Клинические рекомендации Острый тонзиллит и фарингит (Острый тонзиллофарингит) (утв. Минздравом России)

Год утверждения (частота пересмотра): 2021

Возрастная категория: Взрослые, Дети

Год окончания действия: 2023

ID: 306

- Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов

- Межрегиональная общественная организация "Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов"

- Союз педиатров России

- Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии

- Международная общественная организация "Евро-Азиатское общество по инфекционным болезням"

АСЛ-О - антистрептолизин-О

АМТ - антимикробная терапия

БГСA - бета-гемолитический стрептококк группы A

ВЭБ - вирус Эпштейна-Барр

МКБ 10 - международная классификация болезней 10 пересмотра

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты (лекарственные средства групп Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (ибупрофен**, кетопрофен**)

ОТФ - острый тонзиллофарингит

ПЦР - полимеразная цепная реакция

PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections) - акроним "детские аутоиммунные нервно-психические расстройства, ассоциированные со стрептококковыми инфекциями"

Strep TSS (Toxic shock syndrome) - синдром стрептококкового токсического шока

Острый тонзиллофарингит (ОТФ) - острое инфекционное воспаление слизистой оболочки и лимфатических структур ротоглотки (небные миндалины, лимфоидные фолликулы задней стенки глотки).

Экспресс-тест на бета-гемолитический стрептококк группы A - иммунохроматографический метод экспресс-диагностики для качественной оценки наличия антигена БГСA в материале со слизистой оболочки ротоглотки, выполняемый "у постели больного" в течение 5 - 15 минут.

Острый тонзиллофарингит - острое инфекционное воспаление слизистой оболочки и лимфатических структур ротоглотки (небные миндалины, лимфоидные фолликулы задней стенки глотки). Сам термин ОТФ является объединяющим для острого воспаления небных миндалин (острый тонзиллит) и острого воспаления задней и боковой стенок глотки (острый фарингит), однако в подавляющем большинстве случаев, особенно при вирусной этиологии процесса, имеет место воспаление обеих локализаций (за исключением фарингита у пациента, перенесшего тонзиллэктомию) [1].

Наиболее частыми возбудителями ОТФ являются респираторные вирусы (аденовирус, вирус Эпшейна-Барр, вирус парагриппа, респираторно-синтициальный вирус, риновирус, бокавирус, метапневмовирус). Возможна роль энтеровирусов (Коксаки B) [2].

Среди бактериальных возбудителей первостепенное значение имеет бета-гемолитический стрептококк группы A (БГСA, или Streptococcus pyogenes).

Ряд авторов указывает на определенную роль других бактериальных возбудителей, таких как стрептококки групп C и G, Arcanobacterium haemolyticum, и др. Выделение других микроорганизмов (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae и др.) с задней стенки глотки/миндалин у пациентов с клиникой ОТФ расценивается как колонизация и не требует назначения АМТ.

Еще более редкие бактериальные возбудители острых тонзиллитов - спирохеты (ангина Симановского-Плаута-Венсана), анаэробы. Нельзя забывать, что острый тонзиллит является одним из возможных симптомов таких заболеваний, как дифтерия (Corynebacterium diphtheriae), гонорея (Neisseria gonorrhoeae) [3, 4].

ОТФ относится к наиболее распространенным состояниям в амбулаторной практике у детей и взрослых. С БГСA связано от 5 до 15% случаев острых тонзиллофарингитов во взрослой популяции и 15 - 37% у детей [5, 6, 7, 8]. У детей до 3 лет ОТФ чаще всего имеет вирусную этиологию, при этом вероятность БГСA-тонзиллита в этом возрасте минимальная (3%). Наиболее высокий уровень заболеваемости ОТФ, вызванным БГСA, отмечается у детей в возрасте 5 - 15 лет [9]. У пациентов старше 45 лет вероятность стрептококковой этиологии становится минимальной [3, 6]. Для ОТФ, вызванного БГСA, характерна сезонность (конец зимы - ранняя весна) [10].

J02 - Острый фарингит

J02.0 - Стрептококковый фарингит

J02.8 - Острый фарингит, вызванный другими уточненными возбудителями

J02.9 - Острый фарингит неуточненный

J03 - Острый тонзиллит

J03.0 - Стрептококковый тонзиллит

J03.8 - Острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями

J03.9 - Острый тонзиллит неуточненный

По локализации: острый тонзиллит, острый фарингит, острый тонзиллофарингит (постановка и кодировка диагноза может базироваться на определении преобладания выраженности воспаления того или иного отдела ротоглотки).

