Клинические рекомендации Рак печени (печеночноклеточный) (утв. Минздравом России)

Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)

ID: КР1/1

URL

Профессиональные ассоциации

- Ассоциация онкологов России Российское общество клинических онкологов

Ключевые слова

- Гепатоцеллюлярный рак

- Первичный рак печени

- Гепатоцеллюлярная карцинома

- Фиброламеллярная карцинома

- Цирроз печени

- Трансплантация печени

- ТАХЭ

- РЧА

- Системная химиотерапия

- Сорафениб

Список сокращений

ГЦК - гепатоцеллюлярная карцинома

ГЦР - гепатоцеллюлярный рак

ХК - холангиокарцинома

ФЛК - фиброламеллярная карцинома

BCLC - Barcelona Clinic Liver Cancer (Барселонская система стадирования ГЦР)

АФП - альфа-фетопротеин

HBsAg - поверхностный антиген вируса гепатита B

HCV - вирус гепатита C

HBeAg - внутренний антиген вируса гепатита B

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

HBV - вирус гепатита B

HBcAb - ядерный антиген вируса гепатита B

IgG - иммуноглобулин класса G

УЗИ - ультразвуковое исследование

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

МР - контрастный препарат - магнитно-резонансный контрастный препарат

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ПЭТ-КТ - позитронно-эмиссионная компьютерная томография

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

CP - Child-Pugh (Чайлд-Пью)

РЧА - радиочастотная аблация

ТАХЭ - трансартериальная химиоэмболизация

ECOG - Eastern cooperative oncology group (восточная объединенная группа онкологов)

RECIST 1.1 - response evaluation criteria in solid tumors version 1.1 (критерии оценки ответа для солидных опухолей версия 1.1)

mRECIST - modified response evaluation criteria in solid tumors (модифицированные критерии оценки ответа для солидных опухолей)

ОВ - общая выживаемость

ОС - объективный статус

EASL - Европейская ассоциация по изучению печени

EORTC - Европейская организация по исследованию и лечению рака

Термины и определения

Bridge-терапия (терапия "ожидания") или down-staging ("понижение стадии") - неоадъювантное или иное противоопухолевое лечение (аблация, трансартериальная эмболизация, резекция печени, химиотерапия) у пациентов, ожидающих трансплантации печени. Применяется с целью увеличения вероятности выполнения трансплантации печени, способствует селекции и исключению агрессивных случаев ГЦР.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Печеночно-клеточный рак (гепатоцеллюлярная карцинома - ГЦК, или гепатоцеллюлярный рак - ГЦР) - наиболее частая злокачественная опухоль, исходящая из гепатоцита. Реже встречаются холангиокарциномы (ХК, или холангиоцеллюлярный рак, ХЦР) - злокачественная опухоль, исходящая из эпителия внутрипеченочных желчных протоков, смешанные гепатохолангиокарциномы, а также фиброламеллярная карцинома (ФЛК), которая формально классифицируется как вариант ГЦК.

1.2 Этиология

ГЦР развивается, как правило, на фоне хронического воспаления любой этиологии (вирусные гепатиты B и C, алкогольный и первичный билиарный и криптогенный цирроз), неалкогольного стеатогепатита, аутоиммунного гепатита, вследствие экзогенных токсических повреждений печени (афлотоксины, винилхлорид), в том числе стероидными гормонами, а также при наследственных заболеваниях (дефицит альфа 1-антитрипсина, тирозинемия и гемохроматоз) и нарушениях иммунной системы, повреждающих печень с исходом в хронический гепатит и цирроз). Менее 10% ГЦР развивается на фоне здоровой ткани печени [1 - 3].

1.3 Эпидемиология

ГЦР в РФ является достаточно редкой злокачественной опухолью. В 2014 году в России зарегистрировано 7252 новых случаев ГЦР и рака внутрипеченочных желчных протоков, одновременно умерло по этой причине 9268 больных [4].

1.4 Кодирование по МКБ 10

C22 Злокачественное новообразование печени и внутрипеченочных желчных протоков

C22.0 Печеночноклеточный рак. Гепатоцеллюлярный рак. Гепатома.

