Гражданский кодекс часть 1

Патологический перелом - это перелом, который возникает на фоне структурных и количественных изменений костной ткани, снижающих ее прочность, поэтому происходит при незначительной травме или даже без нее.

Остеопороз - метаболическое заболевание скелета, характеризующееся уменьшением массы кости в единице объема, нарушением структурных и прочностных характеристик костной ткани и, как следствие, увеличением риска развития переломов.

По международной классификации остеопороз включен в группу болезней XIII класса, подгруппу M80 - 82.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Патологический перелом при остеопорозе - перелом, который осложняет течение остеопороза и возникает при низкоэнергетической травме или спонтанно при кашле, чихании, подъеме тяжести [1].

Наиболее часто встречающиеся при остеопорозе патологические низкоэнергетические переломы относят к переломам - маркерам заболевания.

Переломы - маркеры остеопороза - патологические переломы проксимального отдела бедренной кости, дистального метаэпифиза лучевой кости, проксимального отдела плечевой кости, перелом тел(а) позвонков.

На фоне остеопороза возможны также патологические переломы ребер, костей таза, большеберцовой кости.

Переломы лодыжек, костей кисти и стопы в настоящее время не относят к патологическим переломам, характерным для остеопороза [2], хотя их риск при заболевании увеличивается.

1.2 Этиология и патогенез

Перелом на фоне остеопороза возникает при незначительной травме не только из-за снижения количества костной ткани, но и из-за ее структурных нарушений. Уменьшение массы кости, как основной характеристики остеопороза, не всегда сопровождается снижением механической прочности кости. Установлено, что качество костной ткани (микроархитектоника трабекул, накопление микропереломов трабекул, увеличение порозности кортикальной кости) влияет на прочность независимо [3] от массы кости. По некоторым данным [4], на долю минеральной плотности кости (МПК) приходится только 40% прочности кости, 60% определяется нарушением качества и структуры костной ткани.

Вероятность возникновения перелома у лиц с низкой массой кости во многом определяется наличием таких факторов риска [5, 6 - 12], как:

- пожилой возраст;

- склонность к падениям;

- курение;

- наличие более 3 хронических заболеваний в анамнезе;

- предшествующие переломы;

- прием препаратов, влияющих на метаболизм костной ткани (глюкокортикоиды, противосудорожные, цитостатики, антидепрессанты).

В свою очередь причины, увеличивающие вероятность падений, можно разделить на внешние и внутренние.

Внутренние причины обусловлены физическим состоянием пациента: астенией, деменцией, ортостатическими нарушениями, снижением подвижности суставов, слабым зрением, снижением слуха, низкой физической активностью, а также употреблением некоторых медикаментов, влияющих на неврологический статус.

К внешним причинам относятся бытовые и ситуационные факторы: недостаточное освещение, скользкая неровная поверхность и др.

1.3 Эпидемиология

Во всем мире остеопороз является причиной более 8,9 млн переломов ежегодно [13 - 15]. Анализ госпитализаций женщин старше 55 лет в клинику Meyo за период с 2000 по 2011 г. [16] показал, что на долю пациентов с переломами на фоне остеопороза приходится 40% и их больше, чем госпитализированных с инфарктом миокарда, инсультом и раком молочной железы (соответственно 1124 против 668, 687 и 151 на 100 000 человек в год). По прогнозам ожидается дальнейшее увеличение количества переломов: в 2020 г. 50% женщин в менопаузе будут иметь тот или иной перелом, возникший на фоне остеопороза, в том числе 25% - перелом тел позвонков, 15% - перелом бедренной кости [17], что связывают в том числе со старением популяции [18]. По данным Международного фонда остеопороза (IOF), в европейских странах к 2025 г. частота переломов проксимального отдела бедренной кости и тел позвонков вырастет значительнее, чем переломов дистального отдела предплечья, - на 32%, 27% и 21% соответственно [2]. Увеличится количество переломов на фоне остеопороза и у мужчин: в 2025 г. [18] число переломов бедренной кости у них будет аналогичным числу переломов, имевших место у женщин в 1990 г., а к 2050 г. увеличится по сравнению с 1990 г. на 310%, тогда как у женщин прирост составит 240%, одновременно будут расти материальные и моральные затраты [19 - 21]. В России частота переломов проксимального отдела бедренной кости [22] составляет 279 на 100 000 населения у женщин и 176 - у мужчин, и, по прогнозам, 1 из 14 женщин старше 50 лет на протяжении оставшейся жизни перенесет перелом этой локализации, а в течение последующих 25 лет число переломов увеличится на 40%.

