Клинические рекомендации Мезотелиома плевры, брюшины и других локализаций (утв. Минздравом России)

Год утверждения (частота пересмотра): 2020

Возрастная категория: Взрослые

Год окончания действия: 2022

ID: 497

Разработчик клинической рекомендации

- Ассоциация онкологов России

- Общероссийская общественная организация "Российское общество клинической онкологии"

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

Ключевые слова

Список сокращений

# - препарат, применяющийся не в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата (офф-лейбл)

** - жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты

AJCC - American Joint Committee on Cancer

AUC - площадь под фармакокинетической прямой для расчета дозы карбоплатина

ECOG - Восточная объединенная группа онкологов

PD-L1 - лиганд 1 типа к мембранному белку запрограммированной клеточной смерти

АФП - альфа-фетопротеин

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ИГХ - иммуногистохимия

КТ - компьютерная томография

МП - мезотелиома плевры

МРТ - магнитно-резонансная томография

ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография

ЭПП - экстраплевральная пневмонэктомия

Термины и определения

Плевроцентез - это пункция плевральной полости.

Плевродез - это облитерация плевральной полости.

Лапароцентез - это пункция брюшной полости.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Мезотелиома - эпителиальная злокачественная опухоль, развивающаяся из мезотелиальных клеток, выстилающих естественные полости организма и характеризующаяся поражением париетальной, висцеральной плевры, брюшины, перикарда и оболочек яичка.

1.2 Этиология и патогенез

В этиологии мезотелиомы плевры (далее - МП) основную роль играет контакт с асбестом. Риск развития МП в 300 раз чаще у лиц, контактирующих с асбестом. Латентный период между первым контактом с асбестом и возникновением опухоли обычно составляет 30 - 40 лет. Наиболее часто заболевание диагностируется в возрасте 60 - 70 лет [1 - 3]. Также в литературе имеются указания на вирусную природу болезни (вирус SV-40), влияние ионизирующего излучения (описаны случаи развития мезотелиомы плевры через 20 - 30 лет после лучевой терапии лимфогранулематоза) и генетическую предрасположенность [4 - 7]. Для мезотелиомы других локализаций таких причинно-следственных связей не доказано.

1.3 Эпидемиология

Частота встречаемости заболевания мезотелиомой среди населения в разных регионах мира весьма неоднородна. Частота выявления мезотелиомы в США и Канаде отлична от Австралии, Франции и Великобритании, где количество заболевших значительно выше и продолжает увеличиваться [8 - 12]. Например, в Австралии в 2000 г. было выявлено 60 случаев на миллион у мужчин и 11 случаев на миллион у женщин. В Европе частота возникновения МП составляет 18 - 20 случаев на миллион в год с большой территориальной вариацией. В Японии - 7 : 1 000 000 жителей в год. Пик заболеваемости ожидается в 2020 - 2025 гг. Мужчины болеют значительно чаще, соотношение полов составляет 6 : 1 (3). В Российской Федерации вопросу эпидемиологии мезотелиом не уделяется должного внимания. Статистических данных по заболеваемости и смертности нет [13, 14].

1.4 Особенности кодирования

По Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра мезотелиома кодируется в соответствии с органом первичного поражения [15].

Мезотелиома (C45):

- C45.0 Мезотелиома плевры;

- C45.1 Мезотелиома брюшины;

- C45.2 Мезотелиома перикарда;

- C45.7 Мезотелиома других локализаций;

- C45.9 Мезотелиома неуточненная.

1.5 Классификация

Гистологическая классификация мезотелиомы (МКБ-0)

Международная классификация болезней - онкология (МКБ-О), 3-е изд., 1-й пересмотр. Сост.: Э. Фритц, К. Перси, Э. Джек, К. Шанмугаратнам, Л. Собин, Д.М. Паркин, Ш. Уилан. Пер. с англ. А.В. Филочкиной, под ред. А.М. Беляева, О.Ф. Чепика, А.С. Артемьевой, А.А. Барчука, Ю.И. Комарова. СПб.: Вопросы онкологии, 2017. 352 с.

