Гражданский кодекс часть 1

Острая печеночная недостаточность - любой, быстро возникший эпизод дисфункции печени, характеризующийся стремительно нарастающим ухудшением биохимических показателей функции печении.

Острый холангит - острое воспаление желчных протоков неспецифического и специфического (чаще всего паразитарного) характера, сопровождающееся при генерализации процесса развитием холангиогенного сепсиса и полиорганной дисфункции.

Холедохолитиаз - конкременты желчных протоков, объединяемые общим понятием, представляющим одну из форм желчнокаменной болезни.

Механическая желтуха (синонимы: подпеченочная, обтурационная, обструктивная) - синдром нарушений гомеостаза с прогрессированием в полиорганную недостаточность, возникающий при нарушении оттока желчи из печени в желудочно-кишечный тракт.

Синдром полиорганной недостаточности - дисфункция по двум и более системам органов.

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Острый холецистит (ОХ) является самым частым осложнением желчекаменной болезни (ЖКБ). Примерно в 90% наблюдений острый холецистит развивается на фоне ЖКБ, а в 10% - при отсутствии камней в желчном пузыре и поэтому обозначается как острый бескаменный холецистит (сосудистый, ферментативный, паразитарный, пр.). Острый бескаменный холецистит нередко развивается у людей пожилого возраста и сопровождается большим числом осложнений и более высокой летальностью.

Основной причиной возникновения острого воспаления и некробиотических процессов в стенке ЖП является повышение внутрипузырного давления до 200 - 300 мм вод. ст. Как правило (90 - 95%), оно возникает из-за нарушения оттока желчи из желчного пузыря (ЖП) и воспалительного экссудата в результате обтурации камнем, комочком слизи, желчным сладжем и др. В патогенезе заболевания (острого воспаления) важное значение придают лизолецитину (конвертируется из лецитина желчи фосфолипазой A, высвобождающейся при травме слизистой ЖП) и повышенной продукции простагландинов E и F1a. Возникновение внутрипузырной гипертензии является главным фактором в уменьшении кровоснабжения слизистой ЖП. Снижение гемоперфузии стенки (особенно в пожилом и старческом возрасте) способствует нарушению слизистого барьера, проникновению и росту аэробных и анаэробных микроорганизмов, что, в свою очередь, увеличивает воспалительную экссудацию в просвет органа. Процесс экссудации ведет к увеличению внутрипузырного давления, сдавлению внутристеночных сосудов, нарушению микроциркуляции и ишемии стенки желчного пузыря, выделению воспалительного экссудата в его просвет. Таким образом, формируется патофизиологический порочный "замкнутый круг". У 10 - 15% пациентов ишемия стенки ЖП, развивающаяся на фоне внутрипузырной гипертензии, приводит к некрозу, перфорации, подпеченочному, внутрипеченочному или поддиафрагмальному абсцессам, местному или распространенному перитониту. При газообразующей флоре возникает эмфизематозный ЖП.

Чаще других в желчи выявляют: Escherichia coli (27%), Klebsiella (16%), Enterococcus (15%), разновидности Streptococcus (8%), разновидности Enterobacter (7%) и Pseudomonas aeruginosa (7%). При бактериологическом исследовании крови обнаруживают аналогичный спектр микрофлоры: Escherichia coli (59%), Klebsiella (16%), Pseudomonas aeruginosa (5%) и Enterococcus (4%). Кроме того, часто встречается полимикробная инфекция - в культурах желчи (30 - 87%) и менее часто - в крови (6 - 16%) [1 - 8].

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В структуре госпитализируемых пациентов с острыми заболеваниями органов брюшной полости ОХ занимает второе место (24,4%) после острого аппендицита (26,4%), а холецистэктомия (ХЭ) - в структуре экстренных и неотложных операций (25,3%) после аппендэктомии (42,5%) [9]. В США ежегодно ХЭ подвергается от 350 тыс. до 500 тыс. человек, летальность в случаях острого холецистита варьирует от 0,4 до 3,0% [10].

В России госпитализируется в течение года более 160 тыс. пациентов с ОХ, оперируется почти 100 тыс. пациентов (табл. 1). Заболеваемость ОХ в 2018 г. в стране составила 145 случаев на 100 тыс. взрослого населения. Хирургическая активность при ОХ, начиная с 2000 г. (48,5%), достигла максимального уровня в 2018 г. - 62,7%, при снижении послеоперационной летальности за тот же период времени с 2,6% до 1,2%. При статистическом сравнении госпитальной летальности и уровня хирургической активности по федеральным округам РФ в 2019 г. выявлена умеренная обратная корреляционная связь [11].

