Клинические рекомендации Грипп у детей (утв. Минздравом России)

Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)

ID: КР249

URL

Профессиональные ассоциации

- Межрегиональная общественная организация "Ассоциация врачей инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области" (МОО АВИСПО); Международная общественная организация "Евро-Азиатское Общество по Инфекционным Болезням"

Ключевые слова

Список сокращений

АД - Артериальное давление крови

АСаТ - Аспартатаминотрансфераза

АЛаТ - аланинаминотрансфераза

АОЗ - Антиоксидантная защита

ВИЧ - Вирус иммунодефицита человека

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ДВС - Диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДН - Дыхательная недостаточность

ИТШ - Инфекционно-токсический шок

ИФА - Иммуноферментный анализ

ИФМ - Иммунофлуоресцентный метод

ИХМ - Иммунохроматографический метод

КТ - Компьютерная рентгеновская томография

КФК - Креатинфосфокиназа

ЛДГ - Лактатдегидрогеназа

МЕ - Международная единица

МЗ РФ - Министерство здравоохранения Российской Федерации

МКБ-10 - Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра

МНН - Международное наименование

НИИ - Научно-исследовательский институт

НПВС - Нестероидные противовоспалительные средства

НЦГ - Национальный центр по гриппу

ОКОНХ - Общероссийский классификатор отраслей народного хозяйства

ОМС - Обязательное медицинское страхование

ОПН - Острая почечная недостаточность

ОРВИ - Острая респираторная вирусная инфекция

ОРДС - Острый респираторный дистресс-синдром

ОСТЛ - Острый стенозирующий ларинготрахеит

ПЦР - Полимеразная цепная реакция

РКИ - Рандомизированные контролируемые исследования

РНК - Рибонуклеиновая кислота

РТГА - Реакция торможения гемагглютинации

СКД - Средняя курсовая доза препарата

СОЭ - Скорость оседания эритроцитов

СР - Свободные радикалы

СРБ - С реактивный белок

ССД - Средняя суточная доза препарата

УЗИ - Ультразвуковое исследование

ФЗ - Федеральный закон

ЦНС - Центральная нервная система

ЭКГ - Электрокардиограмма

ЭхоКГ - Ультрозвуковой исследование сердца (эхокардиографическое исследование)

ЭЭГ - Электроэнцефалография

A(H1N1) pdm 2009 - Наименование пандемического вируса гриппа

A(H5N1), A(H7N9), A(H7N7) - Наименование циркулирующих вирусов птичьего гриппа

GISN - Глобальная система надзора за гриппом

HA - Гемагглютинин

NA - Нейраминидаза

NO - Окись азота

PaO2 - парциальное давление кислорода

SaO2 - Сатурация гемоглобина крови кислородом

Термины и определения

в документе применяются термины в интерпретации, делающей их однозначными для восприятия медицинскими работниками. Для целей настоящего нормативного документа используются следующие термины, определения и сокращения.

Заболевание - состояние, возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.

Инструментальная диагностика - диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.

Исходы заболеваний - медицинские и биологические последствия заболевания.

Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Клинические рекомендации оказания медицинской помощи детям - нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации.

Клиническая ситуация - случай, требующий регламентации медицинской помощи вне зависимости от заболевания или синдрома.

Лабораторная диагностика - совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специального оборудования.

Медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

Медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Нозологическая форма - совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния.

Осложнение заболевания - присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса; - нарушение целостности органа или его стенки; - кровотечение; - развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов.

Основное заболевание - заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти.

Пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.

Последствия (результаты) - исходы заболеваний, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий.

Симптом - любой признак болезни, доступный для определения независимо от метода, который для этого применялся.

Синдром - состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих, вместе с тем, и от заболеваний, лежащих в основе синдрома.

Состояние - изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи.

Сопутствующее заболевание - заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти.

Тяжесть заболевания или состояния - критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением.