- 9050/0 Мезотелиома, доброкачественная;

- 9050/3 Мезотелиома, злокачественная;

- 9051/0 Фиброзная мезотелиома, доброкачественная;

- 9051/3 Фиброзная мезотелиома, злокачественная;

- 9052/0 Эпителиоидная мезотелиома, доброкачественная;

- 9052/3 Эпителиоидная мезотелиома, злокачественная;

- 9053/3 Мезотелиома, бифазная, злокачественная;

- 9054/0 Аденоматоидная опухоль, без дополнительного уточнения;

- 9055/0 Поликистозная мезотелиома, доброкачественная;

- 9055/1 Кистозная мезотелиома, без дополнительного уточнения (C48).

Стадирование мезотелиомы плевры по TNM

Для определения стадии заболевания используется классификация, предложенная Международной группой по изучению мезотелиомы (IMIG) (AJCC, 8-е изд. - 2017 г.). Стадирование по TNM применимо только к мезотелиоме плевры (табл. 1). Несмотря на то, что выпот в плевральной полости при МП встречается у 40 - 70% пациентов, при стадировании наличие плеврита не учитывается [16, 17].

Первичная опухоль:

- Tx - первичная опухоль не может быть оценена;

- T0 - первичная опухоль не определяется;

- T1 - опухоль ограничена париетальной плеврой на стороне поражения с вовлечением или без вовлечения висцеральной плевры, либо медиастенальной плевры, либо диафрагмальной плевры;

- T2 - опухоль прорастает любую поверхность париетальной плевры на стороне поражения. Присутствует одна из следующих характеристик:

- инвазия в диафрагмальные мышцы;

- инвазия в подлежащую паренхиму легкого.

- T3 - опухоль локально распространенная, но потенциально резектабельная, прорастает любую поверхность париетальной плевры на стороне поражения. Присутствует одна из следующих характеристик:

- инвазия во внутригрудную фасцию;

- инвазия в жировую ткань средостения;

- единичный опухолевый узел, прорастающий в мягкие ткани грудной клетки

- поражение перикарда, но без прорастания на всю толщу.

- T4 - местно-распространенный, но технически нерезектабельный процесс. Опухоль прорастает все поверхности париетальной плевры на стороне поражения. Присутствует одна из следующих характеристик:

- диффузная или многоочаговая инвазия в мягкие ткани грудной клетки с поражением ребер или без него;

- прорастание через диафрагму в брюшину;

- прорастание в любой орган (органы) средостения;

- непосредственное распространение на плевру противоположной стороны;

- прорастание в позвоночник;

- распространение на внутреннюю поверхность перикарда;

- выпот в перикарде с положительной цитологией;

- прорастание в миокард;

- поражение плечевого сплетения.

Регионарные лимфатические узлы:

- Nx - региональные лимфатические узлы не могут быть оценены;

- N0 - нет метастазов в региональных лимфатических узлах;

- N1 - метастазы в бронхопульмональных лимфатических узлах (узле) и/или лимфатических узлах (узле) корня легкого на стороне поражения, медиастинальных лимфатических узлах, включая парастернальные, околодиафрагмальные, перикардиальной клетчатки и интеркостальные на стороне поражения;

- N2 - в надключичных лимфатических узлах (узле) на стороне поражения или противоположной стороне. Контрлатеральные медиастинальные лимфатические узлы.

Отдаленные метастазы:

- M0 - нет отдаленных метастазов;

- M1 - есть отдаленные метастазы (печень, паренхима легких, кости, головной мозг).

Для мезотелиомы брюшины регионарными лимфатическими узлами являются забрюшинные лимфатические узлы. Для мезотелиомы оболочек яичка регионарными лимфатическими узлами являются паховые и подвздошные лимфатические узлы.

Таблица 1. Группировка мезотелиомы плевры по стадиям

Для уточнения локализации отдаленного метастатического очага (M) применяют дополнительную градацию:

При клинической оценке распространенности опухолевого процесса перед символами TNM ставится "c", а при патогистологической классификации - "p". Требования к определению категории pT, pN, pM аналогичны таковым для категории cT, cN, cM.

