Гражданский кодекс часть 1

1. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДЛТ) (Дистанционная уретеролитотрипсия, дистанционная нефролитотрипсия) - метод ударно-волновой дезинтеграции камней;

2. Уретерореноскопия с контактной литотрипсией и литоэкстракцией (УРС) (Трансуретральная эндоскопическая уретеролитотрипсия, Трансуретральная уретеролитоэкстракция) - метод контактной эндоскопической дезинтеграции и удаления камней мочеточника;

3. Перкутанная нефролитотомия (ПНЛ) (Перкутанная нефролитотрипсия с литоэкстракцией (нефролитолапаксия)) - метод чрескожной контактной эндоскопической дезинтеграции камней почки и их удаление;

4. Антеградная перкутанная уретеролитотрипсия - метод чрескожной контактной эндоскопической дезинтеграции камней мочеточника и их удаление;

5. Гибкая уретерореноскопия (Трансуретральная фибропиелокаликолитотрипсия) - метод контактной эндоскопической дезинтеграции камней почки через естественные мочевые пути;

6. Чрескожная пункционная нефростомия - метод чрескожного дренирования почки;

7. Стентирование мочеточника - (Установка стента в мочевыводящие пути) - метод внутреннего дренирования верхних мочевых путей.

1. Краткая информация

1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Мочекаменная болезнь (МКБ) - это хроническое системное заболевание, являющееся следствием метаболических нарушений и/или влияния факторов внешней среды и проявляющееся образованием камней в верхних мочевых путях.

1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В настоящий момент принято выделять формальный и каузальный механизмы камнеобразования [1]. Формальный механизм подразумевает насыщение мочи камнеобразующими соединениями, кристаллизацию (гетерогенную или гомогенную в зависимости от ионного состава мочи) и агрегацию кристаллов. Согласно литературным данным [2] выделяют 4 основных механизма агрегации кристаллов: 1) рост конкрементов над "белыми" интерстициальными гидроксиапатитными бляшками или бляшками Рэндалла [3]; 2) образование конкрементов над "заглушками" (пробками) протоков Беллини (ПБ) [4]; 3) образование микролитов в собирательных канальцах внутреннего мозгового вещества почки [3]; 4) образование конкрементов в "свободном" растворе в чашечно-лоханочной системе [5]. Каузальный генез, в свою очередь, есть ничто иное, как влияние экзо и эндогенных факторов [6]. К таковым относятся: а) климатические и географические влияния; б) социально-бытовые условия; в) профессиональные вредности; г) генетические заболевания (ферменто- и тубулопатии) человека [7].

1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Заболеваемость уролитиазом колеблется от 1 до 20% [8], выше среди мужчин, чем среди женщин (соотношение около 3:1) и наиболее часто проявляется в возрасте 40 - 50 лет. Однако в последние десятилетия это соотношение имеет обратную тенденцию, так, по данным Stamatelou и соавт., на основании регистра NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey), эта пропорция составила 1,75 к 1 [9]. Рецидивирование мочекаменной болезни отмечается в 30% - 50% в течение 5 - 10 лет после первого эпизода [10]. В 2005 году в Российской Федерации было зарегистрировано 646532 случая МКБ среди взрослого населения. В 2016 году заболеваемость уролитиаза составила 866742 случаев. Прирост заболеваемости МКБ в РФ за исследуемый период составил 34,1%. Анализ распространенности МКБ на 100000 населения РФ показал, что в 2005 году число случаев уролитиаза была равна 567,6, в 2016 году - 737,5. Зарегистрирован ежегодный равномерный прирост пациентов с диагнозом МКБ, который составил 29,9%. На основании данных пациентов с мочекаменной болезнью, содержащихся в реестре "Rochester Epidemiology Project", с 1984 по 2003 г., которые включали данные СКТ почек 2 239 пациентов, была разработана номограмма для расчета риска рецидива, именуемая "ROKS" номограммой [11]. Согласно этой номограмме симптомный рецидив после первого эпизода камнеобразования встречается со следующей частотой: 11% в 2 года, 20% в 5 лет, 31% в 10 лет, и 39% в 15 лет. В настоящее время в России данная номограмма доступна в бесплатном приложении для смартфонов "StoneMD Мочекаменная болезнь" [12].

1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Мочекаменная болезнь (N20):

N20 - Камни почки и мочеточника

N20.0 - Камни почки

N20.1 - Камни мочеточника

N20.2 - Камни почек с камнями мочеточника

N20.9 - Мочевые камни неуточненные

1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Стратификация мочекаменной болезни может осуществляться по этиологии, составу, локализации, размеру и рентгенконтрастности камней. Также важно понимание и оценка рисков повторного камнеобразования [13, 14, 15, 16].

Стратификация МКБ по этиологии (причины) камнеобразования (Приложение Г1):

- Метаболические;

- Инфекционные;

- Генетически обусловленные;

- Вызванные приемом лекарственных препаратов;

- Идиопатические.

