

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Генерализованная тревога:

- длится не менее 6 месяцев;

- захватывает различные стороны жизни пациента, обстоятельства и виды деятельности;

- направлена преимущественно на предстоящие события;

- не поддается контролю, ее невозможно подавить усилием воли или рациональными убеждениями;

- несоразмерна актуальной жизненной ситуации пациента;

- нередко сопровождается переживаниями чувства вины.

Клиническая картина представлена преимущественно тремя характерными группами симптомов ГТР [2, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21]:

1. Беспокойство и опасения, которые пациенту трудно контролировать и которые длятся дольше, чем обычно. Это беспокойство генерализованодиффузнои не фокусируется на специфических проблемах, таких как возможность приступа паники (как при паническом расстройстве), оказаться в затруднительном положении (как при социальной фобии) или загрязненным (при обсессивно-компульсивном расстройстве).

Другими психическими симптомами ГТР являются раздражительность, повышенная бдительность (гипервигилитет), трудности сосредоточения и чувствительность к шуму (гиперакузия).

2. Мышечное напряжение, которое может выражаться в треморе, неспособности расслабиться, повышенном мышечном тонусе (и быть причиной болей различной локализации), головной боли (обычно билатеральной и часто в лобной и затылочной областях), ноющих мышечных болях, ригидности мышц, особенно мышц спины и плечевой области [1, 21, 22].

3. Гиперактивность вегетативной нервной системы, которая выражается повышенным потоотделением, тахикардией, сухостью во рту, дискомфортом в эпигастрии и головокружением и другими симптомами вегетативного возбуждения [1, 21, 22].

Таблица 1.

Характерные проявления при ГТР

Психопатологические проявления	- первичная тревога, проявляющаяся в виде: - постоянной напряженности, - опасений, настороженности (гипервигилитета), - - тревожных руминаций (ожидания "плохого"), - нервозности, - неадекватного беспокойства - озабоченности по разным причинам (например, по поводу возможных опозданий, качества выполненной работы, соматического недомогания, боязнь несчастного случая или болезни, безопасности детей, финансовых проблем и т.д.) - чувство головокружения, неустойчивости или обморочности, чувство, что предметы нереальны (дереализация) или, что собственное Я отделилось или "понастоящему находится не здесь" - страх потери контроля, сумасшествия или наступающей смерти - страх умереть - усиленные проявления на неожиданности или на испуг - затруднение сосредоточения внимания или "пустота" в голове из-за беспокойства - постоянная раздражительность
Вегетативные симптомы:	- сухость во рту, затруднение при глотании, дискомфорт в эпигастрии, метеоризм, абдоминальный дистресс, диарея, тошнота - ощущение сжатия, боль и дискомфорт в груди, диспноэ, затрудненность вдоха (в противоположность затрудненности выдоха при астме), чувство удушья и последствия гипервентиляции - ощущение дискомфорта в области сердца, сердцебиение, ощущение перебоев в области сердца, пульсации шейных сосудов - учащенное мочеиспускание, нарушения эрекции, диспареуния, снижение либидо, менструальные нарушения, временная аменорея - чувство пошатывания, ощущение нечеткости зрения, головокружение и парестезии, потливость, тремор или дрожь, приливы жара и ознобы, онемение или ощущение покалывания
желудочно-кишечные
дыхательные
сердечно-сосудистые
урогенитальные
нервная система
Нарушения сна	- затруднения при засыпании из-за беспокойства - ощущение беспокойства при пробуждении. - прерывистый или поверхностный сон - сон с неприятными сновидениями. - сон с кошмарными сновидениями, нередко - пробуждения в тревоге - отсутствие чувства отдыха утром

Факторы, свидетельствующие о более благоприятном прогнозе: позднее начало расстройства; незначительная выраженность социальной дезадаптации; пол - женщины более предрасположены к ремиссии [2, 10, 12, 14].

Факторы, свидетельствующие о неблагоприятном прогнозе: плохие взаимоотношения с супругом или родственниками; наличие коморбидных психических расстройств; пол - мужчины менее предрасположены к ремиссии [2, 10, 12, 14].

Коморбидность является характерным признаком ГТР. Свыше 90% всех пациентов с первичным диагнозом "генерализованное тревожное расстройство" в течение жизни имели еще и другое психическое расстройство [2, 22, 23, 26, 27, 29].

Наиболее часто встречается коморбидность со следующими психическими расстройствами:

- эндогенная депрессия, рекуррентное депрессивное расстройство;

- биполярное аффективное расстройство;

- дистимия;

- алкогольная зависимость;

- простые фобии;

- социофобия;

- обсессивно-компульсивное расстройство;

- наркотическая зависимость, зависимость от психоактивных веществ (ПАВ)

- психопатологически недифференцированный синдром хронической усталости;

- астенические нарушения.

Имеется высокая распространенность некоторых соматических заболеваний у пациентов с тревожными расстройствами [2, 21, 22].:

- сердечно-сосудистые заболевания;

- желудочно-кишечные заболевания;

- респираторные расстройства;

- мигрень;

- аллергические заболевания;

- метаболическая патология;

- боли в спине.