По этиологии: стрептококковый, нестрептококковый (или вирусный). При этом этиологическая диагностика заболевания имеет первостепенное значение в плане выбора тактики лечения и дальнейшего ведения пациентов.

Для ОТФ любой этиологии характерны:

- острое начало,

- фебрильная лихорадка (> 38 °C, реже ОТФ протекает с нормальной или субфебрильной температурой),

- дискомфорт и/или боль в горле, усиливающиеся при глотании, возможна иррадиация в ухо

- возможно двустороннее увеличение, болезненность регионарных лимфатических узлов

- в раннем детском возрасте возможен отказ от еды (от проглатывания любой пищи, даже жидкой)

- состояние удовлетворительное или средней тяжести.

Диагноз ставится на основании патогномоничных данных: жалоб больного на выраженную боль в горле, усливающуюся при глотании, данных физикального обследования: гиперемии, инфильтрации, отечности небных миндалин, увеличении регинарных лимфатических узлов.

Основными жалобами при ОТФ являются боль в горле, усиливающаяся при глотании, и лихорадка. При неосложненном течении, как правило, боль имеет симметричный характер. В раннем детском возрасте, при невозможности вербализовать или правильно описать болевые ощущения, обращает на себя внимание отказ ребенка от еды или от проглатывания пищи, предпочтение гомогенной или жидкой пищи.

Специфический анамнез, как правило, отсутствует, за исключением эпидемиологических данных об очаге острой стрептококковой инфекции (однако в последнее время вспышки острого стрептококкового тонзиллофарингита достаточно редки).

При фарингоскопии - небные миндалины гиперемированы, инфильтрированы, отечны, возможно появление экссудата (налетов) белого, грязно-белого или желтого цвета, задняя стенка глотки гиперемирована, язычок (увуля) отечный. Миндалины, особенно у детей, могут увеличиваться в размерах. Увеличение миндалин при ОТФ носит симметричный характер, что позволяет дифференцировать ОТФ от паратонзиллярного абсцесса.

По клинической картине однозначно отдифференцировать вирусный и бактериальный ОТФ не представляется возможным.

Для ОТФ, вызванного БГСA, характерно увеличение подчелюстных и/или передне-шейных лимфатических узлов. Для течения ОТФ, вызванного БГСA, характерна фебрильная лихорадка (редко БГСA-тонзиллофарингит протекает с субфебрильной или нормальной температурой тела), острая боль в горле, изменения при фарингоскопии (яркая гиперемия, "пылающий зев", наличие (в большинстве случаев) экссудата на миндалинах, отсутствие катаральных явлений.

Появление петехий на мягком небе возможно как при ОТФ, вызванном БГСA, так и ВЭБ. При этом при ВЭБ-инфекции петехии чаще располагаются на мягком небе.

Как правило, ОТФ вирусной этиологии сопровождается другими катаральными симптомами (ринит, конъюнктивит, кашель).

При ОТФ, вызванном ВЭБ, возможна генерализованная лимфоаденопатия, а также нередко гепатомегалия и спленомегалия, что может помочь при проведении дифференциального диагноза

Для дифференциальной диагностики вирусного и стрептококкового ОТФ по клинической картине несколькими практическими рекомендациями и руководствами рекомендуется использование шкал Центора или МакАйзека (Приложение Г1) [4, 5]

McIsaac WJ, White D, Tannenbaum D, Low DE. A clinical score to reduce unnecessary antibiotic use in patients with sore throat. Can Med Assoc J 1998; 158: 75 - 83]. Оценка по шкале Центора помогает идентифицировать пациентов, у которых высока вероятность БГСA-инфекции, однако не позволяет установить диагноз с абсолютной точностью [11, 12, 13].

- Рекомендуется проводить дифференциальную диагностику при ОТФ между стрептококковой и вирусной этиологией заболевания [1, 14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется проведение экспресс-теста для выявления антигенов стрептококка группы A в мазке с задней стенки глотки у пациентов с клиникой ОТФ (Иммунохроматографическое экспресс-исследование мазка из зева на стрептококки группы A) [4, 5, 16, 17].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии:

Экспресс-тестирование основано на методе иммуноферментного анализа или иммунохроматографии, предполагает получение результата "у постели больного" в течение 5 - 15 минут. Анализ не требует наличия специальной лаборатории. Средние специфичность и чувствительность современных тест-систем составляют 94 и 97%, соответственно.

При положительных результатах экспресс-теста нецелесообразно проводить культуральное исследование (Бактериологическое исследование отделяемого из зева на стрептококк группы A (Streptococcus gr. A) из-за высокой специфичности экспресс-диагностики БГСA-инфекции [5, 16].

