Гражданский кодекс часть 1

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) - генетически обусловленное заболевание миокарда, характеризующееся гипертрофией миокарда левого (более 1,5 см) и/или правого желудочка, чаще асимметрического характера за счет утолщения межжелудочковой перегородки, что не может объясняться исключительно повышением нагрузки давлением, и возникающее при отсутствии другого сердечного или системного заболевания, метаболического или полиорганного синдрома, связанного с ГЛЖ.

Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия (ОГКМП) - форма ГКМП, сопровождающаяся нарушением внутрисердечной гемодинамики в виде препятствия систолическому изгнанию из ЛЖ и/или правого желудочка (ПЖ), что приводит к увеличению градиента давления (ГД) в выходном тракте левого и/или ПЖ желудочка (ВТЛЖ; ВТПЖ).

ГЛЖ вторичного генеза - универсальная компенсаторно-приспособительная реакция в ответ на известный гемодинамический или другой фактор.

Догипертрофическая стадия ГКМП - этап в развитии заболевания, при котором отсутствуют признаки гипертрофии миокарда, определяемые с помощью визуализирующих методик.

Субклиническая стадия ГКМП - этап в развитии заболевания, при котором нет клинической симптоматики, характерной для ГКМП.

Генотип (+)/фенотип (-) - носители патологической мутации, ассоциированной с ГКМП, догипертрофической и субклинической стадиями ГКМП.

Возрастзависимая пенетрантность - увеличение частоты выявления фенотипических признаков ГКМП, определяемых с помощью рутинных методов (ЭКГ, ЭХОКГ), среди носителей патогенных генетических вариантов по мере повышения возраста.

Внезапная сердечная смерть (ВСС) - ненасильственная, обусловленная заболеваниями сердца смерть, манифестирующая внезапной потерей сознания в течение первого часа с момента появления острых симптомов.

Стратификация риска ВСС - определение независимых предикторов, определяющих вероятность риска ВСС у пациентов с определенной сердечно-сосудистой патологией. Шкала риска ВСС при ГКМП (HCM Risk-SCD) рекомендуется в качестве метода оценки риска ВСС.

Передне-систолическое движение створок митрального клапана - движение створок МК в систолу к МЖП вплоть до касания (митрально-септальный контакт), участвующее в создании обструкции ВТЛЖ. Англоязычный термин - systolic anterior motion syndrome (SAM-syndrome).

Базальная обструкция (обструкция в ВТЛЖ) - препятствие на уровне ВТЛЖ систолическому изгнанию из ЛЖ.

Среднежелудочковая обструкция - препятствие систолическому кровотоку в средней части полости ЛЖ, на уровне срединных сегментов ЛЖ.

"Классический фенотип" ГКМП - морфофункциональный фенотип ГКМП, при котором сочетаются асимметричная ГЛЖ (гипертрофия МЖП), уменьшенный размер полости ЛЖ и обструкция ВТЛЖ.

Латентная обструкция - гемодинамическая форма обструктивной ГКМП, при которой препятствие систолическому изгнанию из ЛЖ возникает только при нагрузке или провокационных пробах.

Негативное ремоделирование (англ. adverse remodeling) - финальная стадия адаптивных и дезадаптивных изменений в пораженном органе. При этом наблюдаются "смешанные" морфофункциональные фенотипы - гипертрофический + дилатационный, гипертрофический + рестриктивный, и, как правило, уменьшение степени гипертрофии.

Расширенная миоэктомия - операция, включающая резекцию МЖП в большем объеме, чем при септальной миоэктомии по A.Morrow, мобилизацию и резекцию гипертрофированных папиллярных мышц и гипертрофированных мышечных трабекул (апикально-базального мышечного пучка).

Редукция МЖП - хирургическое (СМЭ, РМЭ) или эндоваскулярное (САА) воздействие по уменьшению толщины МЖП.

Секвенирование нового поколения расшифровка структуры десятков и сотен генов определяемая одномоментно.

Септальная миоэктомия - операция резекции миокарда в базальных сегментах МЖП.

Уровень достоверности доказательств (УДД) - степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.

Уровень убедительности рекомендаций (УУР) - степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства и в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации.

Фенокопия ГКМП - заболевание с известным этиопатогенезом, фенотипически похожее на ГКМП.

Феномен "disarray" - беспорядочное расположение кардиомиоцитов и мышечных волокон.

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Этиология ГКМП

ГКМП является генетически обусловленной патологией; идентифицированы более 20 причинных генов, связанных с развитием ГКМП. Генетический скрининг 8 наиболее частых причинных генов, кодирующих различные белки кардиомиоцитов, дает возможность определить причину заболевания примерно в 60% случаев [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13].

В основе развития ГКМП наиболее часто лежат патогенные варианты в генах, кодирующих сократительные белки саркомера - миозин (MYH7), миозинсвязывающий белок C (MYBPC3), актин (ACTC), тропонин (TNNI3, TNNT2, TNNC) [2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12, 13, 14, 15, 16, 17].

На долю патогенных вариантов в генах MYH7 и MYBPC3 приходится около половины всех случаев развития ГКМП. Манифестация клинических проявлений при двух самых распространенных мутациях MYH и MYBP-C возможна в любом возрасте. Дебют заболевания в детском и подростковом возрасте, а также у молодых взрослых часто ассоциирован с семейной формой заболевания и более тяжелым течением [2, 3, 4, 6, 7, 8, 12, 16, 17, 18, 19].

Развитие ГКМП на фоне мутаций в гене TNNT2 ассоциировано с большим риском развития синдрома ВСС на фоне умеренного увеличения толщины МЖП и более низкими показателями массы миокарда ЛЖ [2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 11, 13, 15, 16, 20, 21, 22, 23, 24].

В большинстве случаев патогенные варианты, ассоциированные с ГКМП, представляют собой уникальные замены, описанные однократно или всего для нескольких случаев; частота каждой такой замены среди всех генетических причин ГКМП не превышает 1% [5, 25, 26].

В ряде случаев (5 - 7%) заболевание может развиваться на фоне 2, 3 и более патогенных вариантов. Часто встречаются комбинации мутаций в генах, кодирующих саркомерные белки. В этом случае заболевание характеризуется более ранним дебютом (часто в детском возрасте), большей степенью гипертрофии МЖП и более высоким риском развития синдрома ВСС [3, 4, 7, 16, 23, 27, 28].

Развитие ГКМП на фоне патогенных вариантов в генах цитоскелета часто ассоциировано с сочетанными пороками сердца (ДМПП, ДМЖП), а также признаками некомпактного миокарда [3, 4, 29, 30].

Патогенные варианты в генах, кодирующих белки цитоскелета, ионных каналов, структуру Z-дисков и другие внутриклеточные структуры, определяют развитие ГКМП в 15 - 20% [3, 4, 19, 27, 29, 30].

Молекулярный патогенез ГКМП

В основе молекулярного патогенеза ГКМП, ассоциированной с патогенными вариантами в генах, кодирующих белки саркомера, часто лежит нарушение кальциевого гомеостаза, повышение чувствительности миофиламентов к ионам кальция. Это проявляется в усилении силы сокращения саркомера в систолу, снижении степени его расслабления в диастолу на фоне повышенных потребностей кардиомиоцита в АТФ, что влечет нарушение внутриклеточных сигнальных процессов и реактивацию компенсаторных эмбриональных программ гипертрофического роста [16, 31].

На уровне кардиомиоцитов данные процессы приводят к повышению синтеза эмбриональных форм саркомерных белков и активации киназных сигнальных каскадов, обеспечивающих процессы собственно гипертрофии КМЦ, пролиферации фибробластов, трансформации фибробластов в миофибробласты и дисбаланс в системе коллагенолиза [16, 31, 32, 33, 34, 35, 36].

На гистологическом уровне отражением прямого действия "причинного" генетического варианта и молекулярного патогенеза является дискомплексация кардиомицитов и мышечных волокон - феномен "disarray", фиброз разной степени выраженности [3, 4, 16, 31, 32, 33, 34, 35, 37, 38, 39, 40, 41, 42].

Этиология и молекулярный патогенез фенокопий ГКМП

Заболевания генетической и негенетической природы, по морфофункциональному фенотипу схожих с ГКМП, но имеющие отличный от нее этиопатогенез и, следовательно, подходы к терапии, называют фенокопиями ГКМП.

Наиболее часто встречающиеся фенокопии ГКМП и их молекулярный патогенез представлены в таблице П1, Приложение Г3 [37, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60].

Патогенез симптомов и синдромов ГКМП

Патогенез ГКМП на органном уровне заключается в совокупности нескольких синдромов: обструкции ВТЛЖ, ишемии миокарда, систолической и диастолической дисфункции ЛЖ, аритмическом и ХСН.

Синдром обструкции ВТЛЖ

В создании обструкции ВТЛЖ участвуют структурные, кинетические и геометрические факторы [61]:

1. Структурные аномалии:

a. сужение ВТЛЖ гипертрофированной МЖП (уменьшение степени обструкции ВТЛЖ после миоэктомии/САА обусловлено воздействием на этот фактор);

b. ПСД (передне-систолическое движение) створок МК;

c. уменьшенная полость ЛЖ;

d. аномалии папиллярных мышц (и другие малые аномалии сердца) (гипертрофия и дислокация, добавочная ПМ);

e. апикально-базальный мышечный пучок.

2. Кинетические факторы - гиперсократимость ЛЖ и ускорение кровотока в ВТЛЖ;

3. Геометрические факторы:

a. переднее смещение МК, точка коаптации створок МК смещена ближе к МЖП [62];

b. малый аорто-митральный угол (< 120°).

Чем больше факторов имеется у конкретного пациента, тем более выражен синдром обструкции ВТЛЖ.

Передне-систолическое движение створок МК обусловлено следующими факторами:

a. аномалии створок МК (удлинение, избыточность);

b. нарушение координации кровотока в полости ЛЖ в раннюю систолу, в результате чего на створки МК действует сила, сдвигающая их в сторону ВТЛЖ [63, 64];

c. аномалии хорд МК;

d. меньшее соотношение длины передней и задней створок МК (< 1,3), при этом точка коаптации створок МК смещается кпереди ближе к ВТЛЖ [65, 66, 67].

У пациентов с латентной обструкцией провоцирующими ее факторами являются: увеличение сократимости ЛЖ при нагрузке, приводящее к уменьшению конечно-систолического размера ЛЖ и переднему смещению МК; ускорение кровотока в ВТЛЖ в период систолы, усугубляющее ПСД МК [68].

У пациентов с ГКМП может быть лабильная обструкция, характеризующаяся значительными спонтанными колебаниями внутрижелудочкового ГД без видимой причины [69].

Кроме обструкции ВТЛЖ, у пациентов с ГКМП может наблюдаться среднежелудочковая обструкция. Среднежелудочковая обструкция развивается у пациентов с гипертрофией срединных сегментов МЖП и, как правило, в сочетании с гипертрофией папиллярных мышц [70, 71, 72]

При комбинированной гипертрофии (МЖП + апикальные сегменты) может быть 2-уровневая обструкция (срединно-желудочковая + на уровне ВТЛЖ) [73].

Синдром ишемии миокарда ЛЖ

У пациентов с ГКМП при интактных коронарных артериях может развиваться ишемия миокарда. В англоязычной литературе используют термин INOCA (ischemia and no obstructive coronary artery) [74].

Факторы, приводящие к ишемии миокарда:

a. относительная коронарная недостаточность (уменьшение резерва коронарного кровотока при выраженной гипертрофии);

b. ишемия субэндокардиальных слоев миокарда за счет компрессии интрамуральных коронарных артерий;

c. периваскулярный фиброз, при этом интрамуральные коронарные артерии не могут расшириться во время физической нагрузки, когда возрастает потребность миокарда в кислороде и требуется увеличение коронарного кровотока;

d. врожденная патология коронарных артерий - "миокардиальные мышечные мостики" и интрамуральное расположение ветвей крупных коронарных артерий;

e. помимо перечисленных причин, у 15 - 25% пациентов наблюдают сопутствующий атеросклероз в эпикардиальных коронарных артериях (в старшей возрастной группе пациентов).

У пациентов с ГКМП может развиваться инфаркт миокарда (ИМ) как 2 типа, (без атеротромбоза), так и 1 типа. Факторы риска развития инфаркта миокарда 2 типа у пациентов с ГКМП представлены в таблице П9, Приложение Г1. [75 - 90].

Синдром дисфункции ЛЖ

Диастолическая функция ЛЖ может быть нарушена уже у носителей мутации, в догипертрофической стадии ГКМП - генотип (+)/фенотип (-) [91].

При ГКМП нарушения касаются двух основных детерминант диастолического наполнения ЛЖ - активной релаксации и растяжимости миокарда. Гипертрофия миокарда per se вызывает нарушение активного расслабления. Хаотическое расположение сократительных элементов (disarray) и интерстициальный фиброз приводят к снижению податливости ЛЖ, и, как следствие, к возрастанию сопротивления наполнению ЛЖ и повышению давления наполнения. В начальных стадиях ГКМП нарушено только активное расслабление миокарда, при этом давление в ЛП не увеличено. По мере прогрессирования гипертрофии, развития фиброза, нарастания степени митральной регургитации, присоединения ишемии миокарда диастолические нарушения нарастают, приводя к увеличению давления в ЛП (соответственно, и к увеличению КДД ЛЖ). Также выраженная диастолическая дисфункция может приводить к развитию легочной гипертензии у некоторых пациентов (ЛГ у 50% симптомных пациентов) [91 - 96].

Систолическая функция ЛЖ может оцениваться как по параметрам сократимости, так и по объемным показателям.

- Глобальная систолическая функция ЛЖ, оцениваемая по параметрам сократимости, у пациентов с ГКМП сверхнормальная, что выражается высокой ФВЛЖ. Следует учесть, что показатель ФВ при ГЛЖ и маленьком ЛЖ может некорректно характеризовать сократимость. Региональная систолическая функция ЛЖ гетерогенна: гипертрофированные сегменты ЛЖ гипокинетичны (снижена степень систолического утолщения и деформация), а негипертрофированные сегменты имеют нормальную/сверхнормальную сократимость.

- Объемным показателем систолической функции ЛЖ является величина ударного объема (УО). При ГКМП и уменьшенном ЛЖ (малый КДО) УО снижен, несмотря на высокую ФВЛЖ. Также снижена возможность прироста УО при физической нагрузке.

