Клинические рекомендации Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с (утв. Минздравом России)

Год утверждения (частота пересмотра): 2018

Возрастная категория: Взрослые

Год окончания действия: 2020

ID: 146

Разработчик клинической рекомендации

- Ассоциация наркологов

Ключевые слова

- Алкоголь

- Амнестический синдром

- Когнитивное расстройство

- Корсаковский психоз и/или синдром

- Психоактивные вещества (ПАВ)

- Синдром Вернике-Корсакова

Список сокращений

АД - артериальное давление

АС - амнестический синдром

АлАТ - аланинаминотрансфераза (alanine aminotransferase)

АсАТ - аспартатаминотрансфераза (aspartate aminotransferase)

ВКС - синдром Вернике-Корсакова

ГГТ - гамма-глютамилтрансфераза (gamma glutamiltransferase)

КС - Корсаковский синдром

КПТ - когнитивно-поведенческая терапия

МКБ-10 - международная классификация болезней 10-го пересмотра

НЯ - нежелательные явления

ПАВ - психоактивное вещество

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ЭКГ - электрокардиограмма

Эхо-ЭГ - эхоэнцефалография

ЭЭГ - электроэнцефалограмма

GPP - goodpracticepoint (сложившаяся клиническая практика)

Rg - рентгенография

Термины и определения

- Амнезия - расстройство памяти, характеризующееся утратой способности сохранять и воспроизводить ранее приобретенные знания.

- Амнезия антероградная - утрата воспоминаний о событиях, имевших место после начала заболевания.

- Амнезия ретроградная - выпадение из памяти событий, непосредственно предшествующих заболеванию.

- Амнезия антероретроградная - сочетание антероградной и ретроградной амнезий.

- Амнезия прогрессирующая - постепенное ослабление, а со временем полное и необратимое опустошение всех запасов памяти и приобретенных знаний.

- Амнезия фиксационная - потеря способности запоминать, фиксировать текущие события при относительной сохранности памяти на приобретенные в прошлом знания.

- Деменция - глубокое обеднение всей психической деятельности, в первую очередь интеллекта, эмоционально-волевой сферы и индивидуальных личностных особенностей с одновременным ухудшением (вплоть до полной утраты) способности к приобретению новых знаний, их практическому использованию и приспособлению к окружающему.

- Дисмнезия - расстройство памяти, характеризующееся снижением возможности запоминания, уменьшением запасов памяти и ухудшением воспроизведения.

- Когнитивные функции - высшие психические функции: память, внимание, психомоторная координация, речь, гнозис, праксис, счет, мышление, ориентация, планирование и контроль высшей психической деятельности;

- Когнитивные нарушения - снижение памяти, умственной работоспособности и других когнитивных функций по сравнению с исходным уровнем (индивидуальной нормой).

- Конфабуляции - патологический вымысел, принявший форму воспоминаний ("галлюцинации памяти").

- Конфабуляции мнемонические (конфабуляции замещающие, конфабуляции памяти) - возникают при выраженных расстройствах памяти, например, фиксационной амнезии, и как бы "замещают" ее пробелы вымышленными фактами, относящимися преимущественно к событиям повседневной жизни.

- Криптомнезии - форма парамнезий, при которой исчезают различия между событиями бывшими в действительности и теми, которые были услышаны, прочитаны или увидены во сне.

- Парамнезии - группа качественных расстройств памяти, при которых возникают ложные или искаженные воспоминания, а также происходит смешение настоящего и прошлого, реального и воображаемого. Включают: псевдореминисценции, конфабуляции и криптомнезии.

- Полинейропатия - множественное поражение периферических нервов, проявляющееся периферически вялыми параличами, нарушениями чувствительности, трофическими и вегетососудистыми расстройствами преимущественно в дистальных отделах конечностей.

- Псевдореминисценции - ошибочные воспоминания о действительно происходивших событиях, смещенных во времени ("иллюзии памяти").

1. Краткая информация

1.1. Определение

Амнестический синдром (АС), обусловленный употреблением психоактивных веществ (ПАВ) - синдром, связанный с хроническим выраженным нарушением памяти на недавние события: память на отдаленные события иногда нарушается, в то время как непосредственное воспроизведение может сохраняться. Обычно присутствует нарушение чувства времени и порядка событий, в тяжелых случаях ведущее к амнестической дезориентировке, а также способности к усвоению нового материала. Конфабуляции возможны, но не обязательны. Другие познавательные функции обычно сохранены, а дефекты памяти непропорционально велики относительно других нарушений [1].

Включаются:

- АС, обусловленный алкоголем или другим ПАВ;

- Корсаковский психоз и/или синдром, вызванный алкоголем или другим ПАВ.

Исключаются:

- Органический амнестический синдром, не обусловленный алкоголем и другими ПАВ, в том числе неалкогольный и не вызванный другими ПАВ корсаковский психоз и/или синдром (МКБ-10 F04.-);

- Деменции, не связанные с употреблением алкоголя и других ПАВ (F00 - F03);

- Деменция вследствие употребления алкоголя и других ПАВ (F1x.73);

- Другое стойкое когнитивное нарушение вследствие употребления алкоголя и других ПАВ (F1x74) [1].

Синдром Корсакова (корсаковский психоз, корсаковский синдром - КС) - разновидность амнестического синдрома, основой которого является сочетание фиксационной амнезии; дезориентировки во времени, месте и окружающей действительности; парамнезий, главным образом в виде конфабуляций или псевдореминисценций, но могут наблюдаться и криптомнезии [2]. Развитие КС, вызванного алкоголем, помимо указанного выше, облигатно сопровождается полинейропатией.

