Гражданский кодекс часть 1

Гонококковая инфекция - инфекция, передаваемая половым путем, вызываемая Neisseriagonorrhoeae - грамотрицательными диплококками, представляющими собой бобовидной формы, неподвижные, не образующие спор гноеродные бактерии.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Возбудитель гонококковой инфекции - грамотрицательный диплококк бобовидной формы относится к семейству Neisseriacea, роду Neisseria, виду Neisseriagonorrhoeae. Длина гонококка варьирует от 1,25 до 1,6 мкм, поперечный размер - от 0,7 до 0,8 мкм.

Гонококки окружены капсулоподобным образованием, вследствие чего не соприкасаются между собой. При электронно-микроскопическом исследовании в сканирующем микроскопе у гонококка различают пили - тонкие нити, обусловливающие его вирулентные свойства и передачу генетической информации, а также колбовидные вздутия, связанные с наружной стенкой. Гонококки способны переходить из непилированного в пилированное состояние и обратно в зависимости от экспрессии генов пилей, которая регулируется различными типами гонококковых протеинов. Трехслойная наружная мембрана гонококков содержит несколько классов протеинов, в том числе протеин I (гонококки с протеином IA чаще ассоциируются с диссеминированной гонококковой инфекцией, а с протеином IB - с резистентностью к антибактериальным препаратам), протеин II (способствующий лучшему прикреплению гонококков друг к другу и к различным типам эпителиальных клеток, но не всегда экспрессирующийся; при его отсутствии гонококк формирует "прозрачные" колонии, чаще встречающиеся при диссеминированной гонококковой инфекции и ассоциированные с повышенной устойчивостью к нормальной человеческой сыворотке крови), протеин III (снижающий бактерицидную активность сыворотки крови путем экспрессии блокирующих антител).

При исследовании на ультратонких срезах гонококка также визуализируется цитоплазматическая мембрана и трехслойная цитоплазма с взвешенными в ней мелкими гранулярными образованиями - рибосомами и ядерной вакуолью. Между диплококками определяется перемычка, около нее иногда различается мезосома в виде петли, соединенной с плазматической мембраной. Эти образования расположены в местах наиболее активного роста микроорганизма.

Гонококки прочно фиксируются на эпителиальных клетках слизистой оболочки с помощью пилей и участков локализации протеина II и достигают подэпителиальной соединительной ткани через межклеточные пространства, вызывая воспалительную реакцию с выделением содержащего гонококки гнойного экссудата. Возбудитель гонококковой инфекции поражает клетки цилиндрического эпителия уретры и цервикального канала (у девочек и женщин в период менопаузы возможно поражение клеток вагинального эпителия), распространяется по протяжению (per continuitatem) по слизистой оболочке мочеполовых органов или по лимфатическим сосудам в более отдаленные отделы мочеполового тракта: заднюю уретру, предстательную железу, семенные пузырьки, придатки яичек, фаллопиевы трубы, яичники и т.д. Возможен также ретроградный занос гонококков в полость матки или придаток яичка при антиперистальтических движениях матки или семявыносящего протока. При экстрагенитальных формах заболевания возможно поражение слизистой оболочки ротоглотки, прямой кишки, конъюнктивы. Изредка наблюдается гематогенная диссеминация гонококков с транзиторной гонококкемией или гонококковым сепсисом, проявляющимся гонококковой септицемией и септикопиемией.

Гонококковая инфекция приводит к развитию инфильтративных и дегенеративных процессов слизистой оболочки органов урогенитальной и репродуктивной систем, прямой кишки, ротоглотки, конъюнктивы. При хроническом течении заболевания наряду с экссудативными изменениями определяются пролиферативные изменения: воспалительные инфильтраты в субэпителиальном слое приобретают очаговый характер, цилиндрический эпителий на отдельных участках трансформируется в многослойный плоский и нередко в ороговевающий, исходом чего может стать рубцовая атрофия ткани.

Инфицирование взрослых лиц происходит при любых формах половых контактов с больным гонококковой инфекцией, детей - перинатальным путем и при половом контакте; в исключительных случаях девочки младшего возраста могут инфицироваться при нарушении правил личной гигиены и ухода за детьми.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Гонококковая инфекция является одной из распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). По оценкам Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире регистрируется около 60 миллионов случаев заболевания.