В некоторых исследованиях [5] выявлена тенденция к увеличению частоты переломов проксимального отдела плечевой кости в возрастной группе старше 70 лет. Переломы чаще отмечаются у женщин, причем у лиц старше 60 лет и ожидаемой продолжительностью жизни до 82 лет риск перелома плечевой кости достигает 8% [23]. Некоторые исследователи [24] отмечали экспоненциальный рост числа переломов проксимального отдела плечевой кости с 50-летнего возраста. Есть точка зрения [25], что в период 2020 - 2030 гг. количество переломов проксимального отдела плечевой кости увеличится в геометрической прогрессии.

Число госпитализаций с переломами на фоне остеопороза также растет и в ряде стран достигает 70% случаев от всех госпитализированных с патологией опорно-двигательного аппарата [26]. В России, несмотря на отмеченную тенденцию к увеличению частоты переломов проксимального отдела бедренной кости на фоне остеопороза [27], госпитализация пациентов с переломами этой локализации в ряде регионов страны остается недостаточной [28].

Переломы дистального метаэпифиза лучевой кости вместе с переломами проксимального отдела плечевой кости на фоне остеопороза составляют более 30% причин экстренных госпитализаций в травматологические отделения стационаров, а затраты на хирургическое лечение этих пациентов в среднем в 2 раза выше, чем при консервативном лечении [29]. Инцидентность перелома дистального отдела лучевой кости в России в зависимости от региона у лиц старше 50 лет колеблется от 195 до 320 у мужчин и от 790 до 186 у женщин на 100 000 населения [22, 30]. Перелом дистального метаэпифиза лучевой кости - не только маркер остеопороза, но и в 32% случаев предиктор перелома проксимального отдела бедренной кости в течение последующих 5 лет [31, 32]. В то же время этот тип перелома у пожилых пациентов с клиническими факторами риска остеопороза редко служит основанием для проведения скрининга на предмет его выявления и начала лечения для профилактики повторных переломов [32].

1.4 Кодирование по МКБ-10

M80.1 - остеопороз с патологическим переломом после удаления яичников;

M80.2 - остеопороз с патологическим переломом, вызванный обездвиженностью;

M80.3 - постхирургический остеопороз с патологическим переломом, вызванный нарушением всасывания в кишечнике;

M80.4 - лекарственный остеопороз с патологическим переломом;

M80.5 - идиопатический остеопороз с патологическим переломом;

M80.8 - другой остеопороз с патологическим переломом;

M80.9 - остеопороз с патологическим переломом неуточненный.

1.5 Классификация

Классификация переломов проксимального отдела бедренной кости

Для переломов проксимального отдела бедренной кости, осложняющих остеопороз, используют те же классификации, как и при посттравматических переломах этого отдела скелета: переломы шейки бедренной кости, или внутрикапсульные (медиальные), и вертельные, или внекапсульные (латеральные).

В классификации Pauwels учитывается угол между отломками: первая степень соответствует углу менее 30°, вторая - углу от 30 до 50° и третья - углу более 50°.

В классификации Garden учитывается степень смещения отломков: от I (неполный перелом шейки бедренной кости без смещения) до IV (полное разобщение отломков).

В классификации AO внутрикапсульные переломы проксимального отдела разделяются на 3 подгруппы по тяжести перелома и по прогнозу лечения: 31B1, 31B2, 31B.

Вертельные, или латеральные (внекапсульные), переломы различаются как:

а) межвертельные переломы - плоскость перелома проходит вблизи межвертельной гребешковой линии;

б) чрезвертельные переломы - плоскость перелома проходит через массив большого и малого вертелов. Эти переломы могут быть с отрывом и без отрыва малого вертела.