C22.1 Рак внутрипеченочного желчного протока. Холангиокарцинома.

C22.2 Гепатобластома

C22.3 Ангиосаркома печени

C22.4 Другие саркомы печени

C22.7 Другие уточненные раки печени

C22.9 Злокачественное образование печени неуточненное

1.5 Классификация МКБ-О

1.5.1 Международная гистологическая классификация (2010)

Эпителиальные гепатоцеллюлярные доброкачественные опухоли:

- Гепатоцеллюлярная аденома 8170/0;

- Фокальная нодулярная гиперплазия 8170/0

Предраковые или ассоциированные со злокачественными новообразования

Крупноклеточные изменения

Мелкоклеточные изменения

Диспластические узлы

Низкой степени злокачественности

Высокой степени злокачественности

Злокачественные гепатоцеллюлярные опухоли:

- гепатоцеллюлярный рак 8170/3;

- гепатоцеллюлярный рак (фиброламеллярный вариант) 8171/3

- гепатобластома, эпителиальные варианты 8171/3;

- недифференцированный рак 8020/3.

Мезенхимальные опухоли:

Доброкачественные

- Ангиомиолипома (РЕСома) 8860/0 гемангиома;

- Кавернозная гемангиома 9131/0

- Инфантильная гемангиома 9131/0

- Воспалительная псевдоопухоль

- Лимфангиома 9170/0

- Мезенхимальная гамартома

- Солитарная фиброзная опухоль 8815/0

Злокачественные опухоли

- Ангиосаркома 9120/3

- Эмбриональная саркома 8991/3

- Эпителиоидная гемангиоэндотелиома 9133/3

- Саркома Капоши 9140/3

- Лейомиосаркома 8890/3

- Рабдомиосаркома 8900/3

- Синовильная саркома 9040/3

Смешанные злокачественные опухоли неясного происхождения

- смешанный гепатохолангиоцеллюлярный рак 8180/3;

- карциносаркома 8980/3

Герминогенные опухоли

Лимфомы

Метастатические опухоли.

1.6 Стадирование

1.6.1 Стадирование по системе TNM7 (2010)

Применима только для первичного гепатоцеллюлярного рака и холангиокарциномы печени (опухоль внутрипеченочных желчных протоков). Диагноз должен быть подтвержден гистологически.

T - первичная опухоль:

Tx - недостаточно данных для оценки первичной опухоли,

T0 - первичная опухоль не определяется,

T1 - солитарная опухоль без инвазии сосудов,

T2 - солитарная опухоль до 5 см в наибольшем измерении с инвазией сосудов,

или множественные опухоли до 5 см в наибольшем измерении без инвазии сосудов.

T3A - множественные опухоли более 5 см в наибольшем измерении без инвазии сосудов,

T3B - солитарная опухоль или множественные опухоли любого размера с инвазией главных ветвей воротной или печеночных вен,

T4 - опухоль(и) с распространением на прилежащие органы за исключением желчного пузыря, или с перфорацией висцеральной брюшины.

Примечание. Для классификации плоскость, проецируемая между ложем желчного пузыря и нижней полой веной, делит печень на две доли.

N - регионарные лимфатические узлы. Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы ворот печени (расположенные в печеночно-двенадцатиперстной связке).

Nx - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов,

N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов,

N1 - имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами.

M - отдаленные метастазы:

Mx - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов,

M0 - нет признаков отдаленных метастазов, M1 - имеются отдаленные метастазы.

pTNM - патогистологическая классификация.

Требования к определению категорий pT, pN, pM соответствуют требованиям к определению категорий T, N, M.

G - гистопатологическая дифференцировка:

Gx - степень дифференцировки не может быть установлена,

G1 - высокая степень дифференцировки,

G2 - средняя степень дифференцировки,

G3 - низкая степень дифференцировки,

G4 - недифференцированные опухоли.