1.2. Этиология и патогенез

В настоящее время нет единого понимания этиологии и патогенеза амнестического синдрома, что, в частности, связано с различиями в методологии проводимых исследований [3] и трудностями рубрификации когнитивных нарушений, обусловленных потреблением ПАВ [4, 5, 6, 7]. Были предприняты попытки описать уникальность этиологии и патогенеза алкогольной деменции [8], однако специфичность данного расстройства до сих пор не доказана.

Основа патогенеза АС - нарушения структуры и функции клеток нервной ткани вследствие прямого токсического действия ПАВ (в случае с этанолом присоединяется его опосредованное влияние через токсические эффекты ацетальдегида) на клеточные мембраны, синтез белка и энергетические процессы в митохондриях [9 - 12]. Возникают метаболические нарушения (ацидоз, накопление кетоновых тел и др.), что ведет к множеству вторичных изменений на клеточном и органном уровнях.

Помимо прямого токсического действия ПАВ, существенная роль придается дефициту тиамина (витамин B1) [4, 13 - 19, 98, 100, 102, 103] как следствию не только нарушению его утилизации, но также гастродуоденита и алиментарной недостаточности [20 - 22, 45, 98, 103, 106]. В совокупности с прямыми токсическими эффектами ПАВ [3, 4, 23, 24] это приводит к дегенерации (в более тяжелых случаях - демиелинизация и глиоз) нервных клеток. АС развивается, если прямые и опосредованные токсические эффекты ПАВ обусловливают билатеральное повреждение коры, гипоталамуса, гиппокампа и таламуса, а также ретикулярной формации, миндалины, мамиллярных (сосцевидных) тел, третьего желудочка и септума [23, 25 - 34].

Специфичными для КС в настоящее время считаются расширение третьего желудочка [23, 34 - 36], повреждение таламуса [23, 26, 31, 32, 34 - 41], мамиллярных тел [19, 23, 31, 32, 39, 42] и гиппокампа [32 - 34, 39].

В последние десятилетия КС рассматривается преимущественно в рамках единого расстройства Вернике-Корсакова (ВКС) как остаточный симптомокомплекс у пациентов, страдающих энцефалопатией Вернике [16], но не получивших незамедлительного и адекватного лечения тиаминозамещающей терапией [25, 43 - 45]. Следует отметить, что по некоторым данным переход энцефалопатии Вернике в КС не превышает 28% [60].

Существует мнение, что КС следует отличать от АС, поскольку в первом случае состояние развивается вследствие дефицита тиамина, в то время как термин "амнестический синдром" имеет иную этиологию [46, 47], однако в международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) КС включен в рубрику "Амнестический синдром, вызванный употреблением ПАВ".

1.3. Эпидемиология

Сравнительная эпидемиологическая оценка распространенности АС в Российской Федерации и в мире затруднена в силу различных подходов к классификации психических расстройств, и, как следствие, из-за сложностей, возникающих при рубрификации психоорганических расстройств [7, 48, 66].

Помимо этого, официальная статистика заболеваемости Федеральной службы государственной статистики Российской Федерации, Министерства здравоохранения Российской Федерации и Всемирной организации здравоохранения учитывает лишь психотические расстройства, связанные с употреблением алкоголя, в общее число которых попадает и КС [49 - 51].

В целом, снижение когнитивных способностей в той или иной степени обнаруживается у 50 - 80% лиц с зависимостью от алкоголя [52], тогда как деменция у данного контингента отмечена в диапазоне от 10% до 20% [56]. В США на деменцию вследствие употребления алкоголя приходится 20% случаев госпитализации в психиатрические стационары [57]. Следует отметить и высокую распространенность злоупотребления алкоголем среди больных с деменцией (от 9% до 22%) [56].

Оценка распространенности ВКС по результатам зарубежных исследований составляет 1% - 2% от общей численности населения и 10% среди лиц, злоупотребляющих алкоголем [18, 53], в то же время неврологические признаки КС обнаруживаются у 15% данного контингента больных на отдаленном этапе болезни [35]. Показатели распространенности ВКС в разных регионах различаются: к примеру, в Нидерландах - 48 на 100000 [54], тогда как в Шотландии - 8 на 100000 [55].

1.4. Кодирование по МКБ-10

1. Формализация диагноза осуществляется с использованием МКБ-10.

F10.6 - АС, вызванный употреблением алкоголя

F11.6 - АС, вызванный употреблением опиоидов

F12.6 - АС, вызванный употреблением каннабиноидов

F13.6 - АС, вызванный употреблением седативных или снотворных веществ

F14.6 - АС, вызванный употреблением кокаина

F15.6 - АС, вызванный употреблением других стимуляторов (включая кофеин)

F16.6 - АС, вызванный употреблением галлюциногенов

F18.6 - АС, вызванный употреблением летучих растворителей

F19.6 - АС, вызванный одновременным употреблением нескольких наркотических средств и использованием других психоактивных веществ

Диагностические группы различаются по психоактивному веществу (ПАВ), вследствие употребления которого развивается амнестический синдром.

1.5. Классификация

Общепринятой классификации АС не существует. Определению объема медицинской помощи в клинической практике может способствовать условное деление АС по степени тяжести.

АС легкой степени тяжести - нарушения памяти на недавние события, связанные с ними нестойкие ложные воспоминания, дезориентировка во времени при сохранности ориентировки в месте и окружающем.