- Систолическая функция ЛЖ, анализируемая по систолической деформации, может быть нарушена уже у носителей ГКМП-мутации, на догипертрофической стадии.

- При прогрессировании заболевания (негативное ремоделирование, adverse remodeling) в дилатационной стадии наблюдается уменьшение степени гипертрофии ("выгорание"), сопровождаемое снижением общей сократимости ЛЖ (ФВ < 50%) [21, 24, 92 - 94, 97 - 101].

ПЖ при ГКМП

У 30 - 44% пациентов с ГКМП наблюдаются структурные и функциональные нарушения в ПЖ. Критерием гипертрофии миокарда ПЖ считается увеличение толщины стенки ПЖ > 5 мм. Толщина миокарда ПЖ > 10 мм считается экстремальной ГПЖ [102].

Гипертрофия ПЖ в единичных случаях бывает изолированной, без ГЛЖ.

Структурное ремоделирование ПЖ в 15 - 90% приводит к внутрижелудочковой обструкции, которая может быть на уровне срединных сегментов ПЖ или на уровне выходного тракта ПЖ [103]. Критерием наличия обструкции ВТПЖ считается увеличение градиента давления в ВТПЖ > 16 мм рт. ст. в покое [104].

Систолическая дисфункция ПЖ проявляется уменьшением продольной деформации ПЖ; при этом другие показатели систолической функции ПЖ (TAPSE и s'латеральной части трикуспидального кольца), как правило, в пределах нормальных значений.

Диастолическая дисфункция ПЖ в начальных стадиях характеризуется E/A < 1, увеличением RV DecT (время замедления кровотока в фазу раннего наполнения ПЖ), E/e' > 6,0. Показано, что наличие диастолической дисфункции ПЖ является предиктором ВСС и ХСН [96, 102 - 109].

Внезапная сердечная смерть

В основе патогенеза ВСС лежат фатальные нарушения ритма, вызванные ишемией миокарда и электрической нестабильностью. ВСС чаще обусловлена ФЖ (62,4%), брадиаритмиями (16,5%), ЖТ типа "Torsades de pointes" (12,7%), ЖТ (8,3%) и асистолией [79, 110 - 121].

Синкопы

Синкопальные состояния могут быть обусловлены как аритмическими, так и гемодинамическими причинами. К гемодинамическим причинам относят ситуативное увеличение обструкции ВТЛЖ (физическая нагрузка), вызывающее значимое уменьшение ударного объема и падение АД, а также снижение периферического сопротивления в результате неадекватной вазодилатации, в том числе вазовагальные обмороки [122 - 125].

Фибрилляция предсердий

Факторы:

a. "предсердная миопатия" - показано, что функция ЛП нарушена у носителей мутации в доклинической стадии до развития гипертрофии [126].

b. структурное (дилатация) и функциональное ремоделирование ЛП, приводящее к электрической нестабильности

c. интерстициальный фиброз ЛП [127, 128].

Хроническая сердечная недостаточность

Факторы:

a. уменьшенный ЛЖ (малый КДО) и, несмотря на высокую ФВЛЖ, малый УО ЛЖ;

b. неспособность увеличить в должной степени УО при физической нагрузке;

c. обструкция ВТЛЖ, вносящая вклад в уменьшение УО;

d. систолическая дисфункция ЛЖ при прогрессировании ГКМП, особенно в дилатационной стадии (ишемия миокарда, диссинхрония ЛЖ);

e. диастолическая дисфункция ЛЖ (фиброз миокарда, повышение давления в ЛП и КДД)

f. митральная регургитация (вносит вклад в повышение давления в ЛП);

g. нарушения ритма (ФП);

h. легочная гипертензия.

[21, 92, 101, 127, 129 - 133].

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

При ГКМП нет четкой географической, этнической или половой структуры распределения.

ГКМП - практически единственное кардиоваскулярное заболевание, которое может манифестировать в любом возрасте человека от младенчества до глубокой старости (с первых дней до 90 и более лет); при этом средний возраст пациентов при установке диагноза составляет 30 - 40 лет.

Согласно данным эпидемиологических исследований, проводимых в разных частях света, распространенность ГКМП составляет 1:500 в общей популяции. В разных возрастных когортах она варьируется от 1:500 до 1:200.

При применении более чувствительных методов визуализации (МРТ, КТ) и более широком использовании генетического тестирования и каскадного скрининга для родственников первой линии родства распространенность ГКМП соответствует 0,6% (1:167).

Частота в общей популяции превышает встречаемость ГКМП в кардиологической практике, так как большая часть пациентов остается неидентифицированной ввиду бессимптомности. При выявлении гипертрофии сердца в старших возрастных группах и толщине стенки ЛЖ 12 мм и более необходимо учитывать возможность фенокопий ГКМП и вторичной ГЛЖ [3, 4, 28, 31, 134, 135].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

I42.1 - Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия.

I42.2 - Другая гипертрофическая кардиомиопатия.

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В повседневной клинической практике применяют несколько классификационных подходов - клинический, гемодинамический, морфологический, генетический.

Клинические варианты течения ГКМП - см. раздел 1.6.

Гемодинамический принцип классификации

В зависимости от наличия или отсутствия обструкции ВТЛЖ в покое и при нагрузке выделяют следующие варианты ГКМП:

- необструктивная ГКМП: ГД в ВТЛЖ < 30 мм рт. ст. в покое и при нагрузке

- обструктивная ГКМП: ГД в ВТЛЖ > 30 (50) мм рт. ст. в покое и при нагрузке.

- латентная обструкция: ГД в ВТЛЖ < 30 в покое и > 30 (50) мм рт. ст. при нагрузке.

(подробнее критерии обструкции ВТЛЖ см. в разделе "Диагностика")

Морфологический принцип классификации ГКМП

1. Асимметричная форма ГКМП

a. Гипертрофия МЖП (+/- вовлечение ПЖ):

i. Базальной части МЖП (субаортальная)

ii. Сигмовидная МЖП

iii. Гипертрофия всей МЖП

iv. Двояковыпуклая МЖП (англ. "reverse curve") - преимущественно среднежелудочковая гипертрофия МЖП без вовлечения свободной стенки ЛЖ [136, 137]

v. Комбинированная (МЖП + другой отдел ЛЖ или ПЖ)

b. Апикальная гипертрофия (+/- срединные сегменты ЛЖ)

c. Среднежелудочковая ГКМП (с вовлечением срединных отделов не только МЖП, но и свободной стенки ЛЖ, ЛЖ типа "песочные часы")

d. Гипертрофия другой стенки ЛЖ (боковая, задняя)

2. Симметричная форма ГКМП

В отечественной и зарубежной литературе иногда используется термин "диффузная гипертрофия ЛЖ", под которым можно понимать комбинированную (пункт 1.a.v.) или симметричную гипертрофию ЛЖ [138].

По степени выраженности гипертрофии

1. "Умеренная" (в англоязычной литературе используется термин "mild") - (максимальная толщина стенки ЛЖ < 18 мм).

2. Промежуточная.

3. Экстремальная (максимальная толщина стенки ЛЖ >= 30 мм).

Предложена классификация кардиомиопатий MOGE(s) (2013), которая выделяет не только "классические" морфофункциональные фенотипы (гипертрофический, дилатационный, рестриктивный, аритмогенная дисплазия, некомпактный миокард), но и смешанные фенотипы (при ГКМП - см. таблицу П2, Приложение Г3) [15, 43, 139].

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

ГКМП - заболевание, характеризующееся выраженной гетерогенностью клинических проявлений.

Клинические варианты течения ГКМП:

1. ВСС - может отмечаться при любом варианте течения ГКМП, в том числе без предшествующей симптоматики (наиболее часто встречается у молодых пациентов < 35 лет, включая спортсменов).

2. Бессимптомное течение - встречается у пациентов с исходно необструктивной формой ГКМП (небольшая степень гипертрофии миокарда, без сопутствующих аномалий МК). Продолжительность жизни у этих пациентов как в общей популяции - 75 лет и более. Также бессимптомными могут быть пациенты с небольшой степенью обструкции ВТЛЖ (в покое и/или при нагрузке).

3. Симптомное стабильное (на фоне медикаментозной терапии) доброкачественное течение

a. у пациентов с исходно необструктивной формой ГКМП

b. при ОГКМП с небольшой степенью обструкции ВТЛЖ.

4. Симптомное осложненное течение ГКМП проявляется:

a. фибрилляцией предсердий - пароксизмальная, персистирующая или постоянная (от 25 до 30%), ассоциированная с сердечной недостаточностью различной степени выраженности и повышенным риском тромбоэмболических осложнений, включая инсульт

b. ХСН - появление одышки, слабости, утомляемости, в сочетании, пресинкопы и синкопы, аритмии. Нарастание тяжести ХСН до III - IV ФК (NYHA) при сохраненной систолической функции ЛЖ

c. Синдром стенокардии (в том числе атипичный болевой синдром) или безболевая ишемия. Ишемия миокарда при ГКМП может осложняться ИМ 2 типа.

5. Симптомное течение с негативным ремоделированием

а) "Конечная стадия": дальнейшее прогрессирование явлений застойной сердечной недостаточности, связанной с негативным ремоделированием и выраженной систолической и/или диастолической дисфункцией ЛЖ (фенотипы ГКМП + ДКМП или ГКМП + РКМП).

б) Развитие верхушечной аневризмы ЛЖ - при обструкции средней части полости ЛЖ (редкий вариант течения ГКМП).

Формализованный подход, предложенный Rowin E.J., Maron M.S. и соавт. [140], к оценке вариантов клинического течения предлагает учитывать у пациента одного и более одного синдрома (ХСН + ФП), (ХСН + ВСС), (ФП + ВСС), (ХСН + ФП + ВСС) и использование термина "прогрессирующее течение симптомной ГКМП".

Основные клинико-морфологические варианты течения и исходы заболевания при ГКМП представлены в таблице П13, Приложение Г1 [3, 4, 24, 29, 34, 97, 98, 116, 138, 140 - 151].

2. Диагностика

Критерии диагноза ГКМП

Критерием диагноза ГКМП у взрослых является увеличение толщины стенки ЛЖ в одном или более сегментах >= 15 мм (определяемое любым визуализирующим методом - ЭХОКГ/МРТ/КТ), которая не объясняется исключительно увеличением нагрузки давлением. У родственников пробанда критерием диагноза ГКМП является толщина стенки ЛЖ, равная 13 - 14 мм [4].

Диагностика может быть затруднена в ситуациях сочетания ГКМП и АГ, у спортсменов и др. Также диагноз ГКМП требует исключения фенокопий ГКМП (см. раздел "ГКМП и АГ").

Критерием вовлечения ПЖ при ГКМП является увеличение толщины стенки ПЖ > 5 мм, а толщина миокарда ПЖ > 10 мм считается экстремальной ГПЖ [134, 152].

Критерием диагноза обструктивной ГКМП большинство европейских исследователей считает ГД в ВТЛЖ >= 30 мм рт. ст., в покое или провоцируемый. ГД >= 50 мм рт. ст. считается критерием гемодинамически значимой обструкции [4, 153].

Американские исследователи критерием диагноза обструктивной ГКМП считают ГД в ВТЛЖ >= 50 мм рт. ст., в покое или провоцируемый. Для провокации предлагается нагрузочная проба, а не проба Вальсальвы, т.к. было показано, что проба Вальсальвы не обладает достаточной чувствительностью [3, 4, 154].

При ГКМП, кроме субаортальной обструкции, может наблюдаться среднежелудочковая обструкция (изолированная или в сочетании с субаортальной). Критерия ГД для среднежелудочковой обструкции не выработано.

Критерием обструкции ВТПЖ считается увеличение ГД в ВТПЖ > 16 мм рт. ст. в покое [104].

2.1 Жалобы и анамнез

- У всех пациентов рекомендован детальный анализ жалоб и анамнеза [1, 3, 4, 79, 155, 156].

ЕОК нет (УДД 5 УУР C)

Комментарий: многие пациенты не имеют жалоб или они малозначительны. В таких случаях диагноз ставится случайно или по результатам скрининга.

Должен быть решен вопрос об отличии истинного отсутствия симптомов от адаптации за счет образа жизни, путем проведения теста с максимальной переносимой физической нагрузкой и оценки биомаркеров ХСН в динамике.

В развернутой стадии заболевания при ГКМП наиболее частыми жалобами являются одышка, снижение толерантности к ФН, разнообразные болевые ощущения в грудной клетке кардиалгического и/или стенокардитического характера, нарушения ритма сердечной деятельности (перебои, учащенное сердцебиение), головокружение, пресинкопы и синкопы.

Важно помнить, что манифестация клинических проявлений ГКМП в молодом и пожилом возрасте имеет существенные различия.

Молодой возраст ассоциирован с семейной формой заболевания и является важной детерминантой тяжести течения, риска нежелательных кардиоваскулярных событий, доказанным фактором риска ВСС.

Необходимо учитывать все, в том числе дополнительные "новые", факторы риска ВСС, особенно у носителей патогенных вариантов, в том числе у родственников пробанда - генотип(+)/фенотип(-) (см. соотв. разделы)

При сборе семейного анамнеза обращают внимание на то, были ли у родственников указания на ВСС, ХСН, синкопальные состояния, имплантированные ЭКС, инсульт в молодом возрасте и другие системные заболевания.

Пожилой возраст ассоциирован с несемейной формой заболевания и коморбидностью (АГ, ИМТ/ожирение, дислипидемия, ИБС).

2.2 Физикальное обследование

- У всех пациентов рекомендуется стандартное физикальное обследование сердечно-сосудистой системы, включающее аускультацию сердца, измерение АД (при необходимости - повторное, а также лежа, сидя, стоя), пальпацию пульса, измерение ЧСС (при ФП - дефицит пульса) [3, 4, 157 - 161].

УДД 5 УУР C

Комментарий: основной диагностический признак обструктивной ГКМП - грубый систолический шум выброса, который выявляют над всей поверхность сердца, с максимумом на верхушке и в четвертом межреберье слева от грудины. Систолический шум - низкочастотный, носит характер крещендо-декрещендо, выслушивается вдоль левого края грудины и усиливается под воздействием факторов, увеличивающих внутрижелудочковый градиент давления: переход в вертикальное положение, динамическая физическая нагрузка, тахикардия, прием пищи, проба Вальсальвы, прием периферических вазодилататоров.

