Гражданский кодекс часть 1

CINCA/NOMID - Chronic Neurologic Cutaneous And Articular Syndrome/Neonatal onset multisystem inflammatory disease (хронический неврологический кожный и суставной синдром/мультисистемное воспалительное заболевание неонатального возраста)

DRESS-синдром - drug rash + eosinophilia + systemic symptomps (лекарственная сыпь + эозинофилия + системные симптомы)

EAACI - European Academy of Allergology and Clinical Immunology (Европейская Академия Аллергологии и Клинической Иммунологии)

ECHO - Enteric Cytopathogenic Human Orfhan - энтеровирусы (группа серотипов РНК-содержащих вирусов из семейства Picornaviridae)

EDF - European Dermatology Forum (Европейский дерматологический форум)

FCAS - familial cold autoinflammatory syndrome (семейный холодовой аутовоспалительный синдром);

GA2LEN - Global Allergy and Asthma European Network (Глобальная Европейская Сеть по Астме и Аллергии)

H1-АГ - антигистаминный препарат (блокатор H1-гистаминовых рецепторов)

IgD - иммуноглобулин класса D

IgE - иммуноглобулин класса E

IL - Иинтерлейкин

MWS - Muckle-Wells syndrome (синдром Макла-Уэлса)

TRAPS - Tumor Necrosis Factor (TNF) receptor associated periodic syndrome (периодический синдром, ассоциированный с рецептором фактора некроза опухоли - 1)

UAS7 - Urticaria activity score 7 (Индекс Активности Крапивницы 7)

CINCA - Chronic Neurologic Cutaneous And Articular Syndrome (хронический неврологический кожный и суставной синдром)

NOMID - Neonatal onset multisystem inflammatory disease (мультисистемное воспалительное заболевание неонатального возраста)

sIgE - специфический иммуноглобулин E

WAO - World Allergy Organization (Всемирная Организация по Аллергии)

Термины и определения

Новые и узконаправленные профессиональные термины в настоящих клинических рекомендациях не используются.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Крапивница (от лат. Urtica - крапива) - заболевание, характеризующееся развитием волдырей и/или ангиоотеков.

Состояния, при которых волдыри являются симптомом (кожные тесты, аутовоспалительные синдромы - заболевания, вызванные мутациями в протеин-кодирующих генах, играющих ведущую роль в регуляции воспалительного ответа, анафилаксия, наследственный ангиоотек и т.п.) непосредственно не являются крапивницей.

1.2 Этиология и патогенез

Основным патогенетическим механизмом при крапивнице является дегрануляция тучных клеток.

Существует множество факторов, способных стать причинными в развитии крапивницы. Среди наиболее часто встречающихся причин у детей выделяют следующие:

- пищевые продукты (орехи, яйцо, рыба, томаты, моллюски, клубника и др.) и пищевые добавки (сульфиты, салицилаты, красители);

- лекарственные средства (ЛС) - препараты пенициллинового ряда, цефалоспорины, салицилаты, опиаты, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), барбитураты, амфетамины, атропин, инсулин, иммуномодуляторы и рентгеноконтрастные средства;

- кровь и препараты на ее основе;

- укусы и ужаления (пчел, ос, пауков, блох и др.);

- физические факторы, такие как тепло, холод, солнце, физические нагрузки;

- психогенные факторы.

Указанные выше факторы в случае хронической спонтанной крапивницы могут стать провоцирующими, т.е. приводящими к обострению заболевания.

Учитывая небольшое количество доказательств, а также значительную вариабельность распространенности инфекционных агентов, вероятность причастности какого-либо патогена к возникновению крапивницы или ее обострения (например, Helicobacter pylori, гельминтов, простейших и т.д.), следует оценивать индивидуально.

В случае системных заболеваний крапивница расценивается как симптом основного заболевания:

- системные заболевания соединительной ткани - системная красная волчанка, ювенильный ревматоидный артрит, дерматомиозит, ревматическая лихорадка и др.;

- воспалительные болезни кишечника - болезнь Крона, язвенный колит;

- смешанные формы - болезнь Бехчета;

- тиреоидиты;

- периодический синдром, ассоциированный с рецептором 1 фактора некроза опухоли (Tumor Necrosis Factor Receptor-Associated Periodic Syndrome, TRAPS);

- криопиринассоциированные периодические синдромы (Cryopyrin Associated Periodic Syndrome, CAPS); CAPS характеризуются аутосомно-доминантным типом наследования, выделяют:

1) семейный холодовой аутовоспалительный синдром (familial cold autoinflammatory syndrome, FCAS);

2) синдром Макла-Уэлса (Muckle-Wells syndrome, MWS);

3) CINCA/NOMID синдром - хронический неврологический кожный и суставной синдром (Chronic Neurologic Cutaneous And Articular Syndrome), мультисистемное воспалительное заболевание неонатального возраста (Neonatal onset multisystem inflammatory disease, NOMID);

Ниже приведены основные причинные факторы (табл. 1).