Уровень достоверности доказательств - отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.

Функция органа, ткани, клетки или группы клеток - составляющее физиологический процесс свойство, реализующее специфическое для соответствующей структурной единицы организма действие.

Вирусемия - состояние, при котором вирус попадает в кровоток и распространяется по всему организму.

Эпидемических порог - количество или плотность восприимчивых лиц, необходимых для возникновения эпидемии.

1. Краткая информация

1.1. Определение

Грипп (от фр. Grippe - охватить, схватить; от лат. Influenze - вторгаться) - острое респираторное вирусное заболевание, характеризующееся лихорадкой и симптомами общей интоксикации, доминирующими над умеренным катаральным синдромом в верхних отделах респираторного тракта [7, 12, 21].

1.2. Этиология и патогенез

Этиология. Грипп вызывается РНК-содержащими вирусами, относящимися к семейству Orthomyxoviridae, род Influenzavirus, включающий вирусы гриппа типов A, B и C [7, 21].

Патогенез гриппа обусловлен комплексом процессов, развивающихся на всех этапах репродукции возбудителей и последующего их распространения по организму, в том числе, и при взаимоотношении вируса с защитными системами хозяина [1, 2, 3, 4, 8, 10, 11, 41, 43].

Этим фазам соответствуют характерные для гриппа клинические проявления инфекции, первые из которых появляются обычно уже после окончания начальных этапов репродукции возбудителей, т.е. при проникновении их в русло крови (вторая фаза инфекционного процесса, который начинается еще во время инкубационного периода и сохраняется в течение всего периода выраженной интоксикации).

1.3. Эпидемиология

Грипп протекает в виде эпидемий, пандемий, локальных вспышек, спорадических заболеваний.

Восприимчивость к вирусам гриппа всеобщая, подтверждением чего является почти 100% заболеваемость при заносе инфекции в длительно изолированные популяции, а также быстрое распространение инфекции, наблюдаемое во время пандемии гриппа.

Источником инфекции при гриппе являются, в основном, больные люди в остром периоде заболевания, в том числе с легкой или бессимптомной формой, реже - реконвалесценты, выделяющие вирус в течение двух недель от начала заболевания. Иногда наблюдаются факты еще более длительного выделения вирусов гриппа (до 22 - 25-го дня при гриппе A и до 30-го дня при гриппе B).

Возможно инфицирование людей вирусами гриппа животных или птиц.

В настоящее время высоко патогенный вирус "птичьего" гриппа A (H5N1) широко распространился по Восточному полушарию. Кроме опустошительных эпизоотии среди диких и домашних птиц, нередко вызывает чрезвычайно тяжелую форму заболевания у людей с летальностью до 50 - 60%, но при этом отсутствует факт передачи возбудителя от человека к человеку, несмотря на его высокую патогенность, что ограничило пандемическое распространение вируса.

В 2003 г. в Нидерландах была зарегистрирована вспышка гриппа A(H7N7) среди птиц с последующим развитием инфекции у 86 работников птицефермы, один из которых умер. В трех случаях зафиксирована передача вируса при контакте в семьях.

В марте 2013 г. в нескольких провинциях Китая были зафиксированы случаи тяжелого гриппа с высокой летальностью (из 131 заболевшего 36 человек умерли), обусловленного вирусом гриппа птиц A (H7N9) [42].

Осенью 2012 г. в 13 штатах США зарегистрированы случаи заболеваний гриппом, обусловленным новым штаммом свиного гриппа A (H3N2v), обнаруженным впервые в июле 2011 г., который включал в свою структуру ген M-белка вируса гриппа H1N1pdm2009. Все заболевшие (307 человек, преимущественно дети) находились в контакте с животными. Симптомы характерны для сезонного гриппа (лихорадка, кашель, фарингит, ринорея, миалгия и головная боль), однако зарегистрирован один летальный исход. Передача от человека к человеку подтверждена в единичных случаях [39].

