Клинические рекомендации Рак губы (утв. Минздравом России)

Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)

ID: КР553

URL

Профессиональные ассоциации

- Ассоциация онкологов России Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи Российское общество клинической онкологии

Ключевые слова

Рак губы

Рак красной каймы

Лучевая терапия

Системная химиотерапия

Список сокращений

ЛУ - лимфатические узлы

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЭКГ - электрокардиография

КТ - компьютерная томография

ТАБ - тонкоигольная аспирационная биопсия

УЗДГ - ультразвуковая доплерография

ЛТ - лучевая терапия

ХЛТ - химиолучевая терапия

МРТ - магнитно-резонансная томография

РОД - разовая очаговая доза

СОД - суммарная очаговая доза

ПХТ - полихимиотерапия

ФУ - фторурацил

УД - уровень доказательности

ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография

TNM - (аббревиатура от tumor, nodus и metastasis) международная классификация стадий развития раковых опухолей

Термины и определения

Безрецидивная выживаемость (БРВ) - от момента наступления ремиссии до момента возникновения рецидива.

Бессобытийная выживаемость (БСВ) - от начала лечения до момента прекращения ремиссии независимо от причины, приведшей к ней.

Общая выживаемость (ОВ) - от начала лечения до окончания исследования или смерти больного.

Полная ремиссия (ПР) - отсутствие признаков опухолевого роста в течение 4 недель после достижения полного эффекта

Полный эффект (ПЭ) - отсутствие признаков опухоли по данным лабораторных и инструментальных методов обследования.

Прогрессирование - появление нового опухолевого очага и/или рост первичного опухолевого очага, метастатических очагов чем на 25%.

Частичная ремиссия (ЧР) - сокращение размеров опухолевых очагов более чем на 50%, при отсутствии новых.

1. Краткая информация

1.1. Определение

Рак губы - злокачественная опухоль из многослойного плоского эпителия красной каймы нижней или верхней губы. Кожа и слизистая оболочка губы поражаются опухолевым процессом вторично.

1.2. Этиология и патогенез 1, 2, 5

Среди этиологических факторов развития рака губы необходимо выделить следующие:

- Неблагоприятные метеорологические факторы (длительная солнечная инсоляция, резкие колебания температуры)

- Вредные привычки: курение, особенно в сочетании с употреблением крепкого алкоголя, жевание различных смесей (нас, бетель и т.д.).

- Фоновые процессы: плоские лейкоплакии, хронические язвы и трещины губ, хейлиты

1.3. Эпидемиология 1, 2, 5

В структуре заболеваемости по отношению ко всем злокачественным новообразованиям рак губы составляет 1,5% (15-е место) у мужчин и 0,53% (20-е место) у женщин России. В 2014 году в России зарегистрировано 1958 новых случаев рака губы. В 85 - 90% поражается нижняя губа.

1.4. Кодирование по МКБ 10 3

Злокачественное новообразование губы (C00):

C00.0 Злокачественное новообразование наружной поверхности верхней губы

C00.1 Злокачественное новообразование наружной поверхности нижней губы

C00.2 Злокачественное новообразование наружной поверхности губы неуточненной

C00.3 Злокачественное новообразование внутренней поверхности верхней губы

C00.4 Злокачественное новообразование внутренней поверхности нижней губы

C00.5 Злокачественное новообразование внутренней поверхности губы неуточненной

C00.6 Злокачественное новообразование спайки губы

C00.8 Поражение, выходящее за пределы одной или более вышеуказанных локализаций губы

C00.9 Злокачественное новообразование губы неуточненной части)

Международная гистологическая классификация опухолей губы (классификация ВОЗ, 4-е издание, 2010 г.)

Злокачественные эпителиальные опухоли

- 8070/3 Плоскоклеточный рак, БДУ

- 8051/3 Бородавчатый рак, БДУ

- 8083/3 Базалоидный плоскоклеточный рак

- 8052/3 Папиллярный плоскоклеточный рак

- 8074/3 Плоскоклеточный рак, веретеноклеточный

- 8075/3 Плоскоклеточный рак, аденоидный

- 8560/3 Железисто-плоскоклеточный рак

- 8082/3 Лимфоэпителиальный рак

Доброкачественные эпителиальные образования

- 8050/0 Папиллома, БДУ

1.5. Классификация 3

Символ T содержит следующие градации:

TX - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Tis - преинвазивная карцинома (интраэпителиальная инвазия или инвазия собственной пластинки слизистой оболочки).

