Клинические рекомендации Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи (утв. Минздравом России)

Год утверждения (частота пересмотра): 2020

Возрастная категория: Взрослые

Год окончания действия: 2022

ID: 555

Разработчик клинической рекомендации

- Ассоциация онкологов России

- Общероссийская общественная организация "Российское общество клинической онкологии"

- Российское общество специалистов по колоректальному раку

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

Ключевые слова

- Рак анального канала

- Химиолучевая терапия

- Системная химиотерапия

Список сокращений

3DCRT - трехмерная конформная лучевая терапия

AUC - area under curve, мера измерения дозировки ряда химиопрепаратов

CTCAE - Общие терминологические критерии неблагоприятных эффектов

HSIL - дисплазия анального эпителия тяжелой степени

IMRT - модулированная по интенсивности лучевая терапия

NCI-CTCAE - общая терминология критериев побочных эффектов Национального Института Рака США

RTOG - Radiation Therapy Oncology Group

TNM - (аббревиатура от tumor, nodus и metastasis) - международная классификация стадий злокачественных новообразований

КТ - компьютерная томография

ЛФК - лечебная физкультура

МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра

МРТ - магниторезонансная томография

ПЭТ-КТ - позитронно-эмиссионная томография с компьютерной томографией

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЭКГ - электрокардиография

** - жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты

# - препарат, применяющийся вне показаний

Термины и определения

Антиметаболиты - противоопухолевые средства.

3DCRT - метод проведения лучевой терапии, трехмерная конформная лучевая терапия.

IMRT - метод проведения лучевой терапии, интенсивно модулированная лучевая терапия.

Rapid Arc - технология проведения лучевой терапии под визуальным контролем.

Пререабилитация (prehabilitation) - реабилитация с момента постановки диагноза до начала лечения (хирургического лечения/химиотерапии/лучевой терапии).

I этап реабилитации - реабилитация в период специализированного лечения основного заболевания (включая хирургическое лечение/химиотерапию/лучевую терапию) в отделениях медицинских организаций по профилю основного заболевания;

II этап реабилитации - реабилитация в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центров, отделений реабилитации), в ранний восстановительный период течения заболевания, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания.

III этап реабилитации - реабилитация в ранний и поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, медицинской психологии, кабинетах логопеда (учителя-дефектолога), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, дневных стационарах, а также выездными бригадами на дому (в т.ч. в условиях санаторно-курортных организаций).

1. Краткая информация

1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Рак анального канала - новообразование, возникающее в области, проксимальной границей которой является верхний край аноректальной линии, а дистальной - место соединения анодермы с перианальной кожей. Новообразования, развивающиеся дистальнее края ануса до места перехода в волосистую часть кожи ягодиц (код МКБ-0 C44.5), классифицируются как опухоли кожи (перианальной). Новообразования, затрагивающие преимущественно область анокутанной линии, без значительного распространения в анальный канал, классифицируются как рак анального края [1].

1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Считается, что развитие рака анального канала связано с носительством вирусов папилломы человека онкогенных типов (16, 18 и другие). Механизм заражения и распространения носительства вируса в популяции происходит преимущественно через анальный половой контакт [2].

1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Злокачественные опухоли анального канала - сравнительно редкое заболевание. Частота их составляет, по данным различных авторов, 1 - 6% всех злокачественных опухолей прямой кишки. Точная статистика заболеваемости и смертности от рака анального канала в России не ведется.

Средний возраст пациентов - 60 лет. Среди пациентов преобладают женщины, соотношение с мужчинами составляет 7:1 [3].

1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Злокачественное новообразование заднего прохода (ануса) и анального канала (C21):

C21.0 - Злокачественное новообразование заднего прохода неуточненной локализации.

C21.1 - Злокачественное новообразование анального канала.

C21.2 - Злокачественное новообразование клоакогенной зоны.

C21.8 - Злокачественное новообразование с поражением прямой кишки, заднего прохода (ануса) и анального канала, выходящим за пределы одной и более вышеуказанных локализаций.

Другие злокачественные новообразования кожи (C44):

C44.5 - Другие злокачественные новообразования кожи туловища (анальный край и перианальная кожа).

При локализации рака кожи в перианальной области принципы диагностики и лечения аналогичны таковым для плоскоклеточного рака анального канала, что позволяет рассматривать данные нозологии в рамках одних клинических рекомендаций.

1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Международная гистологическая классификация (2010)

Основная масса опухолей анального канала (70 - 80%) представлена плоскоклеточным раком. Аденокарцинома составляет 10 - 15%, другие опухоли - не более 3 - 5%.

Определение гистологического типа опухоли имеет ключевое значение в выборе тактики лечения.

Эпителиальные опухоли:

I. Доброкачественные опухоли.

- Плоскоклеточная папиллома.

II. Злокачественные опухоли.

1. Плоскоклеточный (клоакогенный) рак* 8070/3:

A. Крупноклеточный ороговевающий.

B. Крупноклеточный неороговевающий.

C. Базалоидный.

2. Аденокарцинома 8140/3.

A. Кишечного типа.

B. Из анальных желез.

C. В свище прямой кишки.

3. Слизистая аденокарцинома 8480/3.

4. Мелкоклеточный рак 8041/3.

5. Недифференцированный рак 8020/3.

6. Другие.

Нейроэндокринные опухоли 8240/3 (встречаются редко, входит в классификацию рака прямой кишки).

Злокачественная меланома 8720/3.

Неэпителиальные опухоли.

Вторичные опухоли.

Опухолеподобные образования:

- Остроконечные кондиломы.

- Воспалительный клоакогенный полип.

- Олеогранулема.

Изменения эпителия анального канала и перианальной кожи (предраковые изменения/интраэпителиальный рак).

Анальная интраэпителиальная дисплазия (8077/0 - интраэпителиальная неоплазия низкой степени злокачественности; 8077/2 - интраэпителиальная неоплазия высокой степени злокачественности).

8081/2 Болезнь Боуэна.

8542/3 Болезнь Пэджета.

*Опухоли делятся на высоко-, умеренно-, низкодифференцированные структуры и недифференцированные.

Лечение аденокарциномы анального канала подчиняется тем же принципам, что и лечение рака нижнеампулярного отдела прямой кишки (см. соответствующий раздел рекомендаций). Принципы лечения аденокарцином анального канала можно увидеть в разделе рекомендаций, посвященном раку прямой кишки.

1.5.1. Стадирование

Стадирование по системе TNM8 (2017). Опухоли анального канала и перианальной кожи (в пределах 5 см от анокутанной линии) имеют одинаковое стадирование (табл. 1):

Символ T содержит следующие градации:

TX - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

T0 - нет данных о наличии первичной опухоли.