1.6 Клиническая картина

Мезотелиома плевры имеет тенденцию к локорегионарному росту, чаще ограничиваясь гемитораксом. Рост мезотелиомы обычно медленный, поэтому симптомы появляются уже в поздней стадии заболевания. Часто в плевральной полости выявляется жидкость, что, как правило, является первой причиной обращения к врачу. Типичными симптомами болезни являются: одышка и боли на стороне поражения, реже встречаются кашель, осиплость голоса, синдром Горнера, синдром сдавления верхней полой вены. Заболевание не только распространяется на противоположную сторону грудной клетки, но и метастазирует в печень (31,9%), почки и надпочечники (31%), селезенку (10,8%), щитовидную железу (6,9%), головной мозг (3%), кости (3%) [18].

Для мезотелиомы брюшины характерны увеличение живота в объеме за счет асцита и болевой синдром в брюшной полости без четкой локализации, склонность к запорам.

Метастазы мезотелиомы брюшины могут обнаруживаться в регионарных лимфоузлах, легких, печени (чаще по капсуле), кишечнике, яичниках, головном мозге, костном мозге, перикарде и миокарде.

При мезотелиоме оболочек яичка на первый план выходит гидроцеле.

При мезотелиоме перикарда специфических симптомов нет, клиника схожа с хронической сердечной недостаточностью. Беспокоят потеря аппетита, общая слабость, тупые боли в грудной клетке, сухой кашель, анемия, повышение температуры тела, учащенное сердцебиение. Мезотелиома может локализоваться в перикарде или диффузно охватывать сердце. Опухоль может проникать в миокард, предсердия, коронарные пазухи, коронарные артерии и проводящую систему сердца. Может давать метастазы в регионарные лимфатические узлы и легкие (30 - 50%).

2. Диагностика

Критерии установления диагноза/состояния: патогномоничных симптомов нет.

Скрининговых программ для выявления мезотелиомы не существует. Диагностика мезотелиомы плевры сложная, особенно в плане дифференциального диагноза с метастазами рака молочной железы, легкого, почки, толстой кишки, яичников по плевре; с поражением плевры синовиальной саркомой. Мезотелиому брюшины необходимо дифференцировать с канцероматозом брюшины при раке яичников; мезотелиому оболочек яичка - с доброкачественным гидроцеле или герминогенными опухолями.

2.1 Жалобы и анамнез

Жалобы и анамнез описаны в разделе "клиническая картина"

2.2 Физикальное обследование

Данные физикального обследования описаны в разделе "клиническая картина"

2.3 Лабораторные диагностические исследования

- Рекомендуется всем пациентам выполнять общий (клинический) анализ крови развернутый как минимальный диагностический объем обследования с целью определения функциональных возможностей организма и выявления негативных явлений (например для диагностики анемии смешанного генеза, лейкоцитоза, тромбоцитоза) [19, 20, 21]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендуется всем пациентам выполнять: анализ крови биохимический общетерапевтический, коагулограмму (характерна коагулопатия с повышенной свертываемостью) для исключения сопутствующей патологии и как минимальный диагностический объем обследования с целью определения функциональных возможностей организма [22, 23, 24, 25]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Для мезотелиомы оболочек яичка не характерно повышение лактатдегидрогеназы

- Рекомендуется всем пациентам выполнять общий (клинический) анализ мочи для выявлений скрытых отклонений, которые могут послужить поводом провести более тщательное обследование. Этот анализ входит в минимальный диагностический объем обследования [26, 27].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендуется всем пациентам выполнять определение уровня Ca-125, альфа-фетопротеина и бета-хорионического гонадотропина человека в крови для дифференциального диагноза с опухолями яичника и герминогенными опухолями [28, 29, 30, 31].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Характерно повышение опухолевого маркера Ca-125. Для мезотелиомы оболочек яичка не характерно повышение альфа-фетопротеина и бета-хорионического гонадотропина человека.

2.4 Инструментальные диагностические исследования

- Рекомендуется всем пациентам с подозрением на мезотелиому плевры/брюшины или других локализаций выполнить компьютерную томографию (КТ) с контрастом области поражения с целью определения распространенности опухолевого процесса, дифференциального диагноза, а также в процессе лечения для оценки эффективности проводимой терапии [32, 33, 34].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: КТ - основной метод в диагностике и стадировании мезотелиомы плевры и мезотелиомы брюшины, обладающий высокой чувствительностью и специфичностью при оценке опухолевых изменений по плевре и в легком, плеврита. В то же время КТ обладает низкой чувствительностью и специфичностью в оценке статуса медиастинальных лимфатических узлов.