АС средней степени тяжести: нарушения памяти на события прошлого и настоящего, дезориентировка в месте и во времени, признаки ретроградной и антероградной амнезии.

АС тяжелой степени: беспомощность и опасность для жизни, связанная с амнестической дезориентировкой, неспособность к самообслуживанию; ложные воспоминания.

Таблица 1. - Клинические проявления амнестического синдрома, вызванного употреблением психоактивных веществ (ПАВ) в зависимости от степени тяжести

2. Диагностика

В диагностике АС основное значение имеют:

- данные анамнеза;

- клинико-психопатологическое обследование.

Лабораторно-инструментальные методы обследования и консультации специалистов - психиатра, медицинского психолога, невролога, терапевта - имеют вспомогательное значение.

2.1. Анамнез и клинико-психопатологическое обследование.

- Рекомендуется сбор анамнеза для выяснения длительности злоупотребления пациентом ПАВ, подтверждения наличия у него синдрома зависимости от ПАВ, а также с целью получения сведений об имевших место психотических состояниях и расстройствах сознания, предшествующих нарушению памяти [2, 4, 9, 16, 23, 24, 26, 58, 59, 60].

Уровень GPP (сложившаяся клиническая практика).

Комментарии: АС, как правило, развивается в результате длительного и систематического злоупотребления ПАВ, преимущественно в конечной стадии зависимости от ПАВ [1]. Следует учитывать возможность органического (неалкогольного) происхождения АС (F04.-): необходимо убедиться в отсутствии анамнестических данных о заболевании мозга (кроме алкогольной энцефалопатии), которые могли бы обоснованно считаться причиной клинических проявлений нарушений памяти (черепно-мозговая травма - ЧМТ, опухоли мозга, инфекционные заболевания, острая гипоксия, сенильно-атрофические и сосудистые процессы). КС, как правило, возникает остро вслед за состояниями помрачения сознания, чаще всего за делирием, обычно тяжелым [2], что обязательно учитывается при диагностике данного расстройства.

- Рекомендуется проведение детального клинико-психопатологического обследования для оценки психического состояния больного, включая определение вида интеллектуально-мнестических нарушений, глубины (степени) когнитивных расстройств, а также наличия коморбидных психических расстройств [1, 4, 7, 12, 30, 45, 73, 74, 75].

Уровень GPP (сложившаяся клиническая практика).

Комментарии: При АС у пациента имеют место нарушения памяти в виде трудностей запоминания (усвоение нового материала) и дефекта памяти на недавние события, которые сочетаются с дезориентировкой (в месте, времени, окружающем). Аффективная память (на события, связанные с отрицательными переживаниями) страдает в меньшей степени. Могут наблюдаться признаки ретроградной амнезии, хотя в целом память на события прошлой жизни может быть сохранена удовлетворительно. Сохраняются навыки и знания из прошлого: профессиональные знания, способность решать сложные задачи, логически рассуждать о вопросах, связанных с прежним опытом и знаниями [2]. Больной, неплохо ориентирующийся в своем прошлом и довольно связно излагающий анамнестические сведения, вместе с тем затрудняется объяснить, как он оказался здесь, чем был занят на протяжении минувших часов, кто его окружает, как зовут врача, о чем они только что беседовали; выслушав напоминания, немедленно их забывает. Значительно выражена дезориентировка во времени и месте. Конфабуляции и псевдореминисценции могут быть выраженными, но не должны рассматриваться необходимой предпосылкой диагноза [1]. Отсутствуют следующие признаки: нарушение сознания, грубое интеллектуальное снижение (деменция). Ориентировка в собственной личности сохранена.

2.2. Физикальное обследование.

Методы физикального обследования не являются специфическими при АС. Могут рассматриваться в качестве дополнительного метода для определения мишеней фармакологического воздействия и объема терапевтического вмешательства.

- Рекомендуется обследование соматического состояния: определение состояния кожных покровов, мышечного тонуса; пальпация/перкуссия печени, почек; аускультация сердца; измерение артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС) [10, 12, 68, 69, 70, 71, 72].

Уровень GPP (сложившаяся клиническая практика).

Комментарии: Наличие сопутствующей соматической патологии [10, 12, 62, 63, 64, 65], может оказывать влияние на выраженность симптомов АС. Печеночная энцефалопатия, вследствие хронической интоксикации, усиливает проявления церебрастении: истощаемость, раздражительность и расстройства памяти [10, 12, 67].

- Рекомендуется обследование неврологического состояния: определение состояния периферической нервной системы (тактильная и болевая чувствительность); оценка сухожильных рефлексов; исследование статической и динамической координации [10, 12, 68, 69, 70, 71, 72].

Уровень GPP (сложившаяся клиническая практика).

Комментарии: Поражение периферической нервной системы является следствием длительного злоупотребления алкоголем. В начальных стадиях имеется болевой синдром в стопах и икроножных мышцах, чувство онемения в стопах и кистях. Постепенно развивается снижение чувствительности по дистальному типу в виде "носков" и "перчаток". Снижаются или выпадают сухожильные рефлексы, развивается сенситивная атаксия. Нижние конечности поражаются чаще. Характерна болезненность при сдавлении икроножных мышц [61].

2.3. Лабораторная диагностика.

Методы лабораторной диагностики АС отсутствуют.

Могут рассматриваться только в качестве дополнительного метода для подтверждения хронической интоксикации ПАВ (при дифференциальной диагностике с целью определения этиологического фактора АС).