Таблица 1 - Группировка по стадиям ГЦР

1.6.2 Стадирование по Барселонской системе (BCLC - Barcelona Clinic Liver Cancer)

Барселонская система стадирования учитывает распространенность опухолевого процесса, функциональное состояния печени, объективное состояния больного и предполагаемую эффективность лечения (рис. 1). Пять стадий заболевания: от стадии 0 - очень ранней и A - ранней до стадии D - терминальной. Стадия BCLC, равно как прогноз заболевания и тактика лечения, может меняться при прогрессировании заболевания [5 - 6].

ОВ - общая выживаемость; ОС - объективный статус; РЧА - радиочастотная абляция, ТАХЭ - трасартериальная химиоэмболизация

EASL - Европейская ассоциация по исследованию печени; EORTC - Европейская организация по исследованию и лечению рака.

Рисунок 1. BCLC. Барселонская система стадирования гепатоцеллюлярного рака.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

- Рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза у пациента с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения [7 - 9].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIb)

Комментарии: У большинства больных ГЦР развитие заболевания связано с наличием фоновой патологии печени (вирусные гепатиты, цирроз печени любой этиологии, неалкогольный стеатогепатит, аутоиммунный, токсический гепатит, наследственные заболевания).

2.2 Физикальное обследование

- Рекомендуется выполнить стандартный физикальный осмотр, оценку нутритивного статуса.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

2.3 Лабораторная диагностика

- Рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический (+ альбумин) анализы крови, онкомаркер альфа-фетопротеин (АФП), исследование свертывающей системы крови, общий анализ мочи. [10].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

- При сопутствующем хроническом вирусном гепатите рекомендуется определение антител к HBsAg и HCV. При HBsAg+ необходимо определение HBeAg, HBeAb и количественное определение ДНК HBV. При подозрении на острый вирусный гепатит необходим анализ на HBcAb IgG [11 - 12].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - III)

- Рекомендуется выполнять оценку функционального статуса печени согласно критериям Child-Pugh (CP). Каждый признак в зависимости от выраженности оценивается в баллах от 1 до 3 (табл. 2). Сумма баллов 5 - 6, 7 - 9 и 10 - 15 классифицируются как цирроз Child-Pugh (CP) класса A, B и C соответственно [13 - 14].

Таблица 2 - Балльная система Child-Pugh при циррозе печени

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

2.4 Инструментальная диагностика

- Рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства [15].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - III)

Комментарий: УЗИ применяется на этапе скрининга, для чрескожной биопсии и интервенционных вмешательств и, иногда, мониторинга эффективности лечения. Чувствительность метода невысока для обнаружения узлов малого размера.

- Рекомендуется выполнить 4-х фазную (нативная, артериальная, венозная и отсроченная венозная фазы) КТ и/или динамическую МРТ органов брюшной полости (внутривенным контрастированием) [15 - 19].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - III)

Комментарий: диагноз печеночно-клеточного рака считается обоснованным без морфологической верификации, если в цирротически измененной печени оба метода (динамическая контрастная КТ и МРТ) независимо выявляют типичную для ГЦР васкуляризацию в опухоли. МРТ с гепатотропным контрастом для дифференциальной диагностики опухолевых образований печени: ГЦР и иные опухолевые.

- Рекомендуется выполнить МРТ органов брюшной полости (с применением МР-контрастного препарата гадоксетовой кислоты.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - III)

Комментарий: указанный метод применяется в следующих случаях: первично выявленные новообразования печени неустановленной природы (для уточнения их характера и количества); при циррозе печени - для уточненной оценки состояния паренхимы и дифференциальной диагностики регенераторных узлов и ГЦР; при первичном или метастатическом ГЦР на фоне цирроза - оценка эффективности химио- и локо-регионарной терапии; при гепатоцеллюлярных аденомах - динамическая оценка выявленных опухолевых узлов.

- Рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки либо КТ органов грудной клетки [15 - 16].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

- Рекомендуется выполнить эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) для оценки наличия и степени выраженности варикозного расширения вен пищевода.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

- Рекомендуется выполнить ЭКГ.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

- Рекомендуется выполнить остеосцинтиграфию при подозрении на метастатическое поражение костей скелета [20 - 21].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

- Рекомендуется выполнить биопсию под контролем УЗИ/КТ при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

- Рекомендуется выполнить КТ-ангиографию печени при определении возможностей проведения трансартериальной эмболизации, объема и характера планируемого интервенционного вмешательства.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

- Рекомендуется выполнить ПЭТ-КТ с холином при подозрении на отдаленные метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда их выявление может принципиально менять тактику лечения.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

- Рекомендуется выполнить МРТ или КТ головного мозга с внутривенным контрастированием при подозрении на метастатическое поражение головного мозга [20 - 21].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

- При подготовке к хирургическому лечению с целью оценки функционального статуса рекомендуется проводить по показаниям дополнительное обследование: эхокардиографию, холтеровское мониторирование сердечной деятельности, исследование функции внешнего дыхания, УЗДГ сосудов шеи и нижних конечностей, консультации специалистов по показаниям.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV).

- Рекомендуется выполнить пункционную биопсию опухоли печени с получением столбика ткани (кор-биопсия).

Биопсия необходима в следующих случаях: при малом размере опухоли (< 2 см) и типичном для ГЦР кровотоке, нетипичной васкуляризации узла размером > 2 см, расхождениях в описании и трактовке контрастных динамических исследований в сочетании с нормальным или незначительно повышенным уровнем АФП, выявлении любого опухолевого образования в нецирротической печени [22].

Биопсия локального образования в цирротической печени не нужна, если: (I) не планируется какого-либо лечения в связи с декомпенсированным циррозом и/или другой тяжелой патологией; (II) планируется резекция печени; (III) при циррозе мультифазная КТ и МРТ с контрастированием описывают признаки, специфичные для ГЦР (неравномерное контрастирование, затем "вымывание") [23 - 24].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

Комментарий: при тромбоцитопении (< 50,000/мкл) до манипуляции рекомендуется проводить профилактическую трансфузию тромбоцитарного концентрата. Отрицательный результат биопсии, как правило, не снимает диагноза злокачественной опухоли печени и предполагает дальнейшее наблюдение.

3. Лечение

- Рекомендуется рассматривать хирургическое вмешательство как основной метод радикального лечения больных ГЦР [3, 25 - 30].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

Комментарий: план лечения должен учитывать наличие и степень цирроза, распространенность опухолевого процесса, функциональные резервы печени, объективное состояние больного и прогноз основного и фонового заболевания печени.

3.1 Хирургическое лечение

- При очень ранней стадии ГЦР (BCLC 0) у больных без сопутствующего цирроза печени или с компенсированным циррозом (при сохранной функции печени, нормальном уровне билирубина, без портальной гипертензии) может быть рекомендовано хирургическое лечение в объеме резекции печени с учетом объективной оценки функциональной состоятельности остающейся части печени [25 - 30].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia)

Комментарий: размер опухоли и множественное внутриорганное поражение не является абсолютным противопоказанием к резекции.

- При раннем ГЦР пациентам, не подходящим для резекции печени (билобарное опухолевое поражение или декомпенсированный цирроз печени - CP B/C, BCLCA) рекомендуется выполнение ортотопической трансплантации печени [25 - 30].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia)

Комментарий: чаще используются так называемые "Миланские критерии": размер единственной опухоли не более 5 см или наличие в печени до 3 очагов с диаметром наибольшего узла не более 3 см и отсутствием инвазии в сосуды.

- Во время ожидания трансплантации печени рекомендуется проведение bridge-терапии (терапия "ожидания"), или "понижение стадии" (down-staging), что включает в себя неоадъювантное или иное противоопухолевое лечение (аблацию, трансартериальную (химио) эмболизацию, резекцию печени, химиотерапию сорафенибом), направленное на увеличение вероятности выполнения трансплантации печени, также способствующее селекции и исключению агрессивных случаев ГЦР [3, 31 - 32].