- Проведение дополнительных методов обследования, таких как сцинтиграфия костей всего тела или магнитно-резонансная томография (МРТ), рекомендуется при наличии жалоб у пациента (для МРТ головного мозга) или при ранней стадии (I - III) болезни для исключения отдаленных метастазов перед операцией. Также МРТ является информативным в диагностике поражения перикарда и миокарда [34, 35, 36, 37, 38].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: МРТ является методом уточняющей диагностики при оценке местного распространения опухоли. КТ и МРТ играют важную роль в оценке распространенности опухоли по диафрагме, средостению, верхней части грудной клетки. При неинвазивной стадии очень трудно провести различия между T1 и T2.

- Рекомендуется проведение ПЭТ-КТ с фтордезоксиглюкозой в диагностике поражения плевры и в качестве контроля после проведенного лечения [39, 40].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

2.5 Иные диагностические исследования

Для точного определения гистологического типа опухоли необходимо проведение биопсии с иммуногистохимическим исследованием. Мезотелиальные клетки могут быть дифференцированы от фибробластических и эпителиальных только при электронной микроскопии и иммунофенотипировании.

- Рекомендуется при выявлении поражения плевры выполнить торакоскопическую биопсию или при поражении брюшины - лапароскопическую биопсию с обязательным патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала с применением иммуногистохимических методов (ИГХ) для морфологического подтверждения диагноза, определения гистотипа опухоли и выработки адекватной стратегии лечения [22, 41, 42, 43, 44].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: диагностическая торакоскопия является наиболее важным методом диагностики, позволяющим получить необходимое количество материала для последующего морфологического анализа опухоли и визуально оценить характер изменений по плевре. Диагноз может считаться на 100% доказанным только после ИГХ. Для мезотелиомы характерно наличие ряда маркеров: кальретинин, антиген WT-1, виментин, мезотелин.

По гистологической классификации ВОЗ (1999 г.) злокачественные мезотелиомы делятся на эпителиоидные (до 70%), саркоматоидные (7 - 20%) и смешанные (бифазные, 20 - 25%) [45].

3. Лечение

3.1 Хирургическое лечение

Хирургический метод лечения является основным для локализованного процесса и эпителиоидного типа опухоли. Как и при других видах опухолей хирургический метод лечения направлен на удаление опухолевого проявления болезни. Целью циторедукции при мезотелиоме плевры является "максимально возможное макроскопическое удаление" опухоли. Иными словами необходимо удаление всех "видимых" проявлений. Операция типа R0 представляется сомнительной. Вариантами выбора объема оперативного лечения являются: 1) плеврэктомия/декортикация с медиастинальной лимфодиссекцией с/без резекцией перикарда +/- диафрагмы с их реконструкцией и 2) экстраплевральная пневмонэктомия (далее - ЭПП) с резекцией легкого, плевры, перикарда и диафрагмы или без нее.

- Рекомендуется пациентам с ранними стадиями эпителиоидной мезотелиомы плевры I - IIIA (без N2) проведение экстраплевральной пневмонэктомии (далее - ЭПП) с резекцией перикарда и диафрагмы или без нее, которая считается более оптимальной с онкологической точки зрения, хотя и сопряжена с большим числом осложнений и послеоперационной смертности - 7%. Декортикация в данном случае будет более безопасной (2 - 3% послеоперационных осложнений и смертности). Выбор объема операции зависит от многих факторов в каждом конкретном случае [46, 47, 48, 49, 50, 51].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: саркоматоидный гистологический тип опухоли и поражение лимфатических узлов N2 являются спорными факторами для хирургического вмешательства. ЭПП с резекцией перикарда и диафрагмы может сопровождаться высокой частотой осложнений и должна выполняться опытными торакальными хирургами. Хирургическое лечение МП проводится при соблюдении критериев отбора, которыми являются: удовлетворительное состояние пациента по ECOG, ранняя стадия заболевания, удовлетворительный функциональный статус (ECOG 0 - 1) (Приложение Г).

- Рекомендуется пациентам с мезотелиомой плевры плеврэктомия при любой стадии болезни для купирования постоянного накопления жидкости в плевральной полости, как этап при мультимодальном лечении для достижения максимального лечебного противоопухолевого эффекта и улучшения качества жизни [52, 53].