В Российской Федерации за последние годы отмечается снижение показателей заболеваемости гонококковой инфекцией, однако они остаются достаточно высокими - в 2019 году уровень заболеваемости составил 7,7 на 100 тысяч населения.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

A54 Гонококковая инфекция:

A54.0 - Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования парауретральных и придаточных желез.

(Гонококковый: цервицит, цистит, уретрит, вульвовагинит)

A54.1 - Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта сабсцедированием парауретральных и придаточных желез.

(Гонококковый абсцесс больших вестибулярных желез)

A54.2+ - Гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых органов.

Гонококковый(ое): эпидидимит (N51.1), орхит (N51.1), простатит (N51.0), воспалительное заболевание органов малого таза у женщин (N74.3);

A54.3 - Гонококковая инфекция глаз.

Гонококковый: конъюнктивит+ (H13.1), иридоциклит (H22.0), гонококковая офтальмия новорожденных;

A54.4 - Гонококковая инфекция костно-мышечной системы.

Гонококковый: артрит (M01.3), бурсит (M73.0), остеомиелит (M90.2), синовит (M68.0), теносиновит (M68.0);

A54.5 - Гонококковый фарингит;

A54.6 - Гонококковая инфекция аноректальной области;

A56.8 - Другие гонококковые инфекции.

Гонококковый(ая)(ое): абсцесс мозга (G07), эндокардит (I39.8), менингит (G01), миокардит (I41.0), перикардит (I32.0), перитонит (K67.1), пневмония (J17.0), сепсис, поражение кожи;

A56.9 - Гонококковая инфекция неуточненная.

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Клиническая классификация гонококковой инфекции основана на локализации патологического процесса.

- Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования парауретральных и придаточных желез:

- уретрит;

- цервицит;

- цистит;

- вульвовагинит.

- Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта с абсцедированием парауретральных и придаточных желез.

- абсцесс больших вестибулярных желез;

- парауретрит;

- вестибулит.

- Гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых органов:

- эпидидимит;

- орхит;

- простатит;

- сальпингоофорит;

- эндометрит;

- пельвиоперитонит.

- Гонококковая инфекция глаз:

- конъюнктивит;

- иридоциклит;

- офтальмия новорожденных.

- Гонококковая инфекция костно-мышечной системы:

- артрит;

- бурсит;

- остеомиелит;

- синовит;

- теносиновит.

- Гонококковый фарингит.

- Гонококковая инфекция аноректальной области.

- Другие гонококковые инфекции:

- абсцесс мозга;

- эндокардит;

- менингит;

- миокардит;

- перикардит;

- пневмония;

- сепсис;

- поражение кожи.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования парауретральных и придаточных желез.

Более чем у 70% женщин отмечается субъективно асимптомное течение заболевания. При наличии клинических проявлений могут быть следующие субъективные симптомы у женщин: гнойные или слизисто-гнойные выделения из уретры и/или половых путей; зуд, жжение в области наружных половых органов; болезненность во время половых контактов (диспареуния); зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия); дискомфорт или боль в области нижней части живота.

Объективными симптомами заболевания у женщин являются: гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры, слизисто-гнойные или гнойные уретральные выделения; гиперемия и отечность слизистой оболочки вульвы, влагалища; слизисто-гнойные или гнойные выделения в заднем и боковых сводах влагалища; отечность, гиперемия и эрозии слизистой оболочки шейки матки, слизисто-гнойные или гнойные выделения из цервикального канала.

Субъективными симптомами гонококковой инфекции у мужчин являются: гнойные выделения из уретры; зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия); зуд, жжение в области уретры; болезненность во время половых контактов (диспареуния); учащенное мочеиспускание и ургентные позывы на мочеиспускание (при проксимальном распространении воспалительного процесса); боль в промежности с иррадиацией в прямую кишку.

Объективными симптомами заболевания у мужчин являются, гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры, гнойные выделения из уретры.

Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта с абсцедированием парауретральных и придаточных желез.

Субъективными симптомами вестибулита являются: незначительные гнойные или слизисто-гнойные выделения из половых путей; болезненность и отечность в области вульвы. При формировании абсцесса железы присоединяются симптомы общей интоксикации; боли усиливаются при ходьбе и в покое, принимая пульсирующий характер.