При отрицательных результатах экспресс-теста у взрослых пациентов нецелесообразно проводить культуральное исследование в связи с низкой частотой встречаемости БГСA-тонзиллофарингита и низким риском последующего развития ревматической лихорадки у данной категории пациентов [5]. Отрицательный результат экспресс-теста у детей и подростков с подозрением на ОТФ, вызванный БГСA, следует подтвердить культуральным исследованием (Бактериологическое исследование отделяемого из зева на стрептококк группы A (Streptococcus gr. A) [5].

Не следует рутинно проводить экспресс-тест (Иммунохроматографическое экспресс-исследование мазка из зева на стрептококки группы A) у детей до 3 лет из-за редкой встречаемости ОТФ, вызванного БГСA, в данной возрастной группе. Исключением является наличие факторов риска БГСA-тонзиллита у ребенка до 3 лет (например, заболевание старшего брата или сестры ОТФ, вызванным БГСA, т.е. соответствующее эпидемиологическое окружение) [5].

- Рекомендуется обследование на БГСA (культуральное исследование мазка с поверхности небных миндалин) (Бактериологическое исследование отделяемого из зева на стрептококк группы A (Streptococcus gr. A)) при невозможности проведения экспресс-диагностики (пациентам любого возраста) или при отрицательном результате экспресс-теста (детям) [5, 18, 19].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Только клинические данные не являются надежными критериями в дифференциальной диагностике ОТФ, вызванного БГСA и вирусами, за исключением случаев, когда выражены специфические симптомы вирусной инфекции (ринит, кашель, охриплость и/или язвенные поражения слизистой оболочки полости рта, т.е. 0 - 1 балл по шкале Центора) - в этой ситуации проведение микробиологического исследования не показано.

Рутинное бактериологическое исследование не следует проводить у детей до 3 лет из-за редкой встречаемости ОТФ, вызванного БГСA, в данной возрастной группе. Исключением является наличие факторов риска БГСA-тонзиллофарингита у ребенка до 3 лет (например, заболевание старшего брата или сестры ОТФ, вызванным БГСA, т.е. соответствующее эпидемиологическое окружение) [5].

Чувствительность и специфичность микробиологического (культурального) исследования (Бактериологического исследования отделяемого из зева на стрептококк группы A (Streptococcus gr. A) при соблюдении всех условий забора материала, транспортировки и инкубации оцениваются как близкие к 100%. Недостатком культурального исследования является длительное время до получения результата.

Исследование мазка со слизистой оболочки ротоглотки на Corynebacterium diphtheriae (Микробиологическое (культуральное) исследование слизи и пленок с миндалин на палочку дифтерии (Corynebacterium diphtheriae)) пациентам с ОТФ проводится в соответствии с Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 9 октября 2013 г. N 54 "Об утверждении СП 3.1.2.3109-13 "Профилактика дифтерии".

Подозрение на дифтерию основывается на совокупности данных эпидемиологического и вакцинального анамнезов, клинической симптоматики (в т.ч. отек мягких тканей шеи, стеноз гортани, однако нужно помнить о возможности дифтерии ротоглотки без иной характерной симптоматики) и фарингоскопической картины. В последние годы в Российской Федерации отмечается стабильно благоприятная эпидемиологическая обстановка в отношении заболеваемости дифтерией [20].

- Рекомендуется проводить получение материала для бактериологического исследования или выполнения экспресс-теста при соблюдении следующих условий [5, 21, Ошибка! Источник ссылки не найден.]:

- до начала антибактериальной терапии;

- до утреннего туалета полости рта, натощак или через 2 часа после еды;

- под контролем орофарингоскопии;

- следует избегать контакта с зубами и языком;

- материал получают из устьев крипт небных миндалин и задней стенки глотки.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: При несоблюдении описанных выше условий информативность диагностических методов снижается.

- Не рекомендуется рутинное исследование маркеров воспаления (C-реактивного белка, прокальцитонина) при ОТФ [4, 5].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Во многих отечественных и зарубежных работах была продемонстрирована крайне низкая информативность уровня маркеров воспаления (лейкоцитоз, нейтрофилез, "сдвиг влево", СОЭ, C-реактивный белок, прокальцитонин) [3, 7]. Несмотря на то, что высокий уровень маркеров воспаления несколько чаще отмечается при бактериальном ОТФ, он возможен и при вирусном происхождении воспаления, в то время как низкие их уровни ни в коем случае не исключают стрептококковую этиологию. Выяснение же этиологии заболевания является ведущим в определении тактики терапии.