Внекапсульные (чрезвертельные и подвертельные) переломы по классификации AO также подразделяются на 3 подгруппы: 31A1, 31A2, 31A3.

Классификация переломов проксимального отдела плечевой кости

При переломах проксимального отдела плечевой кости используются классификации AO/ASIF и Neer [33 - 36].

Анализ структуры переломов проксимального отдела плечевой кости показал, что большинство из них являются стабильными [37, 38].

Классификация компрессионных переломов тел позвонков

В основе классификации [39] лежит степень снижения высоты тела позвонка;

1 степень - снижение высоты тела на 20%

2 степень - снижение высоты тела на 20 - 40%

3 степень - снижение высоты тела более 40%

Классификация переломов дистального метаэпифиза лучевой кости

Различают стабильные и нестабильные переломы дистального метаэпифиза лучевой кости [40].

По классификации AO/ASIF нестабильные переломы шифруют как B2-3, C1-3.

1.6 Клиническая картина

Клиническая картина перелома проксимального отдела бедренной кости

Пациенты указывают на боль в области проксимального отдела бедра, невозможность оторвать выпрямленную ногу от плоскости пола или кушетки, нарушение опороспособности конечности.

Клиническая картина перелома проксимального отдела плечевой кости

Особенностью переломов проксимального отдела плечевой кости при остеопорозе является минимальное смещение отломков (отмечается у 80 - 85% пациентов), что обусловлено особенностями анатомической структуры области: капсула, надкостница, ротаторная манжета, мягкие ткани [41, 42]. При легкой ротации конечности и согнутом локтевом суставе проксимальный отдел нередко пальпируется как единое целое.

Переломы проксимального отдела плечевой кости могут осложниться повреждением n. axillaris или его ветвей, иннервирующих дельтовидную мышцу: верхний конец нижнего отломка плечевой кости может сдавить, а иногда и повредить сосудисто-нервный пучок в подмышечной впадине. Сдавление сосудисто-нервного пучка вызывает отек, венозный застой, расстройство чувствительности и параличи верхней конечности.

Клиническая картина перелома тел позвонков

Из-за бессимптомного течения [43, 44, 45, 46] три четверти пациентов с переломами тел позвонков не обращаются за медицинской помощью в момент их возникновения, а боль в последующем объясняют наличием дегенеративных изменений в позвоночнике. В то же время эти болевые ощущения обусловлены прежде всего переломом, так как его наличие ведет к дополнительной перегрузке фасеточного сустава и, как следствие, перерастяжению капсульно-связочного аппарата сустава и развитию дегенеративного артрита.

Боль при переломе тела позвонка, в отличие от остеохондроза, появляется только при статической нагрузке, что связывают с реакцией чувствительных нервных волокон на микропереломы трабекул, число которых на фоне дефицита МПК и снижения прочности оставшихся костных структур в компримированном позвонке увеличивается [47].

В случаях, когда пациенты связывают боль в позвоночнике с возникшим переломом тела позвонка, она появляется внезапно среди полного здоровья, и пациенты могут указать на обстоятельства, предшествовавшие появлению боли. Чаще всего это подъем тяжести, иногда просто наклон туловища или резкий поворот, нередко указания на травмирующий момент отсутствуют. Боль в этих случаях ощущается на уровне поврежденного позвонка и при локализации в грудном отделе может носить опоясывающий характер [48], что требует проведения дифференциальной диагностики с инфарктом миокарда, плевритом, острым заболеванием органов брюшной полости.

Острая боль при переломе тела позвонка обусловлена периостальным кровоизлиянием, чрезмерным количеством одновременно возникших микропереломов трабекул, увеличением натяжения связок вследствие этих изменений, спазмом мышц спины [48]. Причиной боли может стать и натяжение связок за счет снижения роста и развития артрита межпозвонковых суставов, укорочения и нарастающего спазма мышц спины из-за снижения роста [48]. Некоторые пациенты при множественных переломах тел позвонков указывают на боль "во всех костях", которая появляется при любых сотрясениях [49]. В то же время пальпация остистых отростков позвонков при остеопорозе чаще безболезненна, также может быть отрицательной проба с осевой нагрузкой (надавливание на голову), но сдавление грудной клетки в сагиттальной плоскости может быть болезненным. Эти пробы должны проводиться осторожно во избежание новых переломов тел позвонков.