С целью слежения за своевременным обнаружением появления существенных изменений, в том числе и генетических, в составе возбудителей гриппа, которые могли бы стать причиной пандемии и надзора за обеспечением надлежащего лечения и принятием профилактических мер Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) в 2009 г. была создана "Глобальная система надзора за гриппом" (GISN), которая объединяет деятельность Национальных центров по гриппу (НЦГ) ряда стран мира, являющихся центрами контроля за циркуляцией вирусов гриппа в мире и их изучения. В России надзор за гриппом осуществляется в рамках Федерального центра по гриппу и ОРЗ и Национального центра по гриппу ВОЗ, работающих на базе НИИ гриппа и Центра экологии и эпидемиологии гриппа при НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН.

Путь передачи инфекции: воздушно-капельный.

Сезонность: заболевание наблюдается наиболее часто зимой и весной.

Характеристика эпидемического порога: Исходными данными для вычисления эпидемических порогов являются статистические сведения о суммарной заболеваемости гриппом и ОРВИ в интенсивных показателях на 10 тыс. населения за календарные недели каждого года в течение последних 5 - 10 лет. В сгруппированном по стандартным календарным неделям ретроспективном массиве информации в каждом году определяют недели, в течение которых в субъекте была эпидемия гриппа. При этом следует учитывать, что в разных возрастных группах их продолжительность часто неодинакова. Такие недели из расчета их исключают. За эпидемические пороги принимают верхние толерантные пределы показателей неэпидемической заболеваемости гриппа и ОРВИ.

Основной причиной возникновения эпидемий и пандемий гриппа является изменение нуклеотидной последовательности в генах, кодирующих поверхностные антигены вирусов типов A и B - гликопротеиды гемагглютинин (HA) и нейраминидаза (NA), определяющие их специфичность. Существуют 2 типа изменчивости вирусов:

- антигенный дрейф - точечные мутации в гене, связанные с эволюцией и иммуноселекционным прессингом в пределах подтипа, позволяющие новому антигенному варианту вируса уходить от популяционного иммунитета, вызывая ежегодные подъемы заболеваемости;

- антигенный шифт (только у вирусов гриппа типа A) - смена HA и/или NA в результате реассортации генов (обмен фрагментами генома между разными вирусами при коинфекции чувствительного хозяина). Отсутствие специфического иммунитета к шифтовым вариантам вируса гриппа типа A приводит к быстрому распространению инфекции по всему миру - пандемии.

Способность вирусов гриппа к антигенной изменчивости определяет высокую восприимчивость населения и основные эпидемиологические особенности этой инфекции: повсеместное распространение, короткие интервалы между эпидемиями (1 - 2 года для гриппа A и 2 - 4 года - для гриппа B), вовлечение в эпидемический процесс всех возрастных групп взрослых и детей [7, 20, 39, 40].

Для гриппа, преимущественно обусловленного новым или значительно измененным вирусом (например, гриппа птиц типа A(H5N1) и A(H7N9), реже A(H1N1)pdm2009), характерно острейшее, молниеносное начало, развитие различных вариантов токсикоза (нейротоксикоза, инфекционно-токсического шока (ИТШ), в сочетании с гемодинамическими расстройствами и признаками централизации кровообращения (холодные конечности, цианоз, мраморность кожных покровов на фоне общей бледности) и III степени ДВС-синдрома (гемокоагуляционного шока), нередко на фоне лейкопении и лимфопении [19].

1.4. Кодирование по МКБ-10

Грипп, вызванный идентифицированным вирусом гриппа (J10):

J10.0 - Грипп с пневмонией, вирус гриппа идентифицирован;

J10.1 - Грипп с другими респираторными проявлениями, вирус гриппа идентифицирован;

J10.8 - Грипп с другими проявлениями, вирус гриппа идентифицирован.

Грипп, вирус не идентифицирован (J11):

J11.0 - Грипп с пневмонией, вирус не идентифицирован;

J11.1 - Грипп с другими респираторными проявлениями, вирус не идентифицирован;

J11.8 - Грипп с другими проявлениями, вирус не идентифицирован.

