МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
МАКРОГЛОБУЛИНЕМИЯ ВАЛЬДЕНСТРЕМА У ВЗРОСЛЫХ
МКБ 10: C88.0
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 2 года)
ID: КР140
URL
Профессиональные ассоциации
- Национальное гематологическое общество Российское профессиональное общество онкогематологов
Ключевые слова
Макроглобулинемия Вальденстрема
Лимфоплазмоцитарная лимфома
Иммунофенотипирование клеток костного мозга
Проточная цитометрия
Высокодозная химиотерапия
Трансплантация аутологичных гемопоэтических стволовых клеток
Список сокращений
HSV-8 - вирус простого герпеса тип 8
IgM - иммуноглобулин M
аутоТГСК - аутотрансплантация гемопоэтических стволовых клеток
ВБП - выживаемость без прогрессии
ВДП - выживаемость до прогрессии
ВДХТ - высокодозная химиотерапия
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека
ГСК - гемопоэтические клетки
ИФТ - иммунофенотипирование методом проточной цитометрии
КТ - компьютерная томография
МВ - Макроглобулинемия Вальденстрема
HCV - вирус гепатита C
НХЛ - нехождкинские лимфомы
ОВ - общая выживаемость
ОХЧР - очень хорошая частичная ремиссия
ПЗ - прогрессия заболевания
ПР - полная ремиссия
Ст - стабилизация заболевания
УЗИ - ультразвуковое исследование
ЧР - частичная ремиссия
ЭКГ - электрокардиография
Эхо-КГ - эхокардиография
Термины и определения
Макроглобулинемия Вальденстрема (МВ) - B-клеточная лимфоплазмоцитарная лимфома с преимущественным поражением костного мозга и секрецией моноклонального иммуноглобулина M (IgM).
Лимфоплазмоцитарная лимфома - это B-клеточная опухоль, образованная мелкими лимфоподобными клетками, лимфоидными клетками с плазмоцитарной дифференцировкой, плазматическими клетками.
Иммунофенотипирование - метод, основанный на реакции антиген-антитело и используемый для определения специфических типов клеток в образцах крови, костного мозга, лимфатических узлов и других тканей. Иммунофенотипирование выполняют с помощью мультипараметрической проточной цитофлюориметрии (обычно как минимум 6- или 6-цветной).
Ремиссия - период течения заболевания, который характеризуется значительным ослаблением или полным исчезновением симптомов заболевания, в том числе по данным выполненных лабораторных и инструментальных методов исследования.
Рецидив - возврат клиники заболевания, в том числе и по данным лабораторных и инструментальных методов исследований.
Синдром гипервязкости - встречается в случаях, когда уровень патологического IgM превышает 30 г/л. В данном случае происходит взаимодействие парапротеина с миелиновой оболочкой, что приводит к появлению неврологической симптоматики: нейропатия, снижение зрения, парезы, повышенная утомляемость, слабость, сонливость, снижение памяти.
Трансплантация аутологичных гемопоэтических стволовых клеток - трансфузия заготовленных ранее стволовых клеток самого пациента, которая выполняется после предварительной высокодозной химиотерапии.
1. Краткая информация
1.1 Определение
Макроглобулинемия Вальденстрема (МВ) - B-клеточная лимфоплазмоцитарная лимфома с преимущественным поражением костного мозга и секрецией моноклонального иммуноглобулина M (IgM). В редких случаях (менее 5%) могут встречаться лимфоплазмоцитарные лимфомы с секрецией IgA, IgG или несекретирующий вариант болезни.
1.2 Этиология и патогенез
Причины развития МВ, как и других лимфом, неясны. Обсуждается ряд факторов: генетическая предрасположенность, дефект T-клеточной супрессорной функции; влияние радиационных воздействий, химических мутагенов и вирусов (например, HCV, HSV-8, ВИЧ). Существенным фактором риска развития МВ является наличие в анамнезе IgM-моноклональной гаммапатии неопределенного (неуточненного) генеза (IgM-MGUS).
1.3 Эпидемиология
МВ составляет около 2% от всех гемобластозов с заболеваемостью от 2 до 5 случаев на 1 млн населения в год. Максимум заболеваемости приходится на шестое - седьмое десятилетия жизни с медианой возраста больных 63 года, и редко встречается у пациентов моложе 40 лет. Соотношение м:ж равняется 2,3:1.
1.4 Кодирование по МКБ 10
C88.0
1.5 Классификация
Нет
1.6 Клинические признаки
Клиническая картина МВ определяется специфической лимфоидной инфильтрацией костного мозга, печени, селезенки, лимфатических узлов (иногда и других органов и тканей), а также наличием в сыворотке крови PIgM. Часты неспецифические астенические жалобы на слабость, повышенную утомляемость, артралгии, уменьшение массы тела, кровоточивость слизистых оболочек носа, десен, прямой кишки; неврологические расстройства. Гепато-спленомегалия и лимфаденопатия - частые, но необязательные признаки МВ.
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
Жалобы носят неспецифический характер, обусловлены лимфоплазмацитарной инфильтрацией органов и тканей и циркуляцией макроглобулина, приводящего к гипервязкости, амилоидозу.
