Гражданский кодекс часть 1

Местно-распространенный неоперабельный процесс - распространение опухоли ограничено одной областью, но в связи с обширным поражением выполнение радикального хирургического вмешательства не возможно;

Транзиторные метастазы - метастазы, располагающиеся между первичной опухоль и регионарным коллектором либо дистальнее первичной опухоли.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Карцинома Меркеля - редкая первичная злокачественная опухоль кожи с эпителиальной и нейроэндокринной дифференцировкой (в соответствии с классификацией Всемирной организацией здравоохранения) [1].

1.2 Этиология

Существует несколько известных факторов риска развития данного заболевания:

возраст старше 65 лет - средний возраст большинства (71.6%) пациентов на момент постановки диагноза составляет 69 - 70 лет, при этом наблюдается 5 - 10-кратное увеличение заболеваемости среди пациентов старше 70 лет по сравнению с пациентами, возраст которых менее 60 лет; воздействие УФИ; состояние иммуносупрессии организма - отмечено 2.3-кратное увеличение риска развития КМ среди пациентов, страдающих СПИД; ~ 5-кратное увеличение среди пациентов после трансплантации органа; 15.7-кратное увеличение риска развития карциномы Меркеля у пациентов с B-клеточными неоплазиями [2 - 6].

В январе 2008 года H. Feng и соавторы представили доказательства о возможном вирусном онкогенезе. Впервые был идентифицирован полиомавирус, который был назван полиомавирус клеток Меркеля (MCPyV). Его последовательности были обнаружены у 8 из 10 (80%) образцов КМ, но только у 5 из 59 (8%) контрольных образцов из различных участков тела и у 4 из 25 (16%) контрольных образцов кожи. Авторы описали, что в 6 из 8 MCPyV - позитивных образцов КМ вирусная ДНК была найдена встроенной в геном опухоли. Таким образом, авторы делают вывод о том, что MCPyV может быть фактором в развитии КМ [7 - 10].

1.3 Эпидемиология

Карцинома Меркеля в России не выделена в отдельную нозологическую единицу, показатели заболеваемости и смертности регистрируются для C44 в целом (рак кожи, кроме меланомы). В то время как в США ежегодно регистрируется порядка 1500 новых случаев, в странах Европейского Союза ~ 2500 новых случаев в год [11 - 12]. Таким образом, с учетом численности населения США, стран ЕС и России можно предполагать порядка 650 новых случаев КМ в год.

1.4 Кодирование по МКБ 10

Другие злокачественные новообразование кожи (C44):

C44.0 - губы (исключены C00)

C44.1 - кожи века, включая спайку век (исключены:

соединительной ткани века (C49))

C44.2 - кожи уха и наружного слухового прохода (исключены: соединительной ткани (C49))

C44.3 - кожи других и неуточненных частей лица

C44.4 - кожи волосистой части головы и шеи

C44.5. - кожи туловища

C44.6 - кожи верхней конечности, включая область плечевого пояса

C44.7 - кожи нижней конечности, включая тазобедренную область

C44.8 - поражение кожи, выходящие за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

C44.9 - Злокачественные новообразования кожи неуточненной локализации

1.5 Классификация

1.5.1 Международная гистологическая классификация (классификация ВОЗ, 4-е издание, 2010 г.)

8247/3 Рак из клеток Меркеля (C44._) Опухоль из клеток Меркеля (C44._) Первичный нейроэндокринный рак кожи (C44._)

1.5.2 Международная гистологическая классификация опухолей кожи

I. Эпителиальные опухоли:

1. Базальноклеточная карцинома

2. Плоскоклеточная карцинома

3. Болезнь Боуэна

4. Кератозы

5. Бородавки

6. Акантомы

II. Меланоцитарные опухоли:

1. Меланома

2. Доброкачественные меланоцитарные опухоли

III. Опухоли из придатков кожи:

1. Эккринные и апокринные опухоли

2. Опухоли с фолликулярной дифференцировкой

3. Опухоли с сальной дифференцировкой

IV. Лимфомы кожи

V. Опухоли мягких тканей

VI. Нейральные опухоли:

a. Примитивная нейроэктодермальная опухоль

b. Саркома Юинга

c. Миксома нервных оболочек/нейротекома

d. Карцинома из клеток Меркеля

e. Зернистоклеточная опухоль

1.6 Стадирование

1.6.1 Стадирование карциномы Меркеля по системе TNM7 (2009)

Для карциномы Меркеля используется единая классификация [13 - 14].

Символ T (первичная опухоль) содержит следующие градации:

TX - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

T0 - отсутствие первичной опухоли (например, метастазы в лимфатические узлы при отсутствии первичной опухоли).

Tis - преинвазивная карцинома (инвазия эпидермиса; очень редкая ситуация для карциномы Меркеля).

T1 - первичная опухоль не более 2 см.

T2 - первичная опухоль более 2 см, но менее 5 см.

T3 - первичная опухоль более 5 см.

T4 - первичная опухоль прорастает подлежащие ткани, такие как мышца, кость или хрящ.

Символ N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах (c - клинические данные, p - микроскопические/морфологические данные)

NX - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N0 - поражения регионарных лимфатических узлов нет.

cN0 - поражения регионарных лимфатических узлов по данным обследования (УЗИ, КТ, осмотр) нет.

pN0 - поражения регионарных лимфатических узлов нет данным биопсии сторожевого лимфатического узла и морфологического исследования.

N1 - метастазы в регионарных лимфатических узлах.

N1a - микрометастазы (морфологически подтвержденные после биопсии сторожевого лимфатического узла или профилактической лимфаденэктомии).