Объективными симптомами вестибулита являются, гиперемия наружных отверстий протоков вестибулярных желез; незначительные гнойные или слизисто-гнойные выделения из половых путей; болезненность и отечность в области протоков вестибулярных желез при пальпации. При формировании абсцесса железы - общая и местная гипертермия, при пальпации железы наблюдаются слизисто-гнойные или гнойные выделения; определяется четко ограниченная инфильтрация, гиперемия и выраженная болезненность в зоне проекции протока

У лиц обоего пола возможно гонококковое поражение парауретральных желез, при этом субъективными симптомами являются: зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия); гнойные или слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала; болезненность во время половых контактов (диспареуния); болезненность в области наружного отверстия уретры; объективными симптомами парауретрита являются: гнойные или слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала; наличие плотных болезненных образований величиной с просяное зерно в области выводных протоков парауретральных желез.

Гонококковая инфекция аноректальной области

У лиц обоего пола, как правило, отмечается субъективно асимптомное течение заболевания. При наличии клинических проявлений могут быть следующие субъективные симптомы: при локальном поражении прямой кишки: зуд, жжение в аноректальной области, незначительные выделения из прямой кишки желтоватого или красноватого цвета; при локализации процесса выше анального отверстия: болезненные тенезмы, болезненность при дефекации, слизисто-гнойные выделения из прямой кишки, нередко с примесью крови, вторичные запоры.

Объективными симптомами у лиц обоего пола являются: гиперемия кожных покровов складок анального отверстия; слизисто-гнойное или гнойное отделяемое из прямой кишки.

Гонококковый фарингит

У лиц обоего пола, как правило, отмечается субъективно асимптомное течение заболевания. При наличии клинических проявлений могут быть следующие субъективные симптомы: чувство сухости в ротоглотке; боль, усиливающаяся при глотании; осиплость голоса.

Объективными симптомами у лиц обоего пола являются: гиперемия и отечность слизистой оболочки ротоглотки и миндалин с зернистой поверхностью и пленчатыми наложениями.

Гонококковая инфекция глаз

Субъективными симптомами у лиц обоего пола являются: резкая болезненность пораженного глаза, слезотечение, отечность век, светобоязнь, обильное гнойное отделяемое в углах пораженного глаза.

Объективными симптомами у лиц обоего пола являются: отечность век, гиперемия кожных покровов и слизистых оболочек пораженного глаза, обильное гнойное отделяемое в углах пораженного глаза.

Гонококковая у детей

Гонококковая инфекция новорожденных обычно поражает структуры глаз. Могут встречаться вульвовагинит и уретрит, а также диссеминированная инфекция в виде бактериемии, абсцессов, артрита и менингита.

Гонококковая инфекция детей постнеонатального и до препубертатного периода (9 - 12 лет) включительно почти всегда связана с сексуальным контактом. Вульвоагинит является наиболее частой манифестацией у девочек в препубертатном периоде. Гонококковый уретрит возможен, но наблюдается редко у мальчиков в препубертатном периоде. Встречаются аноректальная и тонзиллофарингеальная инфекции, которые протекают зачастую асимтомно

Гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых органов (эпидидимит, орхит, простатит, воспалительные заболевания органов малого таза у женщин).

Заболевания, как правило, сопровождаются симптомами общей интоксикации: повышением температуры тела, общей слабостью, утомляемостью, повышением скорости оседания эритроцитов при клиническом исследовании крови.

Субъективными симптомами у женщин являются:

- сальпингоофорит: боль в области нижней части живота схваткообразного характера, слизисто-гнойные выделения из половых путей; при хроническом течении заболевания субъективные проявления менее выражены, отмечается нарушение менструального цикла;

- эндометрит: боль в нижней части живота, как правило, тянущего характера, слизисто-гнойные выделения из половых путей; при хроническом течении заболевания субъективные проявления менее выражены, нередко отмечаются пост- и межменструальные скудные кровянистые выделения.

Объективными симптомами у женщин являются:

- сальпингоофорит: при остром течении воспалительного процесса - увеличенные, болезненные при пальпации маточные трубы и яичники, укорочение сводов влагалища, слизисто-гнойные выделения из цервикального канала; при хроническом течении заболевания - незначительная болезненность, уплотнение маточных труб;

- эндометрит: при остром течении воспалительного процесса - болезненная, увеличенная матка мягковатой консистенции, слизисто-гнойные выделения из цервикального канала; при хроническом течении заболевания - плотная консистенция и ограниченная подвижность матки.