Tis - преинвазивный рак (Заболевания Боуэна, Пэджета, анальная интраэпителиальная неоплазия II-III (AIN-II-III).

T1 - опухоль до 2 см в наибольшем измерении.

T2 - опухоль больше 2 см, но не больше 5 см в наибольшем измерении.

T3 - опухоль больше 5 см в наибольшем измерении.

T4 - опухоль любого размера, прорастающая в окружающие органы и ткани (влагалище, уретра, мочевой пузырь). При инвазии опухоли на кожу перианальной области, в подкожную жировую клетчатку, сфинктерный аппарат не классифицируется как T4.

Символ N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах. К регионарным лимфатическим узлам относятся: лимфоузлы мезоректума (параректальные, сакральные), внутренние и наружные подвздошные, паховые.

NX - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N0 - поражения регионарных лимфатических узлов нет.

N1a - метастазы в лимфатические узлы мезоректума, паховые, внутренние подвздошные.

N1b - метастазы в наружные подвздошные лимфатические узлы.

N1c - метастазы в наружные и внутренние подвздошные/паховые/мезоректальные лимфатические узлы.

Символ M характеризует наличие или отсутствие отдаленных метастазов:

M0 - отдаленных метастазов нет.

M1 - наличие отдаленных метастазов.

Таблица 1. Стадирование рака анального канала по системе TNM (UICC, 2017, восьмое издание)

1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Рак анального канала проявляется появлением пальпируемого образования в области заднего прохода. Наиболее характерные симптомы - выделение крови и слизи с калом, боли в области заднего прохода, усиливающиеся при дефекации, ощущение инородного тела в области заднего прохода. Рак анального канала также может быть случайной находкой при выполнении патолого-анатомического исследования операционного материала после операции, выполненной по поводу анальных трещин и геморроя.

2. Диагностика

Критерии установления заболевания или состояния:

- Рекомендуется устанавливать диагноз на основании данных патолого-анатомического исследования биопсийного материала [1, 4].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: взятие биопсийного материала возможно выполнять во время клинического осмотра и ректального исследования, аноскопии, ректоскопии или колоноскопии.

2.1. Жалобы и анамнез

- Рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза пациента с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения [1, 4].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

2.2. Физикальное обследование

- Рекомендуется проводить клинический осмотр всех пациентов с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения, методов диагностики, который должен включать:

- осмотр перианальной кожи: наличие опухолевых разрастаний, свищевых отверстий, мацераций, изъязвлений, пальпацию паховых лимфатических узлов (определение наличия увеличенных узлов, их консистенции и подвижности по отношению к подлежащим структурам и коже);

- гинекологический осмотр для женщин для оценки распространенности опухоли на заднюю стенку влагалища и скрининга рака шейки матки (должно выполняться цитологическое исследование мазка по Папаниколау);

- пальцевое исследование прямой кишки для уточнения размеров новообразования [1, 5, 6].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: у 3 - 5% пациентов, страдающих раком анального канала, может выявляться синхронный рак шейки матки или цервикальная интраэпителиальная неоплазия.

- У всех пациентов, страдающих раком анального канала, до начала лечения рекомендуется оценка нутритивного статуса с целью определения показаний для проведения сопроводительной терапии [1, 4].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

2.3. Лабораторные диагностические исследования

- Рекомендуется пациентам, страдающим раком анального канала, до лечения проводить исследование уровня антигена плоскоклеточной карциномы (SCC) в крови для оценки прогноза и последующего мониторинга эффективности лечения [7, 8].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

2.3.1. Морфологическое исследование после хирургического лечения

- Рекомендуется пациентам, страдающим раком анального канала, которым была выполнена брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, проводить патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала, при этом в морфологическом заключении для полноценной оценки прогностических факторов рекомендуется отразить следующие параметры [13]:

1. расстояние до проксимального и дистального краев резекции;

2. размеры опухоли;

3. гистологическое строение опухоли;

4. степень дифференцировки опухоли;

5. pT;

6. pN (с указанием общего числа исследованных и пораженных лимфоузлов);

7. наличие поражения проксимального края резекции (отрицательный результат также должен быть констатирован);

8. наличие поражения дистального края резекции (отрицательный результат также должен быть констатирован);

9. наличие лимфоваскулярной, периневральной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован);

10. степень регрессии опухоли по шкалам Mandard (Приложение Г1) (при наличии предшествующего комбинированного лечения);

11. поражение апикального лимфатического узла (отрицательный результат также должен быть констатирован).

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

2.4. Инструментальные диагностические исследования

- Рекомендуется всем пациентам, страдающим раком анального канала, до начала лечения выполнять колоноскопию или аноскопию с взятием биопсийного материала для определения оптимального метода лечения. Для получения достаточного количества материала требуется выполнить несколько (3 - 5) биопсий стандартными эндоскопическими щипцами. План лечения не должен составляться до получения результатов патолого-анатомического исследования биопсийного материала [1, 5, 6].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: в анальном канале может встречаться как плоскоклеточный рак, так и аденокарцинома. Принципы лечения этих заболеваний кардинально отличаются, поэтому во всех случаях требуется четкая морфологическая верификация до начала лечения.

- Рекомендуется всем пациентам, страдающим раком анального канала, для локального стадирования рака анального канала использовать магнитно-резонансную томографию (МРТ) малого таза [9, 10].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий: МРТ малого таза имеет преимущество в диагностике локального распространения рака анального канала, так как позволяет оценить не только глубину инвазии стенки анального канала, но и состояние всех групп тазовых и паховых лимфатических узлов. На ранних стадиях (T1 - T2) возможно использование трансректального ультразвукового исследования (УЗИ) прямой кишки для оценки первичной опухоли, однако этот метод может быть связан с высоким болевым синдромом. Кроме того, он должен дополняться другим методом диагностики для определения статуса тазовых лимфатических узлов.

- Рекомендуется пациентам, страдающим раком анального канала, выполнять пункцию паховых лимфатических узлов при подозрении (на основании данных МРТ или УЗИ) на их метастатическое поражение для уточнения диагноза [11].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий: у значительной доли пациентов по результатам пункции будет определяться только реактивное воспаление. При подозрении на ложноотрицательные результаты пункции рекомендуется ее повторение.