Большинство пациентов с обструкцией ВТЛЖ также имеют аускультативные признаки митральной регургитации. Со стороны других систем и органов при ГКМП обычно клинически значимых отклонений нет [3, 4, 157, 162].

У пациентов с обструкцией ВТЛЖ часто выявляется неустойчивость артериального пульса (значительные колебания ЧСС в ортостазе и клиностазе, во время бодрствования и сна).

- Рекомендуется обратить внимание на внесердечные проявления заболевания, указывающие на фенокопии ГКМП [37, 43, 44, 46, 47, 49 - 51, 58 - 60, 163 - 166].

ЕОК IB (УДД 4 УУР C)

2.3 Лабораторные диагностические исследования

- У всех пациентов с ГКМП для выявления сопутствующих заболеваний рекомендуется рутинное лабораторное обследование, включающее клинический анализ крови и общий анализ мочи, биохимический анализ крови (холестерин, триглицериды, калий, натрий, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза) [3, 4, 167].

УДД 5 УУР C

Комментарий: рутинное лабораторное обследование помогает выявить сопутствующие заболевания, которые могут вызвать или усугубить миокардиальную дисфункцию и состояние пациента.

Определение концентрации N-терминального про-мозгового натрийуретического пептида (Nt-proBNP) и высокоспецифичного сердечного тропонина в плазме не входит в рутинное лабораторное обследование, однако, их высокие уровни ассоциированы с выраженностью ДД, ГЛЖ, тяжестью функциональных нарушений (ишемии миокарда, прогрессирование ХСН) и неблагоприятным прогнозом [4, 32, 34, 92, 96, 141, 168].

- При подозрении на конкретную фенокопию ГКМП с целью проведения дифференциального диагноза рекомендуется специальное лабораторное обследование. [3, 4, 44, 46, 47, 59, 60, 64, 92, 163, 169].

ЕОК IC (УДД 1 УУР C)

Комментарий: некоторые показатели, позволяющие предположить конкретный диагноз фенокопии ГКМП, приведены в таблице П1, Приложение Г1.

ГКМП - это диагноз исключения. Фенокопии, вторичные и специфические причины ГЛЖ и ГПЖ должны быть исключены.

Стратегия генетического тестирования и семейного скрининга

- Медико-генетическое консультирование рекомендовано проводить профессионалами, обученными в этой специальной области и работающими в мультидисциплинарной команде [3, 4, 30].

ЕОК IIaC (УДД 5 УУР C)

- Медико-генетическое консультирование рекомендовано проводить всем пациентам с ГКМП с целью выявления причинной мутации [3, 4, 18, 17, 27, 30, 31, 116, 170 - 173].

ЕОК IB (УДД 5 УУР C)

Комментарий: все пациенты должны быть полноценно осведомлены о смысле и значимости скрининга, возможных его результатах, их клиническом значении, а также в целом о вопросах наследственности сердечно-сосудистых заболеваний.

Рекомендации по генетическому тестированию пробандов

- Рекомендуется, чтобы генетическое тестирование выполнялось в сертифицированных диагностических лабораториях с экспертными навыками в интерпретации мутаций, связанных с кардиомиопатиями [17, 19, 27, 30, 31, 116, 171, 172].

ЕОК IC (УДД 5 УУР C)

- При подозрении на конкретную фенокопию ГКМП с целью проведения дифференциального диагноза рекомендуется генетическое тестирование [3, 4, 18, 27, 30, 31, 46, 51, 59, 60, 171].

ЕОК IB (УДД 5, УУР C)

Комментарий: генетическое тестирование у пациентов с ГЛЖ неясного генеза и толщиной стенки 13 - 14 мм рекомендовано проводить только после детального обследования (включая МРТ с контрастированием) и консилиума мультидисциплинарной командой специалистов.

- Посмертное генетическое исследование образцов законсервированных тканей или ДНК рекомендовано проводить для умерших пациентов с патоморфологически подтвержденной ГКМП, чтобы иметь возможность выполнить каскадный генетический скрининг родственников [3, 4, 27, 30, 163].

ЕОК IIaC (УДД 5 УУР C)

Комментарий: проведение генетического скрининга при ГКМП может носить диагностический и предиктивный характер.

В первом случае генетическая диагностика является частью инструментов диагностического поиска и призвана помочь в подтверждении диагноза ГКМП при наличии стертой или неполной клинической картины, а также при наличии системных проявлений заболевания или для исключения фенокопий ГКМП [1 - 4, 14, 15].

Оценка вклада конкретного генетического варианта должна проводиться в соответствии с рекомендациями Американской коллегии медицинской генетики (American College of Medical Genetics and Genomics - ACMG) от 2015 года, отечественными рекомендациями, разработанными на их основе, а также рядом их модификаций и дополнений, разработанных для отдельно взятых генов [30].

При ГКМП, в дополнение к вышеперечисленным источникам, обязательным документом для интерпретации результатов генетического исследования является руководство по оценке вариантов в гене MYH7 [8].

Оценка патогенной значимости выявленных вариантов должна происходить с обязательным использованием международных баз данных о частоте и патогенной роли генетических вариантов, таких как Clinvar, ClinGen, Varsome, Exac, and Gnomad [22, 23].

Рекомендации по генетическому и клиническому тестированию взрослых родственников

- Каскадный генетический скрининг после предварительного медико-генетического консультирования рекомендуется взрослым родственникам первой степени родства пациентов, имеющих явную патогенную мутацию [3, 4, 8, 18, 27, 31, 174].

ЕОК IB (УДД 5 УУР C)

- Клиническое обследование, включающее ЭКГ, ЭХОКГ и длительное динамическое наблюдение рекомендовано родственникам первой степени родства, у которых выявлена та же явная патогенная мутация, что и у пробанда [3, 4, 18, 27, 149, 150, 172, 174].

ЕОК IC (УДД 5 УУР C)

- Родственников первой степени родства, у которых не выявлена та же явная патогенная мутация, что и у пробанда, рекомендуется вывести из дальнейшего динамического наблюдения, но с рекомендацией обратиться за повторным обследованием, если у них разовьются симптомы или появятся новые релевантные данные [3, 4, 27, 28, 170, 174].

ЕОК IIaB (УДД 5 УУР C)

- Если явной патогенной мутации у пробанда не выявлено или генетический скрининг не проводился, клиническое обследование с ЭКГ и ЭХОКГ рекомендовано предложить родственникам первой степени родства каждые 2 - 5 лет (или 6 - 12 месяцев, если имеются диагностически незначимые аномалии) [3, 4, 27, 174].

ЕОК IIaC (УДД 5 УУР C)

Комментарий: предиктивный генетический скрининг основан на использовании информации о конкретной генетической причине заболевания, идентифицированной у пробанда, для определения носительства данного варианта у его родственников. Целью данного скрининга является определение необходимости регулярной диспансеризации и прицельного клинического наблюдения в случае носительства патогенного варианта, а также исключение необходимости такого скрининга при отсутствии носительства патогенного варианта.

При проведении каскадного скрининга членов семьи пробанда рекомендуется сочетать его с клиническом обследованием сердечно-сосудистой системы (анамнестические данные, объективный осмотр, ЭКГ и ЭХОКГ - см. таблицу П8, Приложение Г1) для определения сегрегации выявленного варианта с фенотипом заболевания или для исключения данной сегрегации. Данная информация может быть важна при оценке степени патогенности выявленных вариантов и их классификации в соответствие с критериями Американской коллегии медицинской генетики (American College of Medical Genetics and Genomics - ACMG) [22].

Существует "балльная модель" прогнозирования вероятности обнаружения генетических вариантов в генах, наиболее распространенных при ГКМП, которая включает возраст пациента, женский пол, наличие артериальной гипертензии, морфологию МЖП по типу "reverse curve" и соотношение толщины МЖП/ЗСЛЖ. Сумма баллов <= 2 предсказывает низкую вероятность обнаружения генетических вариантов в причинных генах, наиболее распространенных при ГКМП (таблица П1, Приложение Г2) [8, 29, 93, 144, 170, 175].

2.4 Инструментальные диагностические исследования

Электрокардиография и мониторирование ЭКГ

- Проведение ЭКГ (в 12 отведениях) рекомендуется при первичном обследовании всех пациентов с подозрением на ГКМП и в процессе динамического наблюдения [3, 4, 160, 176 - 180].

ЕОК IB (УДД 5 УУР C)

- Всем пациентам с ГКМП при ухудшении симптоматики рекомендуется повторная регистрация ЭКГ с целью выявления нарушений сердечного ритма и проводимости, ишемии миокарда [3, 4, 160, 176 - 179].

ЕОК IB (УДД 5 УУР C)

- Регистрация ЭКГ рекомендуется как компонент скрининг-алгоритма у родственников первой степени родства пациентов с ГКМП [3, 4, 27, 135, 160, 170, 174, 177].

ЕОК IC (УДД 5 УУР C)

- ХМЭКГ рекомендуется всем пациентам с ГКМП, в том числе асимптомным, с целью выявления нарушений ритма сердца (ФП и ЖТ) и проводимости для стратификации риска ВСС и отбора кандидатов для имплантации ИКД*** [3, 4, 112, 114, 161, 181 - 183].

УДД 5 УУР C

- Проведение ХМЭКГ (оптимально продолжительностью 48 - 72 часа) рекомендуется при первичном клиническом обследовании и каждые 12 - 24 месяцев [4, 161, 176, 181, 184].

ЕОК IIaC (УДД 5 УУР C)

- Рекомендовано использование петлевого регистратора с целью выявления нарушений сердечного ритма у пациентов с жалобами на частые сердцебиения, у которых при длительном мониторировании ЭКГ причина осталась неуточненной [3, 4, 20, 185 - 187].

ЕОК IIaC (УДД 5 УУР C)

Комментарий: адекватная оценка нарушений ритма и проводимости критически необходима для стратификации риска ВСС, поэтому в некоторых случаях необходим длительный ЭКГ-мониторинг. Кроме рутинного суточного мониторирования ЭКГ, возможны варианты: 48/72-часовой мониторинг, наружный петлевой регистратор, регистратор событий, имплантируемый петлевой регистратор. ЭКГ-диагностика должна повторяться каждые 12 - 24 месяца, оптимально продолжительностью 48 часов.

Показанием к ХМЭКГ является появление у пациента жалоб на сердцебиение и/или головокружение.

Необходимо учитывать, что нарушения ритма и проводимости могут быть обусловлены проводимой терапией.

ЭКГ-признаки, помогающие в дифференциальной диагностике ГКМП и фенокопий ГКМП, представлены в таблице П2, Приложение Г1 [3, 4, 20, 49, 125, 141, 147, 163, 185, 188 - 190].

Эхокардиография

ЭХОКГ-исследование пациентам необходимо выполнять в соответствии с рекомендациями по эхокардиографии AHA, ASE (American Society of Echocardiography) и EACVI (European Association of Cardiovascular Imaging) до выхода отечественных рекомендаций [152, 191 - 196].

- Всем пациентам с подозрением на ГКМП для выявления ГЛЖ и внутрижелудочковой обструкции при первичном обследовании рекомендована ТТ-ЭХОКГ с провокационной пробой Вальсальвы [3, 4, 98, 137, 149, 181, 197 - 201].

ЕОК IB (УДД 4 УУР C)

- Всем пациентам с ГКМП измерение максимальной диастолической толщины миокарда ЛЖ рекомендуется проводить во всех сегментах, от базальных до верхушки в 2D-режиме по короткой оси ЛЖ [94, 149, 191, 193, 202 - 204].

ЕОК IB (УДД 4 УУР C)

- Всем пациентам с ГКМП рекомендуется тщательная оценка диастолической функции ЛЖ, включая трансмитральный кровоток, в легочных венах, тканевую допплерографию, измерение размера и объема ЛП для стратификации риска ВСС [91, 94, 95, 98, 108, 137, 195, 205].

ЕОК IB (УДД 4 УУР C)

- Симптомным пациентам с максимальным ГД в ВТЛЖ (в покое или спровоцированным) < 50 мм рт. ст. рекомендуется проведение стресс-ТТ-ЭХОКГ для выявления провоцируемой обструкции ВТЛЖ и стресс-индуцируемой МР [68, 109, 116, 137, 152, 199, 206 - 212]

ЕОК IB (УДД 4 УУР C)

- Асимптомным пациентам с максимальным градиентом давления в ВТЛЖ (покоя или индуцированным) < 50 мм рт. ст. рекомендовано проведение стресс-ТТ-ЭХОКГ, если наличие обструкции имеет значение для рекомендаций по образу жизни и назначения лекарственной терапии [68, 199, 206, 208].

ЕОК IIbC (УДД 4 УУР C)

- У пациентов с субоптимальным качеством изображения или с предполагаемой апикальной гипертрофией ЛЖ или аневризмой, рекомендуется ЭХОКГ с контрастированием полости ЛЖ, как альтернатива МРТ сердца [115, 148, 213 - 216].

ЕОК IIaC (УДД 5 УУР C)

- Интракоронарное контрастирование миокарда при ТТ-ЭХОКГ во время диагностической КАГ рекомендуется пациентам, у которых планируется САА, для идентификации подходящей для аблации септальной ветви коронарной артерии [196, 216 - 219].

ЕОК IB (УДД 4 УУР C)

- Повторные ЭХОКГ-исследования рекомендуются пациентам с ГКМП с изменениями в клиническом статусе или появлением новой сердечно-сосудистой симптоматики для своевременного выявления осложнений и динамики ремоделирования сердца [68, 149, 178, 184, 199].

ЕОК IB (УДД 4 УУР C)

- ЭХОКГ рекомендуется как компонент скрининг-алгоритма членов семьи пациента с ГКМП, у которого выявлена ассоциированная с заболеванием генная мутация [3, 4, 27, 135, 170, 174].

ЕОК IC (УДД 5 УУР C)

Комментарий: требуется использовать расширенный протокол ЭХОКГ, адаптированный к диагностике ГКМП. Перечень показателей, входящих в протокол ТТ-ЭХОКГ, представлены в таблице П3, Приложение Г1.

Для дифференциальной диагностики с фенокопиями и при выборе хирургической тактики при ГКМП могут использоваться дополнительные опции при ЭХОКГ, представлены в таблице П4, Приложение Г1.