Таблица 1. Динамика статистических показателей острого холецистита в России

Год	Госпитализировано (чел.)	Госпитальная летальность (%)	Оперативная активность (%)	Послеоперационная летальность (%)
2017	162 958	1,0	59,8	1,4
2018	162 523	0,87	62,7	1,2
2019	160 634	0,95	61,0	1,4

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

K80.0 камни желчного пузыря с острым холециститом

K81.0 острый холецистит

K82.2 прободение желчного пузыря

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В основе классификаций ОХ, как правило, лежит клинико-морфологический принцип - зависимость клинических проявлений заболевания от патологоанатомических изменений в ЖП, брюшной полости и характера изменений во внепеченочных желчных протоках [1 - 4]. В 2007 г. Токийским соглашением по острому холециститу в классификационные принципы была добавлена тяжесть течения заболевания [12]. Суммируя все имеющиеся предложения по вопросам классификации ОХ, можно условно выделить основные их принципы (табл. 2).

Таблица. 2 Классификационные принципы острого холецистита

По этиологии	По патогенезу	Клинико-морфологические формы	По тяжести
Калькулезный	Обтурационный		Легкое течение (Grade I)
		Катаральный
Бескаменный	Ферментативный
		Флегмонозный	Средней тяжести (Grade II)
	Сосудистый
		Гангренозный
Паразитарный			Тяжелое течение (Grade III)
		Перфоративный

Примечание: Классификация ОХ по тяжести течения заболевания описана в Приложении Г4.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Клинические проявления ОХ зависят от патоморфологической картины воспаления ЖП, наличия и распространенности перитонита, а также сопутствующих изменений в желчных протоках. Вследствие многообразия симптоматики заболевания, возможны диагностические трудности и ошибки.

Развитию острого калькулезного холецистита обычно предшествует приступ желчной колики, спровоцированный употреблением жирной пищи, большим перерывом в еде, тряской ездой и резкими изменениями положения тела. При сборе анамнеза 45 - 80% таких пациентов сообщают о наличии в прошлом подобных приступов. Продолжительность колики, приводящая к развитию ОХ, обычно превышает несколько часов. При развитии ОХ боль нарастает, захватывая правое подреберье и эпигастральную область, может иррадиировать в межлопаточную область, правую лопатку или плечо. Боль по характеру постоянная или схваткообразная, тупая, иногда мучительная. Присоединяются признаки раздражения брюшины - усиление боли при сотрясении брюшной стенки и глубоком вдохе. Возможны рвота, вздутие живота и одышка вследствие вынужденного ограничения глубины вдоха. При пальпации определяются характерные симптомы (Приложение Г1, табл. 1 и 2). Наблюдается лихорадка низких градаций, реже - высокая с ознобом. Позднее возможно присоединение желтухи вследствие вовлечения в воспаление прилегающей ткани печени, желчных протоков и лимфоузлов. Признаки разлитого перитонита определяются при перфорации ЖП.

В большинстве случаев продолжительность острого холецистита составляет 1 - 4 дня. Возможно самопроизвольное стихание воспалительного процесса или его прогрессирование с развитием жизнеугрожающих осложнений. У 10 - 30% пациентов с острым холециститом развиваются гангрена, эмпиема или перфорация ЖП; возможно развитие восходящего холангита.

Вариабельность симптомов острого холецистита весьма значительна, в связи с чем исключить это заболевание на основании только клинических данных весьма затруднительно.

При развитии признаков механической желтухи, острого холангита или острого панкреатита следует исключить сопутствующий холедохолитиаз.

Острый холангит развивается у пациентов с холедохолитиазом и в классических случаях проявляется триадой Шарко - болью и наличием болезненности при пальпации в правом верхнем квадранте живота, гектической лихорадкой с ознобами, и механической желтухой.

При остром бескаменном холецистите симптомы аналогичны проявлениям острого калькулезного холецистита. Однако с учетом того, что он чаще развивается на фоне тяжелого основного заболевания, могут одновременно выявляться спутанность сознания, существенные изменения гемодинамики; в большей степени характерно развитие динамической кишечной непроходимости. Вследствие многообразия симптоматики заболевания, возможны диагностические трудности и ошибки.

