Клинические рекомендации Опухоли головного и спинного мозга у детей (утв. Минздравом России)

D32/D33/D35.2/D35.3/D35.4/D35.7/D35.8/D35.9/D42/D43/D44.3/D44.4/D44.5/D44.6/D44.7/D44.9

Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)

Возрастная категория: Дети

Год окончания действия: 2019

ID: 77

- Российское общество детских онкологов (РОДО)

- опухоли ЦНС

- анапластическая эпендимома

- медуллобластома

- герминативно-клеточная опухоль

- астроцитарная опухоль

- олигодендроглиальная опухоль

- хориоидкарцинома

- эпендимарная опухоль

АМБ - анапластическая МБ

АТРО - атипичная тератоид-рабдоидная опухоль

АФП - альфафетопротеин

АЭ - анапластическая эпендимома

БДУ - без дополнительных уточнений

в/в - внутривенно

в/в кап. - внутривенно капельно

в/в стр. - внутривенно струйно

ВДХТ - высокодозная химиотерапия

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ГКО - герминативно-клеточная опухоль

ГКСФ - гранулоцитарные колониестимулирующие фактору

Гр - грей

д.м.н. - доктор медицинских наук

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ДЭНТО - дисэмбриопластическая нейроэпителиальная опухоль

ЗНО - злокачественное новообразование

ЗЧЯ - задняя черепная ямка

и/в - интравентрикулярное

ИГХ - иммуногистохимия

КВ - контрастное вещество

ККМБ - крупно-клеточная МБ

КМБ - классическая МБ

КОМ - клинический объем мишени

КТ - компьютерная томография

КУ - контрастное усиление

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

ЛТ - лучевая терапия

МБ - медуллобластома

мг/м2 - миллиграмм на метр квадратный

МКБ - Международная классификация болезней

МОО - макроскопический объем опухоли

МРТ - магнитно-резонансная томография

МЭП - медуллоэпителиома

ОГМ - опухоли головного мозга

ПБ - прогрессирование болезни

ПБЛ - пинеобластома

ПНЭО - примитивная нейроэктодермальная опухоль

ПОМ - планируемый объем мишени

ПСК - периферические стволовые клетки

ПХТ - полихимиотерапия

ПЭ - полный эффект

ПЭТ-КТ - позитронно-эмиссионная компьютерная томография

РИД - радиоизотопная диагностика

РКИ - рандомизированное контролируемое исследование

РОД - разовая очаговая доза

СМЖ - спинно-мозговая жидкость

СОД - суммарная очаговая доза

СРХ - стереотаксическая радиохирургия

ТКМ - трансплантация костного мозга

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХГЧ - человеческий хориогонический гонадотропин

ХКЦ - хориоидкарцинома

ХП - химиопрепарат

ЦНС - центральная нервная система

ЦСЖ - церебро-спинальная жидкость

ЧЭ - частичный эффект

Э - эпендимома

ALK - anaplastic lymphoma kinase

FISH - fluorescence in situ hybridization

ICRU - International Comission on Radiation Units and Measurments

NOS - not otherwise specified

SIOP - Society International Society of Paediatric Oncology

PFS - выживаемость без прогрессирования болезни - от даты завершения терапии до даты возникновения рецидива.

Общая выживаемость (ОВ) - от даты начала лечения до даты последнего обследования или смерти больного.

Локальный рецидив - повторный рост опухоли на том же месте.

Мультимодальное лечение - различные методы воздействия на опухоль, выбор которых зависит от следующих факторов: стадии заболевания, возраста, гистологического варианта опухоли, молекулярных маркеров и ответа на терапию.

Ремиссия (Р) - отсутствие признаков опухолевого роста в течение 6 нед. после достижения полного эффекта (ПЭ), при изначальном поражении ликвора - полная санация.

Полный эффект - полное отсутствие опухоли по данным КТ/МРТ головного мозга и/или МРТ спинного мозга; исчезновение опухолевых клеток в ликворе; неврологический статус стабильный либо с положительной динамикой.

Частичный эффект - уменьшение суммы максимальных диаметров всех поддающихся измерению образований при КТ и/или МРТ исследованиях на 50% и более; неврологический статус стабильный либо с положительной динамикой.

Стабилизация заболевания - уменьшение размеров первичного очага опухоли или любого из метастазов на КТ/МРТ снимках менее чем на 50%; неврологический статус стабильный либо с положительной динамикой.