1.5. Классификация, клиническая картина

I. По типу вирусов (возбудителя заболевания):

- Грипп A (A/H1N1), (A/H3N2) и др.;

- Грипп B (Ямагатская и Викторианская линии);

- Грипп C.

II. По форме (степени) тяжести заболевания:

- Легкая;

- Среднетяжелая;

- Тяжелая.

III. По характеру течения:

- Гладкое (неосложненное);

- Негладкое (осложненное).

IV. По наличию симптомов:

- Типичный;

- Атипичный (бессимптомный).

V. По локализации поражения (топическим признакам):

- Острый ринит;

- Острый фарингит;

- Острый трахеит;

- Острый ларингит;

- Острый бронхит;

- Сочетания анатомических локализаций (например, ринофарингит).

Комментарии. При легкой степени тяжести гриппа температура тела не повышается выше 38,5 °C (может даже оставаться нормальной), интоксикационный (озноб, недомогание, потливость, снижение аппетита) и катаральный синдромы (острый ринит, фарингит, трахеит) выражены слабо или умеренно. Геморрагические проявления отсутствуют.

Среднетяжелая степень тяжести, доминирующая в 86 - 90% случаев среди госпитализированных пациентов, характеризуется повышением температуры тела в пределах 38,5 - 39,5 °C, умеренно или сильно выраженным интоксикационным синдромом (озноб, слабость, головная боль, головокружение, миалгия, артралгия, сонливость или повышенная возбудимость, адинамия, рвота, тошнота). В ряде случаев повышение температуры тела, преимущественно в виде гипертермии, может быть единственным проявлением заболевания. Синдром поражения респираторного тракта умеренно выражен, с развитием ринита, фарингита, трахеита, возможно, бронхита. Геморрагический синдром проявляется носовыми кровотечениями, петехиальной геморрагической сыпью на кожных покровах и слизистых оболочках, выраженных умеренно и непродолжительно.

Для тяжелой степени тяжести заболевания характерно повышение температуры тела >= 39,5 °C, ярко выраженный интоксикационный синдром с развитием энцефалической или менингоэнцефалической реакций (бред, галлюцинации, судороги, спутанность или потеря сознания, рвота), геморрагический синдром (носовое кровотечение, мелкоточечная или петехиальная сыпь на коже лица, шеи, груди и верхних конечностях, геморрагии в слизистую оболочку рта и носа, заднюю стенку глотки, конъюнктивы, примесь крови в рвотных массах, кровохарканье, гематурия и т.д.), нередко имеет место развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС).

Одним из вариантов крайне тяжелой формы гриппа следует считать гемофагоцитарный синдром [35].

Примерно в 5 - 5% случаев, преимущественно при гриппе, обусловленном шифтовым вариантом вируса (в том числе H1N1pdm2009), на любой день от начала заболевания, даже на фоне некоторого улучшения клиники, возможно появление внезапного ухудшения состояния пациента. Со статистической значимостью спрогнозировать развитие тяжелой степени тяжести не всегда возможно (от одной трети до половины всех случаев инфекциис летальным исходом развивались среди ранее здоровых людей без факторов риска). Поэтому, учитывая возможность внезапного появления симптомов ухудшения, следует бдительно отслеживать симптомы, указывающие на то, что заболевание принимает более тяжелую форму течения.

К их числу следует отнести появление:

- цианоза и одышки при физической активности или в покое;

- кашля с примесью крови в мокроте, боли или тяжести в груди;

- изменения психического состояния, спутанности сознания или возбуждения, судорог;

- повторной рвоты;

- снижения артериального давления и уменьшения мочеотделения;

- сохранения высокой температуры тела и других симптомов гриппа более 5 дней;

- у детей раннего возраста признаки опасности включают учащенное или затрудненное дыхание, снижение активности и трудности с пробуждением.

