Гражданский кодекс часть 1

Доказательная медицина - подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов

Заболевание - возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.

Основное заболевание - заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти;

Сопутствующее заболевание - заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти;

Тяжесть заболевания или состояния - критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением;

Исходы заболеваний - медицинские и биологические последствия заболевания;

Последствия (результаты) - исходы заболеваний, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий;

Осложнение заболевания - присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса; - нарушение целостности органа или его стенки; - кровотечение; - развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов;

Инструментальная диагностика - диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.

Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Клинические рекомендации - документ, основанный на доказанном клиническом опыте, описывающий действия врача по диагностике, лечению, реабилитации и профилактике заболеваний, помогающий ему принимать правильные клинические решения.

Лабораторная диагностика - совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.

Модель пациента - совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния;

Медицинский работник - физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно.

Нозологическая форма - совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими.

Синдром - состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими

Уровень достоверности доказательств - отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.

Уровень убедительности рекомендаций - отражает не только степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства, но и степень уверенности в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации.

Формулярные статьи на лекарственные препараты - фрагмент протоколов лечения больных, содержащий сведения о применяемых при определенном заболевании (синдроме) лекарственных препаратах, схемах, и особенностях их назначения.

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Грипп (Grippus, Influenza) - острая инфекционная болезнь с аэрозольным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся массовым распространением, кратковременной лихорадкой, интоксикацией и поражением респираторного тракта [1 - 5, 62].

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Возбудителями гриппа являются РНК-содержащие вирусы, которые входят в семейство ортомиксовирусов (Orthomyxoviridae). Семейство включает несколько родов, в том числе поражающие человека [1 - 3, 62]:

1. Род Influenzavirus A - вирусы гриппа типа A,

2. Род Influenzavirus B - вирусы гриппа типа B,

3. Род Influenza C - представлен вирусом гриппа типа C.

Основные поверхностные белки представлены:

- Гемагглютинином (HA) - ответственным за прикрепление и проникновение вируса в клетку, а также за "раздевание" вируса, то есть освобождение рибонуклеиновой кислоты. HA состоит из двух субъединиц HA1 и HA2. Изменения в сайте расщепления HA приводят к изменению инфекционной активности вируса. Гемагглютинин является основным иммуногеном и вызывает индукцию вирус-нейтрализующих, антигемагглютинирующих антител.

- Нейраминидазой (NA) - белком, ответственным за инвазию вируса в слизистые оболочки дыхательных путей и отделение почкующихся вирионов от клеточной стенки. Определенные изменения (мутации) в структуре белка приводят к формированию резистентности к селективным ингибиторам нейраминидазы.

В настоящее время на основе свойств гемагглютинина выделяют 18 подтипов вируса гриппа A (обозначаемые как H1, H2, ..., H18). Белок нейраминидазы имеет и 11 вариантов (N1, N2, ..., N11) [7 - 12, 62]. Вирусы гриппа A широко распространены в природе среди разных видов птиц и млекопитающих. Характерной особенностью вирусов гриппа, особенно типа A, является изменчивость поверхностных гликопротеинов HA и NA.

Для вируса гриппа типа A возможны два вида изменчивости: дрейф - точечные мутации в вирусном геноме с соответствующими изменениями в гемагглютинине или нейраминидазе и шифт-реассортация РНК сегментов, что происходит, благодаря сегментированному строению РНК при одновременном заражении клетки разными субтипами вирусов гриппа [4, 12, 23, 62].

Все известные пандемии гриппа были вызваны шифтовыми вариантами вируса гриппа A, имеющими антигенные формулы: A/H1N1, A/H2N2 и A/H3N2.

Заболевания, вызываемые вирусами гриппа типов B и C, встречаются только в популяции людей. Антигенная структура вирусов гриппа типа B изменяется только путем дрейфа [24 - 28]. Вирусы гриппа B не вызывают пандемии, но являются возбудителями крупных вспышек и эпидемий.