- Не рекомендовано рутинное проведение общего (клинического) анализа крови развернутого, исследование может быть проведено при необходимости, в т.ч., при госпитализации в стационар и/или в рамках дифференциальной диагностики с инфекционным мононуклеозом [23, 24].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Не рекомендуется рутинное определение антистрептолизина-О в сыворотке крови при диагностике ОТФ, так как антитела появляются позднее и не являются свидетельством текущей инфекции [5].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Исследование уровня антистрептолизина-О (АСЛ-О) сыворотки крови является инструментом для ретроспективной диагностики, т.к. он повышается лишь на 7 - 9 день стрептококковой инфекции, а также может отражать ранее перенесенные заболевания или хроническую инфекцию [5, 25].

Кроме того, АСЛ-О следует определять у пациентов с подозрением на осложнения, связанные с иммунопатологическими процессами, например, при постстрептококковом гломерулонефрите, ревматической лихорадке и PANDAS-синдроме (см. соответствующие клинические рекомендации).

- Не рекомендуется рутинное проведение контрольного обследования на БГСA (Бактериологическое исследование отделяемого из зева на стрептококк группы A (Streptococcus gr. A) и/или экспресс тест (Иммунохроматографическое экспресс-исследование мазка из зева на стрептококки группы A) для оценки излеченности при ОТФ, однако необходимость их проведения может быть рассмотрена в ряде случаев, в том числе, у пациентов с относительно высоким риском развития острой ревматической лихорадки или при наличии рецидивирующих симптомов, сходных с БГСA-ОТФ [4, 5].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Не требуются.

Дифференциальная диагностика

- При дифференциальной диагностике вирусного и бактериального ОТФ рекомендуется обратить внимание на наличие катаральных явлений (насморк, кашель, охриплость), характерных для респираторной вирусной инфекции, протекающей с тонзиллофарингитом; такая картина наблюдается не более чем у 10% пациентов БГСA-тонзиллофарингитом (при наличии вирусной ко-инфекции) [14].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: также с признаками ОТФ могут протекать следующие заболевания:

- Инфекционный мононуклеоз - вирусная инфекция, протекающая с клиникой ОТФ, чаще встречается у подростков и молодых взрослых (до 30 лет). Для инфекционного мононуклеоза также характерны слабость, лимфоаденопатия с вовлечением шейных и, нередко, и других групп лимфатических узлов, гепатоспленомегалия, характерные гематологические показатели (лимфоцитарный лейкоцитоз, появление широко плазменных лимфоцитов - атипичных мононуклеаров) [26]. Обнаружение ДНК вируса Эпштейна-Барр в мазке с задней стенке глотки (слюне) и/или крови методом ПЦР и серологические методы (наличие IgM к капсидному антигенному комплексу вируса Эпштейна-Барр) позволяют установить диагноз инфекционного мононуклеоза.

- Энтеровирусный везикулярный стоматит (синдром рука-нога-рот, англ. Hand, foot and mouth disease) характерен для детей младшего возраста (до 5 лет), обычно возникает в летние месяцы и протекает с умеренно выраженной лихорадкой, везикулярными высыпаниями в ротовой полости при отсутствии налетов на миндалинах, а также экзантемой на руках и стопах.

- Ангина Симановского-Плаута-Венсана (возбудитель - Fusobacterium necrophorum) протекает с односторонним некротическим изъязвлением миндалины, иногда также неба и слизистой оболочки рта с характерным гнилостным запахом.

- Дифтерия зева, которая обусловливает плотный налет на миндалинах, снимающийся с трудом, оставляя кровоточащую поверхность.

- Синдром Маршалла или PFAPA (periodic fever, aphtous stomatitis, pharingitis, adenitis - периодическая лихорадка, афтозный стоматит, фарингит и шейный лимфаденит). Синдром Маршалла характеризуется волнообразным течением, приступ начинается с высокой лихорадки (до 39 - 40°), сопровождающейся симптомами тонзиллита или фарингита (боль в горле, гиперемия миндалин), афтозного стоматита (язвы в полости рта) и увеличенными шейными лимфатическими узлами. Также могут наблюдаться боли в суставах, боли в животе, головные боли и симптомы общей интоксикации. Приступ длится несколько дней, рецидивы наблюдаются каждые 1 - 2 месяца. Возраст заболевших составляет, в среднем, 5 лет, и к 10 годам дети, как правило, выздоравливают, хотя у ряда пациентов симптомы сохраняются и во взрослом периоде. Лабораторно регистрируются лейкоцитоз, высокая СОЭ, а также повышение уровня СРБ. [27].