Субъективными симптомами у мужчин являются:

- эпидидимит и эпидидимоорхит: слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала, дизурия, диспареуния, болезненность в области придатка яичка и паховой области, чаще односторонняя; боль в промежности с иррадиацией в область прямой кишки, в нижней части живота, в области мошонки; боль может распространяться на семенной канатик, паховый канал, область поясницы, крестца;

- простатит: боль в промежности и в нижней части живота с иррадиацией в область прямой кишки, дизурия.

Объективными симптомами у мужчин являются:

- эпидидимит и эпидидимоорхит: слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала, гиперемия и отек мошонки в области поражения, при пальпации определяются увеличенные, плотные и болезненные яичко и его придаток;

- простатит: при пальпации определяется болезненная, уплотненная предстательная железа.

При диссеминированной гонококковой инфекции у больных обоего пола могут развиться пельвиоперитонит, эндокардит, перикардит, менингит, артрит, абсцесс мозга, пневмония, перигепатит, сепсис, остеомиелит, синовит, не имеющие патогномоничных симптомов.

Субъективные и объективные симптомы гоноккокковой инфекции у детей и подростков аналогичны таковым у взрослых лиц. Особенностью клинического течения заболевания у девочек является более выраженная субъективная и объективная симптоматика и многоочаговость поражения.

2. Диагностика

Диагноз устанавливается только на основании лабораторного подтверждения наличия Neisseriagonorrhoeae в исследуемом биологическом материале.

2.1 Жалобы и анамнез

Субъективные клинические проявления гонококковой инфекции описаны в разделе "Клиническая картина".

2.2 Физикальное обследование

Проводится осмотр кожных покровов наружных половых органов и аногенитальной области, видимых слизистых оболочек наружных половых органов и уретры, оценивается наличие свободных выделений и их характер, проводится пальпация уретры, а также регионарных лимфатических узлов. По показаниям осмотр слизистой оболочки ротоглотки.

У женщин: осмотр слизистых оболочек влагалища и видимой части шейки матки с помощью зеркала Куско; оценка выделений в заднем и задне-боковых сводах влагалища, выделений из цервикального канала; бимануальное влагалищное исследование.

У мужчин: пальпация органов мошонки, пальцевое ректальное исследование (по показаниям).

Объективные клинические проявления гонококковой инфекции, выявляемые при физикальном обследовании, описаны в разделе "Клиническая картина".

2.3 Лабораторные диагностические исследования

- Рекомендуется проводить лабораторную диагностику гонококковой инфекции следующим лицам:

- лицам с клиническими и/или лабораторными признаками воспалительного процесса органов урогенитального тракта и репродуктивной системы;

- при предгравидарном обследовании половых партнеров;

- при обследовании женщин во время беременности;

- при предстоящих оперативных (инвазивных) манипуляциях на половых органах и органах малого таза;

- лицам с перинатальными потерями и бесплодием в анамнезе;

- лицам, перенесшим сексуальное насилие [15, 20].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств 5)

- Рекомендуется для верификации диагноза гонококковой инфекции только у пациентов с манифестными проявлениями гонококковой инфекции микроскопическое исследование отделяемого из уретры на гонококк (Neisseria gonorrhoeae) (микроскопическое исследование препарата, окрашенного 1% раствором метиленового синего и по Граму) для выявления грамотрицательных диплококков [1 - 4, 10, 37].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: Чувствительность микроскопического исследования при исследовании уретрального отделяемого у мужчин с манифестными проявлениями гонококковой инфекции составляет 90 - 100%, специфичность - 90 - 100%.

Для подтверждения принадлежности обнаруженных диплококков к виду Neisseria gonorrhoeae необходимо провести молекулярно-биологическое или/и культуральное исследования.

С помощью микроскопического исследования определяется степень выраженности воспалительной реакции.

- Не рекомендуется микроскопическое исследование препарата, окрашенного 1% раствором метиленового синего и по Граму, для верификации диагноза гонококковой инфекции при исследовании цервикальных, фарингеальных и ректальных проб, а также при бессимптомной инфекции [1 - 4, 10, 37].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: Чувствительность и специфичность микроскопического исследования при исследовании цервикальных, фарингеальных и ректальных проб, а также при бессимптомной инфекции составляет 45 - 64% [1 - 4, 10, 37].