- ГТР рекомендуется дифференцировать со следующими расстройствами [1, 2, 17, 22, 23, 25, 27, 28]:

- социальная фобия;

- специфическая фобия;

- обсессивно-компульсивное расстройство;

- посттравматическое стрессовое расстройство;

- паническое расстройство;

- аффективные расстройства настроения (эндогенная депрессия, рекуррентное депрессивное расстройство, биполярное расстройство, дистимия);

- соматоформные расстройства;

- шизофрения (параноидная, вялотекущая), шизотипическое расстройство;

- расстройства личности (истерическое, ананкастное, тревожное, эмоционально-лабильное);

- резидуально-органические заболевания головного мозга;

- органические заболевания головного мозга;

- гипоталамическое расстройство;

- патология щитовидной железы;

- феохромоцитома;

- употребление ПАВ (напр., амфетаминов, кокаина и др.);

- отмена производных бензодиазепина;

- побочные эффекты фармакотерапии (к примеру, кортикостероидов для системного применения, половых гормонов, психостимуляторов и ноотропных препаратов, препаратов для лечения заболеваний сердца)

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Критерии установления диагноза/состояния (исследовательские диагностические критерии МКБ-10):

А. Присутствие (наличие) в течение как минимум 6 месяцев выраженной нефабулируемой тревоги, внутреннего напряжения, гипервигилитета, тревожных руминаций, негативных ожиданий, связанных с будущим

Б. Должны присутствовать по меньшей мере четыре симптома из следующего списка, причем один из них из перечня 1 - 4:

1) усиленное или учащенной сердцебиение;

2) потливость

3) тремор или дрожь;

4) сухость во рту (но не от лекарств или дегидратации);

Симптомы, относящиеся к телу

5) затруднения дыхания;

6) чувство удушья;

7) боль или дискомфорт в груди;

8) тошнота или абдоминальный дистресс (например, жжение в желудке, диарея, метеоризм);

Симптомы, относящиеся к психическому состоянию:

9) чувство головокружения, неустойчивости или обморочности;

10) чувства, что предметы нереальны (дереализация) или что собственное Я отдалилось или "по настоящему находится не здесь";

11) страх потери контроля, сумасшествия

12) страх умереть;

Общие симптомы:

13) приливы жара или ознобы;

14) онемение или ощущение покалывания;

Симптомы напряжения:

15) мышечное напряжение или боли;

16) беспокойство и неспособность к релаксации;

17) чувство нервозности, взвинченности ("на взводе") или психического напряжения;

18) ощущение кома в горле или затруднения при глотании;

Другие неспецифические симптомы:

19) усиленное реагирование на небольшие неожиданности или на испуг;

20) затруднения в сосредоточении внимания или "пустота в голове" из-за тревоги или беспокойства;

21) постоянная раздражительность;

22) затруднение при засыпании из-за беспокойства.

В. Расстройство не отвечает критериям панического расстройства (F41.0), тревожно-фобических расстройств (F40.-), обсессивно-компульсивного расстройства (F42-) или ипохондрического расстройства (F45.2).

Г. Наиболее часто используемые критерии исключения. Тревожное расстройство не обусловлено физическим заболеванием, таким как гипертиреоидизм, органическим психическим расстройством (F00 - F09) или расстройством, связанным с употреблением ПАВ (F10 - F19), таким как избыточное употребление амфетаминоподобных веществ или отмена производных бензодиазепина.

2.1 Жалобы и анамнез

Алгоритм диагностики ведения пациента с ГТР в Приложении Б.

- При опросе пациентов с жалобами на генерализованную тревогу рекомендуется обратить внимание на наличие как аффективных тревожных симптомов, так и соматических проявлений тревоги с целью выявления компонентов психической и соматической тревоги для учета при подборе терапии [21].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

- При сборе анамнеза и проведении клинического интервью у пациентов с жалобами на тревогу рекомендуется выявить симптомы устойчивой (генерализованной) и трудноконтролируемой тревоги в психическом статусе с целью дифференциальной диагностики от других заболеваний [1, 2, 14, 23].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

- При сборе анамнеза у пациентов с жалобами на генерализованную тревогу рекомендуется обратить внимание на длительность тревожных состояний (не менее 6 месяцев для генерализованного тревожного расстройства) с целью дифференциальной диагностики от других заболеваний [1, 2, 14, 23].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

- При анализе жалоб пациентов с генерализованной тревогой рекомендуется выделить жалобы, относящиеся к вегетативным проявлениям тревоги, носящими устойчивый характер для учета при подборе терапии [17, 21].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

- При анализе жалоб и сборе анамнеза пациентов с генерализованной тревогой рекомендуется обратить внимание на наличие возможных коморбидных психических заболеваний (в т.ч. посттравматического стрессового расстройства, депрессивного и биполярного расстройства, зависимости от ПАВ) с целью дифференциальной диагностики и для учета при подборе терапии [23, 24, 27, 29].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарий: генерализованная тревога часто наблюдается в рамках других психических расстройств. В случае выявления критериев посттравматического стрессового расстройства, депрессивного или биполярного расстройства, зависимости от ПАВ более правомерным представляется оценка генерализованной тревоги у данных пациентов как симптома вышеуказанных расстройств.

- При анализе жалоб и сборе анамнеза пациентов с генерализованной тревогой рекомендуется обратить внимание на наличие возможной коморбидной соматической патологии с целью дифференциальной диагностики и для учета при подборе терапии [23, 24, 27, 29].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарий: ГТР часто наблюдается при соматических расстройствах. В случае выявления критериев соматического заболевания более правомерным представляется оценка ГТР у данных пациентов как коморбидного или сопутствующего расстройства.