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Критерии установления диагноза

Диагноз острый холецистит устанавливается на основании следующих данных:

- клинических (боль в правом подреберье);

- лабораторных (увеличение лейкоцитов крови более 10·109/л с увеличением числа нейтрофильных и палочкоядерных форм);

- инструментальных (характерные ультразвуковые признаки ОХ: увеличение размеров ЖП; утолщение стенки более 3 мм с признаками ее отека и нарушением эхоструктуры; наличие блокирующего конкремента в шейке желчного пузыря в случае острого калькулезного холецистита; наличие перивезикального жидкостного скопления).

Дифференциальный диагноз при подозрении на ОХ включает ряд экстра- и интраабдоминальных заболеваний:

- правосторонняя нижнедолевая пневмония;

- инфаркт миокарда;

- опоясывающий лишай;

- язвенная болезнь в ст. обострения;

- перфоративная язва;

- острый панкреатит;

- гепатит;

- острая кишечная непроходимость;

- острый аппендицит.

Диагностический алгоритм при подозрении на ОХ не отличается от такового при синдроме острых болей в верхней половине живота. В диагностически сложных случаях, исчерпав все неинвазивные методы исследования, необходимо прибегать к диагностической лапароскопии, а при невозможности ее реализации или неинформативности - к лапаротомии.

- Клинические симптомы ОХ рекомендуется определять у всех пациентов с синдромом острой боли в верхней половине живота до инструментально-лабораторного обследования [7, 12 - 15].

Уровень убедительности рекомендации B (Уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий. На основании физикального обследования диагноз ОХ не может быть достоверно установлен или отвергнут [7, 12 - 15].

- Пациентам с ОХ при окончательной формулировке диагноза рекомендуется использовать классификацию и диагностические критерии Токийского соглашения (Tokyo guidelines (2007, 2013) [12, 14].

Уровень убедительности рекомендации B (Уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии. Шкала оценки вероятности наличия острого холецистита, и классификация по степени тяжести острого холецистита предложена Токийским соглашением международной группы хирургов в 2013 г. (TG13), основана на наличии у пациентов определенных форм (степеней) различной тяжести ОХ (Приложение Г1, табл. 4 и 5).

- Пациентам с ОХ при обследовании рекомендуется сочетать клинические и лабораторные данные с результатами лучевых исследований для получения максимально объективной диагностической картины [7, 23, 44 - 45].

Уровень убедительности рекомендации С (Уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий. Сочетание клинических данных и результатов УЗИ может улучшить точность диагностики. Показана чувствительность 74% и специфичность 62% при сочетании положительного симптома Мерфи, повышенного количества нейтрофилов, а также положительного результата УЗИ [27]. Другое исследование показало 97% чувствительности и 76% специфичности при сочетании повышенного уровня C-реактивного белка и данных УЗИ [46]. Выявление любых 2-х из 3-х критериев (A - признаки блокады желчного пузыря, B - симптомы раздражения брюшины или перитонизма в правом подреберье, C - лабораторные признаки воспалительной реакции) у пациентов с ЖКБ соответствуют вероятности гнойно-деструктивных изменений в желчном пузыре в 90%, а всех 3-х - в 95% наблюдений [47].

2.1 Жалобы и анамнез

Характерные для пациентов с острым холециститом жалобы и данные анамнеза указаны в разделе 1.6.

2.2 Физикальное обследование

Характерные для пациентов с острым холециститом данные физикального обследования приведены в Приложении Г1 (табл. 1 и 2).

2.3 Лабораторные диагностические исследования

- Пациентам с клиническими проявлениями ОХ рекомендуется лабораторное обследование, являющееся вспомогательным методом, позволяющим определить тяжесть состояния [15 - 21].

Уровень убедительности рекомендации С (Уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: ни один лабораторный анализ, равно как и их сочетание, не позволяют достоверно поставить или отвергнуть диагноз ОХ.

- Пациентам с клиническими проявлениями ОХ рекомендуется выполнить общий (клинический) анализ крови с целью определения выраженности воспалительных изменений [1 - 8, 15].

Уровень убедительности рекомендации С (Уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: При ОХ не существует специфических изменений в анализах крови, однако, показатель лейкоцитов крови более 10·109/л с увеличением числа нейтрофильных и палочкоядерных форм является полезным для подтверждения имеющегося воспалительного процесса в ЖП. Вместе с тем, лейкоцитоз является ненадежным индикатором - ряд исследований показал, что только у 60% пациентов с ОХ он был выше 11·109/л. Число лейкоцитов более 15·109/л может указывать на перфорацию или гангрену ЖП.