- Рекомендуется всем пациентам, страдающим раком анального канала, до начала лечения выполнить компьютерную томографию (КТ) органов брюшной полости с внутривенным контрастированием либо УЗИ органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства для исключения метастатического поражения органов брюшной полости [1, 5].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием является стандартом уточняющей диагностики при раке анального канала в большинстве развитых стран. На практике данные исследования могут быть отчасти заменены УЗИ органов брюшной полости у пациентов с небольшой местной распространенностью опухолевого процесса).

- Рекомендуется всем пациентам, страдающим раком анального канала, до начала лечения выполнить рентгенографию грудной клетки либо КТ органов грудной клетки для исключения метастатического поражения органов грудной клетки [1, 5, 6].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: КТ органов грудной клетки является стандартом уточняющей диагностики при раке анального канала в большинстве развитых стран. На практике возможно использование рентгенографии органов грудной клетки у пациентов с небольшой местной распространенностью опухолевого процесса.

- Рекомендуется пациентам, страдающим раком анального канала, выполнять электрокардиографию (ЭКГ) для исключения сопутствующих заболеваний и оценки потенциальной переносимости лечения [1, 4, 12].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется выполнить пациентам, страдающим раком анального канала, до начала лечения остеосцинтиграфию при подозрении на метастатическое поражение костей скелета с целью его исключения [13].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется пациентам, страдающим раком анального канала, выполнить взятие биопсийного материала под контролем УЗИ или КТ при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения, с целью их верификации диагноза [1, 5, 6].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется пациентам, страдающим раком анального канала, выполнить позитронно-эмиссионную томографию с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ) грудной клетки или брюшной полости при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения [1, 5, 6].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется выполнить лапароскопию при подозрении на диссеминацию опухоли по брюшине, если ее выявление влияет на тактику лечения для уточнения стадии заболевания [1, 5, 6].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется пациентам, страдающим раком анального канала, выполнить МРТ или КТ головного мозга с внутривенным контрастированием при подозрении на метастатическое поражение головного мозга с целью его исключения [1, 4].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется пациентам, страдающим раком анального канала, при подготовке к хирургическому лечению с целью оценки функционального статуса по показаниям проводить дополнительное обследование: эхокардиографию, холтеровское мониторирование сердечной деятельности, исследование функции внешнего дыхания, ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) сосудов шеи и нижних конечностей и т.п. [1, 4].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

2.5. Иные диагностические исследования

- Рекомендуется пациентам с подозрением на рак анального канала при сомнительном результате биопсии выполнить взятие биопсийного материала повторно для исключения или подтверждения наличия рака анального канала кишки [1].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется пациентам при положительном результате биопсии в заключении указывать гистологический тип опухоли и степень ее дифференцировки для определения оптимальной тактики лечения [1].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется пациентам с подозрением на рак анального канала при отрицательном результате биопсии (диагноз новообразования не верифицирован) для определения тактики лечения принимать решение о необходимости выполнения повторной биопсии индивидуально, с учетом наличия признаков злокачественного роста по данным эндоскопических и рентгенологических методов обследования [1].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется пациентам, страдающим раком анального канала, при подготовке к хирургическому лечению с целью оценки функционального статуса по показаниям проводить дополнительное обследование: консультации врача-кардиолога, врача-эндокринолога, врача-невролога и т.п. [1, 5, 6].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

3. Лечение

Назначение и применение лекарственных препаратов, указанных в клинических рекомендациях, направлено на обеспечение пациента клинически эффективной и безопасной медицинской помощью, в связи с чем их назначение и применение в конкретной клинической ситуации определяется в соответствии с инструкциями по применению конкретных лекарственных препаратов с реализацией представленных в инструкции мер предосторожности при их применении, также возможна коррекция доз с учетом состояния пациента.

- Рекомендуется рассматривать проведение химиолучевой терапии с СОД не менее 50 Гр и комбинированной химиотерапией митомицином** и лекарственных препаратов из группы аналогов пиримидина [14, 15] как основной метод лечения всех пациентов неметастатическим плоскоклеточным раком анального канала [14, 16, 17].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: более подробно рекомендации по проведению лучевой терапии и химиотерапии изложены в разделах "принципы проведения лучевой терапии" и "принципы проведения химиотерапии". Рекомендации по применению лекарственных препаратов из группы аналогов пиримидина, имеющих зарегистрированные показания, представлены ниже.

3.1. Принципы проведения лучевой терапии

При проведении лучевой терапии пациентам, страдающим раком анального канала, целесообразно использовать следующие принципы с целью достижения максимальной эффективности лечения [18 - 20]:

1. дистанционная лучевая терапия проводится ежедневно, фотонами 6 - 18 МэВ;

2. оптимальным методом является трехмерная конформная лучевая терапия (3DCRT), или модулированная по интенсивности лучевая терапия (IMRT).

3. предлучевая топометрическая подготовка включает в себя выполнение КТ и МРТ исследований, давность которых к моменту начала лечения не должна превысить 30 дней. На основании представленных данных формируется план облучения;

4. объем облучения включает в себя первичную опухоль и регионарные лимфоузлы;

5. объем облучения на зону регионарного метастазирования должен включать пресакральные, параректальные, обтураторные, внутренние подвздошные, нижние брыжеечные, паховые лимфоузлы;

6. верхняя граница поля облучения локализуется на уровне L5-S1 позвонков;

7. нижняя граница поля облучения - 2,5 см ниже дистального края первичной опухоли;

8. на первом этапе проводится лучевая терапия РОД 1,8 - 2 Гр, СОД 40 - 46 Гр на первичную опухоль и зону регионарного метастазирования;

9. на втором этапе проводится буст на зону исходно определявшихся очагов заболевания;

10. буст проводится с РОД 1,8 - 2 Гр, СОД зависит от исходной распространенности заболевания (СОД 50 - 54 Гр при T1-T2, СОД 56 - 60 Гр при T3-T4);

11. начинается дистанционная лучевая терапия с объемного 3D планирования и выполняется по технологии конформной лучевой терапии (3DCRT и ее вариантов);

12. точность воспроизведения условий лучевой терапии контролируется с помощью системы портальной визуализации в мегавольтном пучке линейного ускорителя электронов - OBI (on board imager) и использования конического киловольтного пучка рентгеновского излучения - (CBCT);

13. при технической доступности возможно дополнение курса лучевой терапии использованием локальной гипертермии после СОД 16 Гр 2 раза в неделю с интервалом 72 часа при температуре 41 - 43 °C в течение 60 минут, всего 4 - 5 сеансов;

14. при технической доступности возможно применение дистанционной лучевой терапии протонами/тяжелыми ионами, энергией 250 МэВ, с использованием протонных комплексов;

15. допустимо по решению мультидисциплинарной команды использование стереотакстического лучевого воздействия при лечении олигометастатического заболевания.