Таблица 1 - Причинные факторы крапивницы

Вид крапивницы	Причинный фактор
Аллергическая	Пищевые продукты, ЛС, аэроаллергены, яд насекомых, контактные аллергены и др.
Токсическая	Насекомые, растения (например, крапива), обитатели моря (например, медузы)
Псевдоаллергическая	Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (например, аспирин), антибиотики, опиоиды, рентгеноконтрастные вещества, пищевые добавки
Физическая	Механический стимул (дермографизм, давление, вибрация и т.д.) Термический стимул (холод, тепло) Холинергический стимул (физическая нагрузка, стресс) Другие (вода, солнечный свет и др.)
Идиопатическая	Без выявленной причины
Аутоиммунная	Аутоантитела к рецептору IgE (на тучных клетках (ТК) и базофилах) или IgE
Связанная с сопутствующими заболеваниями <1>	Паразитарная, бактериальная, грибковая, вирусная инфекции, онкологические заболевания и др.
Связанная с аутоиммунными заболеваниями <1>	Системные заболевания соединительной ткани, воспалительные заболевания кишечника, CAPS, TRAPS синдромы
Связанная с дефицитом или ингибированием фермента <1>	Дефицит C1-ингибитора эстеразы (наследственный, приобретенный ангионевротический отек), прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ)

--------------------------------

<1> - В данном случае крапивницу следует расценивать как симптом основного заболевания.

Патогенетически выделяют иммунные (I - V типы реакций), неиммунные, аутоиммунные и смешанные механизмы развития крапивницы. I тип иммунных реакций (IgE-опосредованный) характерен для острой аллергической крапивницы и встречается чаще, чем типы II и III. Ряд исследователей предполагают, что некоторые формы ХК протекают по IV типу реакций с выделением IL 3 и IL 5, которые активируют дегрануляцию ТК и участвуют в привлечении эозинофилов. Иммунные реакции II типа предположительно играют роль в патогенезе холинергической и дермографической крапивниц. III тип реакции, или цитотоксический, лежит в основе некоторых видов физической крапивницы, IV тип - крапивницы, обусловленной сопутствующими заболеваниями (при вирусных и бактериальных инфекциях - туберкулез, сифилис, бруцеллез, туляремия).

Воздействие физических стимулов и псевдоаллергенов может обусловливать неиммунные или смешанные варианты заболевания.

Механизм развития крапивницы при воздействии физических факторов (физическое напряжение, тепло) связан, главным образом, с изменением состояния нейроиммунной регуляции, что опосредуется повышенной активностью нейропептидов или неспособностью к их быстрой и своевременной инактивации, повышением образования ацетилхолина и/или снижением активности холинэстеразы, что вызывает определенные сосудистые реакции, характерные для крапивницы. При холодовой крапивнице основная роль в возникновении заболевания отводится факторам активации комплемента и криоглобулинам, образующимся из нормальных белков организма только при условии снижения температуры окружающей среды.

Ангиоотек/волдырь обусловлен активацией эндотелиальных молекул адгезии, нейропептидов, факторов роста и возникновением смешанного воспалительного периваскулярного инфильтрата различной интенсивности, состоящего из нейтрофилов, эозинофилов, базофилов, макрофагов и T-клеток, однако не сопровождающегося некрозом сосудистой стенки, который, в свою очередь, характерен для уртикарного васкулита. Даже в непораженной коже пациентов с хронической идиопатической (спонтанной) крапивницей выявляется активация молекул адгезии, инфильтрация эозинофилами и нарушение экспрессии цитокинов, а также некоторое увеличение числа ТК. Таким образом, сложная природа патогенеза крапивницы не ограничивается лишь высвобождением гистамина из тучных клеток кожи. Следует отметить, что некоторые из перечисленных изменений также могут встречаться при самых разных воспалительных состояниях и поэтому не являются специфическими или диагностическими.

Необходимо помнить, что у одного пациента может быть два и более вида крапивницы [1 - 9].

1.3 Эпидемиология

Распространенность крапивницы среди детского населения составляет 2,1 - 6,7% [10], при этом острая крапивница (ОК) у детей встречается чаще, в отличие от взрослых. Так, у детей младшего возраста в подавляющем большинстве отмечается ОК, в возрасте от 2 до 12 лет - острые и хронические формы крапивницы с преобладанием острых форм [11]. По данным ряда исследований выявлено, что порядка 15 - 25% населения перенесли хотя бы один эпизод крапивницы [4 - 7]. В пубертатном периоде превалируют хронические формы крапивниц. Хроническая крапивница (ХК) у детей в общей популяции в среднем составляет лишь 0,1 - 3% [12]. Следует учесть, что до настоящего времени истинная распространенность крапивницы и различных ее вариантов остается не изученной [13].

Более чем у половины детей с острой крапивницей выявляются и другие аллергические заболевания (аллергический ринит, бронхиальная астма, атопический дерматит, лекарственная аллергия) [12].

1.4 Кодирование по МКБ-10

Крапивница (L50):

L50.0 - Аллергическая крапивница;

L50.1 - Идиопатическая крапивница;

L50.2 - Крапивница, вызванная воздействием низкой или высокой температуры;

L50.3 - Дермографическая крапивница;

L50.4 - Вибрационная крапивница;

L50.5 - Холинергическая крапивница;

L50.6 - Контактная крапивница;

L50.8 - Другая крапивница;

L50.9 - Крапивница неуточненная.

1.5 Классификация

Согласно современным представлениям (Согласительный документ по определению, классификации, диагностике и лечению крапивницы Европейской Академии Аллергологии и Клинической Иммунологии, Глобальной Европейской Сети по Астме и Аллергии, Европейского дерматологического форума The EAACI/GA2LEN/EDF/WAO (European Academy of Allergology and Clinical Immunology, Global Allergy and Asthma European Network, European Dermatology Forum, World Allergy Organization) Guideline for the Definition, Classification, Diagnosis and Management of Urticaria. 2017 г. [9]), крапивница классифицируется:

1. По продолжительности проявлений:

- Острая крапивница - спонтанное возникновение волдырей и/или ангиоотеков на протяжении