Гражданский кодекс часть 1

ГБ имеет уникальное возрастное распределение [1, 2, 8, 10]. Отмечается два возрастных пика заболеваемости: первый происходит при рождении или в первый месяц жизни, второй приходится на 16 - 18-й месяцы жизни [1, 3]. ГБ встречается и у взрослых, хотя чрезвычайно редко [1, 6, 9]. ГБ у детей старше 5 лет, как правило, имеет более агрессивное течение, и имеет характеристики гепатоцеллюлярного рака.

Метастазирует ГБ наиболее часто в легкие и кости [1, 5, 7]. Регионарные лимфоузлы печени поражаются чрезвычайно редко [1].

1.3 Эпидемиология

Первичные опухоли печени у детей являются относительно редкой патологией и составляют, по данным различных авторов, от 1 до 4% всех новообразований, встречающихся в детском возрасте [1, 2, 4, 10]. Данная патология характеризуется медленным развитием опухолевого процесса и отсутствием специфичных для этого заболевания жалоб [1, 7].

Наиболее частой злокачественной опухолью печени у детей является ГБ [1, 2, 3, 6, 8]. Чаще встречается у мальчиков: половое соотношение составляет от 1,5:1 до 2:1 [1, 2, 5, 9].

Заболеваемость опухолями печени увеличилась за последние несколько десятилетий, хотя редкость опухолей печени у детей и их небольшое число требуют осторожности в интерпретации [5]. Ряд исследований выявили тенденцию роста заболеваемости опухолями у детей с 1992 до 2010 гг. ежегодно на 4,3% [1, 4, 7, 10].

Причины увеличения заболеваемости не известны, но одним из факторов считают увеличение выживаемости недоношенных детей, имеющих высокий риск развития ГБ [3, 5, 8].

1.4 Кодирование по МКБ 10

Злокачественное новообразование печени и внутрипеченочных желчных протоков (C22):

C22.2 - Гепатобластома

1.5 Классификация

Наиболее распространены две системы стадирования опухолей печени: североамериканская постхирургическая и европейская дохирургическая - PRETEXT (Pretreatment Extent of Disease) (табл. 1). Изначально данные системы были разработаны для ГБ, затем стали применяться при гепатоцеллюлярном раке печени и саркомах печени.

Таблица 1 - Североамериканская постхирургическая и европейская дохирургическая системы стадирования:

Стадия	Постхирургическая	Дохирургическая (PRETEXT)
I	Нет метастазов, опухоль полностью удалена	Поражен только 1 сектор печени, прилежащие 3 сектора свободны от опухоли
II	Нет метастазов; большая часть удалена, оставлена резидуальная опухоль (позитивный край, разрыв опухоли, распространение опухоли во время операции)	Поражены 2 сектора печени, два соседних сектора свободны
III	Нет отдаленных метастазов; нерезектабельна или резецирована с оставлением макроскопической опухоли, или позитивные узлы	Поражены 3 соседних сектора печени или 2 несоседних, один сектор или 2 несоседних свободны от опухоли
IV	Отдаленные метастазы вне зависимости от поражения печени	Опухоль поражает все 4 сектора печени, нет свободных от опухоли секторов

Система PRETEXT была дополнена в 2005 г. в основном за счет уточнения экстрапеченочного распространения опухоли. Были добавлены новые критерии: вовлеченность хвостатой доли, разрыв опухоли, асцит, прямое врастание в желудок или диафрагму, фокальность опухоли, вовлечение лимфоузлов, отдаленные метастазы и поражение сосудов (табл. 2). Включение дополнительных критериев позволяет стратифицировать пациентов по группам риска. Эта система в настоящее время применяется в протоколах International Society of Pediatric Oncology (SIOP), Children's Oncology Group (COG) и Japanes Liver Tumor Group (JLTG).

Для определения распространенности поражения печени после проведения неадъювантной химиотерапии предложена классификация POSTTEXT. Критерии аналогичны системе PRETEXT (табл. 2).

Таблица 2 - Дополнительные критерии PRETEXT (2005)

Категория	Критерии
C (хвостатая доля)
C1	есть поражение
C0	нет поражения
E (внепеченочное интраабдоминальное), добавляется "a", есть асцит (например, E0a)
E0	нет поражения
E1	врастание в органы или диафрагму
E2	перитонеальные узлы поражение
F (фокальность)
F0	солитарная опухоль
F1	2 и более опухоли
H (разрыв или внутрибрюшное кровотечение)
H1	внутрибрюшное кровотечение (разрыв опухоли)
H0	нет кровотечения (нет разрыва)
M (отдаленные метастазы), добавляется "a" для определения локализации мишени
M0	нет метастазов
M1	любые метастазы (исключение E и N)
N (поражение лимфоузлов)
N0	нет метастазов
N1	только абдоминальные
N2	внеабдоминальные (с или без абдоминальных)
P (вовлечение воротной вены), добавляется "a", есть внутрисосудистое поражение (например, P1a)
P0	нет вовлеченности
P1	только правая или левая ветви
P2	основной ствол
V (Нижняя полая вена и/или печеночные вены), добавляется "a", есть внутрисосудистое поражение (например, V3a)
V0	нет вовлеченности
VI	вовлеченность одной печеночной вены и нет поражения
V2	вовлеченность двух печеночных вен и нет поражения
V3	вовлеченность трех печеночных вен и/или поражение