T1 - опухоль 2 см или менее в наибольшем измерении

T2 - опухоль более 2 см., но не более 4 см. в наибольшем измерении

T3 - опухоль более 4 см. в наибольшем измерении.

T4a - опухоль распространяется на соседние органы или ткани: кортикальную пластинку кости, нижний альвеолярный нерв, дно полости рта или кожу подбородка или носа.

T4b - опухоль распространяется на жевательное пространство, крыловидные отростки, основание черепа или на внутреннюю сонную артерию.

Символ N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных л/у

NX - недостаточно данных для оценки регионарных л/у.

N0 - поражения регионарных л/у нет.

N1 - метастазы в одном л/у на стороне поражения не более 3-х см. в наибольшем измерении

N2 - метастазы в одном л/у на стороне поражения более 3-х см. но не более 6 см. в наибольшем измерении; или в нескольких л/у на стороне поражения не более 6 см. в наибольшем измерении; двухстороннее или контралатеральное поражение л/у не более 6 см в наибольшем измерении

N2a - метастазы в одном л/у на стороне поражения более 3-х см. но не более 6 см. в наибольшем измерении.

N2b - метастазы в нескольких л/у на стороне поражения не более 6 см. в наибольшем измерении.

N2c - двухстороннее или контралатеральное метастазы в л/у не более 6 см в наибольшем измерении

N3 - метастазы в л/у более 6 см в наибольшем измерении

Символ M характеризует наличие или отсутствие отдаленных метастазов

M0 - отдаленных метастазов нет.

M1 - наличие отдаленных метастазов.

Таблица 1 - Группировка по стадиям

2. Диагностика

2.1. Жалобы и анамнез 3, 4

- Рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза у пациента с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения [38].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIb)

2.2. Физикальное обследование 3, 4

- Рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий осмотр и пальпацию (бимануальную) очага поражения и регионарных л/у, оценка нутритивного статуса.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

2.3. Лабораторная диагностика 3, 4

- Рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический анализы крови, исследование свертывающей системы крови, анализ мочи.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

2.4. Инструментальная диагностика 3, 4

- Взятие мазков-отпечатков или соскоба с поверхности эрозий, изъязвлений, трещин на губе, пунктатов уплотнений губы без признаков изъязвлений и увеличенных шейных ЛУ для цитологического исследования. При неясности цитологического исследования необходима биопсия для гистологического подтверждения диагноза.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

- Рекомендуется выполнить УЗИ л/у шеи с пункцией непальпируемых л/у.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - III)

- Рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

- Рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

- Рекомендуется выполнить ЭКГ.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

- Рекомендуется выполнить КТ костей лицевого скелета с внутривенным контрастированием в случае подозрения распространения опухоли на нижнюю/верхнюю челюсти, основание черепа.

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia)

- Рекомендуется выполнить остеосцинтиграфию при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

- Рекомендуется выполнить ТАБ под контролем УЗИ при подозрении на метастазы л/у шеи

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

- Рекомендуется при подготовке к хирургическому лечению с целью оценки функционального статуса по показаниям проводить дополнительное обследование:

эхокардиографию, холтеровское мониторирование сердечной деятельности, исследование функции внешнего дыхания, УЗДГ сосудов шеи и нижних конечностей, консультации кардиолога, эндокринолога, невропатолога и т.п.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

2.5. Иная диагностика 3, 4

- Рекомендуется проводить гистологическое исследование хирургически удаленного опухолевого препарата, при этом в морфологическом заключении рекомендуется отразить следующие параметры:

1. Размеры опухоли;

2. Глубина инвазии опухоли;

3. Гистологическое строение опухоли;

4. Степень дифференцировки опухоли;

5. Наличие лимфоваскулярной, периневральной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован);

6. pT;

7. pN (с указанием общего числа исследованных и пораженных лимфоузлов, признаков экстранодального распространения опухоли);

8. Наличие поражения краев резекции (отрицательный результат также должен быть констатирован);

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - IV)

3. Лечение

3.1. Хирургическое лечение

- Рекомендуется рассматривать хирургическое вмешательство как основной метод радикального лечения больных раком губы.