- Рекомендуется, при технической доступности, для снижения частоты побочных эффектов лечения и снижения частоты вынужденных перерывов в курсе лечения использовать интенсивно-модулированную (IMRT) лучевую терапию в лечении пациентов плоскоклеточным раком анального канала [19, 21 - 24].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: использование IMRT в лечении пациентов плоскоклеточным раком анального канала позволяет значительно снизить негематологическую токсичность лечения, снизить число вынужденных перерывов в курсе лечения.

- Рекомендуется пациентам, страдающим раком анального канала, при проведении лучевой терапии включать в объем облучения паховые лимфатические узлы вне зависимости от стадии по параметру T и N первичной опухоли с профилактической целью [25 - 27].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3).

- Рекомендуется пациентам, страдающим раком анального канала, проводить курс химиолучевой терапии без запланированных перерывов с целью повышения эффективности лечения [28 - 30].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: проведение перерывов достоверно снижает эффективность проводимого химиолучевого лечения и снижает вероятность полного ответа после химиолучевой терапии.

- Рекомендуется пациентам, страдающим раком анального канала, перерывы в курсе химиолучевой терапии проводить только при выявлении осложнений не ниже III степени по шкалам RTOG (общие критерии токсичности группы радиационной терапии в онкологии, Приложение Г2) и/или NCI-CTCAE (Общие критерии токсичности Национального Института Рака США, Приложение Г3) - перерывы в курсе химиолучевой терапии могут значительно снизить эффективность лечения [28 - 30].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: осложнения более низкой степени должны купироваться консервативно, не представляют угрозы для жизни пациента и не должны быть причиной изменения исходного плана лечения. Данные правила являются общепринятыми для различных методов комбинированного лечения злокачественных новообразований и не требуют изучения в рамках клинических исследований. Вид и степень осложнений, послуживших причиной вынужденного перерыва в курсе лечения, должны быть обязательно задокументированы.

3.2. Принципы проведения химиотерапии

3.2.1. Химиотерапия на фоне лучевой терапии

- Рекомендуется всем пациентам, страдающим раком анального канала с целью повышения эффективности лечения на фоне лучевой терапии проводить химиотерапию митомицином** 12 мг/м2 в/в болюсно в 1 день в сочетании с аналогами пиримидина (фторурацил** 1000 мг/м2 в сутки непрерывная в/в инфузия в 1 - 4 дни и 29 - 32 дни или капецитабин** 825 мг/м2 2 р/сут per os в дни облучения) [14 - 17].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: при локализованном раке анального канала предпочтительнее использование схем полихимиотерапии с включением препарата фторурацила** и митомицина** на фоне проведения лучевой терапии. При наличии противопоказаний к применению митомицина** возможно использование схемы с использованием цисплатина** (60 мг/м2 в/в 1 и 29 дни). Для удобства применения возможна замена фторурацила** на капецитабин** [14, 15]. Возможно использование альтернативного режима введения митомицина** - 10 мг/м2 в/в болюсно в 1 и 29 дни проведения лучевой терапии.

3.2.2. Паллиативная химиотерапия

- Рекомендуется пациентам с метастатическим плоскоклеточным раком анального канала в первой линии химиотерапии проведение системной химиотерапии #паклитакселом** 80 мг/м2 1-й, 8-й, 15-й дни в виде 1-часовой внутривенной инфузии и #карбоплатином** AUC-5 в 1-й день, продолжительность курса 21 день [31].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется пациентам с метастатическим плоскоклеточным раком анального канала во второй линии проведение системной химиотерапии фторурацилом** 1000 мг/м2 1 - 4 дни в виде непрерывной внутривенной инфузии и #цисплатином** (60 мг/м2 во 2 день), продолжительность курса 21 день [31, 32].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется во второй линии терапии в качестве альтернативных схем лечения, а также в третьей и последующих линиях химиотерапии рассматривать назначение следующих схем химиотерапии пациентам с метастатическим плоскоклеточным раком анального канала:

- FOLFCIS (#Цисплатин** 40 мг/м2 в виде 40 минутной в/в инфузии день 1 (на фоне в/в гидратации не менее 2,5 л), кальция фолинат** 400 мг/м2 в/в в течение 2 часов с последующим болюсом фторурацила** 400 мг/м2 в/в струйно и 46-часовой инфузией фторурацила** 2000 мг/м2 (по 1000 мг/м2 в сутки). Начало очередного курса на 15-й день) [33],

- mDCF (#Цисплатин** 40 мг/м2 в виде 40 минутной в/в инфузии день 1 (на фоне в/в гидратации не менее 2,5 л), #доцетаксел** 40 мг/м2 в/в инфузия день 1, с последующей 46-часовой инфузией фторурацила** 2400 мг/м2 (по 1200 мг/м2 в сутки). Начало очередного курса на 15-й день) [34],

- монотерапию анитителами моноклональными (анти-PD1 антитела; #ниволумаб** (240 мг или 3 мг/кг в/в капельно 60 минут каждые 2 недели) или #пембролизумаб** (200 мг или 2 мг/кг в/в капельно 30 минут каждые 3 недели)) [35, 36],

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Данные об эффективности данных схем лечения получены из небольших исследований и имеют низкую степень доказательности. Тем не менее, степень их доказательности не ниже, чем для режима фторурацил** + #цисплатин**, рекомендованного в качестве терапии 2 линии.

- Рекомендуется во второй линии терапии в качестве альтернативных схем лечения, а также в третьей и последующих линиях химиотерапии назначение следующих схем химиотерапии пациентам с метастатическим плоскоклеточным раком анального канала:

- #иринотеканом** в монотерапии (#Иринотекан** 180 - 200 мг/м2 в 1-й день. Начало очередного курса на 15-й день) [1, 37]

- #иринотекан** 100 мг/м2 в комбинации с антителами моноклональными (анти-EGFR антитела) цетуксимабом** (400 мг/м2 в/в 1-часовая инфузия в первый день, далее по 250 мг/м2 еженедельно или 500 мг/м2 в/в капельно 1 раз в 2 недели) [38, 39]

- #иринотекан** 180 мг/м2 каждые две недели в комбинации панитумумабом** 6 мг/кг в/в 1-часовая инфузия каждые 2 недели [40, 41] (приложение А3).

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Решение в пользу того или иного режима во второй и последующих линиях терапии метастатического рака анального канала должно приниматься индивидуально, так как из-за редкости заболевания имеется недостаточное количество доказательных данных.