Отсутствие эффекта - отсутствие существенных изменений или увеличение размеров опухоли менее, чем на 25% по данным КТ/МРТ.

Прогрессирование заболевания - увеличение размеров опухолевых очагов более чем на 25% или появление новых очагов; неврологический статус стабильный или с отрицательной динамикой

Опухоли головного и спинного мозга - гетерогенная группа новообразований, которые локализуются в структурах головного и спинного мозга и различаются по гистологическому строению и степени злокачественности.

Причины развития опухолей головного и спинного мозга до настоящего времени остаются неизвестными.

Первичные новообразования центральной нервной системы (ЦНС) занимают второе место в структуре злокачественных новообразований в педиатрии, составляя 16 - 20%, и являются наиболее распространенными солидными опухолями у детей; на 95% они представлены опухолями головного мозга (ОГМ). Опухоли спинного мозга у детей составляют 5% среди всех опухолей ЦНС. Заболеваемость опухолями ЦНС составляет 4 случая на 100 тыс. детского населения (0 - 17 лет). Показатель заболеваемости опухолями ЦНС выше у мальчиков (4,2 на 100 тыс.) по сравнению с девочками (3,8 на 100 тыс.).

Наблюдается два пика заболеваемости опухолями головного мозга. Первый пик с небольшим преобладанием мальчиков отмечается в первое десятилетие жизни, второй наблюдается с третьего - четвертого десятилетия и достигает пика к 60 годам. В структуре первого пика преобладают эмбриональные новообразования головного мозга и пилоидная астроцитома. С третьего десятилетия резко повышается заболеваемость опухолями головного мозга, типичными для взрослых - супратенториальными глиомами.

Эмбриональные опухоли ЦНС - наиболее часто встречающаяся группа злокачественных опухолей детского возраста, которая составляет 25% от всех новообразований ЦНС у детей. В соответствии с классификацией ВОЗ эмбриональные опухоли ЦНС относят к группе высоко злокачественных опухолей (Grade IV).

К эмбриональным опухолям ЦНС относятся: медуллобластома (МБ), пинеобластома (ПБЛ), эмбриональная опухоль с многорядными розетками и эмбриональная опухоль ЦНС без уточнения (NOS, not otherwise specified), эмбриональная опухоль ЦНС с рабдоидными признаками, нейробластома ЦНС, ганглионейробластома ЦНС, атипичная тератоид-рабдоидная опухоль (АТРО) и медуллоэпителиома (МЭП).

Медуллобластома - наиболее частая злокачественная опухоль у детей. Около 45 - 50% пациентов при первичной диагностике имеют метастазирование в пределах ЦНС и крайне редко за пределами ЦНС, определяемое соответственно классификации по Чангу (M стадия). В соответствии с классификацией ВОЗ 2016 г. выделяют 4 гистологических варианта МБ: классическая, анапластическая/крупноклеточная, десмопластическая/нодулярная, медуллобластома с повышенной нодуллярностью.

Определение варианта медуллобластомы связано с прогнозом: нодулярный и десмопластический варианты являются прогностически благоприятными; крупноклеточная/анапластическая медуллобластома - ассоциируется с высоким риском метастазирования.

В настоящее время на основании молекулярных исследований выделены 4 молекулярных варианта медуллобластомы: медуллобластома с активацией WNT сигнального пути диагностируется на основании выявления мутации гена CTNB1, медуллобластома с активацией SHH сигнального пути и мутацией гена TP53 диагностируется на основании выявления мутации генов PTCH1/SMO/SUFU и мутации в гене TP53, медуллобластома с активацией SHH без мутации в гене TP53, медуллобластома не WNT/не SHH, медуллобластома, группа 3 - характеризуется экспрессией гена Photoreceptor/GALAergic, медуллобластома группа 4 устанавливается на основании цитогенетических аберраций: амплификация CDK6, количественные изменения на хромосоме 17 и делеция хромосомы 10q.

Молекулярное выделение группы медуллобластомы обусловливает прогноз заболевания: WNT - очень хороший; SHH - у младшего возраста - хороший, у взрослых - промежуточный; группа 3 - плохой; группа 4 - промежуточный.

Эпендимома - третья по частоте опухоль ЦНС у детей. Локализация в задней черепной ямке вызывает гидроцефалию, супратенториально с распространением в паренхиму мозга - может быть причиной судорог, двигательных и сенсорных нарушений.