Вирус гриппа типа C, имеет только один поверхностный антиген (гликопротеин гемагглютинин-эстераза) [29, 30]. Грипп C не приводит к эпидемическим вспышкам, заболевания носят спорадический характер, но среди маленьких детей вирус гриппа C вызывает локальные вспышки. Наиболее тяжело инфекция протекает у детей младшего возраста.

Даже минимальные изменения в структуре нейраминидазы и/или гемагглютинина, приводят к возникновению заболевания, т.к. анамнестические антитела против новых вирусов не активны. Этой способностью к изменчивости определяется возникновение гриппозных эпидемий и пандемий.

Вирус гриппа избирательно поражает эпителиальные клетки респираторного тракта (преимущественно трахеи). Ведущее значение в патогенезе гриппа имеют эпителиотропные и токсические свойства вирусов гриппа, а также аллергизация макроорганизма антигенами возбудителя.

Соответствие клинических синдромов патогенетическим механизмам и морфологическому субстрату [48] представлено в Приложении А3.

Высокая патогенность вируса гриппа A может быть обусловлена и наличием мутаций, в частности в гене гемагглютинина H D222G, что приводит к увеличению сродства H вируса гриппа к альфа-(2-3)-сиалогалактазидам нижних отделов дыхательных путей и легких, расширению рецепторной специфичности, развитию поражения легких [43, 44, 49].

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Источником инфекции является больной человек в остром периоде заболевания (первые 5 - 7 дней болезни), в том числе с легкой или бессимптомной формой, реже - реконвалесцент, выделяющий вирус, в среднем, в течение двух недель от начала заболевания.

Механизмы и пути передачи вируса гриппа:

1. Аэрогенный механизм реализуется воздушно-капельным и воздушно-пылевым путями передачи. Возбудитель вируса гриппа распространяется при разговоре, кашле, чихании. Максимальное его количество содержится в крупнокапельной фазе аэрозоля, выделяемого больным. Радиус рассеивания вируса составляет 2 - 3 м.

2. Контактно-бытовой механизм имеет значительно меньшее эпидемиологическое значение. Реализуется через предметы обихода, соски, игрушки, белье, посуду.

Длительность выживания возбудителей во внешней среде с сохранением вирулентных и патогенных свойств зависит от условий внешней среды: для вирусов гриппа она варьирует от нескольких часов до 7 - 12 дней.

Восприимчивость к вирусу гриппа всеобщая. В течение жизни человек многократно встречается с вирусами гриппа, что не исключает восприимчивость к появляющимся новым штаммам.

По интенсивности проявлений эпидемического процесса принято выделять следующие варианты: спорадическая заболеваемость, вспышки, эпидемии и пандемии.

Продолжительность эпидемий гриппа в крупных городах в среднем составляет 8 недель. При этом переболевает 4 - 8% населения.

Пандемии вызываются, как правило, новыми шифтовыми вариантами вируса гриппа, к которым восприимчива подавляющая часть населения. Пандемический вирус имеет глобальное распространение и поражает 10 и более процентов населения и вызывает заболевания в очень тяжелой форме.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), во всем мире ежегодные эпидемии гриппа приводят примерно к 3 - 5 млн. случаев тяжелых форм заболевания и к 250 - 500 тыс. случаев смерти.

Оценку влияния эпидемий гриппа на смертность населения принято проводить по показателю "дополнительной" смертности.