- При сборе анамнестических данных рекомендуется уделить особое внимание текущим стрессовым факторам в жизни пациента, недавним переживаниям по поводу расставания, межличностным проблемам, актуальным сомнениям и опасениям, а также случаям суицидального поведения [23, 24, 27, 29].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)

- При сборе анамнеза всех пациентов рекомендуется подкрепить полученную информацию объективными сведениями со стороны родственников пациента с целью большей точности диагностики [23, 24, 27, 29].

Уровень убедительности рекомендации C (Уровень достоверности доказательств 5)

- При сборе анамнеза у всех пациентов с ГТР необходимо оценить суицидальный риск с целью дифференциальной диагностики состояния, определения вида и объема психиатрической помощи [23, 24, 27, 29]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

2.2 Физикальное обследование

- Подробное физикальное и неврологическое обследование пациентов с симптомами ГТР осуществляется с целью исключения соматической патологии и подтверждения психиатрического диагноза [2, 18, 30, 31]

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 4).

- Пациентам с генерализованной тревогой физикальное обследование рекомендуется начать с наружного осмотра, измерения роста, массы тела, уровня физического развития, визуального исследования целостности кожных покровов с целью исключения соматических заболеваний, выявления следов самоповреждающего поведения, инъекций, оценки соматического статуса [2, 18, 30, 31].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

- Пациентам с генерализованной тревогой рекомендуется провести пальпацию щитовидной железы для исключения заболевания щитовидной железы [2, 14].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

- Пациентам с генерализованной тревогой рекомендуется измерить пульс и артериальное давление лежа (после отдыха 5 минут) и стоя (через 3 минуты после вставания) с целью оценки вегетативных проявлений и соматического статуса [2, 18, 22].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

- Пациентам с генерализованной тревогой рекомендуется установить отсутствие экзофтальма для исключения заболевания щитовидной железы [2, 22].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

- В дополнение к стандартному физикальному обследованию всем пациентам рекомендовано провести осмотр кожных покровов с целью выявления следов от инъекций для исключения факта приема пациентом ПАВ или лекарственных препаратов, которые могут вызывать симптоматику тревоги [18, 30, 31]

Уровень убедительности рекомендации C (Уровень достоверности доказательств 5)

2.3 Лабораторные диагностические исследования

На текущий момент не существует каких-либо лабораторных методов диагностики ГТР. Основная цель лабораторных обследований - исключение соматических заболеваний, при которых могут наблюдаться симптомы, схожие с ГТР.

- Пациентам с генерализованной тревогой рекомендуется провести общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический, анализ мочи общий для исключения соматической патологии и для оценки рисков развития побочных эффектов при приеме психофармакологической терапии [2, 16, 22, 30, 98, 99, 100].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

- Пациентам с генерализованной тревогой рекомендуется провести анализ крови для оценки функции щитовидной железы: исследование уровня общего трийодтиронина (T3) сыворотки крови, уровня свободного трийодтиронина сыворотки крови (T3), уровня общего тироксина (T4) сыворотки крови, уровня свободного тироксина сыворотки (T4) крови, уровня тиреотропного гормона в крови для исключения патологии щитовидной железы [2, 14, 16, 22, 30, 101].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарий: Скрининг уровня гормонов щитовидной железы рекомендован для первичных пациентов, которым никогда ранее не проводилось это исследование, или при наличии клинических или анамнестических показаний.

Комментарий: Основная цель лабораторных обследований - исключение соматических заболеваний, при которых могут наблюдаться симптомы, схожие с ГТР.

2.4 Инструментальные диагностические исследования

На текущий момент не существует каких-либо инструментальных методов диагностики ГТР

- Пациентам с генерализованной тревогой рекомендуется проведение электроэнцефалографии для оценки биоэлектрических потенциалов головного мозга и исключения пароксизмальных состояний [2, 14, 16, 22, 30, 102].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3).

- Пациентам с генерализованной тревогой рекомендуется проведение дуплексного сканирования транскраниальных артерий и вен для исключения сосудистой патологии [2, 14, 16, 22, 30, 103]

- Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3).

- Пациентам с генерализованной тревогой рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга для исключения органического поражения головного мозга [2, 14, 16, 22, 30, 104].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3).

- Пациентам с генерализованной тревогой рекомендуется проведение электрокардиографии для оценки соматического состояния, исключения сердечно-сосудистой патологии [2, 14, 16, 22, 30, 105].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии: МРТ головного мозга рекомендуется для первичных пациентов, которые ранее не подвергались этим исследованиям, или при наличии клинических или анамнестических показаний.

2.5 Иные диагностические исследования

Клинико-психологическое психодиагностическое исследование

ГТР является заболеванием, в патогенез и клинические (клинико-психопатологические) проявления которого большой вклад вносят психологические факторы, а одним из эффективных методов лечения является психотерапия. Основываясь на биопсихосоциальной концепции понимания психических расстройств, важным представляется привлечение медицинских психологов в полипрофессиональные бригады для проведения экспериментально-психологической диагностики, позволяющей в рамках персонализированного подхода определять индивидуально-психологические особенности пациента и выделять мишени психотерапевтического воздействия [1, 2, 3, 34].