При переломах тел поясничных позвонков возможно появление ограничений движений в поясничном отделе позвоночника, и пациенты в таких случаях поддерживают туловище в вертикальном положении с помощью рук или трости, особенно во время свежих болевых атак.

С возрастом у некоторых пациентов изменяется восприятие боли, что может быть обусловлено изменением болевого порога у пожилых людей [50].

При неправильном или полном отсутствии лечения переломов тел позвонков в остром периоде формируется хронический болевой синдром. Он отмечен у 66% женщин, при этом 26% пациентов испытывают ежедневную боль продолжительностью свыше 10 часов [51]. В этом случае стимулом раздражения болевых рецепторов становится не только перелом трабекул, но и их растяжение и сжатие. Усугубляется болевой синдром миофасциальными нарушениями, изменениями диско-теловых соотношений и развитием нарушений биомеханики из-за деформаций позвоночного столба.

Хроническая боль при переломах тел позвонков становится причиной формирования у пациентов с остеопорозом фобии. Особенностью хронической боли при переломах тел позвонков является ее интермиттирующий характер: через 3 - 4 мес. ее интенсивность даже без лечения снижается, но затем неизбежно следует обострение. Прогрессирование деформации позвоночного столба (усиливается грудной кифоз, формируется или, наоборот, выпрямляется гиперлордоз поясничного отдела позвоночника) приводит к возобновлению боли.

Компенсацией кифотической деформации грудного отдела позвоночника является развитие гиперлордоза шейного отдела с напряжением мышц шеи и затылочной болью. В последующем из-за укорочения торса и давления ребер на гребни подвздошных костей (реберные дуги "садятся" на крылья тазовых костей) образуются выраженные кожные складки на боковой поверхности грудной клетки и появляются боли в боковых отделах туловища [52]. Из-за перерастяжения капсульно-связочного аппарата фасеточных суставов локализация боли не всегда соответствует уровню перелома [52]. Выраженный грудной кифоз, как следствие переломов тел позвонков грудного отдела позвоночника, формируется постепенно и сопровождается нарастающей слабостью мышц межлопаточной и паравертебральной областей, что может стать причиной прогрессирования поясничного сколиоза и снижения роста на 10 - 15 см.

Клиническая картина перелома дистального метаэпифиза лучевой кости

Пациент указывает на боль в области дистального отдела предплечья, появление припухлости или деформации в зоне перелома, нарушение функции лучезапястного сустава и пальцев кисти.

2. Диагностика

Пример оформления диагноза у пациента с переломом на фоне остеопороза: Диагноз: остеопороз, постменопаузальный, осложненный патологическим переломом шейки левой бедренной кости.

2.1 Жалобы и анамнез

Патологический перелом, осложняющий течение остеопороза, в остром периоде, как и посттравматический, характеризуется появлением боли на уровне перелома, деформацией, нарушением функции конечности. Особенностями таких переломов являются их возникновение при низкоэнергетической травме или без нее (переломы тел позвонков) и возможное указание на низкоэнергетические переломы в анамнезе; при некоторых локализациях перелом может клинически не проявляться.

В анамнезе необходимо уточнять факторы, которые могут указывать на связь патологического перелома с остеопорозом:

- наличие перелома-маркера в анамнезе (перелом проксимального отдела бедренной кости, перелом лучевой кости в типичном месте, перелом проксимального отдела плечевой кости, перелом тела позвонка);

- наличие факторов риска остеопороза, (возраст старше 55 лет, семейный анамнез остеопороза, терапия препаратами, влияющими на костную ткань (глюкокортикоиды, противосудорожные, антидепрессанты), низкая масса тела, курение, злоупотребление алкоголем, ранняя менопауза, аменорея, гипогонадизм, длительная иммобилизация, недостаточное потребление кальция, дефицит витамина D, склонность к падениям.