- Пациентам с клиническими проявлениями ОХ рекомендуется выполнить анализ крови биохимический общетерапевтический с определением уровня C-реактивного белка, билирубина, щелочной фосфатазы, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы в крови с целью диагностики синдрома холестаза [1 - 8, 19, 20, 131].

Уровень убедительности рекомендации C (Уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий.

Для оценки тяжести состояния пациента необходимо также проводить исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня общего билирубина и уровня билирубина связанного (конъюгированного) в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование кислотно-основного состояния и газов крови, определение активности панкреатической амилазы в крови и исследование уровня глюкозы в крови.

При ОХ, как правило, происходит их умеренное повышение: активность АЛТ в крови бывает увеличенной у половины пациентов, величина АСТ отмечается больше нормы у 60%, ЩФ увеличивается в 70 - 80% случаев, билирубин - в 60%. Фактически, на уровень ферментов влияет воспаление ЖП, которое может осложниться острым гепатоцеллюлярным повреждением. Кроме того, отмечаются и другие тенденции (статистически недостоверные) в изменениях биохимических показателей крови. Так, гиперферментемия при ОХ бывает более выраженной у пациентов с развитием внутрипеченочных гнойно-септических осложнений, а гипергликемия может встречаться у пациентов с околопузырными абсцессами [16 - 21].

- Пациентам с клиническими проявлениями ОХ рекомендуется определение активности амилазы в крови и исследование уровня глюкозы в крови с целью исключения билиарного панкреатита и сопутствующего сахарного диабета [1 - 8].

Уровень убедительности рекомендации C (Уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий. Показатели биохимического анализа крови имеют большое значение в диагностике сопутствующего острого панкреатита и сахарного диабета. Повышение активности сывороточной амилазы может свидетельствовать о развитии билиарного панкреатита.

- Для оценки состояния гемостаза и реологических свойств крови пациентам с клиническими проявлениями ОХ рекомендовано определение количества тромбоцитов, протромбиновое время, международное нормализованное отношение, агрегационную способность эритроцитов и тромбоцитов, коагуляционную активность крови. Профили коагуляции полезны, если пациенту предстоит оперативное вмешательство [1 - 8].

Уровень убедительности рекомендации С (Уровень достоверности доказательств - 5)

2.4 Инструментальные диагностические исследования

- Всем пациентам с подозрением на ОХ с целью подтверждения диагноза рекомендуется проведение ультразвукового исследования печени, желчного пузыря и протоков [22 - 29].

Уровень убедительности рекомендации C (Уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий. Ультразвуковое исследование (УЗИ) - доступный, безопасный, неинвазивный и недорогой метод инструментальной диагностики, позволяет выявить наличие желчных камней или билиарного сладжа, размеры, количество и локализацию камней, наличие воспалительных изменений стенки ЖП, расширение протоковой системы.

Основные признаки острого калькулезного холецистита при УЗИ:

- наличие болезненного напряженного желчного пузыря, не деформирующегося при надавливании;

- увеличение продольного (>8 см) или поперечного (>4 см) размеров;

- утолщение стенки более 3 мм с признаками ее отека и нарушением эхоструктуры (слоистость и неоднородность, "двойной контур");

- наличие блокирующего конкремента в шейке желчного пузыря;

- наличие перивезикального жидкостного скопления.

Высокую специфичность и чувствительность показывает положительный ультразвуковой симптом Мерфи, заключающийся в усилении или появлении болей при надавливании датчиком на переднюю брюшную стенку в проекции визуализируемого дна ЖП при глубоком вдохе пациента [30, 31].

Следует отметить, что ни один из этих признаков не обладает достаточной информативностью для постановки диагноза, поэтому при выполнении УЗИ необходимо учитывать их наличие в комплексе. Утолщение стенки ЖП может встречаться не только при ОХ, но также при заболеваниях печени, сердечной и почечной недостаточности, а также при гипопротеинемии и ряде других заболеваний и состояний, не требующих неотложного хирургического вмешательства. УЗИ позволяет дифференцировать острый обструктивный катаральный и острый деструктивный холецистит и выделить гангренозный холецистит на основании наличия плавающих внутрипросветных мембран, очагов эхогенных затемнений в соответствии с наличием газа внутри стенки или в просвете ЖП и явных нарушений целостности стенки ЖП и перипузырного абсцесса. Сочетание признаков значительно увеличивает точность диагностики. Так, наличие конкрементов в просвете, в сочетании с утолщением стенки и положительным УЗ-симптомом Мерфи обладает прогностической ценностью 94% [32].