2. Диагностика

2.1. Жалобы и анамнез

Для гриппа характерны острое начало среди полного здоровья, высокая стойкая лихорадка с первых часов заболевания, выраженные симптомы интоксикации максимальные на 1 - 2 день в виде озноба (мышечная дрожь), головной боли, головокружения, недомогания, болей в мышцах, животе, суставах, глазных яблоках, тошноты, рвоты, нарушения сна, иногда (в зависимости от степени тяжести) - галлюцинаций, бреда, судорог, умеренный или скудный катаральный синдром (ринофарингит, трахеит), геморрагического синдрома, который проявляется носовыми кровотечениями, возможна мелкоточечная или петехиальная сыпь на коже лица, шеи, груди и верхних конечностях, геморрагии в слизистую оболочку рта и носа, заднюю стенку глотки, конъюнктивы, примесь крови в рвотных массах, кровохарканье, гематурия и т.д. Нередко имеет место развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) [3, 25, 26, 27]. См. Приложение Г3.1

- Рекомендован сбор анамнеза.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: При гриппе рекомендован тщательный расспрос о характере начала болезни, лихорадке, ее длительности, появлении недомогания, головной и мышечной боли, нарушении сна, болей в животе, суставах, глазных яблоках, тошноте, рвоте, бреда, озноба, галлюцинаций, судорог, носовых кровотечений.

- Рекомендовано выяснить данные эпидемиологического анамнеза.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Контакт с больным гриппом и/или больным острой респираторной вирусной инфекцией. Контакт людей с животными или птицами, инфицированными вирусом гриппа. Заболевание наблюдается часто зимой и весной. Передача вируса происходит воздушно-капельным путем.

2.2. Физикальное обследование

- Рекомендован осмотр кожных покровов и слизистой полости рта.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Необходимо обратить внимание на бледность кожных покровов, холодные конечности, проявление озноба при повышении температуры, гиперемию слизистой ротоглотки, появление геморрагической энантемы верхнего неба, петехиальной сыпи на коже лица, туловища, конечностей не обильной мелкой, возможно ее появление на лице после рвоты, носовых кровотечений.

- Рекомендовано определение эндотелиальных симптомов (манжетки, "щипка, жгута").

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Для оценки свойств мелких сосудов (капилляров) используется манжеточная проба Румпеля-Лееде-Кончаловского и ее варианты проба жгута, симптом щипка. Для выполнения пробы на плечо накладывается манжета аппарата для измерения артериального давления, устанавливается давление на 10 - 15 мм рт. ст. выше минимального артериального давления испытуемого в течение 10 мин. При появлении мелких петехий расценивается как положительный результат пробы. При оценке симптома жгута на плечо больного накладывается жгут. Симптом щипка заключается в появление петехий после щипка. Оценка методов субъективна и зависит от степени давления жгута или пальцев исследователя.

- Рекомендовано выявление ринита, сухого кашля, осиплости голоса.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: При объективном осмотре обращаем внимание на состояние кожных покровов в области кончика носа, осматриваем преддверие носа и носовые ходы, поочередно надавливаем пальцами на крылья носа снаружи и просим больного глубоко дышать через нос, по шуму воздушной струи определяем степень проходимости носовых ходов, наличие слизистых или гнойных выделений из носа. Оцениваем звучность голоса на основании выраженности и тональности крика и/или при произнесении любых слов. Определение характера кашля проводим путем предложения пациенту покашлять, при крике или надавливании на корень языка шпателем.

- Рекомендовано определение артериального давления и пульса, их соотношения (индекс Алговера), числа дыханий, состояния кожных покровов (бледность, холодные на ощупь, акроцианоз), объема диуреза (олигоурия, олигоанурия), неврологические нарушения.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Для определения степени тяжести заболевания. При тяжелом течении болезни может развиваться ИТШ, синдром Кишша, синдром Уотерхауза-Фридериксена.