2.2 Физикальное обследование

Визуальная и пальпаторная оценка местного статуса при любой локализации патологического перелома, при подозрении на перелом тела позвонка - измерение роста.

2.3 Лабораторная диагностика

- Лабораторные исследования (клинический анализ крови, биохимический анализ крови и мочи) (Таб. 1) рекомендуются всем пациентам с патологическими переломами для дифференциальной диагностики остеопороза с другими метаболическими остеопатиями или заболеваниями, которые также могут осложняться патологическими переломами [76, 77].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: при остеопорозе клинический анализ крови и показатели гомеостаза кальция не имеют каких-либо отклонений от нормы. В случае выявления гиперкальциемии и гиперкальциурии потребуется исключение гиперпаратиреоидной остеодистрофии, онкологической патологии; гипокальциемии-остеомаляции; отклонения уровня паратгормона - гипер или гипопаратиреоза различного генеза; повышения СОЭ или отклонений в формуле крови - исключения патологии костного мозга. По усмотрению врача может быть назначено исследование паратгормона или проведены другие исследования.

- Для подбора индивидуальной дозы препаратов кальция и колекальциферола**/альфакальцидола** (базисная терапия перелома любой локализации, осложняющего течение остеопороза), оценки реакции на лечение и исключения противопоказаний к назначению этих препаратов рекомендуется оценка биохимических показателей крови (кальций крови, фосфор, креатинин) и мочи (кальций) до начала лечения и в динамике [53, 54, 107].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: персонифицированный подход к выбору дозы препаратов базовой терапии патологического перелома при остеопорозе основан на оценке уровня кальция крови исходно и в динамике [53, 107]. Контроль показателей кальция крови в динамике позволяет избежать возможности передозировки препаратов базисной терапии

- Для выбора препарата патогенетической терапии остеопороза в случае нарушений консолидации патологического перелома рекомендуется оценка маркеров ремоделирования костной ткани [61, 62] - Таблица 1.

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: целесообразность оценки маркеров ремоделирования при назначении патогенетической терапии остеопороза рассматривается прежде всего с позиции оценки реакции данного пациента на лечение, комплаентности лечения [55 - 60]. В то же время есть точка зрения, что патогенетическая терапия остеопороза, имеющая своей целью нормализацию метаболизма костной ткани, назначается только после исследования уровня маркеров ремоделирования [61, 62]. Оправдано исследование уровня маркеров костного ремоделирования исходно [63] и через 3 мес. терапии, так как к этому сроку в случае эффективности назначенной патогенетической терапии ожидается 30% изменение уровня маркеров [55, 64] относительно исходных значений. При нарушении срока консолидации патологического перелома может быть нарушено либо костеобразование, либо резорбция или оба эти механизма. С учетом такой возможности в этих случаях оценку маркеров ремоделирования целесообразно проводить до назначения патогенетической терапии остеопороза

Таблица 1. Лабораторные исследования, рекомендуемые для пациентов с патологическими переломами - маркерами остеопороза

Лабораторные показатели	Кровь	Исследования в динамике
Полный общеклинический анализ крови	<*>
Креатинин (оценка СКФ)	<*>
Кальций общий и/или ионизированный (Ca)	<*>	<**>
Фосфор неорганический	<*>
Паратиреоидный гормон (диагностика гипер- и гипопаратиреоза)	<****>	-
ДПИД или CTX-s	<***>	-
P1NP или остеокальцин	<***>	-
Щелочная фосфатаза (диагностика гипофосфатазии, остеомаляции, болезни Педжета)	<*>	-
Кальций и фосфор суточной мочи при СКФ > 60 мл/мин (диагностика остеомаляции, гиперпаратиреоза)	<*>	<**>

--------------------------------

Примечание. <*> Выполняются при поступлении для назначения базисной терапии патологического перелома и проведения дифференциального диагноза остеопороза с другими метаболическими остеопатиями.

<**> Выполняются в динамике для персонализации дозы препаратов кальция и колекальциферола/альфакальцидола.

<***> Выполняются в случае замедленной консолидации перелома для назначения патогенетической терапии остеопороза, направленной на коррекцию нарушений либо резорбции, либо - костеобразования.