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia)

- При T1 - T2, N0 рекомендуется выполнение органосохранного оперативного вмешательства с одномоментной пластикой или ЛТ.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

Комментарии: в случае выявления при плановом гистологическом исследовании неблагоприятных гистологических признаков: положительные края резекции, периневральной/периваскулярной/лимфатической инвазии показано повторное оперативное вмешательство или ЛТ.

- При T3, T4a, N0; при любом T N1-3 рекомендуется при отсутствии абсолютных противопоказаний на первом этапе проведение хирургического лечения, объем операции определяется локализацией и местным распространением опухоли.

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia)

Комментарии: Одновременно с операцией на первичном очаге выполняется оперативное вмешательство на лимфатическом коллекторе шеи в объеме фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи на стороне поражения или с 2-х сторон в случае центральной локализации опухоли или наличия двухсторонних метастазов. При отсутствии метастатического поражения шейных ЛУ и радикальном объеме операции после операции наблюдение. При наличии метастазов в ЛУ рекомендуется ЛТ. В случае выявления при плановом гистологическом исследовании дополнительных неблагоприятных гистологических признаков: положительные края резекции, множественные регионарные метастазы, периневральной/периваскулярной/лимфатической инвазии, экстракапсулярного распространения показана адъювантная ХЛТ.

- При нерезектабельном T3, T4a, N0; при любом T N1-3 рекомендовано проведение ЛТ или конкурентной ХЛТ. В случае неполной регрессии первичного очага или наличия остаточной опухоли на шее показано хирургическое вмешательство.

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia)

3.2. Принципы лучевой терапии

- ЛТ в самостоятельном варианте: Рекомендована ЛТ на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы 70 Гр (2 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течение 7 недель; на клинически не измененные ЛУ 50 Гр (2.0 Гр/фракция).

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia)

- Конкурентная ХЛТ: Рекомендована ЛТ на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы - 70 Гр (2,0 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течение 6 - 7 недель; на клинически неизмененные ЛУ от 50 Гр (2.0 Гр/фракция).

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia)

- Послеоперационная ЛТ: Интервал между оперативным вмешательством и сроком начала послеоперационной ЛТ не должен превышать 6 недель. При высоком риске - наличие неблагоприятных морфологических признаков - рекомендованный режим ЛТ: 60 - 66 Гр (2 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течение 6 - 6,5 недель. При низком или среднем риске на клинически не измененные ЛУ рекомендованный режим ЛТ: от 50 Гр (2.0 Гр/фракция).

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia)

3.3. Принципы системной химиотерапии

Выбор ХТ должен быть индивидуализирован в зависимости от характеристик пациента (общее состояние, цели лечения).

- Индукционная ХТ с последующей последовательной ХЛТ

Рекомендована индукционная ПХТ: Доцетаксел** 75 мг/м2 1-й день + цисплатин** 75 мг/м2 1-й день + фторурацил** 1000 мг/м2/сут 1 - 4 дни, всего 2 - 3 курса ХТ с интервалом 3 недели. В качестве конкурентной (одновременная) ХЛТ после индукции рекомендовано проведение ХТ с включением цисплатина** 100 мг/м2 1-й, 22-й, 43-й дни, однако учитывая высокую токсичность указанной схемы конкурентной терапии предпочтительно еженедельное введение карбоплатина** 1,5 - 2,0 AUC или цетуксимаба** 400 мг/м2 за неделю до начала ЛТ и 250 мг/м2 еженедельно во время проведения ЛТ.