Уровень убедительности рекомендаций A - (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: плеврэктомия не показала увеличения выживаемости по сравнению с ЭПП, но смогла сократить рецидивы накопления плевральной жидкости лучше, чем плевродез тальком. Париетальная плеврэктомия или плевродез показаны для купирования рецидивирующего плеврита.

- Рекомендуется пациентам при клинически значимом перикардите перикардиоцентез с паллиативной целью [54, 55, 56, 63].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Варианты лечения для контроля злокачественных выпотов перикарда или тампонады должны быть индивидуализированы, чтобы максимально облегчить симптомы болезни. Существует несколько различных методов: чрескожный перикардиоцентез, перикардиальный склероз, субксифоидное перикардиальное окно, перикардиэктомия или перикардиэктомия с помощью торакотомии или торакоскопии с использованием видеооборудования. Дренирование желательно у пациентов с внутриперикардиальным кровотечением и у пациентов со сгустками гемоперикарда, которые делают дренирование иглой трудным или неэффективным. К сожалению, рецидив выпота в полости перикарда встречается в 21 - 50% случаев [57, 58]

- Рекомендуется пациентам при мезотелиоме оболочек яичка орхифуникулэктомия с/без паховой и ретроперитонеальной лимфодиссекцией для увеличения выживаемости пациентов [59].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Локальная резекция стенки оболочки яичка связана с локальной частотой рецидивов в 36%, и для местного контроля часто требуется гемискротэктомия, тогда как местный рецидив после орхидэктомии отмечается у 10,5 - 11,5% пациентов. Наиболее распространенным вариантом лечения является хирургическое [60]. Поскольку в большинстве случаев злокачественная мезотелиома диагностируется интраоперационно или в результате патоморфологического исследования удаленных образцов, то в случае первоначально выполненной гемискротэктомии на втором этапе объем оперативного вмешательства расширяют до радикального. Вопрос о необходимости пахово-подвздошной лимфодиссекции остается дискутабельным [61, 62].

- Рекомендуется пациентам при мезотелиоме перикарда проведение перикардэктомии для паллиативного лечения с целью уменьшения симптомов болезни (затрудненное дыхание, боль в груди, учащенное сердцебиение и усталость) [63].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: При частичной перикардиэктомии удаляется пораженная часть оболочки сердца, в то время как при полной перикардиэктомии удаляется как можно больший объем пораженной оболочки сердца в пределах здоровых тканей. В некоторых случаях эта процедура может увеличить продолжительность жизни пациента [64].

Комбинированные методы лечения

Вопрос о комбинированной терапии решается индивидуально.

- Рекомендуется пациентам при мезотелиоме брюшины комбинированный подход: циторедуктивная операция + интраперитонеальная гипертермическая химиотерапия (HIPEC) для увеличения продолжительности жизни пациента [65].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Если у пациента нет сопутствующих заболеваний, которые могут привести к высокому хирургическому риску, и если прогнозируется полная циторедукция или значительный деблокинг, целесообразно применять максимальную циторедукцию. Операция должна выполняться опытной хирургической бригадой, при том понимании, что полная циторедукция может потребовать до шести процедур перитонэктомии и множественных висцеральных резекций [66]. Хирургическая бригада должна иметь опыт выработки необходимых интраоперационных суждений относительно различных хирургических маневров, которые могут потребоваться, и должна быть опытной в этих процедурах. Хотя степень перитонэктомии в большинстве учреждений ограничена перитонеальными поверхностями, которые поражаются в результате заболевания (селективная перитонэктомия), или же в виде полной париетальной перитонэктомией (систематическая перитонэктомия) [67, 68, 69, 70]. В любом случае операция позволяет достичь 5-летней общей выживаемости в 52% случаев. Оценка лимфатических узлов в регионах, которые исследуются хирургическим путем, обычно выполняется некоторыми, но не всеми центрами. Все увеличенные лимфатические узлы должны быть удалены и представлены на гистологическое исследование. Точные анатомические зоны, которые будут использоваться для лимфаденэктомии, не были четко определены. Группы лимфатических узлов, которые были рекомендованы для гистопатологической оценки, чтобы исключить присутствие вовлеченных брюшных или тазовых лимфатических узлов, включают глубокие эпигастральные лимфатические узлы, внешние подвздошные лимфатические узлы на внутреннем паховом кольце, общие подвздошные лимфатические узлы, лимфатические узлы по ходу желудочно-сальниковых сосудов или доступные лимфатические узлы, присутствующие в средостении непосредственно над верхней поверхностью диафрагмы [71, 72, 73].