3.3. Принципы хирургического лечения

3.3.1. Показания к хирургическому лечению

- Рекомендуется хирургическое лечение выполнять только у пациентов с рецидивом или продолженным ростом опухоли после химиолучевой терапии не раньше 26 - 29 недель после завершения химиолучевой терапии, с целью уменьшения числа пациентов, которым операции выполняют при наличии полного морфологического ответа опухоли на лечение. [42, 43].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: решение вопроса о выполнении операции является одним из наиболее сложных в лечении пациентов плоскоклеточным раком анального канала. Рубцовые и постлучевые изменения тканей, особенно после лечения крупных новообразований, часто могут имитировать остаточную опухоль. Срок решения вопроса о проведении операции через 26 недель (или 6 месяцев) после завершения химиолучевой терапии обоснован данными о более высокой частоте достижения полного ответа при ожидании сроком 26 недель по сравнению с 11 неделями. Описаны случаи, когда полный ответ на лечение достигался только при наблюдении в течение более длительного периода [44, 45], поэтому в отдельных случаях, по решению мультидисциплинарной команды, этот срок может быть увеличен. Принятие решения об операции в срок до 26 недель возможен только в эксклюзивных случаях, у пациентов, у которых курс химиолучевой терапии проведен неполноценно, с нарушением клинических рекомендаций, либо при исходной стадии опухоли не ниже T4, по решению онкологического консилиума и при констатации отсутствия перспективы сохранения функции удержания кала у пациента (из-за исходного объема поражения сфинктерного аппарата опухолью).

- Рекомендуется использовать следующие критерии постановки диагноза рецидива/продолженного роста плоскоклеточного рака анального канала при решении вопроса о необходимости хирургического лечения [1, 5, 6].

1. морфологическая верификация рецидива/продолженного роста опухоли, или

2. рост остаточной опухоли при проведении 2-х последовательных МРТ малого таза/эндоректального УЗИ с интервалом не менее 4 недель, или

3. сочетание данных МРТ малого таза + решение мультидисциплинарной команды о наличии остаточной опухоли.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется хирургическое лечение на первом этапе выполнять только пациентам с острым, не купирующимся консервативно, жизнеугрожающим кровотечением из опухоли [1, 5, 6].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

3.3.2. Объем хирургического лечения

- Рекомендуется у пациентов с острой кишечной непроходимостью и/или ректовагинальным/наружным кишечным свищом, связанным с опухолью анального канала, на первом этапе лечения формировать разгрузочную двухствольную трансверзостому с последующим проведением химиолучевой терапии [1, 5, 6].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется при проведении хирургического лечения по поводу рецидива/продолженного роста первичной опухоли с целью повышения вероятности выполнения R0 резекции выполнять цилиндрическую (экстралеваторную) брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки [1, 5, 6].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется при проведении хирургического лечения пациентам по поводу рецидива/продолженного роста рака анального канала в области паховых лимфатических узлов выполнять операцию Дюкена на стороне поражения, в качестве основного метода лечения [1, 5, 6].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется при проведении хирургического лечения пациентам раком анального канала по поводу рецидива/продолженного роста опухоли в области тазовых лимфатических узлов выполнять тазовую лимфодиссекцию на стороне поражения либо двухстороннюю тазовую лимфодиссекцию, в качестве основного метода лечения [1, 5, 6].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

3.4. Интраэпителиальный рак анального канала, анального края или перианальной кожи (TisN0M0)

- Рекомендуется пациентам с интраэпителиальным раком анального канала, анального края или перианальной кожи (TisN0M0) выполнять местное иссечение в качестве основного метода лечения. При рецидивах/продолженном росте данных образований без изменения глубины инвазии и гистологической формы также рекомендуется повторное местное иссечение [46, 47].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: в эту группу входят пациенты с дисплазией анального эпителия тяжелой степени (HSIL, в более ранней терминологии - анальная интраэпителиальная неоплазия II - III степени), интраэпителиальной аденокарциномой (болезнь Пэджета), интраэпителиальным плоскоклеточным раком (болезнь Боуэна).

3.5. Ранний рак перианальной кожи и анального края T1N0M0

- Рекомендуется пациентам, страдающим ранним раком перианальной кожи и анального края T1N0M0, как основной метод лечения выполнять местное иссечение только при условии возможности достижения краев резекции не менее 1 см, а также высокой степени дифференцировки опухоли [48, 49].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: особенностью данной группы является благоприятный прогноз (5-летняя выживаемость более 90%). В первую очередь должны рассматриваться методы органосохранного лечения. При условии возможности достижения границы резекции 1 см, высокой степени дифференцировки опухоли (у подавляющего большинства пациентов раком перианальной кожи отмечается высокая степень дифференцировки опухоли) и отсутствия инвазии сфинктерного аппарата пациентам раком анального края и перианальной кожи проводится хирургическое лечение в объеме местного иссечения опухоли. Пациентам, которые не подходят под критерии для местного иссечения опухоли, рекомендуется проведение химиолучевой терапии по принципам, аналогичным заболеванию стадии T2N0-2M0.

3.6. Рак анального канала T1-2N0-2M0, анального края или перианальной кожи T1-2N1-2M0, T2N0M0

- Рекомендуется пациентам, страдающим раком анального канала T1-2N0-2M0, анального края или перианальной кожи T1-2N1-2M0, T2N0M0, в качестве основного метода лечения проводить лучевую терапию (РОД 1.8 - 2 Гр, СОД 40 - 42 Гр на первичную опухоль и зону регионарного метастазирования, а также дополнительно буст на первичную опухоль РОД 1.8 - 2 Гр, СОД 6 - 10 Гр (СОД за весь курс 48 - 52 Гр) на фоне химиотерапии аналогами пиримидина (фторурацилом** 1000 мг/м2 в/в в 1 - 4, 29 - 32 дни лучевой терапии в/в) в комбинации с митомицином** 10 мг/м2 в/в болюсно в 1 день лучевой терапии [15 - 17, 50 - 52].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Оптимальный режим химиотерапии на фоне лучевой терапии определен на основании данных исторических исследований III фазы ACTII и RTOG98-11 [16, 17]. Дозы лучевой терапии были адаптированы в дальнейшем с учетом появления нового оборудования и технологий лучевой терапии [50]. ХЛТ должна рассматриваться как основной метод лечения у всех пациентов неметастатическим плоскоклеточным раком анального канала. Проведение ЛТ без ХТ возможно только при наличии объективных задокументированных противопоказаний к использованию всех химиопрепаратов, включенных в возможные схемы лечения. При технической доступности у пациентов без поражения регионарных лимфатических узлов возможно проведение буста с применением внутриполостной лучевой терапии РОД 3 Гр, СОД 18 Гр.