- Рекомендуется определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови (ГГТ) [10, 12, 76 - 84, 86, 154].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Среди больных алкогольной зависимостью, продолжающих употреблять алкоголь, у 50 - 90% обнаруживают изменение активности ГГТ. Аналогичные сдвиги отмечают и у 10% здоровых лиц. Чувствительность и специфичность метода - 80% [12].

- Рекомендуется определение активности аспартатаминотрансферазы в крови (АсАТ) и определение активности аланинаминотрансферазы в крови (АлАТ) [10, 12, 76 - 81, 83, 84, 86, 87, 155, 156].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: АсАТ может быть умеренно чувствительным и специфичным тестом для определения лиц, злоупотребляющих алкоголем. Чувствительность метода достигает 56%, а специфичность - 80% [12]. В клинической практике большее диагностическое значение имеют не абсолютные величины аминаз, а их соотношение (АсАТ/АлАТ) [85]. В целом, колебания активности комплекса ферментов (ГГТ, АсАТ, АлАТ) свидетельствуют в пользу интоксикационной природы биохимических изменений.

- Рекомендуется выполнение анализа крови биохимического общетерапевтического, общего (клинического) анализа крови развернутого, анализа мочи общего до начала лечения для оценки безопасности лечения [10, 12, 70, 71].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5).

2.4. Инструментальная диагностика.

Инструментальные методы исследования, такие как УЗИ, Эхо-ЭГ, ЭКГ, ЭЭГ, МРТ, Rg черепа и др. проводятся по клиническим показаниям и могут быть использованы в качестве дополнительных методов для выявления и оценки количественной сопутствующей соматоневрологической патологии, а также в случае затруднений при дифференциальной диагностике (например, исключение органического амнестического синдрома, не обусловленного алкоголем и другими ПАВ (F04- в МКБ-10).

- Рекомендуется регистрация электрокардиограммы с расшифровкой, описанием, интерпретации данных не позднее 24 часов от поступления в стационар для оценки безопасности лечения [9, 10, 12].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5).

2.5. Иные методы диагностики, дифференциальная диагностика.

Иные методы диагностики назначаются специалистами исходя из конкретной клинической ситуации.

Ниже приведены критерии для первичной диагностики АС, вызванного употреблением психоактивных веществ (Таблица 2).

Таблица 2. Первичная диагностика амнестического синдрома, вызванного употреблением ПАВ.

АС - амнестический синдром

ПАВ - психоактивные вещества

Комментарии: Следует учитывать возможность наличия у пациента органического (не вследствие употребления ПАВ) АС (смотри F04.-); других органических синдромов, включающих выраженные нарушения памяти (например, деменция или делирий) (F00 - F03, F05-); депрессивное расстройство (F31 - F33), деменции вследствие употребления алкоголя и других ПАВ (F1x.73); другого стойкого когнитивного нарушения вследствие употребления алкоголя и других ПАВ (F1x74).

В отличие от пациентов с деменцией, у пациентов с КС наблюдаются нормальные показатели на семантических тестах памяти [45, 88], т.е. способность извлекать информацию сохраняется [40, 89, 90].

КС, как правило, имеет позднее начало, тогда как алкогольная деменция (F1x.73) развивается в более молодом возрасте [56].

3. Лечение

3.1. Консервативное лечение.

В настоящее время можно говорить об отсутствии единого подхода в лечении АС, связанного с употреблением ПАВ [46], прежде всего в связи со значительной гетерогенностью в представлении данного расстройства [57, 91], а также отсутствием единого понимания этиологии и патогенеза АС [4]. В то же время в лечении АС признается важность воздержания от приема ПАВ [93] и необходимость психосоциальной поддержки пациентов в повседневной жизни [57].

Задачи терапии:

- Коррекция мнестических расстройств.

- Стабилизация эмоциональной сферы.

Тактика терапии: проведение медикаментозного лечения и последующей реабилитации с акцентом на восстановлении когнитивных функций.

Стационарное лечение рекомендуется в случае наличия у пациента АС средней степени тяжести (нарушения памяти на события прошлого и настоящего, дезориентировка в месте и во времени, признаки ретроградной и антероградной амнезии) и тяжелой степени тяжести (беспомощность и опасность для жизни, связанная с амнестической дезориентировкой, неспособность к самообслуживанию; ложные воспоминания). В длительном лечении в стационаре нуждаются 20% больных с АС [102].

При АС легкой степени тяжести (имеются нарушения памяти на недавние события, связанные с ними нестойкие ложные воспоминания и дезориентировка во времени при сохранности ориентировки в месте и окружающем) лечебные мероприятия могут проводиться в амбулаторных условиях.

3.2. Медикаментозные средства для лечения ведущих проявлений АС.

Коррекция мнестических расстройств

- Рекомендуется назначение мемантина**# при наличии показаний и при отсутствии противопоказаний к конкретному препарату в соответствии с инструкцией [92 - 96].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: Использование блокаторов глутаматных NMDA-рецепторов (мемантина) у лиц с нарушениями памяти вследствие злоупотребления алкоголя способствует улучшению познавательных функций [92 - 94], а также улучшению качества жизни и поведенческих симптомов [93, 95, 96].

Осуществление коррекции когнитивных функций у больных с АС не меняет того факта, что в каждом данном случае сохраняется зависимость от ПАВ, которая требует продолжения специальной наркологической терапии - соответственно протоколу лечения синдрома зависимости.