- Пациентам с генерализованной тревогой рекомендуется использование психометрических шкал и симптоматических опросников для оценки уровня тревоги и ее динамики: TheHamiltonAnxietyRatingScale - Шкала тревоги Гамильтона (HARS) (Приложение Г1); Скрининговый опросник ГТР-7 (GAD-7) (Приложение Г2). Для оценки выраженности клинических проявлений рекомендовано использовать SymptomCheck List-90-Revised - Опросник выраженности психопатологической симптоматики (SCL-90-R) (Приложение Г3); Интегративный тест тревожности (ИТТ) (Приложение Г4); State-TraitAnxietyInventory - Шкала тревоги Спилбергера-Ханина (STAI) (Приложение Г5); TheBeckAnxietyInventory - Шкала тревоги Бека (BAI) (Приложение Г6); SheehanAnxietyScale - Шкала тревоги Шихана (ShARS) (Приложение Г7) [1, 2, 3, 34];

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: приведенные методики являются психометрическими и/или симптоматическими опросниками, которые позволяют оценить объективно характер и выраженность клинической симптоматики, ее динамику, эффект от проводимого лечения.

Более полно клинико-психологическая и экспериментально-психологическая диагностика может проводиться медицинским психологом в зависимости от конкретных диагностических задач или для определения мишеней психотерапевтического воздействия. Выбор методов и методик психологической диагностики относится к компетенции медицинского психолога, при соблюдении требования о представлении в тексте психологического заключения испрашиваемых лечащим врачом данных. Могут применяться различные шкалы, прошедшие адаптацию и валидизацию в зависимости от целей исследования. Предлагаемые ниже методики применяются факультативно, и перечень возможных методик для проведения экспериментально-психологического обследования ими не ограничен

При необходимости быстрой оценки динамики состояния применяют Clinicalglobalimpressionscale - шкала общего клинического впечатления (CGI).

Наиболее часто применяемые методики для исследования психологической структуры личности: (MinnesotaMultiphasicPersonalityInventory) - Стандартизованный клинический личностный опросник (MMPI) (в адаптации Собчик Л.Н. с соавт. (1970) - полный вариант MMPI) (Приложение Г8) [2, 22 124]; IchStrukturTestnachG. Ammon - методика "Я - структурный тест" Г. Аммона, (1978) (ISTA)) (Приложение Г9) [2, 22, 125].

Наиболее часто применяемые методики для исследования отдельных индивидуально-психологических особенностей личности: (Методика для определения уровня субъективного контроля личности (УСК) (Приложение Г10) [2, 22, 126]; Опросник для исследования личностных убеждений "PersonalBeliefsTest" (Kassinove H., Berger A., 1984) (Приложение Г11) [2, 22, 127]

Наиболее часто применяемые методики для психологической диагностики факторов риска психической дезадаптации: (Lifestyleindex - методика "Индекс жизненного стиля" (LSI) (Приложение Г12) [2, 22, 128].]; Методика "Стратегии совладающего поведения" Р. Лазаруса (WCQ, Folkman S., Lazarus R., 1988) (Приложение Г13) [2, 34, 129].

Мельбурнский опросник принятия решений (Melbournedecisionmakingquestionnaire, - MDMQ) (Приложение Г14) [2, 22, 130].

Наиболее часто применяемые методики для психологической диагностики системы значимых отношений:

Опросник невротической личности KON-2006 (Aleksandrowicz J., и др, 2006) (Приложение Г15) [2, 22, 131]

Для исследования приверженности лечению используют методику: Российский универсальный опросник количественной приверженности лечению (КОП-25) (Приложение Г16) [2, 22, 132].

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1. Комплексная терапия

- Пациентам с ГТР в качестве основной терапевтической стратегии с целью повышения эффективности лечения рекомендована комбинация психофармакотерапии и психотерапии [2, 34, 36, 37, 38, 39]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: данные современных научных исследований подтверждают эффективность как психофармакотерапии, так и психотерапии (когнитивно-поведенческой, динамической, релаксационной и др. в лечении ГТР). Имеются исследования, показывающие высокую эффективность сочетанного применения психофармакотерапии и психотерапии. Выбор стратегии терапии и соотношение психофармакотерапии и психотерапии зависят от проявлений клинической симптоматики, этапа лечения, особенностей личности, установок и ожидания пациента, актуальных ресурсов и организационных возможностей и должен гибко оцениваться с учетом персонализированного подхода в каждом конкретном случае. Имеются показания и противопоказания как для психофармакологического, так и для психотерапевтического лечения. Они преимущественно связаны с состоянием пациента, побочными эффектами и организационными условиями [15, 17, 27, 34, 35, 36, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46].

3.2. Психофармакотерапия

Терапия первой линии

- Пациентам с ГТР в качестве препаратов первой линии рекомендуется начинать терапию с назначения препаратов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (пароксетин** 20 - 40 мг/сут, эсциталопрам 10 - 20 мг/сут, #циталопрам 20 - 40 мг/сут, #сертралин** 50 - 200 мг/сут), либо #венлафаксина (75 - 225 мг/сут), дулоксетина (30 - 120 мг/сут), либо прегабалина** (150 - 600 мг/сут) с целью снижения интенсивности тревоги и стабилизации настроения. Рекомендованная длительность терапии составляет 6 - 12 месяцев [33, 34, 35, 36, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 106, 107].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии:

Поскольку в РКИ, проводившихся для оценки эффективности препаратов в лечении ГТР не учитывались особенности клинических проявлений (преобладание определенных симптомокомплексов, степень ипохондризации), то имеются определенные сложности в применении их результатов при реализации персонализированного подхода в медицине.