- Рекомендуется в качестве альтернативного режима химиолучевой терапии пациентам, страдающим раком анального канала T1-2N0-2M0, анального края или перианальной кожи T1-2N1-2M0, T2N0M0, в качестве основного метода лечения проводить лучевую терапию (РОД 1.8 - 2 Гр, СОД 40 - 42 Гр на первичную опухоль и зону регионарного метастазирования, а также дополнительно буст на первичную опухоль РОД 1.8 - 2 Гр, СОД 6 - 10 Гр (СОД за весь курс 48 - 52 Гр) на фоне химиотерапии капецитабином** 825 мг/м2 два раза в сутки per os в дни проведения лучевой терапии, митомицином 10 мг/м2 в/в болюсно в 1 день лучевой терапии [14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 3).

3.7. Рак анального канала, анального края или перианальной кожи T3-4N0-2M0

- Рекомендуется пациентам, страдающим раком анального канала, анального края или перианальной кожи T3-4N0-2M0, в качестве основного метода лечения проводить лучевую терапию (РОД 1.8 - 2 Гр, СОД 45 - 46 Гр на первичную опухоль и зону регионарного метастазирования, а также дополнительно буст на первичную опухоль и пораженные лимфоузлы РОД 1.8 - 2 Гр, СОД 10 - 16 Гр (СОД за весь курс 54 - 60 Гр)) на фоне химиотерапии аналогами пиримидина (фторурацилом** 1000 мг/м2 в 1 - 4, 29 - 32 дни лучевой терапии) в/в в сочетании с митомицином** 10 мг/м2 в/в болюсно в 1 день лучевой терапии [15 - 17, 50, 52].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: данной категории пациентов возможно проведение только химиолучевой терапии. Хирургическое лечение возможно только для пациентов с остаточной опухолью после полного курса лечения, опухолью, осложненной массивным кровотечением. В зависимости от конкретной распространенности заболевания, у 60 - 80% пациентов следует ожидать полной регрессии опухоли после химиолучевой терапии. Оптимальный режим химиотерапии на фоне лучевой терапии определен на основании данных исторических исследований III фазы ACTII и RTOG98-11 [16, 17]. Дозы лучевой терапии были адаптированы в дальнейшем с учетом появления нового оборудования и технологий лучевой терапии [50].

- Рекомендуется в качестве альтернативного режима химиолучевой терапии пациентам, страдающим раком анального канала T3-4N0-2M0, анального края или перианальной кожи T1-2N1-2M0, T2N0M0, в качестве основного метода лечения проводить лучевую терапию (РОД 1.8 - 2 Гр, СОД 44 - 45 Гр на первичную опухоль и зону регионарного метастазирования, а также дополнительно буст на первичную опухоль РОД 1.8 - 2 Гр, СОД 10 - 16 Гр (СОД за весь курс 54 - 60 Гр) на фоне химиотерапии капецитабином** 825 мг/м2 два раза в сутки per os в дни проведения лучевой терапии, митомицином 10 мг/м2 в/в болюсно в 1 день лучевой терапии [14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 3).

3.8. Рак анального канала, анального края или перианальной кожи TлюбоеNлюбоеM1

- Рекомендуется пациентам, страдающим раком анального канала, анального края или перианальной кожи TлюбоеNлюбоеM1, в качестве основного метода лечения проводить паллиативную химиотерапию (подробно в разделе "принципы проведения химиотерапии). Проведение химиолучевой терапии возможно по решению онкологического консилиума для уменьшения болевого симптома или улучшения контроля за ростом опухоли при наличии симптомов со стороны первичной опухоли по принципам, аналогичным лечению неметастатических форм данного заболевания [1, 5, 6].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: отсутствуют данные о влиянии проведения химиолучевой терапии на выживаемость пациентов метастатическим раком анального канала, однако данный метод лечения позволяет эффективно купировать болевой синдром и контролировать другие симптомы со стороны первичной опухоли, при их наличии.

3.9. Обезболивание

Принципы обезболивания и оптимального выбора противоболевой терапии у пациентов раком анального канала с хроническим болевым синдромом соответствуют принципам обезболивания, изложенным в клинических рекомендациях "Хронический болевой синдром у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи".

3.10. Диетотерапия

Отсутствуют показания к диетотерапии с доказательной базой, специфичные для больных раком анального канала.

4. Реабилитация

4.1. Пререабилитация

- Рекомендуется проведение пациентам, страдающим раком анального канала, пререабилитации, которая включает в себя физическую подготовку (лечебная физкультура (ЛФК)), психологическую и нутритивную поддержку, информирование пациентов - с целью снижения риска развития побочных эффектов лечения [53].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: проведение пререабилитации значительно ускоряет функциональное восстановление, сокращает сроки пребывания в стационаре после операции и снижает частоту развития осложнений и летальных исходов на фоне лечения онкологического заболевания.

- Рекомендуется объяснять пациентам, страдающим раком анального канала, эффективность увеличения физической активности за 2 недели до операции с целью снижения риска осложнений [54].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий: увеличение физической активности улучшает качество жизни в послеоперационном периоде, позволяя быстрее вернуться к полноценной повседневной активности. Программа комплексной преабилитации у пациентов с колоректальным раком, которая включает в себя занятия ЛФК дома (комплекс физической нагрузки средней интенсивности, включающей в себя как аэробную, так и анаэробную нагрузку), консультирование его по питанию, работу с медицинским психологом на преодоление тревоги и депрессии (начинается за 28 дней до операции и продолжается в течение 8 недель после) значительно улучшает качество жизни в послеоперационном периоде [55].

Психологическая поддержка в плане преабилитации улучшает настроение, снижает уровень тревоги и депрессии. Пациенты, прошедшие курс психологической преабилитации, лучше адаптируются к повседневной жизни после хирургического лечения. Психологическая преабилитация, включающая методики, направленные на работу со стрессом (методики релаксации, формирование позитивного настроя) в течение 40 - 60 минут 6 дней в неделю, которая начинается за 5 дней до операции и продолжается 30 дней после, значительно улучшает качество жизни [56].

4.2. Реабилитация при хирургическом лечении

4.2.1. I этап реабилитации при хирургическом лечении

- Рекомендуется у пациентов раком анального канала в периоперационном периоде с целью более быстрого восстановления и снижения риска развития осложнений использовать тактику fast track rehabilitation ("быстрый путь"/ERAS (early rehabilitation after surgery - ранняя реабилитация после операции)), включающую в себя комплексное обезболивание, раннее энтеральное питание, отказ от рутинного применения зондов и дренажей, раннюю мобилизацию (активизация и вертикализация) пациентов с 1 - 2 суток после операции [57].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: данная тактика не увеличивает риски ранних послеоперационных осложнений, частоту повторных госпитализаций.