- Рекомендуется назначение тиамина** (витамин B1) при наличии показаний и при отсутствии противопоказаний к конкретному препарату в соответствии с инструкцией [18, 25, 96 - 98, 101, 102].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: Лечение тиамином многими авторами признается патогенетически направленным [4, 13 - 19, 98, 100, 102, 103]. Поскольку АС чаще развивается после делириозных состояний, а КС, в частности, рассматривается в рамках второго этапа ВКС, в том числе как следствие недостаточного объема тиамина, назначенного пациенту при лечении энцефалопатии Гайе-Вернике [25, 43 - 45, 101], высока вероятность того, что парентеральное введение тиамина уже включено в схему лечения [12, 98 - 101]. Оральный прием тиамина не достигает адекватной концентрации в плазме, в связи с чем, не является эффективным [91, 99]. Лечение тиамином затяжных, хронических форм АС не имеет положительного влияния на когнитивные функции пациента [104, 105].

Доказательных рекомендаций в отношении доз тиамина при лечении АС в настоящее время не существует [59, 97].

В комплексной терапии АС также используются другие витамины и микроэлементы, имеющие значение в нормализации окислительно-восстановительных процессов, деятельности центральной и периферической нервной системы; наиболее значимыми из них являются другие витамины группы B [3, 10, 12, 69, 91, 117, 118, 120], витамин E [10, 12, 119], магний [3, 10, 12, 91].

- Рекомендуется назначение препаратов из группы "Другие психостимуляторы и ноотропные препараты" при наличии показаний и отсутствии противопоказаний к конкретным препаратам в соответствии с инструкцией [9, 10, 12, 69].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: В зависимости от исходного состояния больного, ноотропные препараты могут оказывать психотонизирующее, антиастеническое, седативное, эугипническое, антиэпилептическое, собственно ноотропное, мнемотропное, адаптогенное, вазовегетативное, антипаркинсоническое, антидискинетическое действие, повышают уровень бодрствования и ясность сознания. В клинической практике используются, к примеру, пирацетам** (1200 - 1400 мг/сут.), гамма-аминомасляная кислота (3000 - 3750 мг/сут.), деанола ацеглумат (4000 - 6000 мг/сут.), никотиноил гамма-аминомасляная кислота (40 - 150 мг/сут.), винпоцетин** (5 - 30 мг/сут.) и др. (Приложение Г).

- Рекомендуется назначение антидепрессантов в комплексной терапии АС при наличии показаний и при отсутствии противопоказаний к конкретным препаратам в соответствии с инструкцией [24, 107, 108].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: Влияние антидепрессантов на улучшение когнитивных характеристик больных с АС подтверждается некоторыми исследованиями [107, 108]. При этом эффективность терапии антидепрессантами выше на ранних этапах АС (продолжительность заболевания менее 1 года) [107]. Предпочтение отдается селективным ингибиторам обратного захвата серотонина (СИОЗС) как наиболее безопасным тимоаналептикам. К типичным представителям относятся сертралин** (25 - 200 мг/сут.), флуоксетин** (20 - 80 мг/сут.), пароксетин** (10 - 50 мг/сут.), флувоксамин (50 - 300 мг/сут.), циталопрам (20 - 40 мг/сут.). Антидепрессанты могут использоваться также для коррекции аффективных расстройств, которые наблюдаются у лиц с когнитивными расстройствами, в том числе злоупотребляющих ПАВ [9, 10, 12, 45, 73, 109 - 112].

3.3. Психотерапия в лечении АС

Использование психотерапевтических методов затруднено в течение первых недель лечения, т.к. в силу выраженных когнитивных нарушений больные с АС не могут в полной мере использовать предлагаемые терапевтические стратегии [121, 122]. Восстановление когнитивного профиля возможно после 1 - 2 лет воздержания от употребления ПАВ [91, 123]; кроме того, оно во многом зависит от уровня образования больного, а также количества и тяжести ранее перенесенных им психотических состояний, связанных со злоупотреблением ПАВ [123].

3.4. Иное лечение

Назначается специалистами, исходя из конкретной терапевтической ситуации, направлено на коррекцию соматоневрологического и/или психического состояния пациента.

3.5. Оценка эффективности и безопасности лечения

- Для оценки эффективности терапии рекомендуется использовать клинический метод [10, 12].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии:

Клинический метод позволяет определить динамику показателей психопатологических, соматовегетативных и неврологических нарушений и на основании полученных данных оценить эффективность проведенного лечения. Критерий эффективности медикаментозного лечения: восстановление и стабилизация жизненно важных функций.

- Оценку безопасности терапии рекомендуется проводить по частоте возникновения и развития нежелательных явлений [10, 12]. [1]

--------------------------------

[1] ФЗ 61 "Об обращении лекарственных средств" от 12.04.2010 (статья 64); Приказ МЗ РФ от 26 августа 2010 г. N 757н "Об утверждении порядка осуществления мониторинга безопасности лекарственных препаратов для медицинского применения, регистрации побочных действий, серьезных нежелательных реакций, непредвиденных нежелательных реакций при применении лекарственных препаратов для медицинского применения".

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии:

Оценка безопасности и переносимости терапии проводится на всем протяжении лечения.

Нежелательные явления (НЯ) регистрируются по данным:

- спонтанных сообщений пациентов;

- физикального осмотра и клинически значимых изменений жизненно важных показателей (АД, ЧСС, ЧДД, температура тела) от исходных значений;

- клинически значимых отклонениям показателей лабораторных анализов и инструментальных методов диагностики от исходных значений.