<****> Выполняется по усмотрению врача.

- Лабораторные исследования в динамике рекомендуется выполнять в одной и той же лаборатории [54].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2)

- При патологических переломах тел позвонков у лиц старше 50 лет до назначения лечения остеопороза рекомендуется исключить миеломную болезнь [65].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: рентгенологичекая картина перелома тела позвонка при миеломной болезни часто идентична картине перелома при остеопорозе. Частота миеломной болезни, как и остеопороза, увеличивается с возрастом, поэтому при наличии низкоэнергетического перелома тела позвонка у лиц старше 50 лет требуется исследование крови и мочи на парапротеины и M-градиент [65]. При выявлении положительных тестов пациент нуждается в консультации гематолога.

Рентгенологические проявления патологического перелома проксимального отдела бедренной кости

- При стабильных переломах проксимального отдела бедренной кости в некоторых случаях для визуализации линии перелома кроме стандартной рентгенографии в двух проекциях рекомендуется КТ и МРТ-исследование [66].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: некоторые стабильные переломы проксимального отдела бедренной кости могут быть выявлены только при МРТ-исследовании [66].

Рентгенологические проявление патологического перелома проксимального отдела плечевой кости

- Для диагностики перелома проксимального отдела плечевой кости, кроме стандартной рентгенографии плечевого сустава, рекомендуется "эполетный" снимок. При неясной рентгенологической картине - КТ (для выявления сложных многофрагментарных переломов) и МРТ (для определения повреждения мягкотканных структур) [9, 33, 67 - 71].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: рентгенологические критерии [67 - 71] стабильного перелома проксимального отдела плечевой кости:

- нет значительного смещения большого бугра;

- не более 3 отломков;

- перелом не сочетается с вывихом;

- перелом вколоченный;

- хороший контакт отломков.

Рентгенологические проявление патологического переломов тел позвонков

- При наличии жалоб на боли в спине и указаниях на снижение роста (даже без боли) рекомендуется рентгенография позвоночника в двух проекциях для исключения патологических переломов тел позвонков на фоне остеопороза, при необходимости - выполнение МРТ-исследования [43, 72].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии:

- рентгенографию позвоночника в боковой проекции необходимо выполнять в положении лежа "строго на боку";

- при необходимости использовать специальные валики для коррекции сколиотической деформации;

- деформация тела позвонка расценивается как компрессионный перелом при снижении его высоты в переднем, среднем или заднем отделе на 20% и более по сравнению с выше- и нижележащими телами позвонков [43, 39].

Рентгенологическое проявление патологического перелома дистального метаэпифиза лучевой кости

- Для лучевой диагностики перелома дистального метаэпифиза лучевой кости рекомендуется рентгенография в двух проекциях, при вколоченных переломах - КТ-исследование [73].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: критерии нестабильности перелома дистального метаэпифиза лучевой кости [73]:

- угол дорсального смещения дистального метаэпифиза лучевой кости более 20°;

- оскольчатый характер перелома тыльного кортикального слоя дистального метаэпифиза лучевой кости;

- внутрисуставные переломы дистального метаэпифиза лучевой кости;

- сопутствующий перелом локтевой кости;

- оскольчатый перелом ладонного кортикального слоя дистального метаэпифиза лучевой кости [74];

- возраст старше 60 лет.

Роль рентгеновской денситометрии в подтверждении связи низкоэнергетических переломов с остеопорозом

Низкоэнергетические переломы костей (бедренной, плечевой, лучевой, тел(а) позвонков) у лиц старше 50 лет независимо от результатов денситометрии (ввиду низкой чувствительности метода) или FRAX (при исключении таких заболеваний костей, как остеомаляция, гиперпаратиреоидная остеодистрофия, болезнь Педжета, миеломная болезнь, метастатическое поражение расцениваются как патологические переломы на фоне остеопороза [15, 75, 76, 77].