- Головные боли, нечеткость или утрата зрения, эпизоды нарушения сознания
- Поражение кожи и слизистых - кровоточивость, крапивница, папулы, дерматит
- Прогрессирующее снижение чувствительности, покалывание, жжение, болезненность в стопах и кистях. Неустойчивая походка, снижение мышечной силы
- Синдром Рейно, акроцианоз, язвы на ногах
- Диарея, боли в животе
- Может определяться бессимптомное увеличение лимфоузлов любой локализации.
- Необходим сбор анамнеза (в т.ч. семейного).
2.2 Физикальное обследование
- Рекомендуется при осмотре пациента: [4, 5, 8].
- измерение роста и массы тела, температуры тела; оценку состояния кожных покровов, костно-суставной системы; выявление признаков геморрагического синдрома; наличие гепатоспленомегалии, лимфоаденопатии; наличие признаков дисфункции сердца, легких, печени, органов эндокринной системы.
- определение наличия B-симптомов.
- определение статуса по ECOG (0 - 4)
Уровень убедительности и достоверности рекомендаций 2A
2.3 Лабораторная диагностика
- Рекомендуется выполнить иммунохимическое исследование крови и суточной мочи (с использованием методов электрофореза и иммунофиксации) для выявления моноклонального иммуноглобулина. [4, 5, 8].
Уровень убедительности и достоверности рекомендаций 1A
Комментарии: выявление моноклонального иммуноглобулина (так называемого M-градиента, независимо от его величины) является одним из основных диагностических критериев МВ. Кроме того, необходимо определение уровня нормальных Ig сыворотки крови [4, 5, 8].
- Рекомендуется выполнить пункцию костного мозга с подсчетом миелограммы, для обнаружения лимфоплазмоцитарной инфильтрации. [6].
Уровень убедительности и достоверности рекомендаций 2A
- Рекомендуется гистологическое исследование трепанобиоптата костного мозга. [6]
Уровень убедительности и достоверности рекомендаций 1A.
Комментарии: Макроглобулинемия Вальденстрема характеризуется лимфоплазмоцитарной инфильтрацией костного мозга, лимфоидной ткани с моноклональной секрецией. Гистологическая картина костного мозга представлена инфильтрацией малыми лимфоцитами, плазмоцитоидными клетками и плазматическими клетками (диффузная, интерстициальная или нодулярная). Морфологически лимфоплазмоцитарная лимфома и МВ имеют идентичный опухолевый субстрат, образованный мелкими лимфоцитоподобными клетками, лимфоидными клетками с плазмоцитарной дифференцировкой, плазматическими клетками. Решающее значение в дифференциальной диагностике имеют клиническая картина (в частности, отсутствие выраженной лимфаденопатии при верифицированном поражении костного мозга), наличие M-парапротеина [6].
- Рекомендуется иммуногистохимическое исследование трепанобиоптата костного мозга и/или иммунофенотипирование (ИФТ) клеток аспирата костного мозга [10].
Уровень убедительности и достоверности рекомендаций 2A
Комментарии: Клетки опухолевого субстрата при МВ экспресссируют PIgM как на своей поверхности (sIgM), так и внутри цитоплазмы (cIgM). Экспрессия sIgM существенно превалирует. Имеет место выраженная эспрессия таких B-клеточных антигенов: CD 19, CD 20, CD 22, CD 79a. Клетки слабо-положительны на наличие CD 10 (может отсутствовать), CD 21, CD 25, CD 38, CDc Экспрессия CD 5 не характерна [8, 10].
- Рекомендуется исследование лимфоплазмоцитарных клеток костного мозга молекулярным методом на наличие мутации MYD88 (L265P). [4, 5, 6].
Уровень убедительности и достоверности рекомендаций 1A
Комментарии: применяется для дифференциальной диагностики с B-клеточной лимфомой из клеток маргинальной зоны с секрецией M-парапротеина, имеющей сходный фенотип. Отсутствие мутации исключает диагноз лимфоплазмоцитарной лимфомы/МВ [4, 5, 6].
- Рекомендуется выполнить развернутый клинический анализ крови с определением гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, подсчетом лейкоцитарной формулы и количества ретикулоцитов. [8].
Уровень убедительности и достоверности рекомендаций 1A
- Рекомендуется выполнить биохимический анализ крови, включающий обязательное определение ЛДГ, мочевой кислоты, мочевины, креатинина, общего белка, альбумина, билирубина, АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы, кальция, кальция. [8].
Уровень убедительности и достоверности рекомендаций 1A
- Рекомендуется выполнить общий анализ мочи. [8].
Уровень убедительности и достоверности рекомендаций 2B
- Рекомендуется выполнить коагулограмму с определением следующих параметров: АЧТВ, протромбиновый индекс по Квику, тромбиновое время, фибриноген. [8]
Уровень убедительности и достоверности рекомендаций 2B.
- Рекомендуется определение группы крови и резус-фактора, маркеров вирусных гепатитов B и C; ВИЧ (иммуноферментный метод и ПЦР). [8].
Уровень убедительности и достоверности рекомендаций 2B
- Рекомендуется исследование