Связь НЯ с лекарственными средствами (ЛС) оценивается по алгоритму Наранжо (Приложение Д). Степень достоверности взаимосвязи "ЛС-НЯ" по алгоритму Наранжо определяется как:

определенная, если 9 и более баллов;

вероятная, если 5 - 8 баллов;

возможная, если 1 - 4 балла;

сомнительная, если 0 баллов и меньше.

При возникновении НЯ врачу необходимо зарегистрировать свои действия в первичной документации, к примеру, назначить дополнительные препараты (какие, в какой дозе, на какой период) и др., а также заполнить следующую форму. [2]

--------------------------------

[2] http://www.rosminzdravnadzor.ru/medicines/monitor_bezopasnosti/

4. Реабилитация

Потенциал реабилитационной работы при АС ограничен. Эффективность реабилитационных мероприятий зависит от спектра когнитивных расстройств, обнаруживаемых у пациента, и степени их выраженности [124], следовательно, лучшего результата можно ожидать у больных с легким АС.

- Рекомендуется включение психотерапевтических интервенций в программы реабилитации больных с АС [45, 91, 124 - 126, 130, 134 - 139].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: По некоторым данным, реабилитационные психотерапевтические техники обладают лучшим терапевтическим потенциалом по сравнению с фармакотерапией в работе с данным контингентом больных [45, 124 - 126]. Однако их эффективность зависит от степени выраженности АС. Так, в случае выраженного расстройства памяти и исполнительных функций (при АС средней и тяжелой степени тяжести) когнитивно-поведенческие техники являются малорезультативными [127 - 129].

- Рекомендуются техники когнитивной реабилитации, направленные на тренировку когнитивных функций, а также обучение повседневным навыкам с целью реадаптации и повышения социальной активности больных с АС [45, 124 - 126].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: Когнитивная реабилитация представляет собой систематически применяемый комплекс терапевтических воздействий в рамках поведенческой терапии, который помогает улучшить когнитивные характеристики, либо позволяет адаптироваться к когнитивным нарушениям [130]. Программа реабилитации больного с АС должна быть адаптирована к конкретным потребностям пациента, а ее результативность в значительной степени зависит от поставленных задач. Задания, которые даются пациенту с АС, должны быть четко сформулированы (конкретны), просты и понятны больному, ограничены в плане вариантов ответа [124]. Пациент с АС должен иметь достаточное количество времени на выполнение задания [45, 124, 131, 132] и обратную связь о результатах своей работы от терапевта [124, 132]. Чаще всего у больных с АС возникают трудности в выполнении задач, требующих навыков планирования и когнитивной гибкости [133, 134]. Когнитивная стимуляция положительно влияет на познание [135], которое улучшает рабочую и эпизодическую память, общее психическое состояние, снижает влечение к ПАВ [136]. Следует отметить, что когнитивные методики требуют больших затрат, при этом не всегда являются эффективными по сравнению с обучением навыкам [124], которые, в свою очередь, у больных с АС после обучения закрепляются [142, 143]. Хороший результат показывают методики, направленные на безошибочное обучение, когда больной может овладеть только правильной и продуктивной стратегией [137 - 141].

Перспективным направлением когнитивной реабилитации больных с АС считается использование электронных технологий, например, персональный цифровой помощник [124 - 125] и электронный дневник [144], которые могут быть использованы в образовательных целях [145], для тренировки памяти, компенсации некоторых утерянных когнитивных способностей [124, 125, 145], а также в качестве социальной поддержки [145].

- Рекомендуется проведение консультативной работы с семьей больного с АС (семейное консультирование и/или семейная психотерапия) [152, 153].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: Консультативная работа с семьей пациента направлена на информирование родственников о характере течения и возможных вариантах исхода АС, обучение методам эмоциональной поддержки и когнитивной реабилитации больного, а также тактике ухода за ним. Особое внимание уделяется комплексу мер, способствующих полному отказу больного от употребления ПАВ, с акцентом на участие родственника в поддержании больным трезвости.

- Рекомендуется воздержание от употребления ПАВ [4, 26, 57, 130, 151].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: При условии длительного (на протяжении нескольких лет) воздержания от употребления ПАВ, некоторое улучшение когнитивных функций наблюдается примерно в 75% случаев [26]. У части больных с АС при прекращении употребления ПАВ когнитивные функции с течением времени могут восстанавливаться [146].

- Рекомендуется включение в реабилитационную программу больных с АС занятий физическими упражнениями [135, 147, 148, 149, 150].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: Физические нагрузки положительно влияют на познавательную деятельность [135, 147, 148, 149, 150] и, наряду с когнитивными техниками, определяются как поведенческие вмешательства в рамках когнитивной реабилитации [130].

- Рекомендуется проведение организационных мероприятий, направленных на социальную поддержку больного с АС, а в случае ограничения его жизнедеятельности - помощь в получении инвалидности [157].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Для поддержки пациентов в повседневной жизни необходимы психосоциальные вмешательства [57]. По своему состоянию около 25% больных с АС нуждаются в долгосрочной стационарной помощи, а в случае АС средней и тяжелой степени тяжести рекомендуется 24-часовое наблюдение и уход за пациентом [151]. Среда, в которой находится пациент, должна быть адаптирована для людей с когнитивными нарушениями [26]. Родственникам больного необходимо постоянно мотивировать его к соблюдению трезвости [151].