- При вирусной инфекции антибактериальные препараты системного действия не рекомендованы. Системная антибактериальная терапия не эффективна в отношении вирусных тонзиллофарингитов и не предотвращает бактериальную суперинфекцию. [2, 28].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется назначать антибактериальные препараты системного действия только в случае доказанной бактериальной инфекции.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5) [4, 5, 18] или высоко вероятной стрептококковой этиологии ОТФ [2, 4, 5] Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- с учетом 100% чувствительности S.pyogenes к бета-лактамным антибактериальным препаратам: пенициллинам в качестве препарата выбора при БГСA-тонзиллитах рекомендуется антибактериальный препарат системного действия Амоксициллин** (АТХ код: J01CA04) [5, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Дозировки Амоксициллина** (АТХ код: J01CA04) - 500 мг x 2 - 3 раза в сутки у взрослых и 50 мг/кг/сут в 2 приема, но не более 1000 мг в сутки, внутрь у детей, в течение 10 дней

В настоящее время в качестве практически единственного показания к назначению антибактериальных препаратов системного действия у иммунокомпетентных лиц рассматривается БГСA-этиология ОТФ (за исключением крайне редких случаев дифтерии, гонококкового тонзиллита, язвенно-некротической ангины Симановского-Плаута-Венсана).

Целями назначения антибактериальных препаратов системного действия при остром стрептококковом тонзиллофарингите являются:

- эрадикация возбудителя (БГСA);

- профилактика осложнений ("ранних" гнойных и "поздних" аутоиммунных);

- ограничение очага инфекции (снижение контагиозности);

- клиническое выздоровление.

Необходимо помнить, что при инфекционном мононуклеозе возможно развитие так называемой "ампицилиновой" или "амоксициллиновой" сыпи.

- Рекомендуется при рецидивирующем течении острых стрептококковых тонзиллофарингитов с целью преодоления механизмов, обуславливающих микробиологическую неэффективность предшествующего лечения, назначение амоксициллин+клавулановая кислота** (АТХ код: J01CR02) или клиндамицином** (Код АТХ: J01FF01) 10 дней [5, 32, 36, 37, 38].

Уровни убедительности рекомендаций B (уровни достоверности доказательств - 2)

Комментарий:

при рецидивах ОТФ необходима консультация врача-оториноларинголога для подтверждения/исключения хронического тонзиллита, а в ряде случаев, особенно у детей, при наличии соответствующей клинической картины, провести дифференциальную диагностику с синдромом Маршалла (PFAPA).

Дозировки амоксициллин + клавулановая кислота** (АТХ код: J01CR02): взрослым и детям 12 лет и старше или с массой тела 40 кг и более в дозе 875/125 мг x 2 раза в день (для детей 40 мг/кг/сут по амоксициллину)

Дозировки клиндамицина** (Код АТХ: J01FF01): взрослые и дети старше 12 лет: 600 - 1800 мг/сут внутрь в 2, 3 или 4 приема (равные дозы)

- Рекомендовано при отсутствии положительной динамики (сохранение лихорадки и болевого синдрома) в течение 48 - 72 часов от момента начала антибактериальной терапии пересмотреть диагноз (вероятное течение ОРВИ, инфекционного мононуклеоза), [5, 14, 31].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- При наличии в анамнезе аллергической реакции (за исключением анафилаксии) на бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины, рекомендуется применение цефалоспоринов 2-го поколения и цефалоспоринов 3-го поколения [5, 7, 39]:

- Цефалексин** (Код АТХ: J01DB01) Взрослые и дети старше 10 лет - 500 мг 2 раза в сутки, дети до 10 лет - 25 - 50 мг/кг/сутки в 2 приема, но не более 1000 мг в сутки в течение 10 дней (детям с 3 мес.) [5, 39].

- Цефуроксим** (АТХ код: J01DC02) 250 мг 2 раза в сутки внутрь у взрослых и, в большинстве случаев, у детей старше 2 лет - разовая доза составляет 125 мг 2 раза в сутки, максимальная суточная доза 250 мг (детям с 3 - 6 месяцев: 40 - 60 мг 2 раза в сутки, с 6 месяцев до 2 лет: 60 - 120 мг 2 раза в сутки). Длительность терапии - 10 дней [5, 7, 25].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Цефиксим (АТХ код: J01DD08) [5, 7, 32].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5) - в детской практике.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 1) - во взрослой практике.

- Цефдиторен (АТХ код: J01DD16) - взрослые и дети старше 12 лет 200 мг 2 раза в сутки 10 дней [40]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Вероятность развития перекрестных аллергических реакций на цефалоспорины 1-го поколения и цефалоспорины - 2-го поколения у пациентов с аллергией на бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины невысока [5, 39, 41, 42] и не превышает 10% [43, 44, 45, 46].