По данным мета-анализа УЗИ в диагностике острого холецистита обладает чувствительностью 81%, специфичностью 83% [33].

УЗИ также позволяет обнаружить камни в общем желчном протоке, хотя чувствительность этого метода в диагностике холедохолитаза значительно ниже, чем для камней ЖП, и существенно зависит от опыта специалиста. Обнаружение камней в ЖП и расширенного холедоха при УЗИ, даже в отсутствие видимых конкрементов в общем желчном протоке - наилучшие предикторы холедохолитиаза, особенно при сопутствующих признаках механической желтухи и холангита. При отсутствии УЗ-данных за расширение холедоха и наличие камней в его просвете, при нормальных показателях биохимических тестов, вероятность холедохолитиаза очень низкая.

- Пациентам при нетипичной клинической картине ОХ, недостаточной информативности УЗИ, а также для дифференциальной диагностики заболевания и его осложнений рекомендуется выполнение КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием (при технической возможности) [34 - 39, 41].

Уровень убедительности рекомендации B (Уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий. Проведение КТ желчного пузыря и желчевыводящих протоков показано при нетипичной клинической картине ОХ, а также для дифференциальной диагностики заболевания и его осложнений, особенно у пожилых пациентов, когда ошибки в диагностике достигают достаточно высокого уровня. КТ не является методом выбора при обследовании пациентов с ОХ, но оно дает возможность выявить растяжение ЖП, утолщение его стенок, отек субсерозного слоя, утолщение слизистой оболочки с переходом процесса на ткань ложа ЖП, увеличение плотности перипузырной жировой клетчатки (как признак острого воспаления), наличие жидкости в перипузырном пространстве, перипузырный абсцесс, наличие газа в пределах желчного пузыря. Чувствительность КТ для обнаружения осложнений ОХ значительно выше, чем у УЗИ (85% против 68%). КТ и УЗИ являются взаимодополняющими методами оценки состояния желчного пузыря [36 - 39].

Недостатками КТ исследования являются: сложности выявления камней в ЖП, трудности трактовки утолщения стенки ЖП и прилегающей жировой ткани, которые могут быть не связаны с заболеванием ЖП, сложности выявления камней в ЖП. Следует считаться и с тем, что этот метод исследования сопровождается воздействием ионизирующего излучения на пациента и связан с дополнительными финансовыми расходами.

- Пациентам с ОХ при недостаточной информативности УЗИ и КТ, с целью дифференциальной диагностики и выявления осложнений заболевания рекомендуется выполнение МРТ органов брюшной полости (при технической возможности) [25, 40 - 41].

Уровень убедительности рекомендации C (Уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии. Быстрое развитие и совершенствование МРТ позволило сократить время проведения исследования настолько, что оно сегодня может выполняться в экстренных ситуациях. По мнению специалистов, около 15 - 30% пациентов, которые имеют острые заболевания желчных протоков, требуют выполнение МРТ. Метод играет существенную роль в обнаружении перфорации ЖП, околопузырного абсцесса, холецистоэнтеральных свищей; имеет большое преимущество перед УЗИ и КТ, поскольку обеспечивает конкретную информацию о причинах, степени воспаления, наличия или отсутствия некроза стенки ЖП или абсцесса и других осложнений ОХ. МРТ-признаками острого неосложненного холецистита являются 6 критериев: (а) наличие камней в ЖП, часто локализованных в его шейке или в пузырном протоке; (б) утолщение стенки ЖП (более 3 мм); (в) отек стенки ЖП; (г) увеличение размеров ЖП (диаметр более 40 мм); (д) наличие перипузырной жидкости; (ж) наличие жидкости вокруг печени (так называемый "C" знак - небольшое количество жидкости между печенью и правым куполом диафрагмы или брюшной стенкой, отличной от перипузырной жидкости). Обнаружение одного или нескольких из перечисленных критериев МРТ свидетельствует о наличии ОХ с чувствительностью 88% и специфичностью 89%.

- Пациентам с ОХ при выявлении расширения холедоха по данным УЗИ и отклонении лабораторных показателей (повышения активности трансаминаз, ЩФ, ГГТ, общего билирубина