Уровень убедительности рекомендаций - 2B (уровень достоверности доказательств - Ia)

- Послеоперационная ХЛТ. Цисплатин** (предпочтительно) или карбоплатин** или цетуксимаб** + ЛТ. ЛТ на ложе удаленной опухоли и пораженные регионарные ЛУ - 6 - 66 Гр (2,0 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течение 6 - 6,5 недель; Цисплатин** в дозе 100 мг/м2 на фоне гипергидратации в 1, 22 и 43-й дни ЛТ (суммарная доза во время ЛТ - 300 мг/м2) или возможно еженедельное введение карбоплатина** 1,5 - 2,0 AUC или цетуксимаба** 400 мг/м2 за неделю до начала лучевой терапии и 250 мг/м2 еженедельно во время проведения ЛТ

- Рецидивные неоперабельные опухоли или наличие отдаленных метастазов. Рекомендовано: цисплатин** 100 мг/м2 1-й день + фторурацил** 1000 мг/м2/сут 1 - 4 дни или: цисплатин** 100 мг/м2 1-й день + фторурацил** 1000 мг/м2/сут 1 - 4 дни + цетуксимаб** 400 мг/м2 1-я неделя затем 250 мг/м2 еженедельно или цисплатин** 100 мг/м2 1-й день + цетуксимаб** 400 мг/м2 1-я неделя затем 250 мг/м2 еженедельно или паклитаксел# 175 мг/м2 1-й день + карбоплатин** AUC 5 - 6 1-й день или доцетаксел** 75 мг/м2 1-й день + цисплатин** 75 мг/м2 1-й день или гемцитабин# 1250 мг/м2 1-й и 8-й дни + цисплатин** 75 мг/м2 1-й день. Количество курсов ХТ зависит от эффективности проводимого лечения

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia)

- Одновременная (самостоятельная) ХЛТ. Цисплатин** (предпочтительно) или карбоплатин** или цетуксимаб** + ЛТ. ЛТ на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы - 70 Гр (2,0 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течение 7 недель; на клинически неизмененные ЛУ 50 Гр (2.0 Гр/фракция); Цисплатин** в дозе 100 мг/м2 на фоне гипергидратации в 1, 22 и 43-й дни ЛТ (суммарная доза во время ЛТ - 300 мг/м2) или возможно еженедельное введение карбоплатина** 1,5 - 2,0 AUC или цетуксимаба** 400 мг/м2 за неделю до начала лучевой терапии и 250 мг/м2 еженедельно во время проведения ЛТ

Уровень убедительности рекомендаций - 2B (уровень достоверности доказательств - Ia)

3.4. Принципы хирургического лечения

- Оценка. Всех пациентов до лечения должен оценивать хирург-онколог, специализирующийся на опухолях головы и шеи, которому следует предпринять следующие действия: рассмотреть адекватность биопсийного материала, стадирования и визуализации опухолевого процесса (КТ, МРТ) для определения степени распространения опухоли, исключить наличие синхронной первичной опухоли, оценить текущий функциональный статус и возможность назначения потенциального хирургического лечения, если первичное лечение было нехирургическим, разработать перспективный план наблюдения, который будет включать адекватное обследование зубов, питания и здорового образа жизни, а также вмешательства и любые другие дополнительные исследования, которые необходимы для полной реабилитации. Для пациентов, которым выполняют плановые операции, необходимо проработать хирургическое вмешательство, края и план реконструкции для резекции клинически определяемой опухоли со свободными от опухоли хирургическими краями. Хирургическое вмешательство не следует модифицировать на основании клинического ответа, полученного до лечения, при настоящем осмотре (регрессии опухоли), за исключением случаев прогрессии опухоли, которая вынуждает проводить более обширную операцию для охвата всей опухоли во время окончательной резекции.

- Оценка операбельности. Поражение опухолью следующих структур связано с плохим прогнозом или классифицируется как стадия T4b (например, неоперабельность, ассоциированная с технической невозможностью получить чистые края резекции): значительное поражение крыловидно-небной ямки, тяжелые тризмы из-за инфильтрации опухолью крыловидных мышц; макроскопическое распространение опухоли на основание черепа (например, эрозия крыловидных пластинок или основной кости, расширение овального отверстия и др.); возможная инвазия (охват) стенки общей или внутренней сонной артерии. Охват обычно оценивается радиологически (по данным КТ и МРТ) и диагностируется, если опухоль окружает