ЭХОКГ-находки, позволяющие дифференцировать ГКМП и фенокопии ГКМП, представлены в таблице П5, Приложение Г1 [1, 4, 29, 144, 163].

Рекомендации по чреспищеводной эхокардиографиии при ГКМП

- ЧП-ЭХОКГ рекомендована для пациентов, у которых неясен механизм обструкции ВТЛЖ или для оценки состояния МК до процедуры САА, или если регистрируется выраженная МР, предположительно не связанная с ПСД створок, а обусловленная собственными аномалиями МК [192, 220 - 223].

ЕОК IIaC (УДД 4 УУР C)

- Пациентам с ГКМП при выполнении САА для корректного определения целевой зоны воздействия рекомендовано интраоперационное ЧП-ЭХОКГ с интракоронарным контрастированием миокарда [196, 216 - 219].

ЕОК IIaC (УДД 4 УУР C)

Консенсус экспертов EACVI 2015

- Интра/периоперационная ЧП-ЭХОКГ при СМЭ рекомендована пациентам для уточнения механизма обструкции ВТЛЖ, контроля хирургической стратегии, оценки постхирургических осложнений и выявления остаточной обструкции ВТЛЖ [192, 216, 217, 220 - 224].

ЕОК IC (УДД 4 УУР C)

Проведение провокационной пробы Вальсальвы для диагностики латентной обструкции ВТЛЖ

Пробу Вальсальвы при ТТ-ЭХОКГ следует проводить в положении пациента лежа на левом боку. Пациенту следует напрячь мышцы передней брюшной стенки, что повышает внутрибрюшное и внутригрудное давление. Контроль уровня напряжения целесообразно осуществлять с помощью устройства, представляющего манометр, соединенный с мундштуком; при этом пациента просят удерживать напряжение, чтобы давление на манометре составляло 20 - 40 мм рт. ст. Во время пробы Вальсальвы регистрируется максимальная скорость кровотока в ВТЛЖ с использованием постоянно-волнового допплера. Если в положении пациента лежа проба отрицательная, то рекомендуется провести пробу в положении сидя и стоя.

Магнитно-резонансная томография

- МРТ сердца с контрастированием (при отсутствии противопоказаний) рекомендуется выполнить как минимум один раз после постановки диагноза ГКМП для уточнения данных ЭХОКГ (анатомии сердца, функции желудочков), а также выявления и оценки распространенности фиброза миокарда и исключения других заболеваний [57, 189, 216, 225 - 231].

ЕОК IB (УДД 4 УУР C)

Консенсус экспертов EACVI 2015

- Проведение МРТ родственникам пробанда первой линии родства рекомендуется, если постановка диагноза значимо влияет на образ жизни (напр. запрещение соревновательного спорта), а при ЭХОКГ имеется низкое качество изображения, или данные пограничные/сомнительные, или есть изменения на ЭКГ, а ЭХОКГ - без отклонений от нормы [3, 216, 226, 229, 233].

УДД 5 УУР C

Консенсус экспертов EACVI 2015

- Пациентам с предполагаемым амилоидозом сердца рекомендовано МРТ сердца с контрастированием с целью выявления зон ПНГ [49, 53, 56, 57, 164, 234 - 236].

ЕОК IIaC (УДД 2 УУР A)

- МРТ сердца с контрастированием рекомендуется до операции хирургической и нехирургической редукции МЖП для оценки характера и распространенности гипертрофии и фиброза миокарда [41, 189, 228, 230, 237].

ЕОК IIaC (УДД 4 УУР C)

- МРТ сердца и сосудов должна интерпретироваться специалистами, имеющими опыт в визуализации сердца и оценке заболеваний миокарда [4, 54, 226, 231, 238].

ЕОК IC (УДД 5 УУР C)

Комментарий: МРТ не имеет присущих ЭХОКГ ограничений и является "золотым стандартом" оценки толщины миокарда и объемов ЛЖ и ПЖ (больше точность измерений и воспроизводимость, меньше операторозависимость), поэтому при отсутствии противопоказаний, если позволяют ресурсы и опыт, МРТ должна рассматриваться для пациентов с ГКМП в качестве базового метода исследования [216, 227, 231, 238, 239].

МРТ также позволяет исследовать текстуру миокарда, т.е. наличие и распространенность миокардиального фиброза. Методика основана на том, что в сегментах миокарда с > 15% фиброза выявляется феномен позднего накопления гадолиния (ПНГ) - задержка вымывания Gd-контраста. Наличие распространенного фиброза является предиктором негативного ремоделирования, развития систолической дисфункции и ХСН, а также относится к дополнительным факторам риска ВСС.

При МРТ выявляются 2 основных паттерна фиброза:

1. Интрамуральный фиброз в пределах гипертрофированных сегментов, который на гистологическом уровне является отражением прямого действия "причинного" генетического варианта и молекулярного патогенеза, проявляющего дискомплексацией кардиомицитов и мышечных волокон - феномен "disarray", фиброзом разной степени выраженности.

2. Зоны фиброза могут быть выявлены в МЖП в передней и/или задней областях, граничащих со свободной стенкой ПЖ (т. наз. "right ventricular insertion points"). Считается, что это интерстициальный фиброз или промежуточный фенотип ПНГ, начальная стадия [99, 216, 230].

Параметры, которые необходимо оценить при МРТ сердца у пациента с ГКМП, представлены в таблице П6, Приложение Г1.

У носителей мутаций в догипертрофической стадии ГКМП при МРТ можно выявить "малые аномалии сердца" - крипты миокарда, аномалии МК, апикальное смещение папиллярных мышц. На доклинической стадии у некоторых пациентов с генотипом(+)/фенотипом(-) могут быть выявлены зоны ПНГ. (см. алгоритм диагностики на доклинической стадии) [239 - 241].

При МРТ сердца также выявляются аномалии аппарата МК (см. таблицу П6, Приложение Г1).

Кроме значимости в диагностике ГКМП, МРТ сердца играет роль в диагностике фенокопий ГКМП. При амилоидозе зоны ПНГ определяются в эндокардиальных и субэндокардиальных отделах и не зависит от зон кровоснабжения миокарда [57, 236]. При болезни Андерсона-Фабри - наличие интрамиокардиального ПНГ чаще всего по заднебоковому сегменту на базальном и среднем уровнях [171]. У спортсменов с ГЛЖ, отсутствуют зоны ПНГ.

Компьютерная томография/Мультиспиральная компьютерная томография

- Пациентам с ГКМП, у которых низкое качество ЭХОКГ изображения, а проведение МРТ противопоказано для оценки толщины миокарда и размеров полостей сердца рекомендуется выполнять КТ/МСКТ сердца с контрастированием [216, 242].

ЕОК IIaC (УДД 5 УУР C)

Комментарий: КТ сердца, кроме анатомических данных сердца, позволяет также визуализировать коронарные артерии, оценивать их проходимость и анатомические особенности, наличие миокардиальных "мышечных мостиков", что играет важную роль в диагностике ИБС, в том числе при ГКМП у пациентов старшей возрастной группы.

МСКТ сердца, имеющая высокое пространственное разрешение, позволяет обеспечить точное измерение толщины, массы миокарда, объема желудочков и фракцию выброса. Сравнительное исследование показало высокую точность метода МСКТ, сопоставимую с результатами метода МРТ сердца [243, 244].

По сравнению с МРТ, минусом МСКТ является более низкое временное разрешение, более низкое контрастирование мягких тканей и наличие ионизирующего излучения [244].

Сцинтиграфия

- Сцинтиграфию костей (с 99mTc-DPD или 99mTc-пирофосфатом) рекомендуется выполнять пациентам, у которых подозревается ATTR-амилоидоз [163, 164, 235, 245, 246].

ЕОК IIaB (УДД 2 УУР B)

Комментарий: по данным сцинтиграфии с 99mTc-пирофосфатом возможна точная дифференциальная диагностика AL- и ATTR-амилоидоза сердца (при условии исключения моноклональной гаммапатии неопределенного значения) [45, 235].

Позитронная эмиссионная томография

ПЭТ может использоваться для исследования метаболизма миокарда (радиофармпрепараты - F18-дезоксиглюкоза и C11-ацетат) и диагностики автономной дисфункции сердца.

При ГКМП может выявляться нарушение обратного захвата нейромедиаторов и уменьшение плотности бета-адренорецепторов.

Коронарная ангиография

КАГ является методом выбора диагностики наличия и выраженности обструктивного поражения эпикардиальных коронарных артерий.

- Взрослым пациентам с ГКМП с предотвращенной ВСС (после успешных реанимационных мероприятий), пациентам с устойчивой ЖТ и пациентам со стабильной стенокардией >= 3 класса (по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества - CCS) рекомендуется инвазивная КАГ с целью диагностики обструктивного поражения эпикардиальных коронарных артерий [3, 4, 74, 113, 242, 247, 248].

ЕОК IC (УДД 5 УУР C)

- Пациентам с ГКМП с типичными болями в грудной клетке < 3 класс стенокардии по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества - CCS), у которых есть промежуточная предтестовая вероятность атеросклеротической ишемической болезни сердца с учетом возраста, пола и факторов риска атеросклероза рекомендуется КАГ или КТ-ангиография с целью диагностики обструктивного поражения эпикардиальных коронарных артерий [4, 74, 242, 249].

ЕОК IIaC (УДД 5 УУР C).

- Для всех пациентов с ГКМП старше 40 лет рекомендуется КАГ или КТ-ангиография до редукции МЖП, независимо от наличия типичного стенокардитического болевого синдрома с целью диагностики обструктивного поражения эпикардиальных коронарных артерий [4, 242, 248, 250].

ЕОК IIaC (УДД 4 УУР C)

Комментарий: необходимость КАГ диктуется особенностью врачебной тактики. При INOCA у пациентов с ГКМП появляется необходимость в постановке стентов при меньшей, чем принято у пациентов с ИБС, степенью стеноза, т.е. при стенозах < 50%. (см. раздел "Диагностика ГКМП у отдельных категорий пациентов" и раздел "Патогенез") [74, 76, 82, 85, 251].

Инвазивное измерение давления в полостях сердца

- Катетеризация сердца для оценки функции желудочков и давления заклинивания легочной артерии рекомендуется у пациентов, которым планируется трансплантация сердца или механическая поддержка кровообращения [252 - 257].

ЕОК IB (УДД 5 УУР C)

- У симптомных пациентов с неопределенными результатами неинвазивной визуализации сердца рекомендовано рассмотреть возможность катетеризации левого и правого желудочков для оценки тяжести обструкции ВТЛЖ/ВТПЖ и измерения давления наполнения ЛЖ/ПЖ [69].

ЕОК IIbC (УДД 4 УУР C)

Электрофизиологическое тестирование

- Внутрисердечное электрофизиологическое исследование рекомендуется пациентам с документированными персистирующими или периодическими наджелудочковыми тахикардиями (трепетание предсердий, предсердная тахикардия, атриовентрикулярная узловая риентри тахикардия, тахикардия, опосредованная добавочными проводящими путями) и пациентам с синдромом раннего возбуждения желудочков, для идентификации субстрата аблации и лечения [20, 113, 176, 185, 258 - 261].

ЕОК IC (УДД 4 УУР C)

- Для отдельных пациентов с документированными, симптомными, мономорфными устойчивыми (> 30 с) ЖТ рекомендовано рассмотреть возможность внутрисердечного электрофизиологического исследования для идентификации субстрата аблации и лечения [176, 259, 260, 262, 263].

ЕОК IIbC (УДД 4 УУР C)

Комментарий: пациентам с ГКМП не рекомендовано внутрисердечное электрофизиологическое исследование с программируемой желудочковой стимуляцией в качестве рутинной процедуры для стратификации риска ВСС [4, 111, 176, 262].

Нагрузочные тесты

- Тредмил-тест с мониторированием ЭКГ и АД рекомендуется для стратификации риска ВСС пациентов с ГКМП, при недоступности эргоспирометрии [4, 264, 265].

ЕОК IIaB (УДД 5 УУР C)

- Пациентам с ГКМП, у которых в покое максимальный ГД в ВТЛЖ 30 мм рт. ст., при пробе Вальсальвы ГД < 50 мм рт. ст. рекомендуется проведение ТТ-ЭХОКГ в условиях нагрузки (стресс-ЭХОКГ) для определения и количественной оценки динамической обструкции ВТЛЖ [152, 208, 211, 266, 267].

ЕОК IIaB (УДД 5 УУР C)

Комментарий: варианты нагрузочных тестов представлены в таблице П7, Приложение Г1.

Вопросы, на которые должна ответить стресс-ЭХОКГ (должны быть отражены в заключении):

1. Величина нарастания ГД в ВТЛЖ на пике нагрузки и в восстановительном периоде.

2. Реакция АД на нагрузку.

3. Индуцируется ли нагрузкой ишемия миокарда ЛЖ.

4. Усугубляется ли диастолическая дисфункция (E/A, E/e').

5. Степень изменения митральной регургитации на фоне стресс-ЭХОКГ (динамическая МР).

Наиболее подходит для стресс-ЭХОКГ у пациентов с ГКМП "лежачий велоэргометр", который позволяет получать ЭХОКГ-изображения на разных ступенях нагрузочной пробы (рекомендуется регистрация показателей на ступени нагрузки 50 вт., на пике нагрузки и в восстановительном периоде). Использование тредмила и сидячего велоэргометра не позволяет регистрировать ЭХОКГ-показатели в процессе проведения нагрузки, поэтому регистрация проводится немедленно после ее прекращения и в восстановительном периоде. Показано, что максимальный ГД в ВТЛЖ на пике нагрузки и сразу после ее прекращения почти совпадают [208].

При тредмил-тесте применяют протокол Брюса или модифицированный протокол Брюса. При велоэргометрии ступени теста - 50 - 100 - 150 вт.

У пациентов с ГКМП не рекомендуется проводить стресс-ЭХОКГ с добутамином из-за высокого риска индукции ЖНР. Кроме того, добутамин может спровоцировать увеличение ГД в ВТЛЖ у пациентов без ГКМП.

Во время проведения нагрузочного теста регистрируется ЭКГ (постоянно), АД (каждые 2 мин) и изменения клинической симптоматики.

