Гражданский кодекс часть 1

Бета-лактамы - бета-лактамные антибактериальные препараты (АТХ J01C бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины и J01D другие бета-лактамные антибактериальные препараты)

ОС - острый синусит

ОНП - околоносовые пазухи

ОРИ - острые респираторные инфекции

ИВДП - инфекция верхних дыхательных путей

УЗИ - ультразвуковое исследование

КТ - компьютерная томография

АБП - антибактериальные препараты

EPOS-2012; 2020 - Европейский рекомендательный документ по Риносинуситам и Назальным Полипам 2012; 2020

FESS - Функциональная эндоскопическая хирургия носа и околоносовых пазух

Термины и определения

Острый синусит (ОС) - острое воспаление слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух (ОНП) длительностью < 12 недель.

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Острый синусит (ОС) - острое воспаление слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух (ОНП) длительностью < 12 недель, сопровождающееся двумя или более симптомами, к которым относятся:

затруднение носового дыхания (заложенность носа);

появление отделяемого из носа или носоглотки;

давление/боль в области лица; снижение или потеря обоняния;

риноскопические/эндоскопические признаки;

изменения на компьютерной томограмме придаточных пазух носа:

- изменения слизистой оболочки в пределах остиомеатального комплекса и/или пазух

У детей ОС определяется как внезапное появление двух или более симптомов:

- заложенность носа/ носовое дыхание;

- бесцветные/светлые выделения из носа;

- кашель (в дневное или ночное время).

Как и у взрослых, у детей симптомы ОС должны полностью разрешаться за 12 недель [1, 2].

Отдельно необходимо выделить рецидивирующую форму острого синусита. Основным критерием постановки диагноза "Рецидивирующий острый синусит" является наличие в анамнезе в течение последнего года 4 и более эпизодов ОС, при этом периоды между обострениями (когда симптомы заболевания отсутствуют и лечение не проводится) должны длиться не менее 8 недель [3].

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

ОС может иметь инфекционную этиологию: вирусную, бактериальную или грибковую, а также вызываться факторами, такими как: аллергены, ирританты окружающей среды. ОС в 2 - 10% случаев имеет бактериальную этиологию, а в 90 - 98% случаев вызывается вирусами. Вторичная бактериальная инфекция околоносовых пазух после перенесенной вирусной инфекции верхних дыхательных путей (ИВДП) развивается у 0,5 - 2% взрослых и у 5% детей.

Чаще всего, ОС развивается на фоне острой респираторной инфекции (ОРИ). Считается, что практически при любой ОРИ в процесс в той или иной степени вовлекается слизистая оболочка околоносовых пазух. В настоящее время тенденции к уменьшению числа вирусных инфекций не наблюдается во всем мире. Наиболее частыми вирусами, вызывающими острые синуситы у взрослых и детей являются: риновирусы, вирусы гриппа и парагриппа, респираторно-синцитиальные, аденовирусы (чаще вызывают ОС и аденоидит у детей), коронавирусы, бокавирусы, метапневмовирусы и др. Спектр возбудителей бактериального ОС остается относительно постоянным. Наиболее часто при этом заболевании в патологическом материале, полученном при пункции ОНП, идентифицируют Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae (они составляют суммарно 70 - 75%).

Значительно реже из содержимого околоносовых пазух при ОС удается культивировать стрептококки группы A, Moraxella catarrhalis, а также облигатно-анаэробные микроорганизмы. M. catarrhalis чаще является возбудителем острого бактериального риносинусита у детей, составляя до 15 - 20% случаев, при этом течение ОС более легкое, способное саморазрешаться [4, 20, 31, 32]. В настоящее время имеется тенденция увеличения роли стафилококков (в частности, S. aureus) в структуре микробного пейзажа пораженных синусов. Причем на фоне аллергического воспалительного процесса стафилококк приобретает свойства длительно персистирующего микроорганизма, способного прочно фиксироваться на слизистой оболочке и длительно на ней находиться [31].

Патогенез острого синусита связывают с застоем секрета и нарушением воздухообмена в околоносовых пазухах, в результате чего страдает механизм мукоцилиарного клиренса и происходит колонизация слизистой оболочки патогенными бактериями.

В случае острого воспаления слизистая оболочка пораженной пазухи, которая в норме имеет толщину папиросной бумаги, утолщается в 20 - 100 раз, формируя подушкообразные образования, иногда заполняющие практически весь просвет пазухи.

В результате воздействия факторов патогенности микроорганизмов, отечная слизистая оболочка остиомеатального комплекса блокирует естественные соустья ОНП, которые в норме имеют размер 1 - 3 мм, а иногда и меньше, функционируя как клапан. При этом нарушается механизм самоочищения (клиренса) пазухи, нарушается газообмен (всасывание кислорода) развивается гипоксия и ацидоз тканей. В условиях выраженного отека, застоя секрета снижается активностью факторов специфической и неспецифической резистентности, снижется парциальное давления кислорода в пазухе и создаются оптимальные условия для развития активной бактериальной инфекции [4, 30, 31]. Учитывая, пониженное парциальное давление кислорода в условиях нарастающего воспаления в пазухе, доминирующая роль в генезе этого процесса отводится микроорганизмам, использующим факультативно-анаэробный тип метаболизма (пневмококк, гемофильная палочка и др.) [30, 32].