- Рекомендуется пациентам при метастатической мезотелиоме плевры возможный комбинированный подход: циторедуктивная операция + гипертермическая химиоперфузия плевральной полости для увеличения продолжительности жизни пациента [74].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: данный метод лечения позволяет достичь медианы выживаемости в 15,4 мес.

3.2 Лучевая терапия

В последние годы активно изучается комбинированный подход к лечению пациентов с мезотелиомой плевры: индукционная ЛТ + оперативное лечение. ЛТ как самостоятельный метод лечения не улучшает эффективность и не увеличивает выживаемость пациентов мезотелиомой плевры.

При мезотелиоме брюшины ЛТ имеет ограниченные возможности. Данных об эффективности ЛТ (как с лечебной целью, так и адъювантно) при мезотелиоме перикарда или оболочек яичка нет.

- При проведении адъювантной ЛТ рекомендуется включить в поле облучения всю париетальную плевру (в случае декортикации легкого), границы хирургических клипс (после ЭПП) и участки с возможными потенциальными остаточными проявлениями с целью получения максимально противоопухолевого эффекта и улучшения качества жизни пациентов [75, 76, 77, 78].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Проведение ЛТ на лимфатических узлах средостения и надключичных зон не целесообразно. Послеоперационная ЛТ возможна у пациентов с ECOG 0 - 1, с адекватно сохраненной легочной функцией, при которой пациент не нуждается в кислородотерапии, без признаков почечной недостаточности, при отсутствии отдаленных метастазов.

Таблица 2. Рекомендуемые дозы ЛТ при мезотелиоме плевры [75, 79 - 84, 123].

3.3 Химиотерапия

При невозможности выполнения оперативного вмешательства при ранней стадии, смешанном или саркоматоидном подтипе и при распространенном опухолевом процессе (IIIB - IV стадии для мезотелиомы плевры) применяется химиотерапия (табл. 3).

- Рекомендуется два основных режима химиотерапии первой линии - это платиносодержащие режимы в комбинации с пеметрекседом или гемцитабином:

1. пациентам с I - IIIA стадиями возможно проведение 2 - 4 курсов неоадъювантной химиотерапии. Оптимальный режим лекарственного лечения 1-й линии: пеметрексед** + цисплатин** (или карбоплатин**) [85, 86].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

2. альтернативный режим лекарственного лечения 1-й линии: гемцитабин** + цисплатин** [87, 88].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Стандартов II и последующих линий не существует. Для мезотелиом других локализаций используются те же режимы лечения, что и для мезотелиомы плевры.

Назначается проведение 6 курсов химиотерапии с последующим динамическим наблюдением. Смена режима химиотерапии должна проводиться только при доказанном прогрессировании заболевания или в случае непереносимости лекарственного лечения. В случае прогрессирования болезни после 6 мес и более от последнего курса химиотерапии желательна реиндукция режима 1-й линии лечения. При раннем прогрессировании (на фоне химиотерапии или менее 6 мес после завершения химиотерапии) назначается вторая линия терапии. Поскольку гемцитабин назначается в 1-й и 8-й дни 3-недельного цикла, а пеметрексед - только в 1-й день 3-недельного цикла, пеметрексед включает в себя более низкую частоту посещений больницы, что приносит пользу пациентам. Алгоритм диагностики и лечения диссеминированной мезотелиомы плевры представлен в приложении Б.

Таблица 3. Наиболее распространенные схемы лекарственного лечения мезотелиомы плевры [85 - 97]

- Рекомендуется добавление #бевацизумаба 15 мг/кг в/в каждые 3 недели к основным режимам химиотерапии пациентам, который может оставаться в поддерживающем режиме до 1 года с целью получения максимально возможной эффективности и увеличения продолжительности жизни [98, 99, 100, 101].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендуется в качестве II - III линии лечения иммунотерапия #пембролизумабом 200 мг в/в капельно каждые 3 недели у пациентов с мезотелиомой плевры при экспрессии PD-L1