- Рентгеновскую денситометрию рекомендуется использовать для подтверждения диагноза остеопороза при низкоэнергетических переломах любой локализации (у мужчин до 50-летнего возраста и у женщин до наступления менопаузы используется Z-критерий) [78].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: международное общество клинической денситометрии [78] рекомендует проводить рентгеновскую денситометрию в трех сегментах скелета. Оптимальным является исследование в зоне L1-4 и проксимальном отделе бедренной кости (шейка бедренной кости и Total hip). Основанием для диагноза остеопороза может быть снижение МПК даже в одной из зон исследования. Минеральная плотность кости в нижней трети лучевой кости оценивается в том случае, если по какой-то причине нельзя измерить МПК в L1-4 или проксимальном отделе бедренной кости, или при подозрении на гиперпаратиреоз.

У лиц обоего пола старше 50 лет [75, 76] при низкоэнергетических переломах - маркерах остеопороза денситометрия не является обязательной, тем не менее оценка МПК в этих случаях повышает приверженность к лечению, проводимому для профилактики повторных переломов (позволяет пациенту контролировать прирост или стабилизацию потери МПК).

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

В настоящее время общепризнана целесообразность междисциплинарного подхода к лечению переломов, осложняющих течение остеопороза. Так как составляющей частью лечения является фармакотерапия, направленная на нормализацию нарушенного метаболизма костной ткани, лечить такого пациента должны одновременно травматолог и гериатр (терапевт, эндокринолог или любой другой специалист, который занимается лечением остеопороза). Мультидисциплинарный подход к лечению пациентов с такими переломами рекомендован EULAR/EFORT [79], что согласуется и с Российскими рекомендациями по лечению остеопороза [77].

Однако реальная клиническая практика и данные зарубежных исследований показывают, что пациент до заживления перелома остается под наблюдением только травматолога-ортопеда и его обращение к врачу другой специализации, который мог бы назначить лечение остеопороза, либо вообще не случается, либо происходит спустя 6 - 12 мес. с момента перелома. Отсутствие лечения остеопороза в этих случаях чревато такими осложнениями, как замедленная консолидация или формирование ложного сустава, развитие асептической нестабильности имплантата [80, 81, 82].

- Независимо от вида, хирургического или консервативного (репозиция и иммобилизация) лечения патологического перелома, осложнившего течение остеопороза, для обеспечения консолидации в срок (типичный для данной локализации у лиц без остеопороза), профилактики формирования ложных суставов, асептической нестабильности металлоконструкций и повторных переломов рекомендуется фармакологическая коррекция нарушенного метаболизма костной ткани [80, 81, 83, 84].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: увеличение срока консолидации перелома или увеличение частоты осложнений после консервативного и хирургического лечения переломов, возникших на фоне остеопороза, чаще всего связано с отсутствием лечения последнего. Есть данные [31], что только у 24% женщин 55 лет и старше, перенесших перелом дистального метаэпифиза лучевой кости, было начато лечение одним из препаратов, применяемых для лечения остеопороза (заместительная гормональная терапия (ЗГТ), бисфосфонаты или кальцитонин).

Отмечено [85], что лечение, назначенное травматологом-ортопедом сразу после случившегося перелома, соблюдается лучше, чем рекомендации других специалистов.

Базисная фармакотерапия как основа консервативного лечения патологических переломов

- В качестве базисной терапии при патологических переломах, осложняющих течение остеопороза, с первых дней после выявления перелома и независимо от его локализации рекомендуется ежедневно 1000 - 1200 мг Кальция карбоната (с пищей и/или препаратами кальция) в комбинации с колекальциферолом**/альфакальцидолом** [86, 87, 88].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: основополагающим при лечении патологического перелома любой локализации является назначение препаратов кальция и колекальциферола**/альфакальцидола** - базисной терапии для своевременного формирования прочной костной мозоли. Уникальная роль кальция в обеспечении структуры костной ткани и регуляции внутриклеточных процессов при формировании костной мозоли показана в многочисленных экспериментальных и клинических работах, а необходимость дополнительного назначения кальция при патологических переломах, осложняющих остеопороз, обусловлена известными данными о дефиците его поступления с пищей у 80% населения России [89].

При назначении препаратов кальция учитывается количество соли, содержащей 1000 мг Ca (табл. 2) поэтому наиболее широко в комплексном лечении используется карбонат кальция [90].

