Гражданский кодекс часть 1

Начальная (I), развитая (II), далекозашедшая (III), терминальная (IV) - термины, обозначающие соответствующие стадии заболевания и отражающие этапы его последовательного прогрессирования.

Нормальное, умеренно повышенное, высокое ВГД - уровни повышения офтальмотонуса в соответствии с классификацией глаукомы (см табл. 1).

1. Краткая информация

1.1. Определение

Глаукома - заболевание или группа заболеваний, сопровождающаяся триадой признаков:

- периодическим или постоянным повышением уровня внутриглазного давления (ВГД);

- атрофией зрительного нерва (с экскавацией);

- характерными изменениями поля зрения (ПЗ).

1.2. Этиология и патогенез

В данных клинических рекомендациях рассматривается первичная глаукома, при которой патологические процессы возникают в углу передней камеры (УПК), дренажной системе глаза и в диске зрительного нерва (ДЗН) и представляют собой последовательные патогенетические этапы развития глаукомы.

Открытоугольная, закрытоугольная и смешанноугольная формы глаукомы обусловлены соответствующими особенностями анатомо-топографических соотношений угла передней камеры глаза.

1.3. Эпидемиология

По данным Всемирной Организации Здравоохранения, число глаукомных больных в мире колеблется от 60,5 до 105 млн человек, при этом прогнозируется увеличение числа заболевших еще на 10 млн в течение ближайших 10 лет.

В России выявлено более 1 млн. пациентов с глаукомой, однако предполагается, что истинное число заболевших вдвое больше.

1.4. Кодирование по МКБ-10

H40.0 - Подозрение на глаукому

H40.1 - Первичная открытоугольная глаукома

1.5. Классификация глаукомы

Глаукома сопровождается триадой признаков:

1. периодическим или постоянным повышением уровня ВГД;

2. атрофией зрительного нерва (с экскавацией);

3. характерными изменениями поля зрения (ПЗ).

Таблица 1 - Классификация первичной глаукомы (Нестерова-Бунина, 1977)

Форма	Стадия	Состояние уровня ВГД	Динамика зрительных функций
Закрытоугольная	Начальная (I)	Нормальное (A)	Стабилизированная
Открытоугольная	Развитая (II)	Умеренно повышенное (B)	Нестабилизированная
Смешанная	Далекозашедшая (III)	Умеренно повышенное (B)
Смешанная	Терминальная (IV)	Высокое (C)
Острый приступ закрытоугольной глаукомы

Считается также правомочным диагноз: подозрение на глаукому.

Таблица 2 - Классификационная схема уровня ВГД при глаукоме

Уровень ВГД	ВГД тонометрическое, Pt	ВГД истинное, P0
Нормальное (A)	<= 25 мм рт ст	<= 21 мм рт ст
Умеренно повышенное (B)	26 <= Pt <= 32 мм рт ст	от 22 <= P0 <= 28 мм рт ст
Высокое (C)	>= 33 мм рт ст;	>= 29 мм рт ст

Таблица 3 - Классификационная схема глаукомы по течению болезни

Течение глаукомы	Клиническая характеристика
Стабилизированная	Отсутствие отрицательной динамики в состоянии ДЗН и ПЗ при продолжительном наблюдении за больным (не менее 6 месяцев)
Нестабилизированная	При повторных исследованиях регистрируют отрицательную динамику структурных (ДЗН, нервные волокна сетчатки) и функциональных (ПЗ) показателей. Несоответствие уровня ВГД "целевому давлению".

По механизму повышения уровня ВГД различают глаукому:

- открытоугольную - прогрессирование патологической триады при наличии открытого УПК;

- закрытоугольную - основным патогенетическим звеном которой является внутренний блок дренажной системы глаза, то есть блокада УПК корнем радужки.

В нашей стране широко используется классификация глаукомы, в которой учитываются форма и стадия заболевания, состояние уровня ВГД и динамика зрительных функций.