Стратификация МКБ по химическому составу камня (Приложение Г2).

Стратификация МКБ по локализации камней [17, 18]:

- Камни верхней группы чашечек

- Камни средней группы чашечек

- Камни нижней группы чашечек

- Камни лоханки почки

- Камни верхней/средней/нижней трети мочеточника

- Камни мочевого пузыря (в настоящем разделе не рассматриваются)

В Российской и Европейской ассоциациях урологов камни мочеточников подразделяют на три зоны, в соответствии с анатомической классификацией сегментарного строения мочеточников, где средняя треть проецируется на крестец, тогда как в Американской ассоциации урологов принято подразделение на 2 зоны, где мочеточник делится на абдоминальную и тазовую части, а границей раздела являются подвздошные сосуды [19].

Стратификация МКБ по размерам камней в почке [20]:

- Крупные камни - более 2 см в максимальном диаметре

- Средние камни - от 1 до 2 см в максимальном диаметре

- Мелкие камни - менее 1 см в максимальном диаметре

Стратификация МКБ по рентгеноконтрастности камней (Приложение Г3):

- Рентгеноконтрастные;

- Слабо рентгеноконтрастные;

- Рентген неконтрастные

Стратификация МКБ по группе риска рецидива (Приложение Г4):

- Пациенты низкой группы риска - без факторов высокого риска

- Пациенты высокой группы риска при наличии мочекаменной болезни и любого из нижеперечисленных факторов риска [21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32]:

1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Клиническая картина при МКБ зависит от степени и уровня обструкции мочевых путей камнем, а также наличия или отсутствия воспаления мочевыводящих путей и почки. При камнях почек и мочеточника, не вызывающих обструкцию ВМП, болезнь может протекать бессимптомно [33]. Основным клиническим проявлением МКБ вне синдрома почечной колики являются: боль в поясничной области на стороне локализации камня, микро- и макрогематурия, периодическая лихорадка с ознобом, а также учащенное мочеиспускание при локализации камня в нижней трети мочеточника [34, 35].

2. Диагностика

2.1. Жалобы и анамнез

Жалобы при МКБ зависят от локализации конкремента. Основными жалобами при камнях почек являются умеренные боли в поясничной области и гематурия [34, 35]. Также возможно бессимптомное течение [33]. При камнях мочеточников к вышеуказанным жалобам возможно добавление учащенных позывов к мочеиспусканию, тошнота, рвота и иногда лихорадка, однако возможно и бессимптомное течение [34, 35]. Диагноз устанавливается на основании сбора анамнеза, жалоб пациента, данных лабораторных и инструментальных исследований. Наиболее надежным критерием установки диагноза является визуализация конкрементов при помощи спиральной компьютерной томографии с контрастированием.

- Рекомендуется с целью первичной диагностики при сборе анамнеза у пациентов с подозрением на МКБ детализировать наличие: семейного анамнеза МКБ; сопутствующих заболеваний и приема лекарственных препаратов, способствующих развитию мочекаменной болезни; ранее выполнявшихся операций, как на органах мочевой системы, так и желудочно-кишечном тракте, включая бариатрические операции; воспалительных заболеваний мочевой системы, желудочно-кишечного тракта и эпизоды камневыделения в анамнезе [36, 37, 38, 39].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: лекарственные препараты, кристаллизующиеся в моче - Аллопуринол**, Амоксициллин**, Цефтриаксон**, Фторхинолоны, Эфедрин, Индинавир, Сульфаниламиды, Триамтерен (в составе препарата Гидрохлортиазид + Триамтерен), Зонисамид. Лекарственные препараты, создающие условия для камнеобразования - Ацетазоламид**, Аллопуринол**, Аскорбиновая кислота**, Препараты кальция, Фуросемид**, Слабительные, Эргокальциферол, Топирамат**.

2.2. Физикальное обследование

- Рекомендуется в рамках физикального обследования выполнять пациентам с МКБ пальпацию поясничной области и живота с целью выявления локализации боли и дифференциального диагноза с заболеваниями органов брюшной полости [34, 40] [1].

--------------------------------

[1] Приказ Минздрава России от 12 ноября 2012 г. N 907н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "урология".

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: физикальное обследование может выявить болезненность поясничной области, характерную для заболеваний почек, а также помогает провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями брюшной полости [34, 35].

2.3. Лабораторные диагностические исследования

- Рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови (уровень лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ) пациентам с МКБ с целью определения наличия и выраженности воспалительной реакции [6, 35] 1.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: результаты вышеуказанных анализов позволяют судить о признаках воспаления (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ) [34].

- Рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа мочи всем пациентам с МКБ с целью выявления косвенных признаков инфекции мочевых путей (лейкоцитурии и бактериурии) и гематурии [34, 35] 1.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется выполнение анализа крови биохимического общетерапевтического (креатинин, мочевая кислота, ионизированный кальций и калий) пациентам с МКБ с целью уточнения почечной функции и выявления факторов камнеобразования [34] 1.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: определение уровня креатинина, мочевой кислоты, ионизированного кальция и калия в крови позволяет судить о признаках, почечной недостаточности, степени электролитных расстройств, а также способствует выявлению факторов камнеобразования [34].

- Рекомендуется проводить анализ минерального состава мочевых камней при помощи достоверного метода (дифракции рентгеновских лучей или инфракрасной спектроскопии) всем пациентам с МКБ при первичной диагностике в случае самостоятельного отхождения камня или после его активного удаления с целью определения дальнейшей тактики диагностики, лечения и выбора оптимального метода метафилактики [34].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: повторный анализ камня необходим в следующих случаях:

- рецидив конкремента, несмотря на проведенную лекарственную терапию;

- при раннем рецидиве после удаления всех конкрементов;

- при позднем рецидиве МКБ, так как химический состав камня может измениться.

- Рекомендуется выполнять микробиологическое (культуральное) исследование мочи на бактериальные патогены с определением чувствительности к антибиотикам пациентам с МКБ для выявления бактериурии перед выполнением плановой операции с целью профилактики и выбора эффективного метода лечения интра- и послеоперационных инфекционных осложнений [41] (Связанные документы п. 1).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется выполнять коагулограмму (ориентировочное исследование системы гемостаза) (активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), международное нормализованное отношение (МНО), фибриноген) пациентам с МКБ при планировании оперативного вмешательства с целью определения рисков развития кровотечения и профилактики геморрагических осложнений [34] (Связанные документы п. 1).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

2.4. Инструментальные диагностические исследования

- Рекомендуется выполнение спиральной компьютерной томографии брюшной полости и малого таза без контрастного усиления пациентам с камнями почек и мочеточника при планировании консервативного или оперативного лечения, с целью визуализации конкрементов мочевых путей, определения их локализации, размеров, плотности и количества [42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: наиболее информативным и чувствительным методом при МКБ является нативная (без контрастного усиления) спиральная компьютерная томография (СКТ) - чувствительность метода составляет 96%, специфичность до 100%. Она дает возможность определить количество, размер, локализацию, структуру и плотность камня, тогда как знание последнего позволяет предсказать эффективность дистанционной литотрипсии. СКТ позволяет определить расстояние от кожи до камня и информацию об окружающей анатомии, что увеличивает эффективность активного удаления камней почки и снижает риск интраоперационных осложнений [16, 50, 51, 52]. Нативная СКТ может выявить ксантиновые и уратные камни, которые не видны при обзорной урографии, единственный тип камней, не определяющийся на СКТ, это индинавировые камни [53]. При диагностике конкрементов мочевыводящих путей бесконтрастная СКТ обладает более высокой чувствительностью и специфичностью по сравнению с внутривенной урографией (ВУ) и УЗИ [43, 44, 48, 54, 55, 56, 57, 58].

Преимущество нативной СКТ заключается в быстроте выполнения исследования (не требуется определение уровня креатинина крови перед выполнением исследования), низком уровне облучения, возможности проведения исследования при почечной недостаточности. При этом важно понимать, что в некоторых случаях для уточнения диагноза, определения внутренней анатомии мочевых путей и определения функции почки необходимо выполнение контрастного усиления [59, 60].

- Рекомендуется применять бесконтрастную СКТ почек и верхних мочевыводящих путей в низкодозном режиме при обследовании пациентов с МКБ и индексом массы тела < 30 с целью снижения лучевой нагрузки [61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

- Рекомендуется выполнение КТ почек и верхних мочевыводящих путей с внутривенным болюсным контрастированием пациентам с камнями единственной почки, с камнями дивертикула чашечки почки, с камнями ранее оперированной почки, с камнями аномальной почки, с подозрением на наличие образования или сосудистой мальформации почки в случае, если данные состояния известны из анамнеза, либо при их первичном выявлении во время СКТ без контраста с целью оценки анатомических особенностей мочевыводящих путей и планирования тактики лечения [70, 71, 72, 73].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется выполнение УЗИ почек и мочевыводящих путей и/или обзорной урографии (рентгенографию мочевыделительной системы) пациентам с МКБ в качестве метода диагностического контроля отхождения камня или выявления резидуальных конкрементов в послеоперационном периоде [48, 49, 74, 75, 76, 77, 78, 79].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

2.5. Иные диагностические исследования

Необходимость выполнения иных диагностических исследований определяется в конкретной клинической ситуации в соответствии с состоянием пациента.

3. Лечение

3.1. Консервативное лечение

- Рекомендуется медикаментозная литокинетическая (камнеизгоняющая) терапия (МЛТ) лекарственными препаратами фармакологической группы селективных