Однако отсутствие унифицированных методов регистрации факта непереносимости бета-лактамных антибактериальных препаратов: пенициллинов в первичной документации пациента и отсутствие достоверных методов диагностики гиперчувствительности на бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины в текущей российской клинической практике ограничивает возможности назначения цефалоспоринов 2-го поколения и цефалоспоринов 3-го поколения в случае наличия у пациента анамнестических указаний на гиперчувствительность немедленного типа на бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины.

- Рекомендуется в случае наличия в анамнезе анафилактических реакций или доказанной аллергии на бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины и другие бета-лактамные антибактериальные препараты использовать макролиды или линкозамиды [5, 14, 47, 48, 49, 50].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии:

- Кларитромицин** (Код АТХ: J01FA09) 7,5 мг/кг 2 раза в сутки (максимальная - 500 мг 2 раза в день), внутрь у взрослых и детей старше 12 лет, курс: 5 - 14 дней, детям 15 мг/кг/сут в 2 приема, максимально 1000 мг/сут;

- Клиндамицин** (Код АТХ: J01FF01) взрослые и дети старше 12 лет: 600 - 1800 мг/сут внутрь в 2, 3 или 4 приема (равные дозы)

Возможно применение в указанных в инструкции по медицинскому применению лекарственных препаратов дозировках других бета-лактамных антибактериальных препаратов в и макролидов, имеющих в перечне показаний к применению диагноз "острый тонзиллит", "острый фарингит" или "ангина" (в том числе, джозамицин** (Код АТХ: J01FA07), мидекамицин (Код АТХ: J01FA03)).

- Рекомендуемая длительность терапии, необходимая для эрадикации БГСA, составляет 10 дней [2, 4, 5, 51].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется применение бензатина бензилпенициллина** (Код АТХ: J01CE08) только при наличии сомнений в комплаентности пациентов, в качестве альтернативы курсу пероральной антибактериальной терапии [5].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Не рекомендовано профилактическое назначение антибактериальных препаратов системного действия при вирусном ОТФ [5, 14, 7, 52, 53].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

- Рекомендуется проведение симптоматической системной терапии для купирования лихорадки и/или болевого синдрома. Возможно использование системных препаратов из групп: нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (ибупрофен** (Код АТХ: M01AE01), и или другие анальгетики и антипиретики (парацетамол** (Код АТХ: N02BE01) и или ацетилсалициловая кислота** (Код АТХ: N02BA01) [1, 5, 54, 55, 56, 64].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии:

Следует предостеречь от необоснованного приема препаратов, оказывающих жаропонижающие действие здоровым детям старше 3 мес следует назначать в случае, если температура тела у ребенка превышает 39,0 °C (измеренная ректально) или 38,5 °C (измеренная субаксиллярно) и/или при ломящих болях в мышцах и головной боли) [Оказание стационарной помощи детям. Руководство по лечению наиболее распространенных болезней у детей. Карманный справочник, второе издание, 2013 г. - 438 с., доступно по ссылке https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/81170/9789244548370_rus.pdf;jsessionisequence=7, Федеральные клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при острой лихорадке у детей. Минздрав РФ. Союз педиатров России. Российское общество скорой медицинской помощи. М.: 2015, 10]. Необоснованное медикаментозное купирование лихорадки может затруднить объективную оценку эффективности начатой АМТ при стрептококковом ОТФ.

Дозы ибупрофена** (Код АТХ: M01AE01) - 200 - 400 мг у взрослых и 7,5 мг/кг у детей каждые 6 - 6 - 8 ч (максимально 30 мг/кг/сут))

Дозы парацетамола** (Код АТХ: N02BE01) - 500 - 1000 мг у взрослых и 10 - 15 мг/кг у детей каждые 6 ч (максимально 60 мг/кг/сут))

Дозы ацетилсалициловой кислоты** (Код АТХ: N02BA01) - у детей старше 15 лет и взрослых 0,5 - 1 г (не более 3 г в сутки)

У пациентов взрослого возраста возможно применение препаратов кетопрофена** (Код АТХ: M01AE03). Определенные фармакологические преимущества имеют производные пропионовой кислоты с действующим веществом в виде кетопрофена лизиновой соли. Кетопрофена лизиновая соль, в отличие от неизмененного кетопрофена, оказывает быстрое противовоспалительное, обезболивающее и жаропонижающее действие. Кетопрофен** с действующим веществом в виде кетопрофена лизиновой соли имеет различные формы выпуска в частности, гранулы для приготовления раствора для приема внутрь, разрешенные к применению с целью купирования болевого синдрома у детей с 6 лет [55, 56].