Больного с АС следует направлять на медико-социальную экспертизу для решения вопроса о признании его инвалидом в случаях:

а) нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленного заболеваниями, последствиями травм или дефектами;

б) ограничения жизнедеятельности (полная или частичная утрата способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудовой деятельностью);

в) необходимости в мерах социальной защиты, включая реабилитацию и абилитацию [3].

--------------------------------

[3] Постановление Правительства РФ от 20.02.2006 N 95 (ред. от 24.01.2018) "О порядке и условиях признания лица инвалидом".

5. Профилактика

5.1. Профилактика АС заключается в своевременных и качественных лечебно-реабилитационных мероприятиях, проводимых на всех этапах медицинской помощи больным с зависимостью от ПАВ.

5.2. Пациентам с АС могут помочь следующие рекомендации:

- Рекомендуется отказ от употребления ПАВ [4, 26, 57, 130, 151].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 2).

- Рекомендуется полноценное питание с целью предупреждения дефицита витаминов (особенно витамина B1) и минералов [22, 45, 103].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5).

- Рекомендуются занятия физическими упражнениями [135, 147 - 150].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 2).

5.3. Диспансерное наблюдение осуществляется в соответствии с Порядком диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и/или расстройствами поведения, связанными с употреблением ПАВ [4].

--------------------------------

[4] Приказ МЗ РФ от 30 декабря 2015 года N 1034 "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "психиатрия-наркология" и Порядка диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и (или) расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ".

6. Организация медицинской помощи

- Рекомендуется госпитализация в плановом порядке для подтверждения/исключения диагноза АС.

Уровень GPP (сложившаяся клиническая практика).

Комментарии: Длительное лечение в стационаре требуется 20% больных с АС [102].

- Рекомендуется консультация психиатра/психиатра-нарколога при развитии у больного АС в условиях лечебного учреждения. При подтверждении диагноза АС осуществляется перевод больного в наркологическое отделение/психиатрическое отделение/психосоматическое отделение.

Уровень GPP (сложившаяся клиническая практика).

- Рекомендуется считать медицинскими показаниями к выписке пациента из стационара положительную динамику мнестических расстройств, а в случае ее отсутствия - улучшение функционирования больного в быту, облегчение ухода за ним.

Уровень GPP (сложившаяся клиническая практика).

Комментарии: Исход АС непредсказуем. В тяжелых случаях пациент не может в полной мере себя обслуживать и нуждается в длительном уходе.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Нет.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Список литературы

1. Психические расстройства и расстройства поведения (F00 - F99) (Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации). - М.: Минздрав России, 1998. - 511 с.

2. Морозов Г.В., Шумский Н.Г. Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии). - Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1998 г. - 426 с.

3. Le Berre A.P., Pitel A.L., Chanraud S., Beaunieux H., Eustache F., Martinot J.L., Reynaud M., Martelli C., Rohlfing T., Sullivan E.V, Pfefferbaum A. Chronic alcohol consumption and its effect on nodes of frontocerebellar and limbic circuitry: comparison of effects in France and the United States. Hum Brain Mapp. 2014 Sep; 35(9): 4635 - 53. Epub 2014 Mar 17. [Электронный ресурс]. - doi: 10.1002/hbm.22500.

4. Ridley N.J., Draper B., Withall A. Alcohol-related dementia: an update of the evidence Alzheimers. Res Ther. 2013; 5(1): 3 Epub 2013 Jan 25. [Электронный ресурс]. - doi: 10.1186/alzrt157 PMCID: PMC3580328.

5. Zahr N.M., Kaufman K.L., Harper C.G. Clinical and pathological features of alcohol-related brain damage. Nat.Rev.Neurol. 2011; 7: 284 - 294. [Электронный ресурс]. - doi: 10.1038/nrneurol.2011.42.

6. Mc Murtray A., Clark D.G., Christine D., Mendez M.F. Early-onset dementia: frequency and causes compared to late-onset dementia. Dement. Geriatr. Cogn. Disord. 2006; 21: 59 - 64. [Электронный ресурс]. - doi: 10.1159/000089546.

7. Гофман А.Г., Кожинова Т.А., Яшкина И.В. К вопросу о классификации и неточностях обозначения психических расстройств при болезнях зависимости.//Социальная и клиническая психиатрия. 2008; N 2(18): с. 91 - 95.

8. Oslin D.W., Cary M.S. Alcohol-related dementia: validation of diagnostic criteria. Am. J. Geriatr. Psychiatry. 2003; 11(4): 441 - 447. [Электронный ресурс]. - PMID: 12837673.

9. Иванец Н.Н., Анохина И.П., Винникова М.А., редакторы. Наркология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2008. 720 с.

10. Иванец Н.Н., Винникова М.А., редакторы. Алкоголизм. Руководство для врачей. М.: Медицинское информационное агентство; 2011. 856 с.

11. Тиганов А.С., редактор. Руководство по психиатрии: в 2 т. Т. 1. М.: Медицина; 1999. 784 с.

12. Иванец Н.Н., Анохина И.П., Винникова М.А., редакторы. Наркология: национальное руководство. 2-е издание, переработанное и дополненное. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016. 944 с.

13. Isenberg-Grzeda E., Kutner H.E., Nicolson S.E. Wernicke-Korsakoff syndrome: Under-recognized and under-treated. Psychosomatics. 2012; Nov.-Dec.; 53(6): 507 - 16. [Электронный ресурс]. - doi: 10.1016/j.psym.2012.04.008.