Реакция АД на нагрузку является важнейшей частью нагрузочного тестирования. Неадекватная реакция АД входит в шкалу стратификации риска ВСС у пациентов с ГКМП.

Неадекватной реакцией АД считается:

- гипотензивная (АД на пике нагрузки ниже исходного или если на первых ступенях нагрузки АД несколько повышается, а на пике нагрузки - более чем на 20 мм рт. ст. ниже этого уровня);

- недостаточный прирост АД на пике нагрузки (менее 20 мм рт. ст.).

Критерии прекращения нагрузочного теста:

1. Достижение субмаксимальной ЧСС

2. Выраженная усталость и одышка

3. Боли в области сердца

4. Гипотензия (снижение АД 20 мм рт. ст. от исходного)

5. Жизнеопасные ЖНР [68, 87, 109, 116, 152, 199, 206, 207 - 212].

Эргоспирометрия

- Пациентам с ГКМП с выраженной симптоматикой с систолической и/или диастолической дисфункцией ЛЖ, для определения показаний к трансплантации сердца или механической поддержке кровообращения рекомендуется эргоспирометрия (кардиопульмональное нагрузочное тестирование с одновременным измерением респираторных газов) [4, 252 - 254, 256, 257, 268 - 271].

ЕОК IB (УДД 3 УУР B)

- Пациентам с ГКМП, независимо от симптоматики, рекомендована эргоспирометрия (или стандартный тредмил-тест, или велоэргометрия при его отсутствии) с целью оценки тяжести и механизма непереносимости физической нагрузки и изменений систолического АД [4, 269, 272, 273].

ЕОК IIaB (УДД 4 УУР C)

- Эргоспирометрия (или стандартный тредмил-тест, или велоэргометрия при его отсутствии) рекомендовано симптомным пациентам, которым планируется СМЭ/РМЭ для определения ограничений по нагрузке [4, 269, 272, 273, 274].

ЕОК IIaC (УДД 4 УУР C)

2.5 Иные диагностические исследования

2.5.1 Биопсия миокарда и абдоминального жира

- Биопсия миокарда рекомендована при подозрении на инфильтративные, воспалительные заболевания сердца или болезни накопления которые не могут быть подтверждены другими методами [4, 50, 275, 276].

ЕОК IIaC (УДД 4 УУР C)

- Биопсия абдоминального жира рекомендована при подозрении на амилоидоз [4, 25, 37, 53, 276, 277].

ЕОК IIaB (УДД 2 УУР C)

2.5.2 Диагностика заболевания у отдельных категорий пациентов

Дифференциальный диагноз ГКМП и ГЛЖ вследствие артериальной гипертензии

На естественное течение ГКМП оказывает влияние наличие факторов кардиометаболического риска (АГ, ожирение/избыточная масса тела), встречаемость которых увеличивается с возрастом [278 - 282].

В старшей возрастной группе пациентов с доказанной ГКМП встречаемость АГ составляет 70 - 90%. По определению при ГКМП гипертрофия миокарда ЛЖ не обусловлена нагрузкой давлением, но АГ - это нагрузка давлением, поэтому в случае сочетания ГКМП с АГ требуется модификация критериев ГКМП.

Вероятность ГКМП у пациентов с АГ повышается при наличии одного и более из следующих критериев:

1. указание на семейный анамнез ГКМП или внезапную сердечную смерть (ВСС) в молодом возрасте у родственников первой линии родства;

2. несоответствие между выраженной гипертрофией ЛЖ (максимальная толщина стенок >= 15 мм) и недавно возникшей легкой и умеренной АГ при адекватной приверженности пациента терапии, а также других причин, способных вызвать подобную степень ГЛЖ.

Возможным вариантом критерия ГКМП при сопутствующей АГ является толщина миокарда ЛЖ >= 20 мм; толщина миокарда 15 - 20 мм представляет "серую зону".

Выбор критерия ГКМП "толщина стенки ЛЖ >= 20 мм" при сопутствующей АГ обусловлен тем, что показано: при перегрузке давлением (АГ, аортальный стеноз или их сочетание) толщина миокарда ЛЖ, как правило, не превышает 20 мм (в некоторых исследованиях превышает 20 мм лишь у единичных пациентов) [82, 212, 247, 278, 279, 283 - 288].

Если выявленная толщина миокарда у пациента в "серой зоне" (15 - 20 мм), то вывод о диагнозе ГКМП можно сделать только на основании тщательного анализа большого числа факторов: семейный анамнез, длительность АГ, уровень "нагрузки давлением" (эпизодические повышения АД или стабильно повышенное АД), приверженность пациента терапии АГ, наличие изменений ЭКГ/ЭХОКГ до развития АГ, динамика размеров полостей сердца и увеличения толщины стенок ЛЖ при ЭХОКГ/МРТ и др.).

Следует также учитывать, что при АГ может наблюдаться асимметричная ГЛЖ - по некоторым данным, до 20% (т.е. соотношение тМЖП/тЗС > 1,5) [247, 287].

ГКМП и базальная септальная гипертрофия (S-образная МЖП с "выпуклостью" в базальном сегменте)

У пожилых пациентов с S-образной МЖП может выявляться "выпуклость" (англ. bulge) в базальной части перегородки, которая не обусловлена ГКМП. Как правило, у этих пациентов присутствует сопутствующая АГ и/или патология аортального клапана (небольшая аортальная регургитация и/или невыраженный аортальный стеноз) [202, 203, 247, 286, 289].

Базальная септальная гипертрофия может приводить к увеличению ГД в ВТЛЖ, как правило, не выше 15 - 20 мм рт. ст. в покое и возрастать до 35 мм рт. ст. при нагрузочных пробах [212].

Схема дифференциального диагноза ГКМП и базальной септальной гипертрофии представлена в таблице П10, Приложение Г1.

ГКМП и инфаркт миокарда 1 и 2 типов

Клинически у пациентов с ГКМП и ишемией миокарда (INOCA) может развиваться острый коронарный синдром и инфаркт миокарда (ИМ) [74, 76, 88, 249].

ИМ при необструктивном поражении эпикардиальных коронарных артерий, ИМБОКА (MINOCA) - это "рабочий диагноз", требующий уточнения причины, лежащей в основе у конкретного пациента.

В генезе ИМ при ГКМП могут обсуждаться следующие патогенетические механизмы (см. также таблицу П9, Приложение Г1.

1. Ишемия при необструктивном поражении эпикардиальных коронарных артерий (INOCA - Ischemia with Non-Obstructive Coronary Arteries) (см. раздел "Патогенез").

2. Ишемия при обструктивном поражении эпикардиальных коронарных артерий - ИБС в старшей возрастной группе пациентов с ГКМП.

При ГКМП может развиться ИМ 1 типа, диагностика и лечение которого изложены в соответствующих клинических рекомендациях.

Для исключения/подтверждения обструктивного поражения эпикардиальных коронарных артерий пациентам с ГКМП показана инвазивная КАГ или КТ ангиография

Одновременно с КАГ пациентам с ГКМП рекомендуется выполнять ЛЖ-вентрикулорафию, которая выявляет у пациента либо "эпикардиальный паттерн" (зоны нарушения сократимости в пределах стенозированных коронарных артерий), либо "микроваскулярный паттерн" (зоны нарушения сократимости в бассейнах разных коронарных артерий, в том числе и без стенозов) [74, 76, 77, 85, 86, 88, 251, 290 - 295].

Данный феномен в отечественной литературе называется "ИМБОКА" - инфаркт миокарда без обструкции коронарных артерий (англоязычный термин - MINOCA) или ИМ 2 типа. ИМ 2 типа (ИМБОКА, MINOCA) - это ИМ, развивающийся без атеротромбоза, из-за несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой.

Ишемия при необструктивном поражении эпикардиальных коронарных артерий (INOCA - Ischemia with Non-Obstructive Coronary Arteries) имеет общий патогенетический механизм как при кардиомиопатиях, так и при фенокопиях ГКМП, например, при амилоидной кардиомиопатии. [56].

Гипертрофическая кардиомиопатия и ГЛЖ у спортсменов. Рекомендации по занятию спортом, физкультурой, участию в спортивных соревнованиях

- Пациентам с ГКМП независимо от возраста, пола, расовой принадлежности, наличия обструкции ВТЛЖ, проведенных ранее операции СМЭ/РМЭ или САА, или имплантации ИКД***, не рекомендовано (противопоказано) участие в спортивных соревнованиях и упражнениях высокой интенсивности [3, 4, 113, 158, 182, 258, 296 - 299].

ЕОК IC (УДД 5 УУР C)

Комментарий: из-за высокого риска ВСС занятия соревновательными видами спорта пациентам с ГКМП противопоказаны.

Для носителей явных патогенных мутаций без проявлений заболевания по ЭКГ и ЭХОКГ рекомендации по оптимальному уровню физической активности и характеру физических нагрузок должны быть сформулированы после консилиума с участием мультидисциплинарной команды специалистов (врач-генетик, врач-кардиолог, врач по спортивной медицине, медицинский психолог и др.) на основе рассмотрения выявленной мутации, результатов регулярных и повторных клинических исследований (МРТ с контрастированием, проведение стресс-ТТ-ЭХОКГ), с учетом стратификации риска ВСС на основе европейской и американской моделей.

Спортсмены высокого класса с ГЛЖ и толщиной стенки ЛЖ > 13 мм (13 - 15 мм) составляют лишь небольшую часть (1,5 - 1,7%). Как правило, это спортсмены с большой массой тела. Именно у этой группы требуется дифференциальный диагноз с ГКМП [182, 297, 299].

Наиболее часто используемые показатели для дифференциальной диагностики ГКМП и адаптивной ГЛЖ у спортсменов представлены в таблице П11, Приложение Б.

Важным дифференциально-диагностическим признаком является выявление ПНГ при МРТ с контрастированием. Это свидетельствует в пользу ГКМП, однако отсутствие ПНГ не исключает заболевания.

Анализируя спортивную ГЛЖ, необходимо также принимать в расчет следующие факторы: вид спорта и интенсивность тренировок, возраст, пол (у мужчин ГЛЖ больше), рост и вес спортсмена. Окончательный вывод о диагнозе ГКМП у спортсмена делается на основе комплексной оценки как можно большего числа показателей

2.6. Стратификация риска и стратегии первичной и вторичной профилактики ВСС

Показатели ежегодной смертности от сердечно-сосудистых причин у взрослых пациентов с ГКМП составляют 1 - 2%. ВСС, ХСН и тромбоэмболические осложнения являются основными причинами.

Внезапная сердечная смерть (ВСС) - это смерть, наступающая неожиданно и мгновенно из-за кардиальных причин (у пациента без заболевания сердца или с таковым) в течение 1 ч. после появления первых симптомов ухудшения общего состояния.

К понятию ВСС не относят случаи насильственной смерти или смерти, возникающей в результате отравления, асфиксии, травмы или другого какого-либо несчастного случая.

Риск ВСС у пациентов с ГКМП без традиционных факторов риска составляет 5,9% за 10 лет [4, 118].

- 5-летний риск ВСС рекомендуется оценивать при первичном обследовании пациента с ГКМП и в дальнейшем переоценивать каждые 1 - 2 года или при изменении клинического статуса [4, 114, 115, 117, 179, 180, 198, 199, 261, 262].

ЕОК IB (УДД 4 УУР C)

- Шкала HCM Risk-SCD рекомендуется в качестве метода оценки риска внезапной смерти в течение 5 лет для пациентов >= 16 лет без случаев реанимации после эпизодов ЖТ/ФЖ или спонтанной устойчивой ЖТ с потерей сознания или гемодинамическими нарушениями [4, 114, 115, 117, 179, 180, 198, 199, 261, 262, 271].

ЕОК IB (УДД 3 УУР B)

Комментарий: регистрация жизнеугрожающих ЖНР и брадиаритмий осуществляется с помощью поверхностной ЭКГ в покое, при ХМЭКГ, с помощью наружного или имплантируемого записывающего устройства, также - при нагрузочной пробе [179].

Независимо от нозологии, подавляющее большинство опасных для жизни желудочковых нарушений сердечного ритма (83,4%) обусловлено электрической нестабильностью миокарда. ВСС чаще обусловлена ФЖ (62,4%), брадиаритмиями (16,5%), ЖТ типа "Torsades de pointes" (12,7%) и ЖТ (8,3%).

ЖТ неустойчивая (ЖТ, состоящая как минимум из 3 желудочковых комплексов, с частотой >= 120 и продолжительностью не более 30 сек., которая прекращается самостоятельно). ЖТ может быть мономорфной (неизмененная морфология комплекса QRS в 12 отведениях) и полиморфной (во время ЖТ в 12 отведениях ЭКГ изменяется конфигурация комплекса QRS);

ЖТ устойчивая (мономорфная, полиморфная) - ЖТ продолжительностью более 30 сек., зачастую не купирующаяся самостоятельно;

Фибрилляция желудочков - нерегулярный желудочковый ритм (обычно с частотой более 300 ударов в минуту) с выраженной вариабельностью длины цикла, морфологии и амплитуды комплексов QRS.

Существует две модели стратификации риска ВСС:

1. На основе традиционных факторов риска (американская модель).

2. На основе расчета индивидуальных оценок риска, персонифицированный подход (европейская модель) - шкала HCM Risk-SCD.

Шкала оценки риска ВСС у пациентов с ГКМП (европейская модель) представлена в таблице П2, приложение Г3.

"Калькулятор" риска ВСС при ГКМП по европейской модели представлен на сайте http://doc2do.com/hcm/webHCM.html).

Шкала оценки риска ВСС у пациентов с ГКМП (американская модель) представлена в таблице П3, приложение Г2.

Европейская модель прогнозирования риска ВСС HCM Risk-SCD имеет ограничения:

1. не применяется у пациентов старше 80 лет и моложе 16 лет;

2. не применяется у пациентов с фенокопиями ГКМП, ГЛЖ у спортсменов

Проведена модификация формулы расчета с использованием такого фактора как максимальная толщина стенки ЛЖ (в HCM Risk-SCD Calculator - рекомендовано указывать не более 35 мм) (продолжается апробация новой модели) [181].

Алгоритм первичной и вторичной профилактики ВСС у пациентов с ГКМП представлен в Приложении Б7).