- Рекомендуется для подтверждения диагноза гонококковой инфекции проведение пациентам следующих лабораторных исследований: молекулярно-биологическое исследование отделяемого слизистых оболочек женских половых органов на гонококк (Neisseria gonorrhoeae) и/или молекулярно-биологическое исследование отделяемого уретры на гонококк (Neisseria gonorrhoeae) и/или молекулярно-биологическое исследование мазков со слизистой оболочки ротоглотки на гонококк (Neisseria gonorrhoeae) и/или молекулярно-биологическое исследование отделяемого слизистой оболочки прямой кишки на гонококк (Neisseria gonorrhoeae) и/или молекулярно-биологическое исследование мочи на гонококк (Neisseria gonorrhoeae) [6 - 10, 37].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии: Диагноз устанавливается на основании результатов лабораторных исследований молекулярно-биологическими методами, направленными на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или PHKN. gonorrhoeae, с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации (ПЦР, NASBA). Чувствительность методов составляет 98 - 100%, специфичность - 100%. На чувствительность исследования могут влиять различные ингибирующие факторы, вследствие чего предъявляются строгие требования к организации и режиму работы лаборатории для исключения контаминации клинического материала.

У женщин чувствительность молекулярно-генетических методов при исследовании мочи ниже, чем при исследовании биологического материала из органов урогенитальной системы, исследование мочи не используется для диагностики гонококковой инфекции у женщин.

- Рекомендуется при подозрении на экстрагенитальную локализацию гонококковой инфекции и/или при малосимптомном течении в диагностических целях использовать бактериологическое исследование отделяемого слизистой оболочки ротоглотки на гонококк (Neisseria gonorrhoeae) и/или микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого слизистой оболочки прямой кишки на гонококк (Neisseria gonorrhoeae) и/или микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого женских половых органов на гонококк (Neisseria gonorrhoeae и/или микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого из уретры на гонококк (Neisseria gonorrhoeae) [1 - 4, 10, 37].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств 2)

- Рекомендуется устанавливать диагноз гонококковой инфекции у детей на основании результатов микробиологических (культуральных) исследований и/или молекулярно-биологических методов исследования отделяемого из уретры, женских половых органов на гонококк, отделяемого слизистой оболочки ротоглотки, отделяемого слизистой оболочки прямой кишки на гонококк (Neisseria gonorrhoeae) [35].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: Необходимо для получения достоверных результатов лабораторных исследований соблюдение ряда требований, к которым относятся:

- сроки получения клинического материала с учетом применения антибактериальных лекарственных препаратов: для идентификации N. gonorrhoeae микроскопическим, культуральным методом и методом амплификации РНК (NASBA) - не ранее, чем через 14 дней после окончания приема препаратов, на основании методов амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в режиме реального времени) - не ранее, чем через месяц после окончания приема препаратов;

- получение клинического материала из уретры не ранее, чем через 3 часа после последнего мочеиспускания, при наличии обильных уретральных выделений - через 15 - 20 минут после мочеиспускания;

- получение клинического материала из цервикального канала и влагалища вне менструации;

- соблюдение условий доставки образцов в лабораторию.

- Не рекомендуется использование других методов лабораторных исследований, в том числе метода прямой иммунофлюоресценции, иммуноферментного анализа для обнаружения антител к N. gonorrhoeae [5].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств 5)

- Не рекомендуется применение биологических, химических и алиментарных провокаций с целью повышения эффективности диагностики и лечения гонококковой инфекции [38].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств 5)

2.4 Инструментальные диагностические исследования

Не применяются.

2.5 Иные диагностические исследования

- Рекомендуется консультация врача - акушера-гинеколога при вовлечении в воспалительный процесс органов малого таза, при ведении беременных, больных гонококковой инфекцией для определения необходимого объема диагностических и лечебных мероприятий в зависимости от выявленной патологии [14, 20].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств 5)

- Рекомендуется консультация врача-уролога с целью диагностики возможных осложнений со стороны репродуктивной системы, при длительном течении и неэффективности ранее проводимой терапии эпидидимоорхита, простатита для определения необходимого объема диагностических и лечебных мероприятий в зависимости от выявленной патологии [14, 20].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств 5)

- Рекомендуется консультация врача-офтальмолога, врача-оториноларинголога, врача-колопроктолога, у детей - врача-неонатолога, врача-педиатра - для выявления изменений в других органах и системах и определения необходимого объема диагностических и лечебных мероприятий в зависимости от выявленной патологии [14, 20].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств 5)

3. Лечение

С целью эрадикации N. gonorrhoeae и клинического выздоровления лечение гонококковой инфекции осуществляется антибактериальными препаратами.