Выделяют следующие группы риска:

1. Очень низкий риск - пациенты с благоприятным морфологическим вариантом PRETEXT I, уровнем альфа-фетопротеина (АФП) < 1 000 МЕ/мл;

2. Низкий риск - пациенты с резектабельными опухолями PRETEXT II без неблагоприятных факторов прогноза;

3. Промежуточный риск:

4. Большая не резктабельная или условно резектабельная опухоль (PRETEXT III);

5. Резектабельная опухоль (PRETEXT I/II) с мелкоклеточным недифференцированным компонентом, но не имеющее метастазов и АФП < 1000 МЕ/мл.

6. Высокий риск:

7. Все пациенты с метастазами ГБ;

8. Все пациенты с уровнем АФП > 1000 МЕ/мл вне зависимости от PRETEXT;

9. Все пациенты с PRETEXT IV.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

- Рекомендован детальный сбор акушерского анамнеза матери, особенностей беременности и развития пациента.

Уровень убедительности - C (уровень доказательности - 3) [1, 2, 3, 8]

- Рекомендован сбор семейного онкологического анамнеза - наличие доброкачественных или злокачественных опухолей у членов семьи, а также наличие у членов семьи или пациента врожденных пороков развития.

Уровень убедительности - C (уровень доказательности - 3) [1, 2, 3, 9, 10]

- Рекомендовано обратить внимание на наличие у пациента общего опухолевого симптомокомплекса.

Уровень убедительности - A (уровень доказательности - 1B) [1, 3]

Комментарии: общий опухолевый симптомокомплекс - слабость, снижение аппетита, сонливость, лихорадка без видимых причин, вялость, потеря массы тела, проявления опухолевой интоксикации, сосудистая сеть на животе.

- Рекомендуется определить наличие пальпируемого образования в животе, обратить внимание на длительность его существования.

Уровень убедительности - B (уровень доказательности - 2A) [1, 3, 5, 8]

2.2 Физикальное обследование

- Рекомендован клинический осмотр с измерением росто-весовых показателей, размеров, консистенции и подвижности пальпируемых опухолевых узлов, оценкой органной недостаточности.

Уровень убедительности - C (уровень доказательности - 3) [1, 3]

- Рекомендована пальпация периферических лимфатических узлов.

Уровень убедительности - C (уровень доказательности - 3) [1, 2, 3, 6, 9]

Комментарии: с целью выявления возможных метастатических поражений.

- Особое внимание при осмотре пациента с опухолью печени рекомендуется обратить на наличие генетических заболеваний и синдромов.

Уровень убедительности - C (уровень доказательности - 3) [1, 2, 3, 6, 9]

- Настоятельно рекомендуется консультация генетика.

Уровень убедительности - C (уровень доказательности - 3) [1, 2, 3, 6, 9]

2.3 Лабораторная диагностика

- Рекомендуется проводить стандартный алгоритм лабораторного обследования. Уровень убедительности - A (уровень доказательности - 1A) [1, 2, 3, 4, 6, 8]

Комментарии: общий анализ крови (с формулой), общий анализ мочи, коагулограмма, биохимический анализ крови (глюкоза, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, билирубин, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ), щелочная фосфатаза (ЩФ), электролиты), суточный сбор мочи на клиренс по эндогенному креатинину, определение группы крови, резус фактора, исследование на определения сифилиса, вируса иммунодефицита человека, специфическая серологическая диагностика вирусных гепатитов (B и C).

2.4 Инструментальная диагностика

- Рекомендуется выполнение ультразвуковой томографии (УЗВТ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Уровень убедительности - A (уровень доказательности - 1A) [1, 2, 3, 4, 6, 8] Комментарии: возможности УЗВТ:

1) диагностика объемных образований печени;

2) дифференциальная диагностика между солидной опухолью и кистозным образованием, объемным неопухолевым процессом или паразитарным поражений органа;

3) определение распространенности опухолевого поражения по печени;

4) оценка состояния зон регионарного метастазирования.

- Рекомендуется выполнение компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным (в/в) контрастированием или магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства с в/в контрастирование.

Уровень убедительности - A (уровень доказательности - 1A) [1, 2, 3, 4, 6, 8]

Комментарии: позволяют оценить распространенность и локализацию опухолевого процесса, состояние зон регионарного метастазирования, метастатическое поражение органов брюшной полости.

Преимущества МРТ:

1) отсутствие лучевой нагрузки;

2) при опухолях больших размеров лучше дифференцируется распространение в прилежащие органы и анатомические структуры;

3) возможность дифференцировать опухолевые и геморрагические тромбы.

- Рекомендуется компьютерная томография органов грудной клетки для исключения метастатического поражения.