N1b - макрометастазы (определяемые клинически, но подтвержденные морфологическим исследованием после выполнения лимфаденэктомии или игольной биопсии).

N2 - транзиторные метастазы (метастазы, располагающиеся между первичной опухоль и регионарным коллектором либо дистальнее первичной опухоли).

Символ M характеризует наличие или отсутствие отдаленных метастазов

M0 - отдаленных метастазов нет.

M1 - наличие отдаленных метастазов.

M1a - наличие отдаленных метастазов в кожу, подкожную клетчатку и отдаленные лимфатические узлы.

M1b - наличие отдаленных метастазов в легкие.

M1c - наличие отдаленных метастазов в другие висцеральные органы.

Группировка по стадиям представлена ниже:

Стадии карциномы Меркеля

Стадия	T	N	M
0	Tis	N0	M0
IA	T1	pN0	M0
IB	T1	cN0	M0
IIA	T2/T3	pN0	M0
IIB	T2/T3	cN0	M0
IIC	T4	N0	M0
IIIA	Любая T	N1a	M0
IIIB	Любая T	N1b/N2	M0
IV	Любая	Любая	M1

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

- Рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза у пациента. Как правило, пациент указывает на появление безболезненного образования на коже розового или красно-фиолетового цвета, которое быстро растет (в 2 и более раза за последние 3 месяца) [15]. Наиболее часто образования располагаются на подверженных солнцу участках кожных покровов (голова и шеи, конечности).

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

Комментарии: При сборе анамнеза пациент указывает на появление и быстрый рост (в 2 и более раза за последние 3 месяца) образования. Необходимости в проведении дерматоскопического исследования нет, так как нет специфических дерматоскопических признаков для карциномы Меркеля.

2.2 Физикальное обследование

- Рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий осмотр всех кожных покровов пациента, а также периферических лимфатических узлов.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

2.3 Морфологическое исследование

- Рекомендуется выполнение морфологического исследования (гистологического и +/- цитологического).

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

Комментарии: Цитологическое исследование. Анализ цитологического материала ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина" Минздрава России, показал, что опухоль имеет характерную цитологическую картину. Поэтому применение цитологического метода представляется целесообразным. Как правило, производится тонкоигольная аспирационная биопсия, как первичной опухоли, так и метастатических очагов с последующим цитологическим исследованием. Мазки высушиваются на воздухе, затем фиксируются в краске Лейшмана, докрашиваются смесью азур и эозина. В первую очередь, при малом увеличении микроскопа, это очень плотный клеточный инфильтрат, преимущественно из округлых недифференцированных клеток, расположенных солидно; а также на отдельных участках могут встречаться структуры сходные с железистыми. Как правило, даже при малом увеличении отмечается большое количество митозов. При большом увеличении микроскопа отличительными чертами опухоли являются отчетливо выраженные признаки злокачественности клеток; признаки нейроэндокринной дифференцировки (сходство с МРЛ), наличие характерных перинуклеарных глобул; большое количество митозов. Спектр морфологического разнообразия КМ варьирует от плотного клеточного инфильтрата до разрозненно лежащих клеток и плотных скоплений из разрушенных пикнотичных ядер. При типичной картине КМ цитоплазма отсутствует либо определяется в виде узкого ободка, однако встречаются варианты с более обильной цитоплазмой, где более отчетливо выявляется эпителиальная природа клеток [16]. В клинической практике можно использовать и другие гематологические краски. При необходимости можно использовать иммуноцитохимический метод исследования с набором антител для НЭО [57].

Гистологическое и иммуногистохимическое исследование.

- Морфологическое исследование материала рекомендовано проводить в соответствии с Международной гистологической классификацией опухолей кожи ВОЗ.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

- Комментарии: Операционный/биопсийный материал первичных и/или метастатических опухолей фиксируют в нейтральном забуференном 10% растворе формалина и заключают в парафин по обычной методике. Срезы с парафиновых блоков окрашиваются гематоксилином и эозином для проведения рутинного гистологического исследования. Для оценки гистологического строения первичных опухолей кожи, также морфологических особенностей регионарных метастазов исследуют парафиновые срезы, окрашенные гематоксилин-эозином.

Оценка проводится по следующим морфологическим параметрам: а) гистологическое строение опухоли, б) глубина инвазии или толщина (возможно по Бреслоу), в) сосудистая и периневральная инвазия, г) митотический индекс. Для первичный опухолей обязательно указание размера первичного очага и его распространение на подлежащую мышцу, фасцию, кость или хрящ.

- Рекомендуется для иммуногистохимического исследования серийные парафиновые срезы толщиной 3 - 5 мкм депарафинировать и регидратировать по стандартной схеме. ИГХ исследование проводят по стандартной методике с применением специфических антител к маркерам эпителиальной дифференцировки - цитокератину AE1/3, цитокератину 18, цитокератину 20 (ЦК20), маркерам нейроэндокринной дифференцировки - хромогранину A (ХрA), синаптофизину (Син), CD56 и антигену клеточной пролиферации Ki 67. "Золотым стандартом" диагностики является определение экспрессии цитокератина 20 [17 - 20].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

- Рекомендуется в качестве дополнительного маркера возможной чувствительности опухоли к аналогам соматостатина определение экспрессии рецепторов соматостатина 2 типа (SSTR2) с использованием моноклональных антител к SSTR2A (клон UMB-1) ("Epitomics").

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

- Комментарии: Оценку иммунореактивности проводят в соответствии с системой, предложенной