После установления диагноза ГТР пациентам в качестве первого курса в течение 4 - 6 недель рекомендуется либо проводить монотерапию препаратами из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, либо венлафаксином, дулоксетином, либо прегабалином**. Вариант лечения следует выбирать индивидуально для каждого пациента с учетом психотропного и соматотропного действия препарата, возможных нежелательных явлений, психического и соматического статуса пациента, а также клинических характеристик заболевания.

Монотерапия антидепрессантами начинается с минимальных дозировок и постепенно титруется до терапевтических. Анксиолитический эффект развивается индивидуально в течение 2 - 8 недель.

К преимуществам этой группы препаратов относятся хороший профиль эффективность-переносимость-безопасность, возможность однократного приема, наличие долговременного эффекта терапии; к недостаткам - отставленное развитие эффекта, возможный анксиогенный эффект в первую неделю терапии, необходимость титрации дозировки, негативное влияние на сексуальную функцию, развитие тошноты и некоторых других побочных эффектов.

Рекомендуется предупредить пациента с ГТР о возможном развитии побочных эффектов в начале приема антидепрессантов для обеспечения комплаенса. В первые недели приема целесообразно наблюдать за больным, оценивая суицидальные риски, возможное усиление тревожной симптоматики.

Назначая медикаментозную терапию, врач опирается в первую очередь на сведения о доказательной эффективности препарата, профиль его переносимости, а также на собственный клинический опыт и квалификацию врача [32, 137].

- Пациентам с ГТР при доминировании в клинической картине соматических эквивалентов тревоги рекомендуется на первом этапе терапии назначать прегабалин** (150 - 600 мг/сут) с целью снижения тревоги и редукции интенсивности соматических проявлений [33, 34, 35, 36, 45, 46, 54, 55, 56, 57, 58, 59].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии:

В нескольких доказательных исследованиях хорошо изучен и подтвержден в метаанализах анксиолитический эффект прегабалина**, его влияние на психический, соматический и вегетативный компоненты тревоги, а также хорошая переносимость и высокий уровень безопасности. Анксиолитический эффект при приеме прегабалина** достигается в течение первой недели приема препарата.

В отличие от большинства антидепрессантов прегабалин** не ингибирует ферменты цитохрома P450, не имеет лекарственных взаимодействий с другими препаратами (напр., варфарином) и может применяться у больных ГТР и хроническими соматическими заболеваниями.

Прегабалин** следует с осторожностью назначать пациентам, склонным к формированию зависимости или уже имеющим различные формы зависимости от ПАВ. У таких пациентов прослеживается феномен перекрестной зависимости и более быстрое нарастание толерантности. Рекомендуется тщательный сбор наркологического анамнеза пациента с целью минимизации риска формирования зависимости [33, 34, 35, 36, 45, 46, 54, 55, 56, 57, 58, 59].

- Пациентам ГТР с выраженной тревогой и вегетативными нарушениями на первом этапе терапии рекомендуется краткосрочное применение препаратов из группы производных бензодиазепина с целью купирования тревоги и вегетативных симптомов [33, 34, 35, 36, 45, 56, 60, 61, 62, 63, 64].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии:

Преимуществами производных бензодиазепина являются быстрый эффект, хорошая переносимость, широкое терапевтическое окно - безопасность при передозировке. Учитывая, что эффект антидепрессантов достигается через 4 - 6 недель терапии, кратковременное назначение производных бензодиазепина на первом этапе позволяет снизить интенсивность тревожной симптоматики.

Перед назначением этой группы препаратов должен быть хорошо собран наркологический анамнез. Нецелесообразно назначать их пациентам с зависимостью или риском формирования зависимости от ПАВ. Также не рекомендуется назначать их пожилым пациентам в связи с увеличением риска нарушений координации и падений. Следует обратить внимание на комплаентность пациента - в некоторых случаях пациенты склонны превышать рекомендуемы дозировки. Препараты группы производных бензодиазепина могут формировать зависимость и имеют синдром отмены при резком прекращении терапии. Поэтому длительность их применения должна быть ограничена 3 - 4 неделями.

Длительность применения ограничивается также значимыми нежелательными эффектами - седацией, головокружением, нарушением координации, снижением концентрации внимания и запоминания, нарушением психомоторных функций, риском формирования зависимости, толерантности к препаратам, выраженным синдромом отмены, проявляющимся ухудшением состояния и усилением тревоги после прекращения приема, и поэтому должно ограничиваться короткими курсами (не более 4 недель). Однако в случае выраженной тревоги, некупирующейся антидепрессантами и/или сопровождающейся выраженными вегетативными нарушениями, длительность назначений производных бензодиазепина может быть увеличена до 6 мес.

