МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: C25
Год утверждения (частота пересмотра): 2021
Возрастная категория: Взрослые
Год окончания действия: 2023
ID: 355
Разработчик клинической рекомендации
- Ассоциация онкологов России
- Общероссийская общественная организация "Российское общество клинической онкологии"
- Общероссийская общественная организация "Российское общество хирургов"
- Общероссийская общественная организация содействия развитию лучевой диагностики и терапии "Российское общество рентгенологов и радиологов"
Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ
Ключевые слова
Список сокращений
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
КТ - компьютерная томография
МРТ - магнитно-резонансная томография
МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография
ПЭТ/КТ - позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП с контрастированием
УЗИ - ультразвуковое исследование
ЧЧХС - чрескожная чреспеченочная холангиостомия
ЭКГ - электрокардиография
РХПГ - ретроградная холангиопанкреатография
МРХПГ - магнитно-резонансная холангиопанкреатография
Термины и определения
Pancreatic intraductal neoplasia (PanIN) - панкреатическая внутриэпителиальная неоплазия (ПанИн)
Mucinous cystic neoplasms (MCN) - муцинозная кистозная опухоль (МКО)
Intraductal papillary mucinous neoplasms (IPMNs) - внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль (ВПМО).
FOLFIRINOX - режим химиотерапии - оксалиплатин** иринотекан** кальция фолинат** фторурацил** фторурацил**
mFOLFIRINOX - режим химиотерапии - оксалиплатин** иринотекан** кальция фолинат** фторурацил**
GEMCAP - режим химиотерапии - гемцитабин** капецитабин**
1. Краткая информация
2. Диагностика
Критерии установления диагноза/состояния:
1. данные анамнеза;
2. данные физикального и инструментального обследования;
3. данные морфологического исследования.
2.1 Жалобы и анамнез
- Рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза у всех пациентов с раком поджелудочной железы для определения тактики лечения [25].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: сбор информации о жалобах и деталях анамнеза, в том числе семейного анамнеза, проводится с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения.
2.2 Физикальное обследование
- Рекомендуется тщательный физикальный осмотр у всех пациентов с раком поджелудочной железы для определения тактики лечения и дифференциальной диагностики заболевания [25].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: особого внимания требуют оценка общего состояния по шкале ECOG (Приложение Г1), оценка алиментарного статуса, болевого синдрома, температуры тела, гемодинамики, цвета кожных покровов и склер, увеличения периферических лимфоузлов, наличие асцита.
2.3 Лабораторные диагностические исследования
- Пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить развернутые клинический и биохимический анализы крови, анализ крови на раковый эмбриональный антиген (РЭА), определения уровня антигена аденогенных раков CA 19-9, исследование свертывающей системы крови, а также общий анализ мочи для определения тактики лечения и дифференциальной диагностики заболевания [25].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: данный объем лабораторной диагностики выполняется на этапе диагностики и перед планированием лечения. В процессе проведения химиотерапии объем и кратность выполнения лабораторных исследований определяется клинической необходимостью. Клинический анализ крови должен быть выполнен не более чем за 5 дней до начала курса химиотерапии или лучевой терапии. Перечень параметров биохимического анализа крови и коагулограммы лечащий врач должен определять для каждого пациента индивидуально с учетом его особенностей.
- Рекомендуется выполнить анализ крови на хромогранин A тем пациентам с опухолями поджелудочной железы, которым необходимо дифференцировать аденокарциному и нейроэндокринную опухоль [25; 41; 50].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: определение хромогранина может быть полезно при неубедительном заключении морфолога в отношении гистопринадлежности злокачественной опухоли в сочетании с нормальным уровнем CA19-9
2.4 Инструментальные диагностические исследования
- Рекомендуется проведение биопсии с последующим патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала поджелудочной железы тем пациентам, кому планируется начало лечения с консервативного этапа [24; 25; 94].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: хирургическое вмешательство в ряде случаев может быть выполнено без морфологического подтверждения; назначение консервативного лечения требует обязательной верификации ввиду значительной вероятности ложноположительных заключений инструментальных методов исследования. В случае риска осложнений, связанных с биопсией при планировании патолого-анатомического исследование биопсийного (операционного) материала, следует выполнить тонкоигольную пункцию образования (чрескожную или эндоскопическую) и получить материал для цитологического анализа. Отрицательный результат биопсии при положительных данных лучевого исследования - повод для повторных процедур, пока не будет получен диагностически значимый материал.
- Всем пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) для оценки распространенности опухолевого процесса [25; 94].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: ЭГДС - обязательный метод исследования пациентов с подозрением на опухоль поджелудочной железы. ЭГДС позволяет визуализировать инвазию двенадцатиперстной кишки, оценить степень опухолевого стеноза двенадцатиперстной кишки, уточнить локализацию и местную инвазию опухоли органов и структур билиопанкреатодуоденальной зоны.
- Всем пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить динамическую мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) исследование с болюсным контрастным усилением органов брюшной полости, грудной клетки и малого таза с внутривенным контрастированием для оценки распространенности опухолевого процесса и дифференциальной диагностики заболевания [1; 5; 94].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: минимальный объем заключения КТ помимо описания размеров опухолевого образования, вовлечения близлежащих органов и структур (двенадцатиперстная кишка, холедох), наличия метастатически измененных лимфоузлов (с указанием их локализации) должен включать: 1) степень вовлечения верхней брыжеечной артерии (протяженность инфильтрации, степень вовлечения более или менее 180°), 2) степень вовлечения чревного ствола и/или его ветвей (протяженность инфильтрации, степень вовлечения более или менее 180°), вовлечение гастродуоденальной артерии, 3) степень вовлечения воротной вены и верхней брыжеечной вены (протяженность, наличие венозных коллатералей, степень проходимости в зоне инфильтрации, наличие и локализация опухолевого и/или кровяного тромба), 4) степень вовлечения селезеночной вены (протяженность, наличие венозных коллатералей, степень проходимости в зоне инфильтрации, наличие и локализация опухолевого и/или кровяного тромба). Также указывается степень расширения внепеченочных желчных протоков, главного панкреатического протока с указанием уровня блока.
- Всем пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить рентгенографию органов грудной клетки для оценки распространенности опухолевого процесса при невозможности выполнения КТ [1; 94].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: КТ органов грудной клетки с большей чувствительностью и специфичностью, чем рентгенография, способна выявить метастазы в легких, а также в лимфоузлах средостения. Минимально допустимый объем обследования предполагает выполнение прицельной рентгенографии органов грудной клетки.
- Пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить магнитно-резонансную томографию (МРТ) брюшной полости (