- Рекомендуется у пациентов раком анального канала в периоперационном периоде с целью более быстрого восстановления и снижения риска развития осложнений применение побудительной спирометрии, подъем головного конца кровати, раннее начало дыхательной гимнастики и ранняя активизация пациентов [58].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: указанные меры помогают в профилактике осложнений со стороны дыхательной системы в послеоперационном периоде. Дыхательная гимнастика начинается сразу после нормализации сознания пациента после операции. Тактике дыхательной гимнастики в послеоперационном периоде пациент обучается до операции. После проведения оперативного лечения у пациентов колоректальным раком рекомендовано выполнение диафрагмального дыхания, которое способствует улучшению циркуляции лимфы в организме и позволяет вентилировать нижние доли легких, которые при грудном типе дыхания обычно наполняются воздухом недостаточно [59].

- Рекомендуется у пациентов раком анального канала использование междисциплинарного подхода к лечению болевого синдрома в послеоперационном периоде, который, помимо медикаментозной коррекции, может включать в себя физическую реабилитацию (ЛФК), лечение положением, психологические методы коррекции боли (релаксация), чрескожную электростимуляцию, акупунктуру, массаж для повышения эффективности лечения и улучшения качества жизни пациентов [23, 52].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий: массаж является безопасным и эффективным методом лечения болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших большие колоректальные вмешательства. Его использование позволяет снизить интенсивность боли, беспокойство и напряжение.

4.2.2. II этап реабилитации при хирургическом лечении

- Рекомендуется у пациентов раком анального канала при нарушении мочеиспускания и эректильной дисфункции назначение упражнений для укрепления мышц тазового дна, лечебной физкультуры с биологической обратной связью при заболеваниях толстой кишки (Biofeedback-терапии), Тибиальной нейромодуляции, электростимуляция мышц тазового дна и промежности для повышения эффективности лечения и улучшения качества жизни пациентов [60].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 3).

- Рекомендуется у пациентов раком анального канала при возникновении лимфедемы нижних конечностей проведение следующих реабилитационных мероприятий: проводить полную противоотечную терапию, включающую в себя массаж нижних конечностей медицинский, ношение компрессионного трикотажа, выполнение комплекса ЛФК, уход за кожей для повышения эффективности лечения и улучшения качества жизни пациентов [61].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3).

4.2.3. III этап реабилитации при хирургическом лечении

- Рекомендуется пациентам раком анального канала давать рекомендации по выполнению комплекса ЛФК и повышению физической активности с целью ускорения восстановления после проведенного лечения [62, 63].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: повышение физической активности уменьшает слабость, увеличивает мобильность, снижает уровень депрессии и улучшает качество жизни.

- Рекомендуется пациентам раком анального канала, при наличии показаний, физиотерапия, бальнеотерапия и курортологическое лечение в качестве методов реабилитации [27].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: отсутствуют данные о повышении риска прогрессирования опухолевого процесса при использовании данных методов реабилитации.

4.3. Реабилитация при химиотерапии

- Во время проведения химиотерапии пациентам раком анального канала рекомендуется выполнение комплекса ЛФК, методики релаксации, включающие в себя диафрагмальное дыхание и прогрессирующую мышечную релаксацию, массаж - с целью снижения риска развития побочных эффектов лечения [64, 65].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: объем и интенсивность ЛФК подбирается индивидуально исходя из степени слабости (легкая, средняя, тяжелая). При улучшении общего состояния возможно увеличить интенсивность ЛФК. Рекомендуется сочетание аэробной нагрузки и силовой.

- Во время третьего этапа реабилитации рекомендуется ведение активного образа жизни, выполнение комплексов ЛФК после комбинированного лечения рака анального канала для повышения эффективности лечения и улучшения качества жизни пациентов [54].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Выполнение комплекса ЛФК и физическая активность пациентов с диссеминированным опухолевым процессом уменьшает слабость, увеличивает мобильность, снижает уровень депрессии и улучшает качество жизни.

4.4. Реабилитация при лучевой терапии

- Рекомендуется рассмотреть применение комплекса ЛФК (аэробной нагрузки в сочетании с силовой) на фоне лучевой терапии у пациентов раком анального канала с целью снижения риска развития побочных эффектов лечения [54].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий: проведение комплекса ЛФК увеличивает плотность костной ткани и выносливость пациента на фоне лучевой терапии.

- Рекомендуется для профилактики лучевого дерматита у пациентов раком анального канала рассмотреть применение низкоинтенсивной лазеротерапии. Низкоинтенсивная лазеротерапия применяется через 3 дня после начала лучевой терапии, 3 дня в неделю для профилактики лучевого дерматита [66].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

5. Профилактика

- Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и методы наблюдения после завершения лечения по поводу рака анального канала с целью раннего выявления прогрессирования заболевания при его развитии. В первые 2 года физикальный осмотр и сбор жалоб рекомендуется проводить каждые 3 месяца, на сроке 3 - 5 лет - 1 раз в 6 - 12 месяцев. После 5 лет с момента лечения визиты проводятся ежегодно или при появлении жалоб. У пациентов с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращен [1, 5, 6].

- Объем обследования:

Обязательное обследование (приложение А3):

- пальцевое исследование прямой кишки;

- аноскопия;

- пальпация паховых областей;

- МРТ малого таза в первые 2 года после завершения лечения;

- консультация врача-акушера-гинеколога (гинекологический осмотр) для женщин;

- УЗИ брюшной полости, малого таза, паховых лимфоузлов;

- рентгенография органов грудной клетки.

Дополнительное обследование:

- МРТ или КТ исследование брюшной полости и малого таза при необходимости мониторинга пациентов с опухолями T3-4 или при исходном поражении паховых лимфоузлов/подвздошных лимфоузлов;

- КТ малого таза с внутривенным контрастированием при невозможности выполнения МРТ малого таза;

- эндоректальное УЗИ в дополнение или при невозможности выполнения МРТ малого таза;

- взятие биопсийного материала выполняется только при наличии пальпируемой остаточной опухоли;

- исследование уровня антигена плоскоклеточной карциномы (SCC) в крови, при наличии исходного повышения до начала лечения.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: задачей наблюдения является раннее выявление прогрессирования заболевания с целью раннего начала химиотерапии или хирургического лечения резектабельных метастатических очагов, рецидивных опухолей, а также выявление метахронных опухолей.