Комментарий: при успешном лечении случаев местно-распространенного ГЦР, не подходящих исходно под критерии трансплантации и "понижения" стадии (down-staging) до принятых критериев, возможна трансплантация печени, как метод радикального лечения ГЦР.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

- При раннем ГЦР (BCLCA) и противопоказаниях к трансплантации печени рекомендуется рассмотреть применение методов локальной деструкции опухоли (РЧА и другие методы аблации) [33 - 35].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia)

Комментарий: РЧА показана при неоперабельном ГЦР, в сочетании с резекцией печени, в период ожидания трансплантации; при рецидиве после резекции печени либо РЧА солитарных или единичных опухолевых узлов до 3 см в диаметре. При прилежании опухолевого узла к "критичным" органам и структурам, целесообразно использовать инъекции этанола.

РЧА противопоказана при множественном поражении печени, больших размерах опухоли (> 3 см в диаметре), декомпенсированном циррозе (Child-Pugh C), внепеченочных проявлениях заболевания, наличии портального шунта, не смещаемом прилежание опухолевого узла к органам и крупным желчным протокам.

- При раннем ГЦР (BCLCA) и противопоказаниях к трансплантации печени рекомендуется рассмотреть стереотаксическую лучевую терапию как вариант аблативных технологий при единичных (N 1 - 3) опухолевых узлах в печени.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

- При промежуточной стадии ГЦР (BCLC B) рекомендуется выполнение трансартериальной химиоэмболизации (ТАХЭ) в качестве первой линии паллиативного лечения при нерезектабельном/неоперабельном процессе без признаков инвазии/тромбоза магистральных печеночных сосудов и без внепеченочных проявлений заболевания, а также в комбинации с другими методами локального и системного воздействия, в период ожидания трансплантации печени [36 - 39].

- При достижении объективного и стойкого (> 6 мес.) эффекта ТАХЭ в отсутствие внепеченочных метастазов и сохранной функции печени возможны повторные сеансы химиоэмболизации.

- При неэффективности ТАХЭ, определяемой как отсутствие объективного эффекта (критерии mRECIST) или появление новых опухолевых очагов в зоне воздействия ТАХЭ после технически эффективной 1 - 2 кратной эмболизации зоны опухолевого поражения печени, следует рассмотреть возможность системной терапии [40].

Противопоказания: декомпенсированный цирроз (CP C), тромбоз магистральных ветвей или ствола воротной вены, желудочно-кишечное кровотечение, портальный шунт, внепеченочное распространение заболевания, некупируемый асцит, тяжелые нарушения свертывающей системы крови.

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia)

- При ранней и промежуточной стадии ГЦР (BCLC A/B) в случаях, не подходящих под другие варианты локо-регионарного лечения и/или резекции, рекомендуется рассмотрение конформной 3D дистанционной лучевой терапии по опухоль (30 - 60 Гр) [41].

Комментарий: рекомендуется к применению у больных без цирроза и признаков опухолевой инвазии в нижнюю полую вену, портальную вену и ее ветви.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

3.2 Лекарственное лечение.

- После радикального хирургического лечения проведение адъювантной терапии не рекомендуется [42 - 43].

Комментарий: Не существует на сегодня адъювантной терапии печеночно-клеточного рака с доказанным эффектом снижения риска рецидива и продления жизни.

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ib)

- При локализованном ГЦР (BCLCA/B), в качестве bridge-терапии, в сочетании с различными методами локального воздействия, а также при распространенном ГЦР (BCLC C), при внепеченочном метастазировании, прогрессировании процесса в печени после применения локальных методов лечения, рекомендуется применение системной лекарственной терапии [3].

Комментарий: ГЦР - опухоль, устойчивая к цитотоксической терапии, поэтому рекомендуется в первую очередь рассмотреть возможность лечения в рамках клинических исследований. Определение показаний и противопоказаний к химиотерапии ГЦР лучше отнести к компетенции мультидисциплинарных специализированных центров/отделов, имеющих опыт лечения ГЦР. Наличие и выраженность цирроза печени конкурентно влияют на продолжительность жизни. При суб- и декомпенсированном циррозе (класс Child-Pugh B или C) цитотоксическое лечение, как правило, не проводится.