Соответственно классификации ВОЗ 2016 г. выделяют 4 типа эпендимарных опухолей: субэпендимома (I степень злокачественности), миксопапиллярная эпендимома (I степень злокачественности), эпендимома (II степень злокачественности) и анапластическая эпендимома (III степень злокачественности).

Независимо от степени злокачественности все эпендимомы имеют риск метастазирования и рецидива.

Астроцитомы - гетерогенная группа опухолей, происходящих из глиальных клеток, которые составляют 40 - 50% среди всех опухолей ЦНС.

Пилоцитарная астроцитома является наиболее распространенным вариантом у детей и составляет около 80% всех астроцитом.

Диффузная астроцитома составляет около 15%, гистологически относится к опухоли II степени злокачественности, характеризуется медленным ростом, может локализовываться в любом отделе ЦНС, но большинство располагается супратенториально и часто подвергается трансформации в злокачественную глиому.

Диффузная злокачественная глиома локализуется в области ствола мозга, в таламусе и спинном мозге, имеет астроцитарную дифференцировку и мутацию гена K27M, относится по классификации ВОЗ к опухолям IV степени злокачественности. Астроцитомы редко метастазируют в головной и спинной мозг.

Астроцитомы низкой степени злокачественности в 15% случаев встречаются у детей с нейрофиброматозом I типа, глиомы в области хиазмы - у 50% детей с нейрофиброматозом I типа.

Основным прогностическим фактором у больных с астроцитомами является гистологический диагноз, который определяет тактику лечения. Другими важными прогностическими критериями являются объем операции, молекулярно-генетические особенности опухоли, возраст пациента, общий статус (шкала Карновского).

C70.0 - ЗНО оболочек головного мозга

C70.1 - ЗНО оболочек спинного мозга

C70.9 - ЗНО мозговых оболочек неуточненных

C71.0 - ЗНО большого мозга, кроме долей и желудочков, мозолистого тела, над мозговым наметом без дополнительных уточнений (БДУ)

C71.1 - ЗНО лобной доли

C71.2 - ЗНО височной доли

C71.3 - ЗНО теменной доли

C71.4 - ЗНО затылочной доли

C72.0 - ЗНО спинного мозга

C72.1 - ЗНО конского хвоста

C72.2 - ЗНО обонятельного нерва, обонятельной луковицы

C72.3 - ЗНО зрительного нерва

C72.4 - ЗНО слухового нерва

C72.5 - ЗНО других и неуточненных черепных нервов

C72.8 - ЗНО поражение спинного мозга и других отделов центральной нервной системы, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

C72.9 - ЗНО центральной нервной системы неуточненного отдела

C75.1 - ЗНО гипофиза

C75.2 - ЗНО краниофарингеального протока

C75.3 - ЗНО шишковидной железы

C75.4 - ЗНО каротидного гломуса

C75.5 - ЗНО аортального гломуса и других параганглиев

C75.8 - ЗНО более чем одной эндокринной железы неуточненное

C75.9 - ЗНО эндокринной железы неуточненной

D32.0 - Доброкачественное новообразование оболочек головного мозга

D32.1 - Доброкачественное новообразование оболочек спинного мозга

D32.9 - Доброкачественное новообразование оболочек мозга неуточненных, менингиома БДУ

D33.0 - Доброкачественное новообразование головного мозга над мозговым наметом

D33.1 - Доброкачественное новообразование головного мозга под мозговым наметом, ствола мозга, мозжечка, четвертого желудочка

D33.2 - Доброкачественное новообразование головного мозга неуточненное

D33.3 - Доброкачественное новообразование черепных нервов, обонятельной луковицы

D33.4 - Доброкачественное новообразование спинного мозга

D33.7 - Доброкачественное новообразование других уточненных частей центральной нервной системы

D33.9 - Доброкачественное новообразование центральной нервной системы неуточненной локализации

D35.2 - Доброкачественное новообразование гипофиза

D35.3 - Доброкачественное новообразование краниофарингеального протока

D35.4 - Доброкачественное новообразование шишковидной железы

D35.7 - Доброкачественное новообразование других уточненных эндокринных желез

D35.8 - Доброкачественное новообразование более чем одной эндокринной железы

D35.9 - Доброкачественное новообразование эндокринной железы неуточненной

D42.0 - Новообразование неопределенного или неизвестного характера оболочек головного мозга