- Рекомендовано определять наличие болевого синдрома в мышцах, суставах, животе, головную боль, боль в глазных яблоках, бред, галлюцинации.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: При пальпации разных групп мышц основываясь на субъективных ощущениях пациента определяем наличие болезненности в той или иной области. Проводим активные и пассивные движения в различных суставах и на основании ограничения в подвижности, субъективного ощущения пациента выявляем болевой синдром в них. Боль в животе определяется при пальпации на основании субъективных ощущений пациента или активного напряжения мышц живота. При надавливании на глазные яблоки оцениваем наличие болевых ощущений. Выявление головной боли, бреда и галлюцинаций основывается на ответах пациента на задаваемые вопросы при объективном осмотре (есть или нет болевой синдром).

- Рекомендовано определять нарушение сознания, появление делирия, общемозговых нарушений, менингеальных симптомов для выявления инфекционно-токсической энцефалопатии, синдрома Рея.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: При осмотре рекомендуется оценивать уровень сознания с использованием шкалы Глазго (см. Приложение 4), выявлять наличие менингеальных симптомов (регидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского и др.), наличие выбухания и пульсации большого родничка. При тяжелом течении болезни может развиваться инфекционно-токсическая энцефалопатия. Процесс протекает по типу внутричерепной гипертензии. Развивающийся отек мозга приводит к коме и судорогам, параллельно нарастает декомпенсация гемодинамики, определяющая исход заболевания. Опорные признаки синдрома Рея: внезапное развитие комы у пациента с гриппом при отсутствии признаков воспаления на фоне повторной рвоты кофейной гущей, не приносящей облегчения. Появляется сонливость, выраженная адинамия, спутанность сознания вплоть до дезориентации, арефлексия, судороги, а также увеличение печени до 5 - 7 см, повышение уровня печеночных ферментов, гипоальбуминемия, гипопротромбинемия, гипофибриногенемия и азотемия, геморрагический синдром, гематурия на фоне олигурии, нарушение кислотно-основного состояния (КОС) в виде дыхательного алкалоза с метаболическим ацидозом, олигурия, возможна остановка дыхания.

- Рекомендовано выявлять нарушение дыхания, чувство нехватки воздуха, частое хрипящее дыхание, тахикардию, профузную потливость, резко выраженную бледность, цианоз, рефрактерность к кислородотерапии, регистрацию массы хрипов над легкими при аускультации для выявления ОРДС.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: ОРДС обусловлен поражением вирусами альвеоло-капиллярных мембран, увеличением капиллярной проницаемости для больших молекул и нарушением образования сурфактанта. Появляются признаки нарастающей легочной гипертензии и синдрома острого легочного сердца, а затем симптомы ОПП.

- Рекомендовано в период подъема заболеваемости ОРИ, развитии эпидемий, пандемий, локальных вспышек гриппа диагностировать заболевание на основании клинико-эпидемиологических данных без вирусологического подтверждения.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

2.3. Лабораторная диагностика

- Рекомендовано проведение клинического анализа крови с исследованием лейкоцитарной формулы, СРБ, прокальцетонина.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Клинико-биохимические показатели крови меняются в зависимости от периода и тяжести гриппа. В анализе крови выявляется нормоцитоз и/или лейкопению, реже тенденция к лейкоцитозу со сдвигом влево, при легкой с средней степени тяжести болезни. При тяжелой степени тяжести лейкоциты повышены > 12 x 109/л или снижены < 3 x 109/л, лимфоциты более 60%, появление > 10% незрелых форм нейтрофилов, метамиелоцитов, миелоцитов, палочкоядерных лейкоцитов, возможно снижение гемоглобина и тромбоцитопения, обусловленная повреждающим действием вируса. Повышение C реактивного белка > 2 стандартных отклонений от нормы, повышение прокальцитонина > 2 стандартных отклонений от нормы [47].

