Клинические рекомендации Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный (утв. Минздравом России)

Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)

ID: КР 299/1

URL

Профессиональные ассоциации

- Ассоциация онкологов России Ассоциация специалистов по проблемам меланомы Российское общество клинической онкологии

Ключевые слова

- Базальноклеточный рак кожи

- Плоскоклеточный рак кожи

- Таргетная терапия

- Лучевая терапия

- Химиотерапия

- Системная химиотерапия

Список сокращений

БКР - базальноклеточный рак

ПКР - плоскоклеточный рак кожи

ФУ - фторурацил

Анти-CTLA4 - моноклональное антитело, блокирующее антиген цитотоксических T-лимфоцитов 4 типа

Анти-PD-L - моноклональное антитело, блокирующее лиганд(ы) рецептора программируемой смерти 1

Анти-PD1 - моноклональное антитело, блокирующее рецептор программируемой смерти 1

БСЛУ - биопсия сторожевого лимфатического узла

БСЛУ - биопсия сторожевого лимфатического узла

В/в - внутривенный

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

КТ - компьютерная томография

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

МК - меланома кожи

МКА - моноклональные антитела

МКБ-10 - международная классификация болезней, 10 пересмотр

МРТ - магниторезонансная томография

ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография

ПЭТ-КТ - позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФДГ - фтордезоксиглюкоза

ЭКГ - электрокардиография

AJCC - American Joint Committee on Cancer

BRAF - человеческий ген (прото-онкоген), который кодирует белок серин-треониновую протеинкиназу B-Raf.

BRAF V600 - мутация в гене BRAF в 600 позиции 15 экзона с заменой нуклеотида, кодирующего валин на другую аминокислоту (чаще всего на нуклеотид, кодирующий глутаминовую кислоту V600E)

CKIT - Рецептор фактора роста тучных и стволовых клеток (SCFR), или белковая тирозинкиназа Kit (CD 117) - рецепторная тирозинкиназа, продукт гена KIT.

CTLA4 - антиген цитотоксических T-лимфоцитов 4 типа (также известен как CD 152) (выполняет функции рецептора, лигандом служит молекула B7.1 или B7.2)

ECOG - восточная кооперированая онкологическая группа

iBRAF - ингибитор мутантного белка BRAF (малая молекула, блокирующая тирознкиназу BRAF)

iMEK - ингибитор немутатного белка MEK (малая молекула, блокирующая тирознкиназу MEK)

MEK - внутриклеточная сигнальная молекула (протеинкиназа, также известная как MAPK/ERK киназа)

PD-L1, 2 - лиганд рецептора программируемой смерти 1 или 2

PD1 - рецептор программируемой смерти 1

UICC - Union International Contre Le Cancer (Union International for Cancer Control)

Термины и определения

1. Краткая информация

1.1 Определение

Базальноклеточный и плоскоклеточный рак кожи (часто объединяемые как немеланомные опухоли кожи) - злокачественные опухоли кожи, происходящие из эпителиальных клеток. Базальноклеточный рак кожи (синонимы - базалиома, базальноклеточная карцинома) развивается из клеток базального слоя эпителия, плоскоклеточный рак - из кератиноцитов кожи.

1.2 Этиология и патогенез

Не существует единого этиологического фактора для развития немеланомных опухолей кожи. Самым значимым фактором риска спорадических (ненаследственных) форм немеланомных опухолей кожи следует считать воздействие на кожу ультрафиолетового излучения типа. При этом чувствительность кожи к ультрафиолетовому воздействию различается у людей и может быть классифицирована на 6 типов, где 1 и 2 отличаются наибольшей чувствительностью (и, соответственно, вероятностью возникновения солнечного ожога), а 5 и 6 - наименьшей [1, 2]. Также следует отметить такие факторы риска как врожденный или приобретенный иммунодефицит (например, после трансплантации органов или других заболеваниях, связанных с необходимостью принимать иммунносупрессанты), пигментная ксеродерма [2]. Описана связь между искусственным ультрафиолетом (в том числе PUVA-терапией) и повышением риска возникновения немеланомных опухолей кожи. Лица, имеющие контакт с мышьяком, также имеют повышенный риск возникновения ПКР, в частности болезни Боуэна [2]. В многих случаях немеланомные опухоли кожи развиваются на фоне предсуществующих предопухолевых новообразований (вроде актинического кератоза или кератоакантомы), которые также часто могут быть обнаружены на соседних со злокачественной опухолью участках кожи [2].

Существует также ряд наследственных синдромов, в рамках которых возможно возникновение базалиом: синдром невоидных базалиом (также известен как синдром Горлина-Гольтца), синдром Базекса, синдром Ромбо, синдром одностороннего базальноклеточного невуса [2].

При синдроме Горлина-Гольца обнаруживается мутация в гене РТСН, а у пациентов помимо множественных базалиом может быть выявлен характерный фенотип: широкий корень носа, дополнительные складки на ладонях, кистозные изменения челюстей, пороки развития костной системы. Синдром Базекса наследуется X-сцепленно по доминатному принципу. Помимо развития множественных базалиом отмечается атрофодермия, гипотрихоз, гипогидроз, фолликуляная атрофия. Синдром Ромбо наследуется по аутосомнодоминантному принципу. Помимо множественных базалиом для синдрома Ромбо характерны гипертрихоз, вермикулярная атрофодермия, трихоэпителиомы и периферическая вазодилатация. При синдроме одностороннего базальноклеточного невуса у пациента отмечается врожденное новообразование кожи с комедонами и эпидермальными кистами, при микроскопии отмечается пролиферация базального эпителия [2].