Уровень убедительности - A (уровень доказательности - 1A) [1, 7]

Селективная ангиография печени рекомендована только при необходимости.

Уровень убедительности - D (уровень доказательности - 4)

Комментарии: для определения сосудистой архитектоники печени, если при КТ и/или МРТ не получено четкой информации.

Рекомендована реносцинтиграфия.

Уровень убедительности - D (уровень доказательности - 4)

Комментарии: позволяет выявить органную недостаточность.

Радиоизотопная диагностика (РИД) костей скелета рекомендована только при подозрении на метастатическое поражение костей.

Уровень убедительности - D (уровень доказательности - 4)

Рекомендована эхокардиография (ЭХО-КГ) и электрокардиография (ЭКГ).

Уровень убедительности - D (уровень доказательности - 4)

Рекомендована пункция опухоли тонкой иглой с дальнейшим цитологическим исследованием полученного материала.

Уровень убедительности - A (уровень доказательности - 1A) [2, 3, 4, 6, 8]

Комментарии: рекомендации по выполнению тонкоигольной биопсии: 1) выполняется обязательно под контролем УЗВТ; 2) предпочтителен передний доступ для пункции с последующим иссечением пункционного канала во время хирургического лечения; 3) рекомендована режущая игла; 4) необходимо выполнять несколько вколов в опухоль для поучения достаточного количества материала; 5) при кистозных опухолях без солидного компонента тонкоигольная биопсия не проводится, хирургическое лечение выполняется на первом этапе.

3. Лечение

Графическое представление проведения одного курса полихимиотерапии

Схема химеотерапии. Режим DDP/DOXO/CARBO:

1) карбоплатин 100 мг/м2 или 18 мг/кг внутривенно с 1-го по 5-й дни;

2) доксорубицин 30 мг/м2 или 1 мг/кг внутривенно в 1-й и 2-й дни;

3) циспланин 40 мг/м2 или 1,6 мг/кг внутривенно в 15-й и 16-й дни.

- Рекомендуется комбинированная программа терапии, которая включает в себя хирургическое лечение и полихимиотерапию (ПХТ).

Уровень убедительности - A (уровень доказательности - 1A) [1, 2, 3, 4, 6, 8]

Комментарии: выбор тактики лечения зависит от стадии заболевания, морфологического варианта опухоли (группа риска), возраста пациента.

3.1 Неоадьювантная полихимиотерпия

- Предоперационная ПХТ рекомендуется всем пациентам с ростом опухолевого маркера в динамике или цитологической и морфологической верификации диагноза.

- Уровень убедительности - A (уровень доказательности - 1A) [1, 3, 5]

Предоперационная ПХТ не рекомендована пациентам с благоприятными морфологическими формами опухоли, I, II стадии заболевания и группе очень низкого риска, при кистозном варианте строения ГБ.

Уровень убедительности - A (уровень доказательности - 1A) [1, 2, 3, 6]

Комментарии: на первом этапе проводится хирургическое лечение.

3.2 Хирургическое лечение

- Всем пациентам с ГБ рекомендовано проведение резекции печени различного объема, с соблюдением основных принципов радикальности вмешательства.

- Уровень убедительности - A (уровень доказательности - 1A) [1, 2, 3, 4, 6]

Рекомендована срединная лапаротомия в качестве хирургического доступа.

Уровень убедительности - C (уровень доказательности - 3) [1, 2, 3, 6]

- Резекция печени при ее анатомическом исполнении должна выполняться после лигирования сосудов как портальных, так и кавальных ворот.

Уровень убедительности - C (уровень доказательности - 3) [1, 2, 3, 6]

Комментарии: на первом этапе выделяются необходимые для линирования сосуды кавальных ворот печени, которые берутся на турникет, вторым этапом мобилизуются и лигируются короткие печеночные вены, далее в портальных воротах лигируется необходимая ветка печеночной артерии, портальной вены и желчного протока, после чего лигируется ранее взятая на турникет вена в кавальных воротах органа.

- Рекомендовано удаление метастазов, если это возможно.

Уровень убедительности - C (уровень доказательности - 3) [1, 2, 3, 4, 7]

Комментарии: Операция по удалению метастазов выполняется после окончания программной терапии. Хирургом может быть рассмотрен вопрос эндохирургического удаления метастазов.

- Радикальная лапароскопическая резекция печени рекомендована пациентам при объемных образованиях PRETEXT I/II в печени.

Уровень убедительности - B (уровень доказательности - 2A) [1]

- Рекомендовано проводить хирургический этап лечения с возможным максимальным сохранением печеночной паренхимы ткани при ГБ.

Уровень убедительности - B (уровень доказательности - 2A) [1]

3.3 Адъювантная полихимиотерапия

- Адъювантная ПХТ рекомендована пациентам групп низкого, промежуточного и высокого риска.

Уровень убедительности - A (уровень доказательности - 1A) [1, 2, 3, 4, 5, 6, 9, 10]

4. Реабилитация

- Рекомендуется наблюдение детского онколога и педиатра ежеквартально после достижения ремиссии (см. Приложение Г).