3. Лечение

Лечение ГКМП включает медикаментозную терапию, эндоваскулярные вмешательства, хирургические и нехирургические методы редукции гипертрофированной МЖП, механическую поддержку кровообращения, трансплантацию сердца.

Рекомендации по лечению ГКМП основаны на данных об эффективности и безопасности применяемых фармакологических средств, полученных в основном в наблюдательных исследованиях. Рандомизированные клинические исследования малочисленны и включают малое количество пациентов [89, 154, 137, 301 - 310].

Фармакотерапия при ГКМП в основном улучшает симптоматику и предупреждает осложнения (антикоагулянтная терапия при ФП, кордарон-фармакологическая кардиоверсия и профилактика рецидивов ФП, лечение желудочковых нарушений сердечного ритма и др.) [129, 311 - 314]. Единственные вмешательства при ГКМП, которые, как полагают, влияют на долгосрочный прогноз, представляют собой хирургическую миоэктомию и имплантацию кардиовертера-дефибриллятора*** (ИКД***) [154, 181, 300, 315 - 323].

Сопутствующие заболевания (артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия и др.) рекомендовано лечить в соответствии с существующими национальными клиническими рекомендациями [3, 4, 175, 155, 324 - 327].

Подходы к медикаментозной терапии на догипертрофической стадии гипертрофической кардиомиопатии

Разрабатываются подходы к фармакотерапии носителей мутации, ассоциированной с ГКМП, на догипертрофической стадии. Клинические исследования и используемые препараты на догипертрофической стадии ГКМП представлены в таблице 5, приложение А3 [328].

3.1 Медикаментозная терапия

Подходы к медикаментозной терапии на гипертрофической стадии гипертрофической кардиомиопатии у бессимптомных пациентов

- Не рекомендуется назначение бета-адреноблокаторов и блокаторов "медленных" кальциевых каналов (верапамил**) пациентам с бессимптомным течением ГКМП, так как их полезное действие не доказано. [3, 4, 329].

ЕОК IIIC (УДД 5 УУР C)

- Рекомендовано рассмотреть возможность назначения бета-адреноблокаторов или верапамила** асимптомным взрослым с обструкцией ВТЛЖ (покоя или индуцируемой) для снижения ГД в ЛЖ [3, 4, 329, 330].

ЕОК IIbC (УДД 5 УУР C)

Комментарий:

1. Симптомный или бессимптомный пациент, решает врач после детального обследования.

2. Должен быть решен вопрос об отличии истинного отсутствия симптомов от адаптации за счет образа жизни, путем проведения теста с физической нагрузкой и оценки биомаркеров ХСН в динамике.

3. В рамках ведения здорового образа жизни целесообразно проведение аэробных упражнений низкой интенсивности.

4. Необходима ежегодная переоценка риска ВСС, включающая ЭКГ, ХМЭКГ, ЭХОКГ.

5. Алгоритм тактики ведения асимптомных пациентов с ГКМП представлен в Приложении Б1.

Медикаментозная терапия симптомных пациентов с гипертрофической кардиомиопатией

Общие принципы медикаментозной терапии

1. Лечение пациентов с обструктивной и необструктивной формами заболевания имеет существенные различия.

2. Лечение должно быть адаптировано к уникальным характеристикам каждого отдельного пациента.

3. Лекарственные препараты, традиционно применяемые в терапии ГКМП, являются средствами с отрицательным инотропным действием и направлены на купирование или облегчение симптомов заболевания.

4. Правожелудочковая ОГКМП и 2-желудочковая ОГКМП лечатся по тем же принципам, как и при обструкции ВТЛЖ.

Медикаментозная терапия обструкции выходного тракта левого желудочка

- Лечение любыми лекарственными средствами рекомендуется начинать с минимальных доз и с осторожным их титрованием в течение достаточно долгого времени [3, 4, 11, 31, 39, 150, 175, 208, 266, 301, 329, 331 - 335].

ЕОК IB (УДД 5 УУР C)

Комментарий:

Упрощенный алгоритм диагностики и подходов к лечению обструктивных форм ГКМП представлен в Приложении Б2.

Алгоритм фармакотерапии обструктивной ГКМП представлен в Приложении Б3.

- Бета-адреноблокаторы с подбором максимальной переносимой дозы рекомендуются в качестве первой линии терапии для уменьшения симптомов у пациентов с обструкцией ВТЛЖ (покоя и индуцируемой) [3, 4, 11, 31, 39, 40, 150, 175, 266, 301, 329, 331, 333, 335, 336].

ЕОК IB (УДД 2 УУР A)

Комментарий: правила и особенности назначения бета-адреноблокаторов представлены в таблице 1, Приложение А3.

- Верапамил** с подбором максимальной переносимой дозы рекомендуется тем пациентам с обструкцией ВТЛЖ (покоя или индуцируемой), которые не переносят бета-адреноблокаторы или имеют противопоказания к их назначению [3, 4, 11, 31, 39, 175, 301, 329, 332, 335, 337 - 341].

ЕОК IB (УДД 2 УУР A)

Комментарий: правила и особенности назначения верапамила** представлены в Таблице 2, Приложение А3.

- Дилтиазем с подбором максимальной переносимой дозы рекомендован симптомным пациентам с обструкцией ВТЛЖ (покоя или индуцируемой), которые не переносят бета-адреноблокаторы и верапамил** или имеют противопоказания к их назначению [3, 4, 31, 39, 150, 175, 301, 302, 329, 332, 335, 342].

ЕОК IIC (УДД 2 УУР C)

Комментарий: рекомендуемые начальные и целевые дозы при медикаментозной терапии ГКМП представлены в Таблице 3, Приложение А3.

Пациенты с ГКМП и среднежелудочковой обструкцией ЛЖ должны получать высокие дозы бета-адреноблокаторов (бисопролол**), верапамила** или дилтиазема*, но ответ на лечение часто неоптимальный. Эта когорта пациентов, как правило, имеет симптомный вариант, характеризующийся повышенным риском прогрессирующей ХСН и ВСС. У 25% из них развивается аневризма верхушки ЛЖ [71 - 73, 215, 294, 343, 344].

Лечение ХСН с ФВ ЛЖ >= 50% у пациентов с ГКМП

- Бета-адреноблокаторы, верапамил** рекомендованы для улучшения симптомов сердечной недостаточности у пациентов с обструктивной ГКМП и ХСН II - IV ФК (NYHA) с ФВ >= 50% [3, 4, 11, 31, 39, 101, 132, 150, 175, 198, 302, 325, 326, 329, 340, 341, 345, 346].

ЕОК IIaC (УДД 3 УУР C)

- Малые дозы петлевых и тиазидных диуретиков рекомендованы для пациентов с необструктивной ГКМП и II - IV ФК (NYHA) с ФВ ЛЖ >= 50% для улучшения симптомов ХСН [31, 132, 175, 198, 325, 326, 329, 345 - 347].

ЕОК IIaC (УДД 5 УУР C)

- Рекомендовано рассмотреть возможность назначения (с осторожностью) низких доз петлевых или тиазидных диуретиков симптомным пациентам с обструкцией ВТЛЖ для уменьшения одышки при нагрузке [3, 4, 31, 51, 132, 175, 198, 329].

ЕОК IIb (УДД 5 УУР C)

Комментарий: алгоритм врачебной тактики лечения ХСН при ГКМП представлен в Приложении Б4.

Подключение низких доз петлевых или тиазидных диуретиков следует осуществлять под контролем ЧСС и ГД, так как уменьшение объема циркулирующей крови у пациентов с ОГКМП может приводить к увеличению ГД в ВТЛЖ.

- При гипотензии и отеке легких, которые обусловлены тяжелой индуцируемой обструкцией ВТЛЖ, рекомендованы бета-адреноблокаторы (per os или внутривенно) и добутамин** [3, 4, 348].

ЕОК IIaC (УДД 5 УУР C)

Комментарий: в случае развития отека легких при низком АД у пациента ОГКМП с высоким ГД в ВТЛЖ необходимо исключить ОКС, так как использование в этой ситуации органических нитратов и препаратов с положительным инотропным эффектом является опасным для жизни.

- Пациентам с ГКМП и обструкцией ВТЛЖ (покоя или индуцируемой) не рекомендуется применение органических нитратов и ингибиторов фосфодиэстеразы [3, 4, 348, 349].

ЕОК IIIC (УДД 5 УУР C))

- Пациентам с ГКМП и обструкцией ВТЛЖ (покоя или индуцируемой) не рекомендуется применение блокаторов "медленных" кальциевых каналов производных дигидропиридинов (нифедипин**). [3, 4].

ЕОК IIIC (УДД 5 УУР C)

Комментарий: основной нежелательный механизм действия органических нитратов и ингибиторов фосфодиэстеразы, обусловлен увеличением обструкции ВТЛЖ.

- Пациентам с ГКМП и обструкцией ВТЛЖ (покоя и индуцируемой) не рекомендуется дигоксин** [3, 4].

ЕОК IIIC (УДД 5 УУР C)

- Пациентам с ГКМП и устойчивым синусовым ритмом не рекомендуется применение сердечных гликозидов [3, 4, 329].

ЕОК IIIC (УДД 5 УУР C)

Комментарий: положительные инотропные препараты, такие как наперстянка, противопоказаны вследствие положительного инотропного и проаритмогенного эффектов.

- Верапамил** не рекомендуется пациентам с обструктивной ГКМП в случаях наличия системной гипотензии и выраженной одышки в покое [3, 4, 329, 350].

ЕОК IIIC (УДД 5 УУР C)

Лечение ХСН с ФВ ЛЖ < 50% у пациентов с ГКМП

- Пациентам с необструктивной ГКМП и ФВ ЛЖ < 50% рекомендуются бета-адреноблокатор в дополнение к АКФ ингибитору (или антагонисту ангиотензина II, если пациент не переносит АКФ ингибиторы) для уменьшения симптомов, снижения риска госпитализаций по поводу ХСН и ВСС (в отсутствие рандомизированных исследований по ГКМП, эффективность по госпитализациям, симптомам и смертности предполагается, но не доказана) [3, 4, 132, 133, 155, 198, 325, 326, 345, 346, 351].

ЕОК IIaC (УДД 5 УУР C)

Комментарий: Бета-адреноблокаторы являются препаратами первой линии, применяемыми для снижения ГД в ВТЛЖ и облегчения симптомов. Отрицательные инотропные эффекты бета-адреноблокаторов являются относительно умеренными, поэтому они могут использоваться даже у пациентов с ГКМП и ХСН с ФВ ЛЖ < 50%.

Бета-адреноблокаторы не вызывают резкого изменения ФВ ЛЖ в покое.

Бисопролол** предпочтительней при ГКМП и ХСН с ФВ ЛЖ < 50% [329]

- Пациентам с необструктивной ГКМП и II - IV ФК (NYHA) с ФВ ЛЖ < 50% рекомендуются малые дозы петлевых или тиазидных диуретиков для уменьшения симптомов, снижения риска госпитализаций по поводу ХСН (в отсутствие рандомизированных исследований по ГКМП эффективность по госпитализациям, симптомам и смертности предполагается, но не доказана) [3, 4, 132, 133, 155, 175, 198, 325, 326, 345, 346].

ЕОК IIaC (УДД 5 УУР C)

- Пациентам с необструктивной ГКМП с ФВ ЛЖ < 50% и постоянными симптомами ХСН II - IV ФК (NYHA), несмотря на лечение АКФ ингибиторами (или антагонистами ангиотензина II, если пациент не переносит АКФ ингибиторы) и бета-адреноблокаторами, рекомендуются альдостерона антагонисты для снижения риска госпитализаций по поводу ХСН и ВСС (в отсутствие рандомизированных исследований по ГКМП эффективность по госпитализациям, симптомам и смертности предполагается, но не доказана) [4, 132, 133, 155, 175, 198, 325, 326, 345, 346].

ЕОК IIaC (УДД 5 УУР C)

Комментарий: алгоритм врачебной тактики лечения ХСН при ГКМП представлен в Приложении Б4.

Тактика лечения пациентов с необструктивной ГКМП с систолической дисфункцией базируется на принципах доказательной фармакотерапии, разработанных для взрослых пациентов с ХСН со сниженной ФВЛЖ, и включает рекомендации по применению бета-адреноблокаторов, АКФ ингибиторов, антагонистов ангиотензина II, диуретиков и др. [155, 175, 325, 326].

Данные, полученные Maron M.S. и соавт. (2018) в проспективном рандомизированном двойном слепом исследовании, не подтверждают использование спиронолактона при ГКМП для улучшения ремоделирования ЛЖ путем уменьшения фиброза миокарда или изменения клинического течения [307].

Лечение синдрома стенокардии у пациентов с ГКМП

- Бета-адреноблокаторы, верапамил**, дилтиазем рекомендованы пациентам с необструктивной ГКМП и стенокардитическими болями при отсутствии обструктивной коронарной болезни сердца [3, 4, 74, 77, 251, 292, 329, 352, 353].

ЕОК IIaC (УДД 5 УУР C)

Комментарий: правила и особенности назначения верапамила** представлены в таблице 2, Приложение А3 и таблице 3, Приложение А3.

Пациенты с ГКМП часто предъявляют жалобы на боль в грудной клетке, которая может иметь или не иметь типичные признаки стенокардии. Этот симптом возникает из-за дисбаланса между поставкой и потребностью кислорода, приводит к гипоперфузии и ишемии миокарда, которая вторична по отношению к уменьшению кровотока через малые интрамуральные коронарные артерии (см. раздел "Патогенез").

На этапе появления у пациента приступов стенокардии необходимо уточнить, не появилась ли у него индуцируемая нагрузкой латентная коронарогенная обструкция и/или ишемия миокарда. Рекомендована стресс-ЭХО-КГ для определения показаний к КАГ и реваскуляризации, в том числе при стенозах КА < 50%.

Верапамил** способен уменьшать ишемию миокарда, в т.ч. безболевую, и улучшать его диастолическую функцию ЛЖ.

Ранолазин применяют для лечения стенокардии у пациентов, перенесших острый коронарный синдром (РКИ MERLIN TIMI). Он ингибирует поздний натриевый ток в сердечных миоцитах, что уменьшает перегрузку кальцием в этих клетках, тем самым снижая диастолическое напряжение стенки ЛЖ и потребность миокарда в кислороде.