Нет доказательных исследований об эффективности бромдигидрохлорфенилбензодиазепина** при ГТР. Однако в российской медицинской практике он традиционно применяется для лечения тревожных расстройств. При назначении производных бензодиазепина следует учитывать период полувыведения при решении вопроса кратности приема и для профилактики эффектов кумуляции (бромдигидрохлорфенилбензодиазепин** в связи с длительным периодом полувыведения не рекомендуется назначать более 1 - 2 раз в сутки; алпразолам в связи с относительно небольшим периодом полувыведения следует назначать с частотой не менее 3 раз в сутки).

Терапия второй линии

При неэффективности терапии первой линии используется терапия второй линии - возможно повышение дозы антидепрессанта до максимальной терапевтической, смена антидепрессанта на другой из списка препаратов первой линии, неиспользовавшийся в первом курсе терапии, или присоединение производных бензодиазепина на более длительный период. К препаратам второй линии относятся буспирон, гидроксизин**, некоторые антипсихотические препараты и другие антидепрессанты. При резистентных состояниях возможно комбинирование различных антидепрессантов с прегабалином**, буспироном или антипсихотическими средствами.

- В случае отсутствия достаточного эффекта психофармакотерапии, рекомендуется удостовериться в должной комплаентности пациента с целью подтверждения факта недостаточного терапевтического ответа на конкретный препарат [33, 34, 35, 36, 40, 42, 45].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарий: При неэффективности первого курса терапии в первую очередь необходимо удостовериться в комплаентности пациента, так как нарушение режима приема препарата является причиной формирования резистентности к лечению в значительной части случаев. Нарушения режима терапии могут быть связаны с наличием побочных эффектов, слабой включенностью пациента в ход терапии, низкой мотивацией, ощущением отсутствия эффекта от лечения (особенно характерно при приеме антидепрессантов, эффект которых отсрочен). Для повышения комплаентности следует провести с пациентом психообразовательную беседу, обговорив возможные побочные эффекты, необходимость регулярного приема препаратов, постепенность развития терапевтического эффекта антидепрессантов. Положительную роль играет ведение дневника приема лекарств или телефонное приложение с напоминанием.

- В случае частичной редукции симптоматики при применении селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, венлафаксина, дулоксетина или прегабалина**, рекомендуется доведение дозы препарата до максимально рекомендованной (по переносимости) с целью полной редукции клинической симптоматики ГТР [33, 34, 36, 40, 45, 47, 49, 54].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1).

- В случае отсутствия терапевтического эффекта при лечении селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, или #венлафаксином/дулоксетином, или прегабалином**, рекомендуется комбинированная терапия антидепрессантами (селективными ингибиторами обратного захвата серотонина/#венлафаксином/дулоксетином) и прегабалином** (150 - 600 мг/сут) [33, 34, 36, 39, 40, 41, 45, 54, 55, 57, 58, 59, 60]

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2)

- В случае отсутствия терапевтического эффекта на фоне терапии селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, или венлафаксином/дулоксетином, или прегабалином**, рекомендуется смена лекарственной терапии на #имипрамин** в дозах 50 - 200 мг/сут или #кломипрамин** в дозах 50 - 250 мг/сут [33, 34, 36, 40, 45, 47, 49, 108, 109].

Уровень убедительности рекомендации B (Уровень достоверности доказательств 2)

Комментарий:

Терапия неселективными ингибиторами обратного захвата моноаминов (#имипрамин**, #кломипрамин**) должна проводиться под тщательным мониторингом специалиста ввиду риска развития побочных эффектов препаратов (набор веса, ортостатическая гипотензия, тахикардия и пр.). Нежелательно назначать неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов в пожилом возрасте [34, 35, 40, 41, 43, 47, 53].

- Пациентам с ГТР при неэффективности терапии антидепрессантами или их сочетания с производными бензодиазепина рекомендуется назначение антипсихотических средств второго поколения с целью снижения тревоги реже в виде монотерапии и чаще в сочетании с антидепрессантами: #кветиапин**, в начальной дозе 50 мг/сут с увеличением дозы до 150 мг/сут на третий день терапии и максимальной дозой 300 мг/сут к 3 - 4 неделе лечения; #рисперидон** в гибких дозах от 0,5 до 1,5 мг/сут; #оланзапин** в сочетании с флуоксетином** в начальной дозе 2,5 мг/сут в течение первой недели, 5 мг/сут в течение второй неделе и в случае неэффективности постепенном (5 мг/сут в неделю) повышении дозы до максимальной (20 мг/сут [33, 34, 35, 36, 45, 65, 66, 67, 110, 111, 112].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии:

В большей части исследований изучалась эффективность антипсихотических препаратов в отношении ГТР при их сочетании с антидепрессантами с целью увеличения эффективности проводимой терапии. По данным нескольких РКИ, назначение #кветиапина** медленного высвобождения для лечения ГТР допустимо в дозировках до 300 мг/сут, однако терапевтический диапазон 50 - 150 мг/сут оказался наиболее эффективным [110].