- Рекомендуется пациентам с ОТФ при выраженной боли в горле с учетом необходимости, переносимости и возраста пациента, применение топических препаратов, например:

- гексэтидин (противопоказан детям младше 3-х лет) (Код АТХ: A01AB12)

- кетопрофен (противопоказан детям младше 12 лет) Код АТХ: A01AD11,

- бензидамина (противопоказан детям младше 3-х лет) (Код АТХ: A01AD02) и др. [55, 56, 60, 63, 64, 65].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Местное лечение ОТФ имеет целью максимально быстро облегчить симптомы заболевания.

Топические лекарственные препараты выпускаются в виде спреев, растворов для полоскания или таблеток для рассасывания. У детей при отсутствии навыков полоскания горла и опасности аспирации при рассасывании таблеток, предпочтительна форма спрея. Ввиду риска реактивного ларингоспазма, топические препараты назначаются с возраста 2,5 - 3 лет. Американское общество семейных врачей не рекомендует применение препаратов безрецептурного отпуска детям до 4 лет [65]. Не следует при боли в горле рутинно использовать местные средства в виде "втирания", "смазывания" миндалин, а также механически удалять налеты.

При назначении местных препаратов обладающих антисептическим действием: грамицидин C+ (Код АТХ: R02AB30), гексэтидин (Код АТХ: A01AB12), лизоцим+пиридоксин (Код АТХ: R02AA20), амилметакрезол + дихлорбензиловый спирт (Код АТХ: R02AA20), хлоргексидин** (Код АТХ: D08AC02), препараты йода (Код АТХ: R02AA), бензилдиметил [3-(миристоиламино)пропил] аммоний хлорид моногидрат (Код АТХ: D08AJ), биклотимол (Код АТХ: R02AA20) и др., следует придерживаться разрешенной кратности приема и возрастных ограничений в связи с определенной токсичностью некоторых из них (хлоргексидин** (Код АТХ: D08AC02)) и учитывать возможность развития аллергических реакций (препараты йода (Код АТХ: R02AA)).

Прочие препараты для лечения полости рта: бензидамин (противопоказан детям до 3-х лет) (Код АТХ: A01AD), и прочие препараты для лечения заболеваний горла флурбипрофен (противопоказан детям до 12 лет) (Код АТХ: R02AX01), могут входить как в состав комплексных средств, так и применяться в виде монопрепаратов.

Следует помнить, что местное лечение не может заменить назначения антибактериальных препаратов системного действия при ОТФ, вызванном БГСA [5].

- Рекомендовано применение препаратов природного происхождения - Тонзилгон (Код АТХ: R02AA20), оказывающего комплексное действие на ключевые звенья патогенеза ОТФ, включая рецидивирующий ОТФ, курсами в межрецидивный период с целью профилактики рецидивов, улучшения течения ОТФ [57, 58, 76].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: для получения прогнозируемого клинического эффекта и минимизации нежелательных явлений используются препараты, стандартизованные по составу и содержанию биологически активных веществ, имеющие доказательные исследования. Лекарственное средство, имеющее в своем составе корень алтея, цветки ромашки аптечной, траву тысячелистника, кору дуба, листья грецкого ореха, траву хвоща и траву одуванчика (Код АТХ: R02AA20) продемонстрировало высокую фармакологическую эффективность у пациентов, как с острой, так и с рецидивирующей патологией небных миндалин, т.к. обладает доказанным иммуномодулирующим, антисептическим, антибактериальным, противовирусным и противовоспалительным действием. Этот фитопрепарат может быть назначен на продолжительный срок, беременным и пациентам с соматическими заболеваниями [57, 58].

- Рекомендовано пациентам с рецидивирующими формами ОТФ с целью профилактики рецидивов применение препарата, содержащего пидотимод (противопоказан детям до 3-х лет) (Код АТХ: L03AX05) [59, 60]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: применение пидотимода (Код АТХ: L03AX05) сопровождается повышением функциональной активности макрофагов, дендритных клеток, нейтрофилов, циркулирующих моноцитов, натуральных киллеров, а также T- и B-лимфоцитов и способствует, таким образом снижению рецидивов ОТФ [59, 61].

- Рекомендовано пациентам с рецидивирующими формами ОТФ с целью профилактики рецидивов, а также восстановления нормобиоты слизистой оболочки ротоглотки после перенесенного заболевания, применение биологически активных добавок, содержащих в своем составе микроорганизмы, относящиеся к индигенным бактериям слизистой оболочки ротоглотки [73, 75, 77].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: К таким средствам относится содержащий в своем составе S. salivarius, штамм K12, продуцирующий ингибирующие вещества (BLIS) - антимикробные пептиды. [73, 74, 75].