3.1 Консервативное лечение

- Рекомендуется для лечения гонококковой инфекции нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования парауретральных и придаточных желез с целью эрадикации N. gonorrhoeae и клинического выздоровления назначать один из следующих антибактериальных препаратов:

цефтриаксон** 500 мг внутримышечно однократно [12 - 15, 19].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

или

цефиксим 400 мг перорально однократно [12 - 15, 19].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств 5)

или

спектиномицин 2,0 г внутримышечно однократно [12, 19, 20].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств 5)

- Рекомендуется для лечения гонококковой инфекции глаз у взрослых с целью эрадикации N. gonorrhoeae и клинического выздоровления назначать цефтриаксон** 500 мг внутримышечно 1 раз в сутки в течение 3 дней [12 - 15, 19, 20, 21].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств 4)

- Рекомендуется для лечения гонококкового фарингита и гонококковой инфекции аноректальной области желез с целью эрадикации N. gonorrhoeae и клинического выздоровления назначать один из следующих антибактериальных препаратов:

цефтриаксон** 500 мг внутримышечно однократно [12 - 15, 18, 19].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

или

цефиксим 400 мг перорально однократно [12 - 15, 18, 19].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств 5)

или

#спектиномицин 2,0 г внутримышечно однократно [12, 19, 20].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств 5)

- Рекомендуется для лечения гонококковой инфекции нижних отделов мочеполового тракта с абсцедированием парауретральных и придаточных желез, гонококкового пельвиоперитонита и другой гонококковой инфекции мочеполовых органов (эпидидимита, орхита, простатита, воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин) с целью эрадикации N. gonorrhoeae и клинического выздоровления назначать один из следующих антибактериальных препаратов:

цефтриаксон** 1,0 г внутримышечно или внутривенно каждые 24 часа в течение 14 дней [12 - 15, 18, 19].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств 5)

или

цефотаксим** 1,0 г внутривенно каждые 8 часов в течение 14 дней [12 - 15, 18, 19].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

или

#спектиномицин 2,0 г внутримышечно каждые 12 часов в течение 14 дней [13, 19, 22 - 25, 43, 44.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Через 24 - 48 часов после начала парентеральной антибактериальной терапии, при условии исчезновения клинических симптомов заболевания, возможно продолжение терапии по схеме: цефиксим 400 мг перорально 1 раз в сутки или по 200 мг перорально 2 раза в сутки с общей продолжительностью терапии - 14 дней [13 - 14, 19, 22 - 25].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3)

- Рекомендуется для лечения беременных с целью эрадикации N. gonorrhoeae и клинического выздоровления назначать один из следующих антибактериальных препаратов:

цефтриаксон** 500 мг внутримышечно однократно [20, 26, 27, 42, 43].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

или

цефиксим 400 мг перорально однократно [26, 27].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2)

или

#спектиномицин 2,0 г внутримышечно однократно [20].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Лечение беременных, больных гонококковой инфекцией, осуществляется на любом сроке беременности антибактериальными препаратами с учетом их влияния на плод при участии врачей - акушеров-гинекологов.

- Рекомендуется для лечения детей с массой тела менее 45 кг с целью эрадикации N. gonorrhoeae и клинического выздоровления назначать один из следующих антибактериальных препаратов:

цефтриаксон** 125 мг внутримышечно однократно

или

спектиномицин 40 мг на кг массы тела (не более 2,0 г) внутримышечно однократно [13 - 15, 29, 31 - 33].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Лечение гонококковой инфекции у детей с массой тела более 45 кг проводится в соответствии со схемами назначения у взрослых лиц. При подтвержденной гонококковой инфекции у детей необходимо исключать половой путь передачи.