1.3 Эпидемиология

В 2014 году в Российской Федерации меланомой кожи заболело 71191 человек. Грубый показатель заболеваемости (оба пола) составил 48,7 на 100000 населения, стандартизованный - 26,7 на 100 000 населения (26,1 и 27,2 у женщин и мужчин соответственно). В структуре заболеваемости немеланомные опухоли кожи в 2014 составили 10,1% у мужчин и 14,6% у женщин. Прирост заболеваемости составил 2,6% у мужчин (9 место по величине прироста) и 10,6% у женщин (7 место по величине прироста). Средний возраст заболевших оказался равным 68,7 лет. Грубый показатель смертности (оба пола) 1,0 на 100000 населения, стандартизованный 0,55 на 100000 населения (0,36 женщин и 0,76 у мужчин). Средний возраст умерших 72,3 года. Летальность на первом году составила 0,8% (в сравнении с 0,7% в 2011). Доля больных с I и II стадией на момент диагноза достигла 96,6% в 2014 г. Под наблюдением на конец 2014 года состояло 393536 больных (269,3 на 100 000 населения), из них 5 лет и более наблюдались 121580 больных (30,9%). Индекс накопления контингентов составил 6,2 (в сравнении с 5,9 в 2011), а летальность 0,4% (в сравнении с 4,5% в 2011) [3].

1.4 Кодирование по МКБ-10

Другие злокачественные новообразования кожи (C44):

C44.0 - Рак губы;

C44.1 - Рак кожи века, включая спайку век;

C44.2 - Рак кожи уха и наружного слухового прохода;

C44.3 - Рак кожи других и неуточненных частей лица;

C44.4 - Рак кожи волосистой части головы и шеи;

C44.5 - Рак кожи туловища (включая кожу перианальной области, кожу ануса и пограничную зону, кожу грудной железы;

C44.6 - Рак кожи верхней конечности, включая область плечевого сустава;

C44.7 - Рак кожи нижней конечности, включая область тазобедренного сустава;

C44.8 - Рак кожи, выходящий за пределы одной и более вышеуказанных локализаций;

C44.9 - Рак кожи неуточненный.

1.5 Классификация

1.5.1 Международная гистологическая классификация опухолей кожи ВОЗ 2010 [5]

Данные рекомендации посвящены двум наиболее частым вариантам опухолей кожи - базальноклеточному и плоскоклеточному раку. Остальные варианты приведены со справочной целью.

1.6 Стадирование

1.6.1 Стадирование рака кожи по системе UICC TNM (7 пересмотр, 2009 [6])

Для процедуры стадирования немеланомных опухолей кожи морфологическое подтверждение обязательно. Оценку состояния лимфатических узлов для установления стадии выполняют при помощи клинического осмотра и инструментальных исследований.

Критерий T отражает распространенность первичной опухоли [*] [7]:

- pTX _ недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

- T0 - отсутствие первичной опухоли;

- Tis - Карцинома in situ;

- T1 - опухоль 2 см или менее в наибольшем измерении;

- T2 - опухоль толщиной более 2 см в наибольшем измерении;

- T3 - опухоль любого размера, врастающая в подлежащие структуры (например, в мышцу, кость, хрящ, челюсть и др.);

- T4 - опухоль любого размера, с периневральной инвазией или прямым врастанием в кости основания черепа или осевого скелета.

Примечание: в случае первично-множественных синхронных опухолей классификация выполняется по опухоли наибольшего размера, а в скобках указывается общее количество опухолей кожи, например: T2 (5) [6].

Критерий N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах [6].

Регионарными лимфатическими узлами следует считать для опухолей, расположенных преимущественно на одной стороне тела (левой или правой):

- Голова, шея: ипсилатеральные околоушные, подчелюстные, шейные и надключичные лимфатические узлы;

- Грудная стенка: ипсилатеральные подмышечные лимфатические узлы;

- Верхняя конечность: ипсилатеральные локтевые и подмышечные лимфатические узлы;

- Живот, поясница и ягодицы: ипсилатеральные паховые лимфатические узлы;

- Нижняя конечность: ипсилатеральные подколенные и паховые лимфатические узлы;

- Край ануса и кожа перианальной области: ипсилатеральная паховые лимфатические узлы.

В случае расположения опухоли в пограничных зонах лимфоузлы с обеих сторон могут считаться регионарными [6].

В таблице 1 приведены анатомические ориентиры для определения пограничных зон шириной 4 см.

Таблица 1. Анатомические ориентиры пограничных зон для определения регионарных лимфатических бассейнов

При обнаружении метастазов в лимфатических узлах за пределами указанных регионарных зон метастазирования следует классифицировать их как отдаленные метастазы [6].

- Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

- N0 - поражения регионарных лимфатических узлов нет.

- N1 - метастаз в 1 регионарном лимфатическом узле размерами 3 см или менее в наибольшем измерении.

- N2 - метастаз 1 регионарном лимфатическом узле размерами более 3 см, не более 6 см в наибольшем измерении, или множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах не более 6 см в наибольшем измерении