- Рекомендовано проведение общего анализа мочи, биохимического анализа крови: мочевина, креатинин, аланинаминотрансфераза (АЛаТ), аспартатаминотрансфераза (АСаТ), исследование электролитов крови (калий, натрий, хлор), повышение лактатдегидрогеназы (ЛДГ), билирубина, креатинфосфокиназы, остаточного азота, глюкозы.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Общий анализ мочи показан для выявления осложнении течения гриппа. В результатах биохимических исследований крови при тяжелом течении гриппа выявляются следующие изменения: повышение трансаминаз (АСаТ и АЛаТ), повышение лактатдегидрогеназы (ЛДГ), повышение билирубина > 50 ммоль/л, повышение креатининфосфокиназы, повышение креатинина > 0,2 мг/л, повышение остаточного азота > 1000 мг/л, повышение мочевины > 7,0 ммоль/л, повышение глюкозы > 7,7 ммоль/л в отсутствие сахарного диабета [47].

- Рекомендовано исследование времени свертывания и длительности кровотечения, коагулограммы для оценки степени тяжести осложнений при тяжелом течении гриппа и/или развитии геморрагического синдрома.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: для диагностики ДВС синдрома, который развивается при генерализованном вовлечении в процесс стенок сосудов и/или первичного воздействия на тромбоциты вследствие чрезмерной активации тромбопластинообразования с потреблением тромбоцитов, плазменных факторов свертывания крови, патологического фибринолиза с исходом в тромбозы и кровотечения. Гиперкоагуляция и гипертромбообразование характеризуется повышением свертываемости крови, которое при остром процессе обычно просматривается. Глубокая гипокоагуляция (активация фибринолиза) характеризуется полной несвертываемостью крови и выраженной тромбоцитопенией.

- Рекомендовано исследование в материалах из носоглотки цельных вирионов или их компонентов (антигенов, вирусспецифической РНК) с использованием ПЦР или иммунофлуоресцентного (ИФМ) или иммунохроматографического методов (ИХМ), которых достаточно для подтверждения диагноза.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Большинство экспертов рекомендуют выделение вируса гриппа одним из доступных методом: ПЦР, ИФМ, ИХМ выделение цельных вирионов или его компонентов целесообразно при наличии клинических проявлений гриппа, в эпидемический сезон подъема заболеваемости острыми респираторными инфекциями, при тяжелом течении респираторных заболеваний. Постмортально при отсутствии прежизненного лабораторного подтверждения гриппа правомочно выявление вируса в любых тканях дыхательной системы [24, 29, 32, 45].

- Рекомендовано проведение серологических методов диагностики (ИФА, РТГА) в сыворотки крови для выявления антител.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: использование данного метода правомочно при отсутствии возможности выделения вируса или его компонентов прямыми методами исследования. При 4-кратном увеличении титров антител к вирусу гриппа в сыворотке крови при повторном исследовании подтверждается диагноз гриппа, но, вследствие поздней диагностики, не влияет на коррекцию терапии. Актуально использование в научных целях и для эпидемиологического контроля за гриппом [29, 32].

2.4. Инструментальная диагностика

- Рекомендовано проведение рентгенографии органов грудной клетки при одышке, тахипноэ, лихорадке более 72 ч, компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки проводится в качестве дополнительного метода для детализации процесса при выявлении патологии на рентгенограмме органов грудной клетки.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: использование данных методов правомочно при клинических симптомах развития вирусной пневмонии и/или диагностики данных осложнении вследствие активации вторичной бактериальной флоры.

- Рекомендовано проведение рентгенографии придаточных пазух носа при заложенности носа, гнойном отделяемом, лихорадке более 72 ч.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: использование данных методов правомочнопри клинических симптомах развития синусита и/или диагностики данного осложнения вследствие активации вторичной бактериальной флоры.

- Рекомендовано проведение электрокардиографического исследования (ЭКГ).

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: использование данного метода рекомендуется у пациентов с фоновой кардиологической патологией для раннего выявления декомпенсации и/или при подозрении на развитие нарушений ритма сердца и проводимости на фоне течения гриппа [23].

