Гражданский кодекс часть 1

Адъювантная химиотерапия - химиотерапия, применяемая после локального воздействия на опухоль в целях эрадикации или длительного подавления микрометастазов

Герминативная мутация - изменение структуры гена (последовательности нуклеотидов, хромосомы, генома), по сравнению с референсной последовательностью, возникшее в половых (зародышевых) клетках.

Гиперкортицизм (эндогенный) - комплекс клинических симптомов, обусловленных длительным воздействием кортикостероидов на организм вследствие их избыточной эндогенной продукции.

Драйверная мутация - изменение структуры гена (последовательности нуклеотидов, хромосомы, генома), инициирующее превращение нормальной клетки в раковую

Инциденталома надпочечника - собирательное понятие, включающее разнообразную по морфологии группу опухолей более 1 см в диаметре, случайно выявленных при радиологическом обследовании.

Канцерогенез - сложный патофизиологический процесс зарождения и развития опухоли.

Мутация - стойкое (то есть такое, которое может быть унаследовано потомками данной клетки или организма в случае герминативной мутации) изменение генома.

Острая надпочечниковая недостаточность - симптомокомплекс, обусловленный резким снижением или полным прекращением функциональной деятельности коры надпочечников.

Орфанное заболевание - редкое заболевание, которое встречается у небольшого количества людей относительно общей численности населения: в Европе редким принято считать заболевание с распространенностью 1 человек на 2000 населения, в США - если затрагивают не менее 2000 человек, в России - не более 10 человек на 100 000 населения.

Первичный гиперальдостеронизм - клинический синдром, развивающийся в результате избыточной продукции альдостерона клубочковой зоной коркового вещества надпочечников, при котором секреция альдостерона полностью или частично автономна по отношению к ренин-ангиотензиновой системе, что обусловливает развитие низкорениновой гипокалиемической артериальной гипертензии.

Сигнальный путь - последовательность молекул, посредством которых информация от клеточного рецептора передается внутри клетки.

Синдром "неуправляемой гемодинамики" - патологическое состояние, возникающее на фоне катехоламинпродуцирующей опухоли надпочечника и характеризующееся резким учащением гипертензивных высокоамплитудных кризов с усугубляющейся некурабельной гипотонией в межприступном периоде

Системная химиотерапия - введение препаратов внутрь, подкожно, внутривенно, внутримышечно, рассчитанное на общий противоопухолевый эффект.

Феохромоцитома - опухоль хромаффинных клеток симпато-адреналовой системы надпочечниковой или вненадпочечниковой локализации, как правило, секретирующая катехоламины.

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Рак коры надпочечника (син.: адренокортикальный рак; АКР) - редкая злокачественная опухоль коры надпочечников, характеризующая, как правило, поздним сроком выявления, агрессивностью клинического течения и неблагоприятным лечебным прогнозом [1].

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Канцерогенез при АКР обусловлен драйверными мутациями ряда генов и активацией соответствующих сигнальных путей [2]. В большинстве случаев эти мутации возникают спонтанно в соматических клетках коры надпочечника, приводя к спорадическим случаям заболевания. Также в основе патогенеза АКР могут лежать герминативные мутации: в этом случае заболевание будет наблюдаться в рамках того или иного наследственного синдрома [3].

Описано несколько наследственных синдромов, компонентом которых является АКР (Табл. 1). В рамках всех синдромов отмечается низкая фенотипическая пенетрантность АКР, в связи с чем, проследить наследственный характер заболевания анамнестически достаточно сложно [1]. Самым распространенным наследственным синдромом, включающим АКР, является синдром Ли-Фраумени, обнаруживаемый в большинстве случаев АКР в детском возрасте - до 80% всех пациентов; он также является самой частой причиной наследственного АКР во взрослом возрасте - до 5% всех случаев заболевания. Распространенность остальных синдромов, ассоциированных с АКР, составляет от долей процента до 3 - 4% среди взрослых пациентов с АКР [3].

Таблица 1. Наследственные синдромы, ассоциированные с АКР [3]

Синдром	Драйверные гены	Распространенность среди пациентов с АКР
Синдром Ли-Фраумени	TP53	3 - 5% среди взрослых; 50 - 80% среди детей
Синдром Линча	MSH2, MSH6, MLH1, PMS2	3% среди взрослых
МЭН 1 типа	MEN1	1 - 2% среди взрослых
Семейный аденоматозный полипоз (синдром Гарднера)	APC	менее 1%
Комплекс (синдром) Карни	PRKAR1A	менее 1%
Синдром Беквита-Видемана	IGF2, H19 в локусе 11p15	менее 1%
Нейрофиброматоз 1 типа	NF1	менее 1%

Генез синдрома Ли-Фраумени связан с инактивирующей мутацией в гене TP53, гене-супрессоре опухолевого роста. Синдром характеризуется развитием сарком мягких тканей, рака молочной железы, новообразований головного мозга, лейкозов и АКР. Он наиболее часто встречается в южных регионах Бразилии, где 0,3% популяции являются носителями герминативной мутации R337H в гене TP53.