Таблица 2. Содержание элементарного кальция в препаратах солей кальция

Соль кальция	Содержание кальция в 1 г соли кальция, мг
Кальция карбонат	400
Кальция хлорид	270
Кальция фосфат трехосновный	400
Кальция фосфат двухосновный ангидрид	290
Кальция фосфат двухосновный дигидрид	230
Кальция глицерофосфат	191
Кальция цитрат	211
Кальция лактат	130
Кальция глюконат	90

Всасывание карбоната кальция снижается при ахлоргидрии, одновременном приеме с тетрациклином, бисфосфонатами, солями железа, глюкокортикоидами, в то время как тиазидные диуретики увеличивают реабсорбцию кальция почками.

- В первый год после перелома в качестве препарата кальция рекомендуется использовать комплексный препарат - оссеин-гидроксиапатитный комплекс [83, 84]

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: быстрый подъемом уровня кальция в течение первых часов после приема карбоната кальция [91] может стать причиной отложения кальция в сосудах и почках. Альтернативой соли карбоната кальция в таком случае может быть оссеин-гидроксиапатитный комплекс, в котором кальций находится в виде гидроксиапатита (кальций 178 мг и фосфор 82 мг), всасывание кальция в этом случае идет без скачкообразного подъема уровня ионизированного кальция [92]. Оссеин-гидроксиапатитный комплекс, кроме того, содержит оссеин, представленный неколлагеновыми пептидами и белком: TGF-b (трансформирующий ростовой фактор бета), IGF-I (инсулиноподобный фактор роста-1), IGF-II (инсулиноподобный фактор роста-2), остеокальцином и коллагеном I типа. Проведены сравнительные исследования оссеин-гидроксиапатитного комплекса и карбоната кальция при изучении влияния препаратов на сохранение МПК [93, 94], в эксперименте - на формирование костной мозоли [95]. Отмечена эффективность использования оссеин-гидроксиапатитного комплекса по сравнению с карбонатом кальция у женщин с сенильным остеопорозом [96], для нормализации срока сращения переломов трубчатых костей у пациентов с переломами на фоне остеопороза или остеопении [83] и у пациентов, имеющих нарушения [84] метаболизма костной ткани (замедленная консолидация после хирургического лечения псевдоартозов, осложненных регионарным остеопорозом). Срок сращения при псевдоартрозе бедренной кости [84] сокращался в среднем на 34,3% по сравнению с группой контроля (p < 0,05).

Опасения о повышении частоты сердечно-сосудистых заболеваний на фоне длительного приема кальция не нашли подтверждения [97, 98], хотя показано [98], что риск общей смертности, смертности в результате сердечно-сосудистого заболевания и инсульта увеличивается при суточном потребления кальция в целом (с пищей и препаратами) более 1400 мг.

- Пациентам с патологическими переломами, осложняющими течение остеопороза, рекомендуется назначение альфакальцидола**, доза которого определяется исходными показателями гомеостаза кальция [100, 88, 101].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Дефицит или недостаточность D-гормона (в литературе нередко используется термин витамин D) [99] часто встречается у пациентов с остеопорозом, особенно у лиц старшего и пожилого возраста (оценивается его транспортная форма - 25OHD3). Недостаток D-гормона приводит к гипокальциемии и, как следствие, к вторичному гиперпаратиреозу, при котором необходимое количество кальция мобилизуется из кости за счет активации остеокластов, разрушающих кость, что снижает ее прочностные свойства и повышает риск переломов. Эти нарушения являются основанием для назначения препаратов витамина D** [86] в комбинации с препаратами кальция, что улучшает формирование и качество костной мозоли [87].

При остеопорозе назначение колекальциферола** не всегда может быть эффективным из-за возможного снижения синтеза D-гормона (кальцитриола) в почках и костях или уменьшения плотности рецепторов D-гормона (VDR) и/или снижения аффинности этих рецепторов к D-гормону в органах-мишенях [102], риск этих нарушений увеличивается с возрастом. Альфакальцидол в таких случаях модулирует экспрессию и активацию самих VDR-рецепторов [100]. D-гормон, кроме того, ингибирует