D42.1 - Новообразование неопределенного или неизвестного характера оболочек спинного мозга

D42.9 - Новообразование неопределенного или неизвестного характера мозговых оболочек неуточненных

D43.0 - Новообразование неопределенного или неизвестного характера головного мозга над мозговым наметом

D43.1 - Новообразование неопределенного или неизвестного характера головного мозга под мозговым наметом, ствола мозга, мозжечка, четвертого желудочка

D43.2 - Новообразование неопределенного или неизвестного характера головного мозга неуточненное

D43.3 - Новообразование неопределенного или неизвестного характера черепных нервов

D43.4 - Новообразование неопределенного или неизвестного характера спинного мозга

D43.7 - Новообразование неопределенного или неизвестного характера других частей центральной нервной системы

D43.9 - Новообразование неопределенного или неизвестного характера центральной нервной системы неуточненного отдела

D44.3 - Новообразование неопределенного или неизвестного характера гипофиза

D44.4 - Новообразование неопределенного или неизвестного характера краниофарингеального протока

D44.5 - Новообразование неопределенного или неизвестного характера шишковидной железы

D44.6 - Новообразование неопределенного или неизвестного характера каротидного гломуса

D44.7 - Новообразование неопределенного или неизвестного характера аортального гломуса и других параганглиев

D44.9 - Новообразование неопределенного или неизвестного характера эндокринной железы неуточненной

До 2016 г. классификация опухолей ЦНС (ВОЗ 2000 и 2008 гг.) была основана на концепции гистогенеза - определение гистологического варианта опухоли с помощью иммуногистохимической (ИГХ) экспрессии протеинов и электронной микроскопии. Классификация 2016 г. основана на комбинации фенотипических и генетических параметров, которые определяют с помощью ИГХ или fluorescence in situ hybridization (FISH).

Классификация опухолей ЦНС (ВОЗ, 2016 г.).

ДИФФУЗНЫЕ АСТРОЦИТОМЫ И ОЛИГОДЕНДРОГЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

Диффузная астроцитома IDH мутантная

- гемистоцитарная

Диффузная астроцитома IDH "дикий" тип

Диффузная астроцитома без уточнения (NOS)

Анапластическая астроцитома IDH мутантная

Анапластическая астроцитома IDH дикий тип

Анапластическая астроцитома без уточнения (NOS)

Глиобластома IDH дикий тип

- Гигантоклеточная

- Глиосаркома

- Эпителиоидная глиобластома

Глиобластома IDH мутантная

Глиобластома без уточнения (NOS)

Диффузная астроцитома среднего мозга H3K27M-мутантная

Олигодендроглиома IDH мутантная и с 1p19q делецией

Олигодендроглиома без уточнения (NOS)

Анапластическая олигодендроглиома IDH мутантная и с 1p19q делецией

Анапластическая олигодендроглиома без уточнения (NOS)

Олигоастроцитома без уточнения (NOS)

Анапластическая олигоастроцитома без уточнения (NOS)

Другие астроцитарные опухоли

Пилоцитарная астроцитома

- Пиломиксоидная астроцитома

Субэпендимарная гигантоклеточная астроцитома

Плеоморфная ксантоастроцитома

Анапластическая плеоморфная ксантоастроцитома

Эпендимарные опухоли

Субэпендимома

Миксопапиллярная эпендимома

Эпендимома папиллярная, светлоклеточная, таноцитарная, RELA fusion позитивная

Анапластическая эпендимома

Другие глиомы

Хордоидная глиома 3 желудочка

Ангиоцентрическая глиома

Астробластома

Опухоли сосудистого сплетения

Папиллома сосудистого сплетения

Атипическая папиллома сосудистого сплетения

Карцинома сосудистого сплетения

Нейрональные и смешанные нейронально-глиальные опухоли

Дисэмбриопластическая нейроэпителиальная опухоль (ДЭНТО)