- Пациентам с ГТР при неэффективности терапии антидепрессантами или их сочетания с производными бензодиазепина с целью снижения тревоги и коррекции ее сомато-вегетативных проявлений рекомендуется назначение некоторых антипсихотических средств в сочетании с антидепрессантами: #арипипразол (7,5 - 30 мг/сут) [65, 113, 114];

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

- #хлорпротиксен (30 - 150 мг/сут) [33, 34, 36, 65, 70, 71];

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3)

- #сульпирид** (50 - 400 мг/сут) [35, 65, 69, 134];

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

- и #алимемазин (10 - 40 мг/сут) [35, 36, 45, 68, 71, 72].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Отсутствуют доказательные исследования в отношении #алимемазинаи #хлорпротиксена. Однако в отечественной медицинской практике эти препараты традиционно применяются для лечения тревожных расстройств [68, 70, 72]. Дополнительную терапию антипсихотическими средствами необходимо проводить под тщательным контролем врача ввиду развития нежелательных побочных эффектов (головокружения, ортостатическая гипотензия, сонливость, набор веса, акатизия и другая экстрапирамидная симптоматика, гиперпролактинемия, и пр.). В связи с вышеуказанными побочными эффектами со стороны пациента существует высокий риск нарушения комплаентности и отказа от психофармакотерапии [34, 35, 71].

- Пациентам с ГТР рекомендуется проводить терапию длительностью не менее 6 месяцев после наступления терапевтического эффекта применяемой терапии с целью стабилизации эффекта и профилактики рецидивов [2, 3, 10, 33, 34, 35, 36, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: В большинстве случаев целесообразен более длительный период лечения - 12 месяцев и более, поскольку ГТР имеет высокий риск рецидивирования. Для профилактики рецидивов при достижении стабилизации на фоне применения антидепрессантов, целесообразно продолжить их применение в той же дозировке, на которой был достигнут терапевтический эффект еще 6 - 12 месяцев. При стабильном состоянии отмена терапии осуществляется постепенно под контролем врача в течение не менее 3 месяцев. Данная рекомендация связана с возможным возникновением синдрома отмены при резком прекращении приема антидепрессантов. Длительность поддерживающей терапии при ГТР и скорость отмены терапии определяется также исходя из индивидуальных особенностей пациента, динамики клинической картины и сопутствующего лечения [33, 34, 36, 38, 40, 41].

- Пациентам с ГТР с целью купирования клинической симптоматики тревоги при рефрактерности к другим видам фармакотерапии рекомендуется применение буспирона (15 - 60 мг/сут) и гидроксизина** (50 - 100 мг/сут) [33, 34, 73, 74, 75, 76].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1).

- Пациентам с ГТР с целью купирования клинической симптоматики тревоги при рефрактерности к другим видам фармакотерапии рекомендуется применение некоторых других антидепрессантов - #агомелатина (25 - 50 мг/сут), #вортиоксетина (2,5 - 10 мг/сут) #тразодона (150 - 400 мг/сут) и #миртазапина (15 - 45 мг/сут) [77, 78, 79, 80, 81, 82, 108, 115, 135, 136].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2).

- Пациентам с ГТР с целью купирования клинической симптоматики тревоги при рефрактерности к другим видам фармакотерапии рекомендуется применение других анксиолитиковэтифоксина (150 - 200 мг/сут), фабомотизола (30 - 60 мг/сут) [116, 117, 118, 119, 120, 121, 122].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: Эти препараты менее эффективны, чем препараты первой и второй линии, однако при оценке соотношения риск/польза у них по сравнению с производными бензодиазепина имеется ряд преимуществ, в частности, отсутствие риска формирования зависимости и возможность длительного назначения. Особенно это следует иметь ввиду при подозрении на коморбидную зависимость от ПАВ, в клинической беседе нередко эти пациенты стремятся минимизировать или скрыть от врача свой аддиктивный анамнез.

- У пациентов с ГТР при применении психотропных препаратов рекомендуется регулярно оценивать следующие возможные побочные эффекты психофармакотерапии: седация, сонливость, заторможенность, задержка мочеиспускания, запоры или поносы, тошнота, головные боли, головокружение, нарушение координации, нарушение концентрации внимания, нарушение памяти, формирование зависимости и толерантности к препаратам и др. Необходимо оценивать побочные эффекты конкретно назначаемых препаратов с целью оценки соотношения эффективности/переносимости. [33, 34, 35, 36, 42, 45, 47, 55, 61, 83].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии: Адекватные дозировки и режим назначения лекарств строго по показаниям значительно снижают риск развития побочных эффектов

Пациентам с ГТР при применении психофармакологических препаратов рекомендована оценка эффективности и переносимости терапии, которая проводится на 7 - 14 - 28-й дни психофармакотерапии и далее 1 раз в 4 недели до окончания курса лечения с целью своевременной коррекции проводимого лечения [33, 34, 35, 45, 47, 49, 84].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: В случаях с недостаточной эффективностью монотерапии через 4 - 6 недель рекомендована смена препарата или использование комбинированных схем лечения. Терапевтический алгоритм смены препаратов приведен в Приложении Б. При непереносимости или недостаточной эффективности проводится коррекция дозировок или смена препарата [33, 34, 35, 45, 47, 49, 84].

3.3 Психотерапия

Психотерапия является доказанным эффективным методом лечения невротических расстройств, в т.ч. и генерализованного тревожного расстройства. Оптимальным является сочетание психофармакотерапии и психотерапии, поскольку это в максимальной степени соответствует современной биопсихосоциальной концепции формирования психических расстройств и позволяет реализовать принципы персонализированной медицины, повысить эффективность терапевтических вмешательств. Имеются доказательные исследования в отношении ряда методов психотерапии. Однако необходимо помнить, что дизайн доказательных исследований в психотерапии достаточно сложен и клиническая практика по многим параметрам отличается от научного эксперимента. Большое количество источников, показывающих эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии, связано скорее с возможностью в рамках научных исследований воспроизводить определенные техники, а не с безусловным приоритетом этого метода для пациентов с генерализованным тревожным расстройством. Другие методы психотерапии, имеющие на сегодняшний день меньшую доказательную базу, могут быть не менее, а возможно в определенных случаях более эффективными, чем когнитивно-поведенческая психотерапия. [2, 37, 38, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91].