14. Nahum L., Pignat J.M., Bouzerda-Wahlen A., Gabriel D. Liverani M.C., Lazeyras F., et al. Neural correlate of anterograde amnesia in Wernicke-Korsakoff syndrome. Brain topography. 2015; Sep; 28(5): 760 - 770. Epub 2014 Aug 23. [Электронный ресурс]. - doi: 10.1007/s10548-014-0391-5. PMID: 25148770.

15. Scalzo S.J., Bowden S.C., Ambrose M.L., Whelan G., Cook M.J. Wernicke-Korsakoff syndrome not related to alcohol use: A systematic review. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2015; Dec; 86(12): 1362 - 8. Epub 2015 Jan 14. [Электронный ресурс]. - doi: 10.1136/jnnp-2014-309598.

16. Victor M., Adams R.D., Collins G. The Wernicke-Korsakoff Syndrome. A Clinical and Pathological Study of 245 Patients, 82 with Post-Mortem Examinations. Contemp Neurol Ser. 1971; 7: 1 - 206. [Электронный ресурс]. - PMID: 5162155

17. Oscar-Berman M., Zola-Morgan S.M., Oberg R.G., Bonner R.T. Comparative neuropsychology and Korsakoff's syndrome. III-delayed response, delayed alternation and DRL performance. Neuropsychologia. 1982; 20: 187 - 202. [Электронный ресурс]. - doi: 10.1016/0028-3932(82)90009-4.

18. Sechi G.P., Serra A. Wernicke"s encephalopathy: new clinical settings and recent advances in diagnosis and management. Lancet Neurol. 2007; 6: 442 - 455. [Электронный ресурс]. - doi: 10.1016/S1474-4422(07)70104-7.

19. Oudman E., Van der Stigchel S., Postma A., Wijnia J.W., Nijboer T.C.W. A case of chronic Wernicke's encephalopathy: a neuropsychological study. Frontiers in Psychiatry. 2014; 5: 59. [Электронный ресурс]. - doi: 10.3389/fpsyt.2014.00059.

20. Bentham P., Callaghan R. Kuruvilla T. et al. Thiamine for prevention and treatment of Wernicke-Korsakoff Syndrome in people who abuse alcohol.//Cochrane Libtrary 01 July 2013. [Электронный ресурс] URL: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD004033.pub3/full.

21. Wernicke-Korsakoff syndrome. US National Library of Medicine. Medline Plus [Электронный ресурс]. - URL: https://medlineplus.gov/ency/article/000771.htm.

22. Bubko I., Gruber B.M., Anuszewska E.L. The role of thiamine in neurodegenerative diseases. Postepy Hig. Med. Dosw. 2015 Sep 21. - V.69. - p. 1096 - 106. Review. Polish. [Электронный ресурс]. - URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26400895.

23. Krabbendam L., Visser P.J., Derix M.M., Verhey F., Hofman P., Verhoeven W., Tuinier S., Jolles J. Normal cognitive performance in patients with chronic alcoholism in contrast to patients with Korsakoff"s syndrome. J. Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2000 Winter; 12(1): 44 - 50. [Электронный ресурс]. - PMID: 10678512

24. Homewood J., Bond N.W. Thiamin deficiency and Korsakoff"s syndrome: failure to find memory impairments following nonalcoholic Wernicke"s encephalopathy. Alcohol. 1999; 19: 75 - 84. [Электронный ресурс]. - doi: 10.1016/S0741-8329(99)00027-0.

25. Сиволап Ю.П., Дамулин И.В. Синдром Вернике-Корсакова. [Электронный ресурс]. - URL: http://elibrary.ru/item.asp?id=22703928.

26. Kopelman M., Thomson A., Guerrini I., et al. The Korsakoff Syndrome: Clinical Aspects, Psychology and Treatment. Alcohol and Alcoholism. 2009; N 2 (44): p. 148 - 154. [Электронный ресурс]. - URL: http://alcalc.oxfordjournals.org/content/44/2/148.

27. Vedder L., Hall J., Jabrouin K., Savage L. Interactions between chronic ethanol consumption and thiamine deficiency on neural plasticity, spatial memory, and cognitive flexibility. [Электронный ресурс]. - URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26419807.

28. Wijnia, J.W, Oudman, E, Bresser, E.L, Gerridzen, I.J, van de Wiel, A, Beuman, C, & Mulder, C.L. (2014). Need for early diagnosis of mental and mobility changes in wernicke encephalopathy. Cognitive and Behavioral Neurology, 27(4), 215 - 221. [Электронный ресурс]. - doi: 10.1097/WNN.0000000000000041

29. Pitel A., Segobin S., Ritz L. et al. Thalamic abnormalities are a cardinal feature of alcohol-related brain dysfunction. Neuroscience & Biobehavioral Reviews. 2015; V.54: July P. 38 - 45. URL: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0149763414001882 - cor0005.

30. Vetreno R.P., Hall J.M., Savage L.M. Alcohol-related amnesia and dementia: Animal models have revealed the contributions of different etiological factors on neuropathology, neurochemical dysfunction and cognitive impairment. Neurobiol. Learn. Mem. 2011; 96: 596 - 608. [Электронный ресурс]. - doi: 10.1016/j.nlm.2011.01.003.

31. Sullivan E.V., Pfefferbaum A. Neuroimaging of the Wernicke-Korsakoff Syndrome. Alcohol Alcohol. 2009; 44: 155 - 165. [Электронный ресурс] doi: 10.1093/alcalc/agn103.

32. Pitel A.L,