В основе патогенеза синдрома Линча лежат герминативные мутации в одном из генов системы репарации ДНК (MSH2, MSH6, MLH1, PMS2), что приводит к развитию рака проксимальных отделов толстой кишки (до 80% случаев синдрома Линча). Помимо колоректального рака и АКР, у пациентов с синдромом Линча повышены риски злокачественных образований других локализаций: рака эндометрия (50 - 71% случаев синдрома Линча), почечной лоханки, мочевого пузыря, мочеточников, яичников, желудка, тонкой кишки, поджелудочной железы, а также глиобластом головного мозга и опухолей сальных желез. Могут наблюдаться такие кожные проявления, как кератоакантомы и пятна цвета "кофе с молоком".

Синдром множественных эндокринных неоплазий (МЭН) 1 типа обусловлен герминативными мутациями в гене-супрессоре опухолевого роста MEN1. Наиболее распространенным фенотипом адренокортикальных поражений, наблюдаемым при синдроме МЭН 1 типа, являются односторонняя или двусторонняя гиперплазия коры надпочечников и аденомы. Эти поражения встречаются у 45 - 55% пациентов с МЭН 1 и могут быть гормонально-активными или нефункциональными. Распространенность АКР в рамках синдрома МЭН 1 типа достигает 22%. Другими проявлениями синдрома МЭН 1 типа наиболее часто являются гиперплазия или опухоли околощитовидных желез, приводящие к первичному гиперпаратиреозу, панкреатические нейроэндокринные опухоли, опухоли гипофиза.

АКР также может выявляться в составе синдромов Гарднера (аденоматозный полипоз кишки), Беквита-Видемана, комплекса Карни, нейрофиброматоз 1 типа. Доля этих синдромов в структуре АКР, по данным литературы, не превышает 1% [3, 4].

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Ежегодное выявление АКР составляет 0,5 - 2 случая на 1 миллион населения, в структуре онкологической смертности составляет 0,04 - 0,2%. Наибольшая заболеваемость наблюдается в южных регионах Бразилии, что объясняется высокой распространенностью герминативной мутации R337H гена TP53.

На момент постановки диагноза средний возраст пациента составляет 50 - 60 лет, однако заболевание также встречается у детей. Женщины болеют чаще, соотношение женщины/мужчины составляет 2,5:1 [2; 5].

Эпидемиологические данные по Российской Федерации оценить крайне затруднительно, так как онкологическая отчетность отдельно по АКР не формируется, регистр отсутствует.

АКР включен в перечень орфанных заболеваний в РФ [6].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состония (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

C74 Злокачественное новообразование надпочечника

C74.0 Коры надпочечника

C74.9 Надпочечника неуточненной части

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.5.1. Международная гистологическая классификация

Согласно Международной гистологической (классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), 4-е издание, 2017 г.), АКР кодируется как 8370/3 (Табл. 2) [2].

Таблица 2. Классификация ВОЗ опухолей коры надпочечников, 2017 г. [2]

Адренокортикальный рак	8370/3
Адренокортикальная аденома	8370/0
Опухоли стромы полового тяжа	8590/1
Аденоматоидная опухоль	9054/0
Мезенхимальные и стромальные опухоли
Миелолипома	8870/0
Шваннома	9560/0
Гематолимфоидные опухоли
Вторичные опухоли
Морфологические коды приведены в соответствии с Международной классификацией онкологических заболеваний (ICD-O): /0 - доброкачественная опухоль, /1 - опухоль с неуточненным, пограничным или неопределенным злокачественным потенциалом, /2 - carcinoma in situ или интраэпителиальная неоплазия высокой степени злокачественности (grade 3), /3 - злокачественная опухоль.

1.5.2. Стадирование

Стадирование АКР проводят по классификации TNM Американского объединенного комитета по раку (AJCC)/Союза международного контроля над раком (UICC) 8-го пересмотра (2017 г.) и по классификации Европейской рабочей группы по изучению опухолей надпочечников (ENSAT, European Network for the Study of Adrenal Tumors) [7; 8].

Клиническое стадирование АКР осуществляется на предоперационном этапе на основании результатов визуализирующих диагностических методов. После проведения хирургического лечения для надлежащего стадирования АКР необходимо гистологическое подтверждение (pTNM).

Первичная опухоль (T/pT). Критерий T отражает распространенность первичной опухоли и содержит следующие градации:

Tx: Первичная опухоль не может быть оценена

T0: нет данных о наличии первичной опухоли

T1: размер опухоли