Противопоказания и ограничения к психотерапевтическому лечению [2, 37, 38]:

1) пациенты со страхом перед самораскрытием и преобладанием отрицания в комплексе используемых механизмов психологической защиты;

2) пациенты с недостаточной мотивацией к изменениям, очевидной вторичной выгодой от болезни;

3) пациенты с низкой интерперсональной сенситивностью;

4) пациенты, которые не смогут регулярно посещать сеансы психотерапии;

5) пациенты, которые не будут участвовать в процессе активной вербализации и слушания в индивидуальной и групповой психотерапии;

6) пациенты, чьи характерологические особенности не позволят им конструктивно работать в индивидуальной и групповой психотерапии и извлекать из этой работы пользу (которые постоянно отыгрывают свои эмоции вовне в качестве защитной реакции, а не наблюдают за своим психологическим состоянием; или пациенты с серьезным негативизмом или ригидностью).

- В лечении пациентов с ГТР рекомендовано использовать различные виды психотерапии в комбинации с психофармакотерапией с целью более эффективного и стойкого снижения тревоги, научению релаксации, коррекции иррациональных установок, осознания глубинных механизмов и противоречий [2, 37, 38, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

- Пациентам с ГТР рекомендовано использование релаксационных методов психотерапии 10 - 15 сеансов с целью снижения тревоги и напряжения, обучения навыкам саморегуляции и для снижения уровня напряжения [2, 37, 85, 88, 89].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

- Пациентам с ГТР рекомендовано использование методики биообратной связи - 10 сеансов с целью снижения тревоги и напряжения, обучения навыкам саморегуляции и для снижения уровня напряжения [2, 36, 85, 123].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

- Пациентам с ГТР рекомендовано использование когнитивно-поведенческой психотерапии с целью снижения тревоги и напряжения, изменения иррациональных установок и овладения навыками адаптивного мышления и поведения [2, 38, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: Когнитивная модель генерализованного тревожного расстройства. В мышлении тревожного пациента доминируют темы опасности, то есть он предполагает события, которые окажутся пагубными для него, для его семьи, для его имущества и для других ценностей. Тревожные индивиды испытывают трудности в распознавании сигналов безопасности и других свидетельств, которые уменьшают угрозу опасности.

Мишенями когнитивно-поведенческой психотерапии для ГТР являются: низкая толерантность к неопределенности; позитивные убеждения относительно беспокойства; отсутствие ориентации на решение проблем; когнитивное избегание.

Для лечения ГТР могут использоваться следующие техники в рамках когнитивно-поведенческой психотерапии.

1. Когнитивное реструктурирование. Проводятся вмешательства по коррекции ошибочных представлений и интерпретаций телесных сенсаций. Может дополняться экспозицией invivo для получения дополнительной информации, которая будет опровергать ошибочные суждения.

2. Тренировка дыхания. Показана в случае выраженного гипервентиляционного компонента в структуре тревоги. Тренинг может дополняться принудительной гипервентиляцией с приобретением навыков контроля симптоматики за счет дыхания в мешке.

3. Прикладная релаксация. Использование прогрессивной мышечной релаксации и обучение пациентов навыкам контроля за своим физическим состоянием.

4. Тренинг по осознанию беспокойства (с записями о времени и содержании беспокоящих мыслей)

5. Тренинг, направленный на осознание и преодоление собственной низкой толерантности к неопределенности.

6. Тренинг, направленный на выработку навыков проблемно-решающего поведения

Также могут быть использованы и другие техники когнитивно-поведенческой психотерапии [2, 3, 85, 91, 93].

- Пациентам с ГТР рекомендовано использование динамической личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии (индивидуальной и/или групповой) с целью снижения тревоги и напряжения, осознания глубинных механизмов заболевания, разрешения внутренних противоречий, реконструкции системы отношений [2, 85, 94, 95].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: Психотерапия направлена на восстановление нарушенной системы отношений больного через изучение специфики его личностных расстройств, анализ и осознание особенностей формирования системы отношений пациента, патогенной ситуации и невротического конфликта. Сбалансированное использование механизмов лечебного воздействия (конфронтации, эмоционально-корригирующего опыта и научения) позволяет изменять нарушенные отношения больного, учитывая три плоскости ожидаемых изменений (в когнитивной, эмоциональной и мотивационно-поведенческой сферах), причем индивидуальная психотерапия, в отличие от групповой, сфокусирована в большей степени на когнитивных аспектах [2, 85]

- Пациентам с ГТР рекомендовано проводить обследование в динамике при помощи шкалы тревоги Гамильтона (TheHamiltonAnxietyRatingScale, сокр. HARS) с целью оценки эффективности проводимого лечения [33, 34, 35, 45, 47, 49, 84].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Ответом на терапию считается снижение общего балла по шкале тревоги Гамильтона на