- Рекомендуется для лечения офтальмии новорожденных с целью эрадикации N. gonorrhoeae и клинического выздоровления назначать один из следующих антибактериальных препаратов:

#цефтриаксон** 25 - 50 мг на кг массы тела (не более 125 мг) внутримышечно или внутривенно 1 раз в сутки в течение 3 дней

или

#спектиномицин 40 мг на кг массы тела (не более 2,0 г) внутримышечно однократно [29, 30, 31].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Лечение новорожденных, родившихся от матерей, больных гонококковой инфекцией, проводится при участии врачей-неонатологов.

- Рекомендуется проводить профилактику офтальмии всем новорожденным сразу же после рождения препаратом:

Эритромицин, глазная мазь 0,5% однократно [27 - 29, 31, 34].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств 5)

- Рекомендуется профилактическое лечение новорожденных, родившихся от матерей, больных гонококковой инфекцией, даже при отсутствии у новорожденных гонококковой инфекции #цефтриаксоном** 25 - 50 мг на кг массы тела (но не более 125 мг) внутримышечно однократно [29 - 31].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Рекомендуется при отсутствии эффекта от лечения (целью эрадикации N. gonorrhoeae и клинического выздоровления): исключение реинфекции; определение чувствительности N. gonorrhoeae к антибактериальным препаратам; назначение антибактериальных препаратов других фармакологических групп согласно результатам определения чувствительности выделенных изолятов [31].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: антибактериальную терапию гонококковой инфекции не следует дополнять проведением системной энзимотерапии, иммуномодулирующей терапии и терапии местными антисептическими препаратами [31].

3.2. Хирургическое лечение

Не применяется.

3.3. Иное лечение

Диетотерапия не показана.

Обезболивание не проводится.

4. Реабилитация

Не применяется.

5. Профилактика

Профилактика

- исключение случайных половых контактов;

- использование средств барьерной контрацепции;

- обследование и лечение половых партнеров [39].

Диспансерное наблюдение

- Рекомендовано устанавливать излеченность гонококковой инфекции на основании методов амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в реальном времени) не ранее, чем через месяц после окончания лечения; на основании культурального метода и методов амплификации РНК (NASBA) через 14 дней после окончания лечения [10, 20, 39].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: При отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат.

При отсутствии эффекта от лечения необходимо в первую очередь исключить реинфекцию; провести исследования для определения чувствительности N. gonorrhoeae к антибактериальным препаратам; назначить антибактериальных препаратов других фармакологических групп согласно результатам определения чувствительности выделенных изолятов [39].

Организация оказания медицинской помощи

Показаний для госпитализации в медицинскую организацию нет.

Медицинская помощь оказывается в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи врачами - дерматовенерологами в амбулаторных условиях.

Критерии излеченности:

- достигнута эрадикация N. gonorrhoeae;

- достигнуто исчезновение клинических симптомов заболевания (клиническое выздоровление).

При выявлении больного заполняется форма N 089-у/кв

"Извещение о больном с вновь установленным диагнозом: сифилиса, гонококковой инфекции, хламидийных инфекций, трихомоноза, аногенитальной герпетической вирусной инфекции, аногенитальных (венерических) бородавок, микоза, чесотки" в порядке установленном письмом Министерства здравоохранения РФ от 2 марта 2015 г. N 13-2/25.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Пациентов с установленным диагнозом гонококковая инфекция необходимо обследовать на другие инфекции, передаваемые половым путем. Определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (HepatitisBvirus) в крови; определение антител классов M, G. (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ - 1 (Humanimmunodeficiencyvirus HIV1) в крови; определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ - 2 (Humanimmunodeficiencyvirus HIV2) в крови; определение антител к бледной трепонеме (Treponemapallidum) в нетрепонемных тестах (RPR, РМП) качественное и полуколичественное исследование) в сыворотке крови; определение антигена вируса гепатита C (Hepatitis C) в крови.

При неустановленном источнике инфицирования рекомендуется повторное серологическое исследование на сифилис через 3 месяца, на ВИЧ, гепатиты B и C - через 3 - 6 - 9 месяцев. При неизвестном или ранее отрицательном ВИЧ-статусе при постановке диагноза и через 6 месяцев рекомендуется тестирование на ВИЧ.

Критерии оценки качества медицинской помощи

N	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности доказательств
1	Выполнено подтверждение диагноза