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

До 15% взрослого населения в мире страдают различными формами ОС, у детей он встречается еще чаще. ОС - один из наиболее распространенных диагнозов в амбулаторной практике во всем мире. Он занимает 5 место среди заболеваний, по поводу которых назначаются антибиотики. В России данное заболевание ежегодно переносят около 10 млн. человек. Однако реальное число больных значительно выше, т к. многие пациенты не обращаются к врачу при легких катаральных формах ОС. По мнению ряда авторов, в структуре заболеваний ЛОР - стационаров синусит составляет от 15 до 40% [4, 10, 12, 32].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической класификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

J01.0 - Острый верхнечелюстной синусит

J01.1 - Острый фронтальный синусит

J01.2 - Острый этмоидальный синусит

J01.3 - Острый сфеноидальный синусит

J01.4 - Острый пансинусит

J01.8 - Другой острый синусит

J01.9 - Острый неуточненный синусит

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

I. По этиологическому фактору:

- Травматический;

- Вирусный;

- Бактериальный;

- Грибковый (чаще суперинфекция);

- Смешанный;

- Аллергический;

- Септический и асептический.

ОС, в этиологии которых играют роль только бактерии, встречаются редко (у пациентов с иммунодефицитами, а также в случае физического или химического агрессивного воздействия на слизистую полости носа и ОНП). Обычно процесс протекает по типу вирусно-вирусных и вирусно-бактериальных ассоциаций.

II. По месту локализации выделяют:

- верхнечелюстной синусит (гайморит) - воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи;

- фронтальный синусит (фронтит) - воспаление слизистой оболочки лобной пазухи;

- этмоидальный синусит (этмоидит) - воспаление слизистой оболочки ячеек решетчатого лабиринта;

- сфеноидальный (сфеноидит) - воспаление слизистой оболочки клиновидной пазухи.

В случае вовлечения в воспалительный процесс всех пазух одной половины полости носа заболевание имеет название гемисинусит, а обеих половин - пансинусит.

III. По форме:

1) Экссудативные:

Серозные; Катаральные; Гнойные.

2) Продуктивные:

Пристеночно-гиперпластический; Полипозный.

IV. По тяжести течения процесса синуситы делятся на легкие, среднетяжелые и тяжелые.

Основными критериями определения тяжести ОС являются наличие осложнений, влияние симптомов ОС на качество жизни пациента, а также наличие и выраженность головных болей и лихорадочной реакции (табл. 1).

Таблица 1. Степени тяжести течения острого синусита

Степень тяжести	Симптомы
Легкая	Отсутствие лихорадочной реакции Умеренно выраженные симптомы риносинусита (заложенность носа, выделения из носа, кашель) не влияющие или незначительно влияющие на качество жизни пациента (сон, дневная активность, ежедневная деятельность) Отсутствие головных болей в проекции околоносовых пазух. Отсутствие осложнений
Среднетяжелая	Температура не выше 38,0 °C Выраженные симптомы риносинусита (заложенность носа, выделения из носа, кашель) умеренно или значительно влияющие на качество жизни пациента (сон, дневная активность, ежедневная деятельность) Ощущение тяжести в проекции околоносовых пазух, возникающее при движении головой или наклоне головы Наличие осложнений со стороны среднего уха (острый средний отит) Отсутствие внутричерепных или орбитальных осложнений
Тяжелая	Температура выше 38,0 °C Выраженные или мучительные симптомы риносинусита (заложенность носа, выделения из носа, кашель) умеренно или значительно влияющие на качество жизни пациента (сон, дневная активность, ежедневная деятельность) Периодическая или постоянная болезненность в проекции околоносовых пазух, усиливающаяся при движении или наклоне головы, перкуссии в проекции околоносовой пазухи Наличие внутричерепных или орбитальных осложнений

Использование 10-балльной визуально-аналоговой шкалы для оценки тяжести течения ОС допустимо у пациентов сознательного возраста [1], но малоинформативно в педиатрической практике при работе с пациентами младше 8 - 10 лет.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

ОС клинически проявляется стойкими выделениями из носа, затруднением носового дыхания, головной болью или болью в области проекции ОНП, снижением обоняния, заложенностью ушей, гипертермией, общим недомоганием и кашлем (особенно у детей).

Боль локализуется в области переносицы и надбровья, может иррадиировать в верхние зубы. Для сфеноидита характерна боль в центре головы и затылке (каскообразная боль). Головные боли являются одним из ведущих симптомов острых синуситов. Однако иногда головная боль может отсутствовать, если имеется хороший отток экссудата через естественное соустье. Боль при синуситах носит обычно разлитой характер, но может быть локальной в области пораженной пазухи или появляться только при пальпации передней стенки околоносовой пазухи.

Нарушение носового дыхания при синуситах может носить как периодический, так и постоянный характер, быть односторонним или двусторонним. Затруднение носового дыхания является результатом обструкции носовых ходов, вызванной отеком или гиперплазией слизистой оболочки, наличием отделяемого в носовых ходах. При односторонних синуситах затруднение носового дыхания обычно соответствует стороне поражения.

Отделяемое из полости носа может быть слизистым, слизисто-гнойным, гнойным и отходить при сморкании, либо стекать по задней стенке глотки. При выраженном остром процессе интенсивность указанных симптомов может возрастать, присоединяются признаки общей интоксикации. Возможны развитие реактивного отека век и орбитальные осложнения (особенно у детей), отечность мягких тканей лица.

У детей острый синусит часто сочетается с гипертрофией и хроническим воспалением глоточной миндалины и может проявляться неспецифическими симптомами: упорным кашлем и шейным лимфаденитом [18].

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Диагноз острого синусита устанавливается на основании анализа данных анамнеза заболевания, характера клинических симптомов и результатов рентгенологического обследования пациента [1 - 7].

Критерии установления диагноза/состояния ОС для взрослых:

Заболевание с острым началом, сопровождающееся наличием у пациента 2 и более симптомов, один из которых должен быть заложенность носа и/или выделения из носа (в том числе постназальный синдром)