Ганглиоцитома

Ганглиоглиома

Анапластическая ганглиоглиома

Диспластическая ганглиоцитома мозжечка

Десмоплатическая инфантильная астроцитома и ганглиоглиома

Папиллярная глионейрональная опухоль

Розеткообразующая глионейрональная опухоль четвертого желудочка

Диффузная лептоменингеальная глионейрональная опухоль

Центральная нейроцитома

Экстравентрикулярная нейроцитома

Мозжечковая липонейроцитома

Параганглиоглиома

Опухоли пинеальной области

Пинеоцитома

Опухоль паренхимы пинеальной железы промежуточной дифференцировки

Пинеобластома

Папиллярная опухоль пинеальной области

Эмбриональные опухоли

Медуллобластома генетически установленная

- Медуллобластома WNT активация

- Медуллобластома SHH активация и мутация гена TP53

- Медуллобластома SHH активация и мутации гена TP53 "дикий" тип

- Медуллобластома Группа 3

- Медуллобластома Группа 4

Медуллобластома гистологически установленная

- Классическая

- Десмоплатическая/нодуллярная

- С выраженной нодуллярностью

- Крупноклеточная/анапластическая

Эмбриональная опухоль с многорядными розетками

C19MC альтерация

Эмбриональная опухоль с многорядными розетками

Без уточнения (NOS)

Медуллоэпителиома

Нейробластома ЦНС

Ганглионейробластома ЦНС

Эмбриональная опухоль ЦНС без уточнения (NOS)

Атипическая тератоид-рабдоидная опухоль

Эмбриональная опухоль ЦНС с рабдоидными признаками

Опухоли черепных и параспинальных нервов

Шваннома

- Клеточная шваннома

- Плексиформная шваннома

Меланотическая шваннома

Нейрофиброма

- Атипическая нейрофиброма

- Плексиформная нейрофиброма

Периневрома

Гибридная опухоль оболочек периферических нервов

Злокачественная опухоль оболочек периферических нервов

- Эпителиоидная

- С перинейрональной дифференцировкой

Менингиомы

Менингиома

Менингителиальная менингиома

Фиброзная менингиома

Переходная менингиома

Псаммоматозная менингиома

Ангиоматозная менингиома

Микрокистозная менингиома

Секреторная менингиома

Лимфоплазмацитарная менингиома

Метапластическая менингиома

Атипическая менингиома

Папиллярная менингиома

Рабдоидная менингиома

Анапластическая менингиома

Мезенхимальные неменинготелиальные опухоли

Солитарная фиброзная опухоль/гемангиоперицитома

I степень, II степень, III степень злокачественности

Гемангиобластома

Гемангиома

Эпителиоидная гемангиоэндотелиома

Ангиосаркома

Саркома Капоши

Саркома Юинга/Примитивная нейроэктодермальная опухоль (ПНЭО)

Липома

Ангиолипома

Гибернома

Липосаркома

Десмоидный тип фиброматоза

Миофибробластома

Инфантильная миофибробластическая опухоль

Доброкачественная фиброзная гистиоцитома

Фибросаркома

Недифференцированная плеоморфная саркома/злокачественная фиброзная гистиоцитома

Лейомиома

Лейомиосаркома

Рабдомиома

Рабдомисаркома

Хондрома

Хондросаркома

Остеома

Остеохондрома

Остеосаркома

Меланотические опухоли

Менингеальный меланоцитоз

Менингеальная меланоцитома

Менингеальная меланома

Менингеальный меланоматоз

Лимфомы

Диффузная B-крупноклеточная лимфома ЦНС

Иммунодефицит-ассоциированные лимфомы ЦНС

- СПИД-ассоциированная диффузная B-крупноклеточная лимфома

- EBV-позитивная диффузная B-крупноклеточная лимфома

- Лимфоидный гранулематоз

Интраваскулярная B-крупноклеточная лимфома

Low grade B-клеточная лимфома ЦНС

T-клеточная и NK/T-клеточная лимфома ЦНС

Анапластическая крупноклеточная лимфома (anaplastic lymphoma kinase, ALK), ALK позитивная

Анапластическая крупноклеточная лимфома, ALK негативная

MALT лимфома оболочек головного мозга

Гистиоцитарные опухоли

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса

Болезнь Эрдгейм-Честера

Болезнь Розаи Дорфмана

Гистиоцитарная саркома

Ювенильная ксантогранулема

Герминативно-клеточные опухоли

Герминома

Эмбриональная карцинома

Опухоль желточного мешка

Хориокарцинома

Тератома

- Зрелая

- Незрелая

Тератома со злокачественной трансформацией

Смешанная герминативно-клеточная опухоль

Опухоли селлярной области

Краниофарингиома

- Адамантинозная краниофарингиома

- Папиллярная краниофарингиома

Гранулярно-клеточная опухоль селлярной области

Питуицитома

Веретено-клеточная онкоцитома

Опухоли ЦНС различаются по степени злокачественности, соответственно классификации ВОЗ выделяют 4 степени: I степень - отсутствуют критерии злокачественности, II степень - определяется один критерий злокачественности (атипия ядер), III степень - определяются два критерия злокачественности (атипия ядер и митозы) и IV степень - 3 или 4 критерия злокачественности (атипия ядер, митозы, пролиферация эндотелия, некрозы).