Таблица 4 - Классификационная схема стадий глаукомы

Стадии	Признаки
	ПЗ	ДЗН
I начальная	границы ПЗ нормальные, но есть небольшие изменения (скотомы) в парацентральных отделах	экскавация ДЗН расширена, но не доходит до его края
II развитая	выраженные изменения ПЗ в парацентральном отделе в сочетании с его сужением более чем на 10° в верхне- и/или в нижненосовом сегментах	экскавация ДЗН расширена, в некоторых отделах может доходить до его края, носит краевой характер
III далекозашедшая	граница ПЗ концентрически сужена и в одном или более сегментах находится менее чем в 15° от точки фиксации	краевая субтотальная экскавация ДЗН расширена, доходит до его края
IV терминальная	полная потеря остроты и ПЗ или сохранение светоощущения с неправильной проекцией. Иногда сохраняется небольшой островок поля зрения в височном секторе	экскавация тотальная

Примечание: разделение непрерывного глаукоматозного процесса на 4 стадии носит условный характер.

1.6. Клиническая картина

Местные симптомы обычно и специфические жалобы обычно отсутствуют.

1.7. Организация оказания медицинской помощи

Диагностика глаукомы обычно производится в амбулаторных условиях. Особо сложные диагностические случаи могут потребовать краткосрочной госпитализации (не более 5 дней). Хирургическое лечение проводится в стационарных условиях. Срок госпитализации обусловливается объемом оперативного вмешательства, количеством и тяжестью послеоперационных осложнений.

2. Диагностика

2.1. Жалобы и анамнез

Анамнез заключается в выявлении факторов риска [1].

Комментарии: Характерно отсутствие жалоб у больных первичной открытоугольной глаукомой. В редких случаях выявляется:

1. затуманивание зрения;

2. появление радужных кругов;

3. ослабление аккомодации, частая смена стекол в пресбиопических очках;

4. миопизация;

5. чувство напряжения в глазу;

6. боль в области надбровных дуг и головная боль.

2.2. Физикальное обследование

Физикальное обследование не информативно.

2.3. Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика глаукомы не применяется.

2.4. Инструментальная диагностика

- Тонометрия рекомендуется всем пациентам [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1b)

Комментарии: Статистическая норма истинного уровня ВГД (P0) составляет от 10 до 21 мм рт ст, тонометрического уровня ВГД (Pt) - от 12 до 25 мм рт ст.

Примечание: Pт - показатели тонометрии при измерении ВГД контактным тонометром Маклакова, грузом массой 10 г. P0 - истинное ВГД - показатели тонометрии при измерении ВГД большинством современных методов (тонометрия по Гольдману, пневмотонометрия и так далее).

- Исследование толщины роговицы рекомендуется всем пациентам [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1a)

Комментарии: Оно позволяет более правильно интерпретировать данные тонометрии глаза. В здоровых глазах центральная толщина роговицы (ЦТР) варьирует в широких пределах, чаще 521 - 560 мкм, среднее значение - 555 мкм. Данные тонометрии в глазах с роговицей, имеющей толщину в центре более 580 мкм, нуждаются в коррекции в сторону понижения (реальное ВГД ниже полученных данных). Тонометрический уровень ВГД (Pt) 26 - 28 мм рт ст на таких глазах во многих случаях может расцениваться как вариант нормы. Пациенты с ЦТР менее 520 мкм нуждаются в коррекции тонометрических показателей в сторону повышения (реальное ВГД выше полученных данных, подобное можно отнести и к пациентам с миопией выше 6 Д.

- Биомикроскопия рекомендуется всем пациентам [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2a)

Комментарии:

- выявление веретена Крукенберга

- отложения псевдоэксфолиаций

- мелкая неравномерная передняя камера

- гетехромия радужки

- атрофия стромы и пигментной каймы радужки

- мелкие новообразованные сосуды

- изменения хрусталика (катаракта, помутнения под передней капсулой)

- потеря эндотелиальных клеток роговицы, распыление пигмента на эндотелии.