- Рекомендовано проведение эхокардиографического исследования (ЭхоКГ).

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: использование данного метода рекомендуется у пациентов с фоновой кардиологической патологией для раннего выявления декомпенсации и/или при подозрении на развитие воспалительных изменений в миокарде, оболочках сердца.

- Рекомендовано проведение электроэнцефалографии (ЭЭГ).

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: использование данного метода рекомендуется у пациентов с декомпенсацией фоновой неврологической патологии, развитии судорожного синдрома, отеке головного мозга, менингите, энцефалите на фоне течения гриппа.

- Рекомендовано проведение нейросонографии.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: использование данного метода рекомендуется у пациентов с декомпенсацией фоновой неврологической патологии, развитии судорожного синдрома, отеке головного мозга, менингите, энцефалите на фоне течения гриппа.

2.5. Иная диагностика

Не предусмотрена.

3. Лечение

Цели лечения:

- нормализация температуры;

- купирование интоксикации;

- устранение катарального синдрома;

- предотвращение и/или купирование осложнений.

Методы медикаментозного лечения:

- средства этиотропной терапии;

- средства патогенетической терапии;

- средства симптоматической терапии;

Лечение гриппа должно начинаться сразу же после появления первых симптомов заболевания с учетом их выраженности.

3.1. Консервативное лечение

Этиотропная терапия

- Рекомендовано назначение осельтамивира, занамивира, как препаратов первой линии с целью инактивации вируса гриппа, препятствующего проникновению и последующую репродукцию вируса в клетках респираторного тракта [7].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: ингибиторы нейраминидазы успешно применяются при всех вариантах гриппа - с 1 года осельтамивира с 5 лет занамивир при тяжелых формах гриппа. Рекомендуется начинать прием осельтамивира не позднее вторых суток заболевания при менее 15 кг 30 мг, 15 - 23 кг - 45 мг, 23 - 40 кг - 60 мг, более 40 кг 75 мг 2 раза в день в течение 5 дней. Увеличение дозы и длительности приема не приводит к усилению эффекта. Занамивир применяется у пациентов старше 5 лет по 10 мг 2 раза в день в виде ингаляции в течение 5 дней. Данный препарат требует осторожного применения у пациентов с бронхоспазмом. Не рекомендуется применение данных препаратов при легкой и средней степени тяжести болезни, а также с целью профилактики с целью предотвращения формирования устойчивости вируса к данным препаратам.

- Рекомендовано умифеновир как препараты первой линии с целью инактивации вируса гриппа [5, 6, 17, 18, 26, 27, 30, 38, 46].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Умифеновир применяется с 2 лет. При гриппе без осложнений с 2 до 6 лет по 50 мг, 6 - 12 лет - 100 мг, более 12 лет по 200 мг 4 раза в день в течение 5 дней. У пациентов с развитием осложнений (пневмония, бронхит и др.) рекомендовано после 5-дневного курса продолжить прием препарата в разовой дозе 1 раз в неделю в течение 4 недель. При тяжелом остром респираторном синдроме у пациентов старше 12 лет рекомендован прием препарата по 200 мг 2 раза в день в течение 8-10 дней.

- Рекомендовано препарат имидазолилэтанамидпентандиовой кислоты [9].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: имидазолилэтанамидпентандиовой кислоты применяется с 7 до 17 лет по 60 мг 1 раз в день в течение 5 - 7 дней. Начинать прием препарата желательно не позднее 2 дня заболевания.

- Рекомендовано применять препараты ремантадина только для лечения сезонного H1N1 гриппа A.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: препараты ремантадина не активны в отношении вируса гриппа B и не рекомендуются ВОЗ в настоящее время для лечения гриппа A (H1N1)pdm09 из-за высокой частоты встречаемости резистентных к нему штаммов вируса [7].

- Рекомендовано применение интерферона