По данным Gentry J.L. и соавт. (2016), регулярное применение ранолазина в течение 2 месяцев в дозировке 500 - 1000 мг 2 раза в день привело к значительному облегчению стенокардии и симптомов сердечной недостаточности (СН), а также улучшению качества жизни симптомных пациентов с ГКМП [304].

В мультицентровом плацебо-контролируемом исследовании RESTYLE-HCM (Olivotto I., Camici P.G. и соавт., 2018 г.) применение ранолазина в течение 5 месяцев не привело к значимому улучшению переносимости физической нагрузки, показателей диастолической функции, уменьшению уровней МНУП или улучшению качества жизни у пациентов необструктивной ГКМП по сравнению с группой, получавших плацебо. Прием ранолазина достоверно ассоциирован со снижением количества желудочковых экстрасистол по результатам суточного мониторирования ЭКГ. Ранолазин продемонстрировал отличные показатели безопасности [309].

- Рекомендовано рассмотреть возможность использования органических нитратов per os у пациентов с необструктивной ГКМП со стенокардитическими болями и отсутствием обструктивной болезни коронарных артерий [3, 4].

ЕОК IIbC (УДД 5 УУР C)

Лечение артериальной гипертензии у пациентов с ГКМП

Лечение АГ у пациентов с необструктивной ГКМП проводится в полном соответствии с Клиническими Рекомендациями по лечению АГ у взрослых.

Особенности медикаментозной терапии АГ при обструктивной ГКМП:

Шаг 1. Прекратить прием периферических вазодилататоров (если пациент ранее разово или курсами принимал вазодилататоры).

Шаг 2. Назначить максимально переносимые дозы бета-адреноблокатора, верапамила или комбинации обоих препаратов под контролем ЧСС и проводить ЭКГ-мониторинг QT/QTc и АВ-проведения). Предпочтительно использовать пролонгированные и селективные бета-адреноблокаторы (бисопролол**, атенолол**).

Шаг 3. На фоне проводимой терапии бета-адреноблокатором (бисопролол** или атенолол**) при условии эффективного контроля ГД в ВТЛЖ с помощью ЭХО-КГ, нарушений ритма и проводимости, продолжительности интервала QT/QTc по ЭКГ и ХМЭКГ и отсутствии появления дополнительной клинической симптоматики рассмотреть возможность осторожно добавить низкую дозу гидрохлортиазида** с триамтереном** под контролем ГД в ВТЛЖ [327, 329, 332, 354].

Опыт лечения по Sherrid M.V. [332]: при тяжелой обструкции в ВТЛЖ у пациентов с ОГКМП + АГ, не контролируемой фармакотерапией, проводимой в полном объеме, приблизительно четверти пациентов (22%) потребовалась редукция МЖП с целью снижения ГД в ВТЛЖ, и 16% потребовался ДЭКС*** с короткой задержкой АВ для уменьшения ГД в ВТЛЖ у пациентов с исходными (или ятрогенными на фоне комбинированной терапии) нарушениями АВ проведения и внутрижелудочковыми блокадами.

Лечение фибрилляции предсердий у пациентов с ГКМП

ФП является наиболее частой аритмией при ГКМП, распространенность которой зависит от тяжести заболевания: 22% в общей когорте и до 32% в когорте пациентов с показаниями для имплантации ИКД*** и ЭКС***/ДЭКС*** [11, 31, 129, 134, 150, 184, 197, 314, 355 - 358]. Частота встречаемости ФП de novo в общей когорте ГКМП составляет около 2% в год [129, 314, 357].

Задачами фармакотерапии при ГКМП, осложненной ФП, являются купирование приступа, профилактика рецидивов аритмии и тромбоэмболических осложнений.

Восстановление синусового ритма и профилактика рецидивов фибрилляции предсердий

- Рекомендовано каждые 6 - 12 месяцев проводить 48-часовое ХМЭКГ для выявления бес- или малосимптомных пароксизмов ФП и определения риска ВСС в когорте пациентов с ГКМП и размером ЛП >= 45 мм, находящихся на синусовом ритме [3, 4, 112, 128, 131, 179, 183, 314, 359 - 364]

ЕОК IIaC (УДД 4 УУР C)

Комментарий: обнаружение ФП с помощью имплантируемого петлевого регистратора представляет собой уникальную возможность для быстрого выявления бес- или малосимптомных пароксизмов ФП с целью профилактики тромбоэмболических осложнений до того, как случился инсульт. Предикторами и факторами риска возникновения ФП при ГКМП являются: предсердная миопатия, увеличение размера и объема ЛП, повышение уровней NT-proBNP в крови, ХСН III - IV ФК (NYHA), пожилой возраст, обструкция ВТЛЖ, вовлечение правых отделов сердца, генетические факторы.

- Восстановление синусового ритма путем прямой электрической или фармакологической кардиоверсии с внутривенным введением амиодарона** рекомендовано у пациентов с недавно возникшей (< 48 часов) ФП [113, 131, 183, 314, 359, 364].

ЕОК IIaC (УДД 5, УУР C)

Комментарий: без предшествующей антикоагулянтной подготовки кардиоверсия может быть проведена только в случае, если длительность текущего пароксизма не превышает 48 часов. У пациентов с бессимптомными пароксизмами ФП, а также в ситуациях, когда пациент затрудняется назвать длительность текущего пароксизма и не получает антикоагулянтную терапию постоянно, рекомендуется воздержаться от незамедлительного восстановления синусового ритма.

В этой ситуации возможно применение 2 стратегий ведения.

Первая стратегия: проведение ранней кардиоверсии после ЧП-ЭХОКГ, не выявившей тромбы в полостях предсердий. Антикоагулянтная поддержка во время процедуры восстановления синусового ритма обязательна.

Вторая стратегия: при невозможности проведения ЧП-ЭХОКГ или выявлении тромбов в полостях предсердий при ЧП-ЭХОКГ следует проводить позднюю кардиоверсию после 3 недель антикоагулянтной терапии (после контрольной ЧП-ЭХОКГ, обязательной в случае наличия тромбов в полостях предсердий при первом обследовании).

- Амиодарон** рекомендован для профилактики рецидивов ФП после прямой электрической кардиоверсии [301, 314, 356, 359, 364, 365].

ЕОК IIaB (УДД 4 УУР C)

- Бета-адреноблокатор, верапамил** или дилтиазем** рекомендуются для контроля частоты сокращений желудочков у пациентов с ГКМП с постоянной или персистирующей ФП [3, 4, 111, 131, 301, 314, 359, 364, 365].

ЕОК IC (УДД 5 УУР C)

- Рекомендовано рассмотреть возможность назначения низких доз дигоксина** пациентам с необструктивной ГКМП, страдающим постоянной формой ФП и ХСН II - IV ФК NYHA, с ФВ < 50%, для контроля частоты сокращения желудочков [3, 4, 131, 132, 155, 175, 198, 314, 325, 326, 329, 345, 346, 366].

ЕОК IIbC (УДД 5 УУР C)

Комментарий: амиодарон** считается лучшим препаратом для контроля ритма, он безопасен и эффективен у пациентов с ГКМП, осложненной ФП.

Соталол** может использоваться в качестве альтернативного антиаритмического агента в лечении пациентов ГКМП, особенно в случае имплантации ИКД***, хотя клинический опыт его применения ограничен.

Начальные и целевые дозы при лекарственной терапии ГКМП представлены в Таблице 3, Приложение А3

Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с ГКМП

- Если нет противопоказаний, антагонисты витамина K (варфарин**, целевое МНО 2,0 - 3,0) или дабигатрана этексилат** или ривароксабан** или апиксабан** рекомендуются всем пациентам, у которых развилась персистирующая, постоянная или пароксизмальная форма ФП, для профилактики тромбоэмболических осложнений [3, 4, 131, 150, 184, 311 - 314, 357, 359, 360, 364, 367 - 373].

ЕОК IC (УДД 2 УУР B)

Комментарий: Необходимо помнить об эмбриотоксичности варфарина (см. раздел "ГКМП у беременных").

Меньше данных по антикоагулянтной терапии при трепетании предсердий и других предсердных аритмиях, но риск тромбоэмболий при них считается таким же, как при ФП.

- Оценка риска кровотечений при помощи шкалы HAS-BLED рекомендуется при назначении варфарина** без или в сочетании с ингибиторами агрегации тромбоцитов. [3, 4, 131, 314, 359, 360, 364, 368, 311, 313, 369 - 374]

ЕОК IIaD (УДД 4 УУР C)

Комментарий:

Шкала HAS-BLED (не валидирована для пациентов с ГКМП): баллы >= 3 указывают на высокий риск кровотечений и должны быть приняты меры предосторожности с лабораторным и клинико-инструментальным контролем. Шкала HAS-BLED - см. таблицу П5, Приложение Г2.

- Если пациент с ГКМП, осложненной ФП, не может принимать подобранную дозу варфарина** из-за побочных действий или невозможности поддерживать терапевтический уровень антикоагуляции (МНО 2,0 - 3,0), или невозможности осуществлять мониторинг МНО, рекомендуется использовать дабигатрана этексилат** или ривароксабан**, или апиксабан**. [3, 4, 131, 314, 359, 360, 364, 368, 375, 376, 311, 313, 369 - 374, 377].

ЕОК IB (УДД 1 УУР B)

Комментарий:

Варфарин** или дабигатрана этексилат** или ривароксабан** или апиксабан** следует назначать независимо от шкалы CHA2DS2-VASc даже после одного эпизода ФП. Шкала CHA2DS2-VASc - см. таблицу П4, Приложение Г2.

- Во всех случаях ГКМП, осложненной ФП, рекомендуется пожизненная терапия варфарином** (МНО 2,0 - 3,0) или дабигатрана этексилатом** или ривароксабаном** или апиксабаном** даже если синусовый ритм был восстановлен [3, 4, 111, 113, 131, 150, 175, 314, 329, 357, 359, 360, 364, 368, 311, 313, 369 - 374, 377].

ЕОК IC (УДД 4 УУР C)

- Терапия ацетилсалициловой кислотой в дозировке 75 - 100 мг плюс клопидогрел** 75 мг в день (при низком риске кровотечений) рекомендуется, если пациент с ГКМП, осложненной ФП, отказывается принимать варфарин** или дабигатрана этексилат** или ривароксабан**, или апиксабан**. [4, 378]

ЕОК IIaB (УДД 5 УУР C)

- Пациентам с ГКМП, осложненной ФП без выраженного увеличения ЛП в случаях рефрактерной к фармакотерапии симптоматики и невозможности использования антиаритмических препаратов рекомендовано проведение катетерных процедур [4, 111, 131, 359, 360, 364, 379].

ЕОК IIaB (УДД 5 УУР C)

Комментарий: Инвазивные методы лечения ФП - см. раздел 3.2

3.2. Хирургическое и интервенционное лечение ГКМП

Редукция МЖП

При обструктивной ГКМП хирургический метод лечения является "золотым стандартом" (средние показатели смертности < 2%, эффективность более чем у 90% пациентов, частота осложнений < 5%).

В некоторых медицинских Центрах редукцию МЖП рекомендуют выполнять пациентам с более мягкой симптоматикой в случаях значительной латентной обструкции, у которых максимальный и индуцируемый ГД >= 50 мм рт. ст.

Определяющим фактором для достижения хороших результатов СМЭ/РМЭ и САА является опыт Центров, который должен измеряться более чем 50 процедурами, выполняемыми в год, и более чем 20 процедурами, выполняемыми хирургом или интервенционным кардиологом. Редукция МЖП должна выполняться опытным специалистом, работающим в мультидисциплинарной команде экспертов в лечении ГКМП [3, 4, 106, 213, 321, 320, 380 - 388].

- Редукция МЖП рекомендуется пациентам ГКМП с ГД в ВТЛЖ (в покое или максимальным провоцируемым) >= 50 мм рт. ст., с ХСН III - IV ФК (NYHA), несмотря на максимальную переносимую терапию [3, 4, 73, 105, 106, 316 - 321, 380 - 384, 388 - 394].

ЕОК IB (УДД 2 УУР A)

Комментарий:

Редукция МЖП осуществляется с помощью септальной миоэктомии (СМЭ), расширенной СМЭ (РМЭ) и септальной спиртовой аблации (САА).

Показания к редукции МЖП (СМЭ/РМЭ/САА) представлены в Приложении Б10.

- Редукция МЖП рекомендована для пациентов с ГКМП и повторными обмороками при нагрузке, вызываемыми ГД в ВТЛЖ (в покое или максимальным провоцируемым) >= 50 мм рт. ст., несмотря на оптимальную терапию [3, 4, 123 - 125].

ЕОК IIaC (УДД 4 УУР C)

Комментарий:

- Алгоритм дигностики и врачебной тактики при синкопальных состояниях представлен в Приложении Б8.

- Показания к редукции МЖП (СМЭ/РМЭ/САА) представлены в Приложении Б10.

- Алгоритм предоперационной диагностики для выбора дополнительных вмешательств на МК при СМЭ/РМЭ представлен в Приложение Б5.) (см. также рекомендации к МРТ).

- Алгоритм выбора метода редукции МЖП при ГКМП представлен в Приложении Б6.

- Сравнение СМЭ/РМЭ и САА представлено Приложении Б11.

- СМЭ/РМЭ предпочтительнее, чем САА, и рекомендуется пациентам с показаниями к редукции МЖП, имеющим показания для других хирургических вмешательств (на папиллярных мышцах, протезирование митрального клапана, АКШ) [3, 4, 217, 224, 317, 318, 381, 382, 385 - 387, 391, 398 - 402].

ЕОК IC (УДД 2 УУР B)

Комментарий:

СМЭ - "миоэктомия по Morrow" трансаортальным доступом (первая операция была проведена в 1958 г.) в большинстве случаев устраняет обструкцию ВТЛЖ, вызванную гипертрофированной МЖП, однако не устраняет аномалии МК, вносящие вклад в обструкцию ВТЛЖ.

Messmer B.J. с соавт. (1994) усовершенствовали миэктомию по Morrow, расширив область резекции гипертрофированной МЖП в апикальном направлении к основанию ПМ (РМЭ). Иногда в англоязычной литературе РМЭ называют процедурой RPR (сокр. от resection - резекция гипертрофированного участка МЖП, plication - укорочение передней створки МК путем создания горизонтальной складки в ее основании, release - освобождение/иссечение аномальных прикреплений гипертрофированных папиллярных мышц).