3.1.1. Диетотерапия.

Пациентам, страдающим ОТФ показано ограничение раздражающей пищи. Пища должна иметь мягкую консистенцию.

- Рекомендовано всем пациентам, страдающим ОТФ ограничение раздражающей пищи (острое, кислое, соленое, горячее, холодное и т.д. при этом пища должна иметь мягкую консистенцию [78, 79].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Не рекомендуется хирургическое лечение при неосложненном течении ОТФ [5, 29, 66, 65].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Не требуется.

Специфической профилактики БГСA ОТФ не существует.

- Рекомендуется ограничение контактов больных ОТФ для профилактики воздушно-капельного пути распространения инфекции [5].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется изоляция от организованных коллективов больных острым стрептококковым тонзиллофарингитом во избежание вспышек стрептококковой инфекции (скарлатины - при заболевании, обусловленном токсигенными штаммами БГСA) [5].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Осуществляется при необходимости в соответствии с СП 3.1.2.3149-13 [68]:

- после выписки из стационара с БГСA ОТФ установить диспансерное наблюдение в течение одного месяца с контролем общего (клинического) анализа крови развернутого и общего (клинического) анализа мочи через 7 - 10 дней и через 3 недели, при наличии жалоб или клинических проявлений осложнений (или подозрения на них) со стороны сердечно-сосудистой системы - дополнительно - электрокардиография

- при отсутствии отклонений пациенты снимаются с диспансерного учета через один месяц.

- Детям после выписки из стационара с БГСA ОТФ при выявлении отклонений при физикальном осмотре, в результатах лабораторных и/или инструментальных исследований консультация и/или наблюдение соответствующего специалиста (при изменениях в общем (клиническом) анализе мочи - врача-нефролога, клинических и/или лабораторных признаках ревматической лихорадки - врача-ревматолога, признаках вовлечения сердечно-сосудистой системы - врача - детского кардиолога)

Организация оказания медицинской помощи, показания к госпитализации и выписке

Организация медицинской помощи осуществляется согласно Алгоритму ведения пациента (приложение Б).

Лечение в большинстве случаев осуществляется амбулаторно, врачом-педиатром или врачом общей практики (семейным врачом) или врачом-терапевтом.

Улучшение состояния после начала АМТ при тонзиллите, вызванном БГСA, наблюдается уже через 12 - 24 ч. Пациент не обязан находиться дома в течение всего времени приема антибиотика (10 дней). Согласно МУ 3.1.1885-04 "Эпиднадзор и профилактика стрептококковой группы A инфекции": "Допуск в детские учреждения - после полного клинического выздоровления" [69].

Госпитализации в инфекционное отделение, при его отсутствии - в боксированное педиатрическое отделение требуют пациенты в тяжелом состоянии, при необходимости инфузионной терапии ввиду отказа ребенка от еды и жидкости.

Неэффективность лечения, подозрение на гнойное осложнение (паратонзиллярный, парафарингеальный, ретрофарингеальный абсцесс, гнойный лимфаденит), атипичная фарингоскопическая картина (подозрение на новообразование), необходимость хирургического вмешательства (дренирование абсцесса, биопсия, тонзиллэктомия) являются показанием для консультации врача-оторинолариноголога и госпитализации в соответствующее хирургическое отделение.

Выписка из стационара осуществляется при устойчивом купировании проявлений болезни и отсутствии угрозы жизни и здоровью пациента.

Прогноз ОТФ в большинстве случаев благоприятный.

Риск развития гнойных осложнений повышается на фоне первичных и приобретенных иммунодефицитных состояний (врожденный иммунодефицит, прием иммуносупрессивной и цитостатической терапии, ВИЧ-инфекция). Риск развития аутоиммунных осложнений повышается у пациентов с острой ревматической лихорадкой в анамнезе и у ближайших родственников.

Осложнения

Отсутствие лечения или неадекватное лечение стрептококкового тонзиллита чревато высокой вероятностью развития серьезных гнойных осложнений:

- паратонзиллярный, парафарингеальный, ретрофарингеальный абсцессы,

- гнойный лимфаденит;

а также негнойных:

- острая ревматическая лихорадка,

- ревматические болезни сердца,

- постстрептококковый гломерулонефрит,

- синдром стрептококкового токсического шока (Strep TSS),

- PANDAS-синдром.

Любой случай ОТФ с вероятной этиологией БГСA требует этиологической диагностики.