В зависимости от локализации опухоли в ЦНС выделяют:

Инфратенториальные опухоли

1. Мозжечок, IV желудочек (медуллобластома, астроцитома эпендимома, опухоли сосудистого сплетения, АТРО)

2. Ствол мозга, варолиев мост (астроцитома, глиобластома, эмбриональная опухоль)

Супратенториальные опухоли

1. Опухоли хиазмы и зрительного бугра (астроцитома, краниофарингиома)

2. Средний мозг, III желудочек, пинеальная область (опухоли шишковидной железы, герминативно-клеточные опухоли, астроцитома, эпендимома, пинеобластома).

3. Полушарные опухоли (астроцитома, глиобластома, эпендимома, эмбриональная опухоль, эпендимома, олигодендроглиома, АТРО, нейробластома, ганглионейробластома)

Опухоли спинного мозга

1. Интрамедуллярные (астроцитома, эпендимома эмбриональная опухоль).

2. Экстрамедуллярные: интрадуральные и экстрадуральные (нейробластома, саркома Юинга).

1.6 Клиническая картина

Диагноз опухоли ЦНС устанавливается на основании:

1. Клинических симптомов - зависят от локализации опухоли;

2. Инструментальных методов обследования.

Клинические симптомы при опухолях головного мозга

Ведущими в клинике опухолей мозга являются симптомы повышенного внутричерепного давления, которые проявляются утренними головными болями, рвотой, косоглазием или другими расстройствами зрения. Головная боль возникает утром, при вставании с постели, облегчается рвотой и снижается в течение дня. Рвота наблюдается у 80% больных с опухолью головного мозга. Осмотр глазного дна выявляет признаки отека диска зрительного нерва.

У детей раннего возраста симптомы внутричерепной гипертензии приводят к макроцефалии.

При опухолях задней черепной ямки (ЗЧЯ) в клинической картине доминируют симптомы повышенного внутричерепного давления. При опухолях в мозжечке отмечаются также нарушение походки и равновесия.

Опухоли полушарий мозга характеризуются очаговыми симптомами - судороги, выпадение полей зрения, нейропатия или дисфункция кортико-спинального тракта.

Срединно-расположенные супратенториальные опухоли могут вызывать эндокриннные нарушения - диэнцефальный синдром (отставание в развитии и кахексия).

Около 15 - 45% первичных опухолей головного мозга (эмбриональные опухоли, эпендимарные и герминативно-клеточные опухоли) метастазируют в другие отделы ЦНС. Неврологические нарушения при метастазах иногда нивелируют симптомы первичной опухоли.

Клинические симптомы опухолей спинного мозга - боли в спине (в 50% случаев), резистентность при сгибании туловища, спазм паравертебральных мышц, деформация спины (прогрессирующий сколиоз), нарушение походки, снижение рефлексов в верхних конечностях и увеличение в нижних, нарушение чувствительности в зависимости от уровня поражения, положительный симптом Бабинского, нарушение работы сфинктеров мочевого пузыря и/или анального. Симптомы компрессии спинного мозга усиливаются в лежачем положении и уменьшаются в положении сидя.

Диагностика опухолей центральной нервной системы включает выявление первичной опухоли, а также метастазов. Наличие клинических симптомов является показанием для проведения инструментальных методов обследования.

- Рекомендуется осмотр пациента врачом - детским онкологом и врачом-нейрохирургом.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендуется определение уровня альфа-фетопротеина (АФП) и человеческого хорионического гонадотропина (ХГЧ) в спинно-мозговой жидкости и сыворотке крови в диагностике герминативно-клеточных опухолей (ГКО) ЦНС [14].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2a).

Комментарии: Диагностические уровни онкомаркеров в крови и ликворе составляют: АФП