Показатель "дополнительной" смертности населения изменяется ежегодно в зависимости от особенностей прошедшей эпидемии [57, 58]. Этот показатель рекомендуется ВОЗ использовать в качестве оценочного показателя прошедшего эпидсезона гриппа в каждой стране [59, 60]. Среди всех классов заболеваний основное место в структуре "дополнительной" смертности от гриппа занимает класс болезней органов кровообращения (ишемическая болезнь сердца (ИБС), гипертоническая болезнь (ГБ), гнойный миокардит, перикардит, септический эндокардит), а затем класс болезней органов дыхания (внебольничная пневмония, хронический бронхит, эмфизема, хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ), бронхиальная астма). Среди других классов болезней можно отметить влияние эпидемий гриппа на повышение смертности от злокачественных новообразований (преимущественно в группе лиц старше 50 лет), энцефалитов и менингоэнцефалитов, сахарного диабета, болезни Паркинсона и иммунодефицитных заболеваний. Наиболее высокий показатель "дополнительной" смертности встречается у пациентов с сочетанной патологией: сердечно-сосудистыми заболеваниями и с заболеваниями легких (870 на 100 тыс. населения), сахарным диабетом и заболеваниями сердца (481 на 100 тыс. населения), против 2 на 100 тыс. населения среди здоровых взрослых без соматической патологии [58, 61].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

J09 - Грипп, вызванный выявленным вирусом зоонозного или пандемического гриппа

J10 - Грипп, вызванный идентифицированным вирусом сезонного гриппа

J11 - Грипп, вирус не идентифицирован

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

[1 - 5, 12, 13, 62]

- По течению:

1. Типичное (манифестное);

2. Атипичное (бессимптомное, стертое).

- По тяжести (Приложение A3):

1. Легкая степень тяжести;

2. Средняя степень тяжести;

3. Тяжелая степень тяжести;

4. Очень тяжелая степень тяжести (гипертоксическая).

- По характеру течения:

1. Неосложненное;

2. Осложненное;

2.1 Специфические осложнения (вирус-ассоциированные)

2.2 Неспецифические осложнения:

2.2.1 Бактериальные осложнения

2.2.2. Обострение/декомпенсация хронических заболеваний.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

[1 - 5, 12, 13, 62]

Симптомы и признаки гриппа

Инкубационный период гриппа составляет от 1 до 4 дней, в среднем около 48 часов. В легких случаях многие симптомы похожи на симптомы простуды (например, боль в горле, ринорея); Также может возникнуть легкий конъюнктивит.

Типичный грипп у взрослых характеризуется внезапным появлением озноба, лихорадки, прострации, кашля и генерализованных болей (особенно в спине и ногах). Сильная головная боль, часто со светобоязнью и ретробульбарной болью. Вначале респираторные симптомы могут быть легкими, с перхотью в горле, жжением за грудиной, непродуктивным кашлем и иногда насморком. Позже заболевание нижних дыхательных путей становится преобладающим; кашель может быть стойким, хриплым и продуктивным.

Могут возникать желудочно-кишечные симптомы, которые, по-видимому, чаще встречаются у пандемического штамма H1N1 2009 года. У детей может быть выраженная тошнота, рвота или боль в животе, а у младенцев может быть синдром, подобный сепсису.

Через 2 - 3 дня острые симптомы быстро проходят, хотя лихорадка может длиться до 5 дней. Кашель, слабость, потливость и утомляемость могут сохраняться в течение нескольких дней, а иногда и недель.

При неосложненном гриппе характерны лейкопения с нейтропенией, а также относительный лимфоцитоз и моноцитоз. СОЭ у большинства больных нормальная. При рентгенологическом исследовании легких в остром периоде заболевания выявляют усиление сосудистого рисунка.

Группы высокого риска

Некоторые пациенты подвержены высокому риску осложнений от гриппа:

- Дети < 5 лет; дети младше 2 лет подвергаются особенно высокому риску

- Взрослые > 65 лет

- Люди с хроническими заболеваниями (например, сердечно-легочными заболеваниями, сахарным диабетом, почечной или печеночной недостаточностью, гемоглобинопатиями, иммунодефицитом)

- Женщины во 2 или 3 триместре беременности

- Пациенты с расстройствами, нарушающими обработку респираторных секретов (например, когнитивная дисфункция, нервно-мышечные расстройства, инсульт, судорожные расстройства)

- Пациенты