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ib)

- При распространенном ГЦР (BCLC C) рекомендуется назначение сорафениба в первой линии лечения в качестве препарата выбора, достоверно увеличивающего продолжительность жизни больных ГЦР (нет предикторов эффективности) [44 - 45].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia)

Комментарии: начальная суточная доза препарата составляет 800 мг/сутки, в случае ГЦР при циррозе CP B и для ослабленных пациентов - 400 мг/сутки, при удовлетворительной переносимости предусмотрена эскалация до 800 мг/сутки. При развитии выраженной (>= 2 степени) специфической токсичности суточная доза может быть снижена до 600/400/200 мг, возможен временный перерыв в приеме препарата. При развитии токсичности 3 - 4 степени необходимы перерыв в приеме препарата на 1 неделю и активная симптоматическая терапия. При уменьшении токсичности < 2 степени лечение сорафенибом возобновляется в редуцированной дозе и на фоне симптоматической терапии. При непереносимой токсичности лечения сорафенибом в дозе 200 мг через день необходима отмена терапии.

Терапия прогрессирующего ГЦР после трансплантации печени (на фоне иммуносупрессивной терапии), как правило, сопровождается более выраженной токсичностью: лечение сорафенибом рекомендуется начинать с начальной дозы 400 мг/сутки, при удовлетворительной переносимости оправдана ступенчатая эскалация дозы до 800 мг/сутки при тщательном мониторинге токсичности и ее своевременной коррекции.

Опухолевый тромбоз магистральных сосудов (чаще, воротной вены и/или ее внутрипеченочных ветвей) не является противопоказанием к лечению сорафенибом.

- При распространенном ГЦР (BCLC C) без цирроза и неэффективности или непереносимости сорафениба, может быть рекомендована цитотоксическая полихимиотерапия [46].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

Комментарии: эффективность цитотоксической химиотерапии составляет менее 20%, она не увеличивает продолжительности жизни больных. Применяется химиотерапия антрациклин-/платиносодержащими режимами в сочетании с фторпиримидинами, гемцитабином (табл. 3).

Примечания: Вторая линия лекарственной терапии ГЦР возможна у больных в удовлетворительном состоянии и при компенсированной функции печени. Регорафениб - единственный препарат, достоверно увеличивающий выживаемость больных ГЦР прогрессирующих на терапии сорафенибом при назначении во второй линии лечения [47].

Таблица 3 - Режимы лекарственного лечения гепатоцеллюлярного рака.

Оценка эффективности противоопухолевого лечения производится по критериям RECIST 1.1 и/или mRECIST (для опухолевого поражения печени при циррозе): выполняется КТ и/или МРТ (с контрастным усилением) каждые 2 - 3 месяца [48]. Определение уровня АФП в динамике показано пациентам с исходно высоким показателем опухолевого маркера и самостоятельного клинического значения не имеет.

- При ГЦР с сопутствующим хроническим вирусным гепатитом B, рекомендуется проведение противовирусной терапии аналогами нуклеозидов [3, 49].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ib)

Комментарий: при хроническом гепатите B или носительстве вируса гепатита B лечение проводится одновременно с противовирусным лечением препаратами - аналогами нуклеозидов (например, энтекавир 0,5 или 1 мг/сут). Противовирусное лечение проводится независимо от выраженности цитолитического синдрома и количества копий вируса в плазме все время химиотерапии.

Хронический гепатит C чаще всего не влияет на возможности проведения системной противоопухолевой терапии. Специфическая противовирусная терапия интерфероновыми режимами не проводится. Влияние безинтерфероновых режимов лечения ХГС на течение ГЦР неизвестно.

- При проведении локального и/или системного лечения ГЦР на фоне цирроза печени рекомендуется выполнение подробного обследования, направленного на уточнение выраженности цирроза печени (классификация Child-Pugh) на всем протяжении лечения, в том числе проявлений портальной гипертензии (асцит, варикозное расширение вен пищевода и желудка, спленомегалия, тромбоцитопения, печеночная энцефалопатия). При варикозном расширении вен пищевода/желудка II - III степени рекомендуется первичная профилактика желудочно-пищеводного кровотечения неселективными