- Гониоскопия рекомендуется всем пациентам за исключением больных с выраженными помутнения роговицы [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Гониоскопия обоих глаз позволяет определить ширину угла передней камеры (УПК), наличие периферических передних синехий; проба Форбса с компрессией - наличие функциональной или органической блокады УПК, степень пигментации структур, наличие новообразованных сосудов.

- Офтальмоскопия рекомендуется всем пациентам [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1a)

Комментарии: При осмотре ДЗН при подозрении на глаукому и при ПОУГ необходимо проводить количественную и качественную оценку параметров.

Количественная оценка ДЗН:

- размер диска зрительного нерва;

- соотношение экскавации к диску (Э/Д);

- соотношение нейроретинального пояска (НРП) к диску.

Качественная оценка ДЗН:

- форма, высота, цвет НРП, его отсутствие (краевая экскавация) или тенденция к истончению;

- Деколорация атрофических участков ДЗН;

- геморрагии на поверхности ДЗН;

- сдвиг и обнажение сосудистого пучка;

- характеристики перипапиллярной атрофии;

- состояние слоя нервных волокон сетчатки (СНВС).

- Кинетическая и статическая периметрия рекомендуется всем больным с глаукомой для выявления признаков повреждения зрительного нерва за исключением пациентов с низкой остротой зрения и сниженным интеллектом [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1a)

- Гейдельбергская ретинотомография рекомендуется всем пациентам при достаточной прозрачности оптических сред глаза [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1a)

Комментарии: Технология получения реалистичных изображений высокой степени разрешения, основанная на методе сканирования тканей специально сфокусированным лазерным лучом. Ретинотомографы оснащены компьютерными программами, которые способствуют получению изображения, формированию и хранению базы данных, восстановлению и проведению количественного анализа. Преимуществом гейдельбергской ретинотомографии является возможность динамического слежения за происходящими дегенеративными изменениями в ДЗН и точное позиционирование дефектов, что подтверждается данными векторного анализа и анализа топографических изменений.

- Оптическая когерентная томография рекомендуется при подозрении на глаукому и начальных стадиях глаукомы [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Технологию используют для исследования прижизненной морфологии переднего и заднего отрезков глаза. Она позволяет выявить, записать и количественно оценить состояние сетчатки, зрительного нерва, а также измерить толщину и определить состояние слоев роговицы, исследовать состояние радужной оболочки и УПК у больных глаукомой [1, 2]. Необходимо подчеркнуть, что данные, полученные с помощью этих приборов, не следует трактовать как окончательный диагноз. Диагноз должен быть выставлен с учетом совокупности всех клинических данных, таких как состояние ДЗН, ПЗ, ВГД, возраста и семейного анамнеза. Но в то же время подтвержденное ухудшение состояния ДЗН является важным прогностическим признаком прогрессирования глаукомы.

3. Лечение

3.1. Консервативное лечение

Общие принципы выбора местной гипотензивной терапии:

1. До лечения определяют предполагаемое давление цели с учетом всех факторов риска, имеющихся у данного конкретного больного.

2. При подборе препарата необходимо производить оценку влияния назначенного гипотензивного режима на каждый глаз пациента по отдельности.

3. Лечение начинают с монотерапии лекарственным средством (ЛС) первого выбора. При его неэффективности или плохой переносимости пациентом данное ЛС заменяют другим ЛС из другой фармакологической группы или переходят к комбинированной терапии.

4. При проведении комбинированной терапии не следует использовать более двух ЛС одновременно; предпочтительно применение ЛС в виде фиксированных комбинаций.

5. При проведении комбинированной терапии не следует использовать ЛС, относящиеся к одной и той же фармакологической группе (например, нельзя комбинировать два разных