При выявлении 2-уровневой обструкции (увеличенный ГД в ВТЛЖ и на уровне средней части полости ЛЖ) миоэктомия может быть расширена до середины полости ЛЖ и вокруг основания ПМ, однако данные о долгосрочном эффекте такого подхода ограничены.

В специализированных центрах, имеющих наибольший опыт по лечению пациентов с ГКМП, используется трансапикальный доступ, направленный на снижение ГД и уменьшение симптомов у пациентов среднежелудочковой ОГКМП. В редких случаях при 2-уровневой обструкции ЛЖ используют комбинированный трансапикальный + трансаортальный доступ или правожелудочковый и трансаортальный доступы [71, 343, 403].

При среднежелудочковой ОГКМП, при отсутствии выраженных аномалий митрального клапана может быть выполнена миоэктомия из правого желудочка трансвентрикулярным или транспредсердным доступом. Этот хирургический доступ имеет преимущество перед трансаортальным доступом у пациентов молодого возраста с выраженной гипертрофией МЖП вследствие более низкого риска развития АВБ [404, 405].

При выявлении двухжелудочковой обструкции (увеличенный ГД в ВТЛЖ > 50 мм рт. ст. и увеличенный ГД в ВТПЖ > 16 мм рт. ст.) может применяться комбинированный доступ: СМЭ трансаортальным доступом и РМЭ доступом со стороны ПЖ.

В специализированных центрах, имеющих наибольший опыт по лечению пациентов с ГКМП, при выявлении двухжелудочковой обструкции, при отсутствии аномалий подклапанных структур митрального клапана миоэктомия может быть выполнена доступом из ПЖ трансвентрикулярным или транспредсердным доступом [106, 321, 406 - 408].

Аномалии структур аппарата МК, ассоциированные с ГКМП, могут и должны быть устранены во время операции с целью снизить ГД в ВТЛЖ, не прибегая к замене митрального клапана.

Показателями эффективности процедуры РМЭ при ЭХОКГ являются:

1. контакт передней створки МК и МЖП (SAM-syndrome) отсутствует,

2. остаточный ГД в ВТЛЖ при провокации должен быть не более 20 мм рт. ст.

Уровень успеха и частота осложнений главным образом зависят от опыта хирурга или интервенционного кардиолога.

Пожелания пациента (после подробного обсуждения вариантов лечения) имеют значение для принятия окончательного решения.

Выбор метода редукции МЖП (СМЭ/РМЭ или САА) должен основываться на тщательном обследовании пациента и обсуждении мультидисциплинарной командой специалистов.

- Протезирование МК рекомендовано у симптомных пациентов с ГД в ВТЛЖ (в покое или максимальным провоцируемым) >= 50 мм рт. ст. и митральной регургитацией от средней до тяжелой степени, не вызванных изолированной ПСД створки МК [3, 4, 321].

ЕОК IIaC (УДД 5 УУР C)

Комментарий: дополнительные врожденные или приобретенные аномалии МК могут вызывать выраженную митральную регургитацию, которая не обусловлена исключительно ПСД МК. В этой ситуации пластика МК (пликация), как правило, не снижает степень регургитации, и устранение ее возможно лишь протезированием МК.

- Рекомендуется рассмотреть возможность протезирования МК у пациентов с ГД в ВТЛЖ (в покое или максимальным провоцируемым) >= 50 мм рт. ст. и максимальной толщиной межжелудочковой перегородки <= 16 мм в месте митрально-септального контакта, если имеется митральная регургитация от средней до тяжелой степени после изолированной миоэктомии [4, 409, 410].

ЕОК IIbC (УДД 4 УУР C)

Комментарий: подобные случаи описаны у пациентов, оперированных в первые 2 десятилетия после применения процедуры "миэктомии по Morrow" (изолированной миоэктомии, 1958) [411].

Описаны также методики успешной коррекции обструкции ВТЛЖ и митральной недостаточности путем выполнения трансмитральной СМЭ с отсечением передней створки МК и выполнения СМЭ из ВТЛЖ с последующей пластикой или протезированием МК [405, 412].

Для выполнения адекватной редукции МЖП при РМЭ рядом авторов рекомендовано применять различные технические приемы: мобилизация сердца, применение торакоскопии [388].

Специфического обезболивания при хирургических и инвазивных вмешательствах пациентам с ГКМП не требуется.

Рекомендации по ЭКС у пациентов с обструктивной ГКМП

- Рекомендуется рассмотреть возможность постоянной ЭКС*** с оптимальным АВ-интервалом для снижения ГД в ВТЛЖ или для расширения возможности лекарственной терапии бета-адреноблокатором и/или верапамилом** у отдельных пациентов с ГД в ВТЛЖ (в покое или максимальным провоцируемым) >= 50 мм рт. ст., синусовым ритмом, симптомами, рефрактерными к лекарственной терапии, имеющими противопоказания к САА или СМЭ/РМЭ, или высокий риск развития АВ-блокады в результате САА или СМЭ/РМЭ [4, 214, 232, 305, 306, 308, 310, 413 - 415].

ЕОК IIbC (УДД 2 УУР B)

Комментарий: суть метода состоит в изменении последовательности распространения волны возбуждения - сокращение охватывает вначале верхушку желудочков, а затем МЖП, что приводит к уменьшению субаортального ГД благодаря запаздыванию и снижению регионарной сократимости МЖП и, как следствие, расширению ВТЛЖ. Этому способствует также запаздывание систолического движения кпереди передней створки МК и уменьшение его амплитуды. Важное значение имеет подбор наименьшей величины времени задержки нанесения желудочкового импульса после предсердного, которая обеспечивает преждевременную деполяризацию верхушки сердца, не приводя при этом к ухудшению внутрисердечной и центральной гемодинамики (сердечного выброса и АД).

В ряде случаев приходится прибегать к удлинению времени спонтанной АВ-проводимости с помощью терапии бета-адреноблокатором или верапамилом** и даже аблации АВ-узла.

Инвазивные методы лечения ФП пациентов с ГКМП

- Рекомендовано рассмотреть возможность проведения радиочастотной аблации очага ФП пациентам с ГКМП, если ФП не может быть предотвращена антиаритмической терапией, или частота желудочковых сокращений не контролируется лекарственными препаратами, или ассоциирована с непереносимыми побочными действиями лекарственных препаратов [4, 111, 131, 314, 329, 359, 360, 364].

ЕОК IIbC (УДД 5 УУР C)

- Имплантация двухкамерного (DDD) электрокардиостимулятора*** с функцией переключения режима (после аблации АВ-узла у пациентов ГКМП с ФВ >= 50%), рекомендуется при наличии пароксизмальной ФП, и однокамерного (VVIR) - при наличии персистирующей или постоянной формы [4, 232, 305, 314, 359, 360, 364, 41].

ЕОК IC (УДД 5 УУР C)

- Пациентам с ГКМП, осложненной любой формой ФП, и ФВ < 50% после аблации АВ-узла и при наличии показаний к сердечной ресинхронизирующей терапии рекомендовано рассмотреть возможность имплантации трехкамерного (бивентрикулярного) ЭКС*** [4, 20, 130, 359, 364].

ЕОК IIbC (УДД 5 УУР C)

- Рекомендовано рассмотреть возможность аблации очага ФП во время СМЭ/РМЭ у пациентов с ГКМП, осложненной симптомной ФП при наличии показаний и отсутствии противопоказаний [3, 4, 359, 364, 417 - 420].

ЕОК IIbC (УДД 5 УУР C)

Комментарий:

Радиочастотная аблация ФП у пациентов с ГКМП менее успешна, чем без ГКМП.

- Предикторами неэффективности лечения ФП при ГКМП являются: дилатация ЛП, обструкция ВТЛЖ, длительность и тип ФП.

- Пациентам с ГКМП и ФП чаще требуются проведение повторных процедур. Ремоделирование предсердий, зависимое от ГКМП, может повлиять на исход, даже если процедура изначально успешна.

Операция Cox-Maze ("Лабиринт") либо ее модификации с применением радиочастотной и крио-аблации представляется целесообразной как сопутствующая при СМЭ/РМЭ или протезировании митрального клапана у пациентов с ГКМП, осложненной ФП, рефрактерной к фармакотерапии.

ACCF/AHA (2011) рекомендуют операцию "Лабиринт" у отдельных пациентов с ФП как сопутствующую при СМЭ/РМЭ или протезировании МК (уровень IIaC). В рекомендациях ESC такой рекомендации нет.

Если операция "Лабиринт" показана, то выполняться она должна как сопутствующая, после консилиума мультидисциплинарной командой, хирургом, имеющим опыт выполнения подобного вмешательства.

В центрах, использующих операцию "лабиринт" (модификация III и IV), отмечают, что у пациентов с ГКМП это дополнительное при СМЭ/РМЭ вмешательство является безопасным и эффективным.

Рекомендации по сердечной ресинхронизирующей терапии у пациентов с ГКМП

- Пациентам с ГКМП, максимальным ГД в ВТЛЖ < 30 мм рт. ст., ХСН II - IV ФК по NYHA, ФВЛЖ < 50% и БЛНПГ с длительностью QRS > 120 мс рекомендовано рассмотреть возможность сердечной ресинхронизирующей терапия для улучшения симптоматики [3, 4, 20, 130].

ЕОК IIbC (УДД 4 УУР C)

Рекомендации по практическим аспектам имплантации кардиовертера-дефибриллятора***

Алгоритм первичной и вторичной профилактики ВСС у пациентов с ГКМП представлен в таблице Приложение Б7.

Шкала оценки риска ВСС у пациентов с ГКМП (европейская модель) представлена в таблице П2, приложение Г2.

Шкала оценки риска ВСС у пациентов с ГКМП (американская модель) представлена в таблице П3, приложение Г2.

- Рекомендуется имплантация ИКД*** у пациентов с ГКМП, перенесших остановку сердца по причине ЖТ или ФЖ, или у пациентов со спонтанной устойчивой ЖТ, приводящей к потере сознания или нарушения гемодинамики, при ожидаемой продолжительности жизни > 1 года [3, 4, 112, 113, 115 - 121, 125, 189, 207, 210, 259, 260, 265, 300, 323, 421 - 423].

ЕОК IB (УДД 5 УУР C)

Комментарий: Для верификации аритмии в отдельных случаях может выполняться инвазивное электрофизиологическое исследование.

- Пятилетний риск внезапной смерти необходимо оценивать при первоначальном обследовании пациента, а также каждые 1 - 2 года или при изменении клинического статуса [3, 4, 115, 171, 181, 300, 323, 424].

ЕОК IB (УДД 4 УУР C)

- Имплантация ИКД*** рекомендуется пациентам с предполагаемым 5-летним риском внезапной смерти >= 6% и ожидаемой продолжительностью жизни > 1 года после подробного клинического обследования с оценкой риска последующих осложнений и влияния ИКД*** на образ жизни, социально-экономический статус и психологическое здоровье [115, 181, 189, 200, 201, 300, 323, 421, 424].

ЕОК IIaB (УДД 3 УУР A)

- Рекомендовано рассмотреть возможность имплантации ИКД*** в отдельных группах пациентов с 5-летним риском ВСС от >= 4 до < 6% и ожидаемой продолжительностью жизни > 1 года после подробного клинического обследования с оценкой риска последующих осложнений и влияния ИКД*** на образ жизни, социально-экономический статус и психологическое здоровье [115, 171, 189, 181, 323, 424].

ЕОК IIbB (УДД 4 УУР C)

- Рекомендуется рассмотреть возможность имплантации ИКД*** у отдельных пациентов с 5-летним риском ВСС < 4% при наличии клинических характеристик с доказанным прогностическим значением, и в случаях, когда в результате оценки риска последующих осложнений и влияния ИКД*** на образ жизни, социально-экономический статус и психологическое здоровье предполагается общее положительное влияние имплантации ИКД*** [3, 4, 84, 115, 181, 189, 200, 201, 228, 323, 424].

ЕОК IIbB (УДД 4 УУР C)

Комментарий: американская модель позволяет оценивать риск ВСС у пациентов с низким/средним риском.

Последние литературные данные показывают, что наличие распространенного фиброза, оцениваемого по ПНГ при МРТ (> 15%) является предиктором риска ВСС при ГКМП. Этот показатель не входит в европейскую модель стратификации риска, однако если у пациента низкий или средний риск ВСС (< 6%), а при МРТ площадь фиброза > 15% - это является дополнительным аргументом в пользу имплантации ИКД*** [115, 228, 231].

Рекомендации по имплантации вспомогательных левожелудочковых устройств

- Рекомендуется рассмотреть возможность терапии путем имплантации устройств механической поддержки кровообращения на период нахождения в листе ожидания для некоторых пациентов с терминальной стадией ХСН, которые могут рассматриваться как кандидаты для трансплантации сердца [211, 253, 425, 426].

ЕОК IIbC (УДД 4 УУР C)

Комментарий: в мировой практике 50% операций по пересадке сердца выполняются на фоне предшествующей имплантации устройств механической поддержки кровообращения [253].

Трансплантация сердца у пациентов с ГКМП

- Ортотопическая трансплантация сердца рекомендована для пациентов с ГКМП, имеющих ФВЛЖ < 50% и симптомы III - IV ФК по NYHA, или неустранимые желудочковые аритмии, несмотря на оптимальную терапию при наличии показаний и отсутствие противопоказаний для трансплантации [97, 98, 168, 253, 255, 257, 425, 427].

ЕОК IIaB (УДД 4 УУР C)

Комментарий: описана трансформация ГКМП в смешанный фенотип (ГКМП + ДКМП), согласно классификации MOGE(s), так называемая дилатационная стадия ГКМП [43].

Трансплантация сердца может быть жизненно важной стратегией лечения при ГКМП в конечной стадии заболевания.

Плохой краткосрочный прогноз у пациентов с дилатационной стадией ГКМП предполагает целесообразность более раннего рассмотрения агрессивных методов лечения, поскольку "окно возможностей" может быть небольшим, особенно у пациентов с семейным анамнезом развития дилатационной стадии ГКМП.

Заключение, что у пациента развивается дилатация ЛЖ, следует основывать на динамике размеров ЛЖ. Даже "нормальные" размеры ЛЖ могут означать "дилатационную стадию", например, в динамике КДРлж 35 мм