6. Организация оказания медицинской помощи

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 25.05.2019) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", организуется и оказывается:

1. в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

2. в соответствии с порядком оказания помощи по профилю "онкология", обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;

3. на основе настоящих клинических рекомендаций;

4. с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении, поликлиническом отделении онкологического диспансера.

При подозрении или выявлении у пациента рака анального канала врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи либо в первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Консультация в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении медицинской организации должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию. Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (в случае отсутствия центра амбулаторной онкологической помощи врач-онколог первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) организует взятие биопсийного (операционного) материала, а также организует выполнение иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания.

В случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован центр амбулаторной онкологической помощи (первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение), биопсийного (операционного) материала, проведения иных диагностических исследований пациент направляется лечащим врачом в онкологический диспансер или в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам раком анального канала.

Срок выполнения патолого-анатомических исследований, необходимых для гистологической верификации злокачественного новообразования, не должен превышать 15 рабочих дней с даты поступления биопсийного (операционного) материала в патолого-анатомическое бюро (отделение).

При подозрении и (или) выявлении у пациента онкологического заболевания в ходе оказания ему скорой медицинской помощи таких пациентов переводят или направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам раком анального канала, для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного противоопухолевого лечения.

Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (первичного онкологического кабинета, первичного онкологического отделения) направляет пациента в онкологический диспансер или в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам раком анального канала, для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания, врачом-онкологом центра амбулаторной онкологической помощи, первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) и оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Срок начала оказания специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, не должен превышать 14 календарных дней с даты гистологической верификации злокачественного новообразования или 14 календарных дней с даты установления предварительного диагноза рака анального канала (в случае отсутствия медицинских показаний для проведения патолого-анатомических исследований в амбулаторных условиях).

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-онкологами, врачами-радиотерапевтами в онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь пациентам раком анального канала, имеющих лицензию, необходимую материально-техническую базу, сертифицированных специалистов, в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение онкологических заболеваний, требующих использования специальных методов и сложных уникальных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

В медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам раком анального канала, тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента.

Показания для госпитализации в круглосуточный или дневной стационар медицинской организации, оказывающей специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь по профилю "онкология", определяются консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов с привлечением при необходимости других врачей-специалистов.

Показанием для госпитализации в медицинскую организацию в экстренной или неотложной форме является:

1. наличии осложнений онкологического заболевания, требующих оказания ему специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме;

2. наличие осложнений лечения (хирургическое вмешательство, лучевая терапия, лекарственная терапия и т.д.) онкологического заболевания.

Показанием для госпитализации в медицинскую организацию в плановой форме является:

1. необходимость выполнения сложных интервенционных диагностических медицинских вмешательств, требующих последующего наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара;

2. наличие показаний к специализированному противоопухолевому лечению (хирургическое вмешательство, лучевая терапия, в том числе контактная, дистанционная и другие виды лучевой терапии, лекарственная терапия и др.), требующему наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара.

Показанием к выписке пациента из медицинской организации является:

1. завершение курса лечения, или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, в условиях круглосуточного или дневного стационара при условиях отсутствия осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;

2. отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара, установленной консилиумом медицинской организации, оказывающей онкологическую помощь при условии отсутствия осложнений основного заболевания и/или лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;

3. необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию по соответствующему профилю оказания медицинской помощи.

Заключение о целесообразности перевода пациента в профильную медицинскую организацию осуществляется после предварительной консультации по предоставленным медицинским документам и/или предварительного осмотра пациента врачами-специалистами медицинской организации, в которую планируется перевод.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Известные прогностические факторы при раке анального канала, анального края и перианальной кожи, которые рекомендуется регистрировать, приведены в таблице 2.

Таблица 2. Прогностические факторы при раке анального канала, анального края и перианальной кожи

Критерии оценки качества медицинской помощи

Список литературы

1. Glynne-Jones R., Nilsson P.J., Aschele C., Goh V., Peiffert D., Cervantes A., Arnold D., European Society for Medical O., European Society of Surgical O., European Society of R., Oncology. Anal cancer: ESMO-ESSO-ESTRO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up // Eur J Surg Oncol. - 2014. - Т. 40, N 10. - С. 1165 - 76.

2. Hoots B.E., Palefsky J.M., Pimenta J.M., Smith J.S. Human papillomavirus type distribution in anal cancer and anal intraepithelial lesions // Int J Cancer. - 2009. - Т. 124, N 10. - С. 2375 - 83.

3. Nelson V.M., Benson A.B., 3rd. Epidemiology of Anal Canal Cancer // Surg Oncol Clin N Am. - 2017. - Т. 26, N 1. - С. 9 - 15.

4. DeVita, Hellman, and Rosenberg's cancer: principles & practice of oncology. / DeVita V.T., Lawrence T.S., Rosenberg S.A.: Lippincott Williams & Wilkins, 2008.

5. Correa J.C., Cummings B., Easson A.M. Anal Cancer // Surgical Oncology ManualSpringer, 2016. - С. 21 - 39.

6. Minsky B.D., Guillem J.G. Neoplasms of the anus // Holland-Frei Cancer Medicine. - 2016. - С. 1 - 12.

7. Henkenberens C., Toklu H., Tamme C., Bruns F. Clinical value of squamous cell carcinoma antigen (SCCAg) in anal cancer - a single-center retrospective analysis // Anticancer research. - 2016. - Т. 36, N 6. - С. 3173 - 3177.

8. Williams M., Swampillai A., Osborne M., Mawdsley S., Hughes R., Harrison M., Harvey R., Glynne-Jones R., Mount Vernon Colorectal Cancer N. Squamous cell carcinoma antigen: a potentially useful prognostic marker in squamous cell carcinoma of the anal canal and margin // Cancer. - 2013. - Т. 119, N 13. - С. 2391 - 8.

9. Reginelli A., Granata V., Fusco R., Granata F., Rega D., Roberto L., Pellino G., Rotondo A., Selvaggi F., Izzo F., Petrillo A., Grassi R. Diagnostic performance of magnetic resonance imaging and 3D endoanal ultrasound in detection, staging and assessment post treatment, in anal cancer // Oncotarget. - 2017. - Т. 8, N 14. - С. 22980 - 22990.

10. Granata V., Fusco R., Reginelli A., Roberto L., Granata F., Rega D., Rotondo A., Grassi R., Izzo F., Petrillo A. Radiological assessment of anal cancer: an overview and update // Infectious agents and cancer. - 2016. - Т. 11, N 1. - С. 52.

11. Mistrangelo M., Franco P., Testa V., Lesca A.,