МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
РАК ПОЛОСТИ НОСА И ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ
Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: C30, C31
Год утверждения (частота пересмотра): 2020
Возрастная категория: Взрослые
Год окончания действия: 2022
ID: 3
Разработчик клинической рекомендации
- Ассоциация онкологов России
- Общероссийская общественная организация "Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи"
Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ
Ключевые слова
Список сокращений
в/в - внутривенно (способ введения лекарственного препарата)
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
КТ - компьютерная томография
ЛУ - лимфатический(е) узел(ы)
ЛФК - лечебная физическая культура
ЛТ - лучевая терапия
МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра
МРТ - магнитно-резонансная томография
ПЭТ/КТ - позитронно-эмиссионная томография, ассоциированная с компьютерной томографией
УДД - уровень достоверности доказательности
УУР - уровень убедительности рекомендации
ХЛТ - химиолучевая терапия
ХТ - химиотерапия
18F-ФДГ ПЭТ/КТ - позитронно-эмиссионная томография, ассоциированная с компьютерной томографией, выполняемая с введением 18F-фтордезоксиглюкозы
AJCC - Американский объединенный комитет по раку (American Joint Committee on Cancer)
AUC (area under ROC curve) - площадь под ROC-кривой
ECOG - Восточная объединенная группа онкологов (Eastern Cooperative Oncology Group)
ENE - экстракапсулярная инвазия (extracapsular extension)
R0 - свободный от опухоли край резекции
R1 - микроскопическая остаточная опухоль
TNM - международная классификация стадий развития раковых опухолей
(аббревиатура от tumor, nodus и metastasis)
** - жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты
Термины и определения
Адъювантная химиолучевая терапия - вид химиолучевой терапии, проводимый после полного удаления первичной опухоли для устранения возможных метастазов.
Адъювантная лучевая терапия - вид лучевой терапии, проводимый после полного удаления первичной опухоли для устранения возможных метастазов.
Верхняя стенка полости носа - представлена сетевидной пластинкой, передней стенкой основной пазухи, передними клетками решетчатого лабиринта.
Внутренняя стенка полости носа - представлена перегородкой носа.
Задняя стенка полости носа - представлена хоанами.
Курс химиотерапии - период времени, исчисляемый с первого до последнего дня введения цитостатиков.
Наружная стенка полости носа - представлена медиальной стенкой верхнечелюстной пазухи.
Передняя стенка полости носа - представлена грушевидным синусом.
Прогрессирование болезни - появление нового опухолевого очага и/или рост первичного опухолевого очага, метастатических очагов более чем на 25%.
Радикальная операция (R0) - удаление пораженного органа в пределах здоровых тканей вместе с зонами регионарного метастазирования без остаточных проявлений опухолевого процесса.
Симптоматическое лечение - комплекс лечебных мероприятий, направленных на устранение наиболее тягостных проявлений опухолевого процесса либо на лечение осложнений или коррекцию последствий, связанных с противоопухолевым лечением.
1. Краткая информация
1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Рак полости носа и придаточных пазух - злокачественная опухоль, развивающаяся из элементов слизистой оболочки полости носа и придаточных пазух [1].
1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Основными этиологическими факторами развития злокачественных опухолей полости носа и придаточных пазух являются:
- Хронические воспалительные заболевания (хронические синуситы, вазомоторный ринит, бронхиальная астма, инвертированная папиллома)
- Неблагоприятные факторы внешней среды
- Воздействие канцерогенных веществ физической и химической природы, особенно в группе лиц, связанных с вредным производством [1, 2, 3].
1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Злокачественные опухоли полости носа и придаточных пазух составляют 1,4% среди всех злокачественных новообразований. В 2014 г. в России зарегистрировано 1012 новых случаев рака полости носа и придаточных пазух [4].
1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификаций болезней и проблем, связанных со здоровьем
Кодирование по МКБ-10
Злокачественное новообразование полости носа и среднего уха (C30):
C30.0 Злокачественное новообразование полости носа
C30.1 Злокачественное новообразование среднего уха
Злокачественное новообразование придаточных пазух (C31):
C31.0 Злокачественное новообразование верхнечелюстной пазухи
C31.1 Злокачественное новообразование решетчатой пазухи
C31.2 Злокачественное новообразование лобной пазухи
C31.3 Злокачественное новообразование клиновидной пазухи
C31.8 Поражение придаточных пазух, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
C31.9 Злокачественное новообразование придаточной пазухи неуточненное
1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Степень распространенности злокачественных опухолей полости носа и придаточных пазух представлена в классификации TNM (8-е издание, 2017 г.) в редакции AJCC.
Символ T указывает на первичную опухоль и содержит следующие градации:
Tx | Недостаточно данных для оценки первичной опухоли |
T0 | Первичная опухоль не определяется |
Tis | Преинвазивная карцинома (рак in situ) |
| Верхнечелюстная пазуха: |
T1 | Опухоль ограничена слизистой оболочкой без эрозии или деструкции кости |
T2 | Опухоль вызывает эрозию или разрушает кость, включая твердое небо и/или средний носовой ход, исключая распространение на заднюю стенку верхнечелюстной пазухи или крыловидные отростки |
T3 | Опухоль распространяется на любую из следующих структур: заднюю стенку гайморовой пазухи, подкожную клетчатку, дно или медиальную стенку орбиты, крыловидную ямку, клетки решетчатого лабиринта |
T4a | Опухоль распространяется на следующие структуры: передний край орбиты, кожу щеки, крыловидные отростки, подвисочную ямку, сетевидную пластинку, основную или лобную пазухи |
T4b | Опухоль распространяется на следующие структуры: купол орбиты, твердую мозговую оболочку, головной мозг, среднюю черепную ямку, черепные нервы за исключением верхнечелюстной ветви тройничного нерва, носоглотку, скат основания черепа (clivus) |
| Полость носа, клетки решетчатого лабиринта: |
T1 | Опухоль ограничена одной стороной полости носа или клеток решетчатого лабиринта с эрозией/без эрозии кости |
T2 | Опухоль распространяется на две стороны полости носа и прилежащие участки в пределах полости носа и клеток решетчатого лабиринта с эрозией/без эрозии кости |
T3 | Опухоль распространяется на медиальную стенку или дно орбиты, верхнечелюстную пазуху, небо, клетки решетчатого лабиринта |
T4a | Опухоль распространяется на любую из следующих структур: передние структуры орбиты, кожу носа или щек, минимально на переднюю черепную ямку, крыловидные отростки, основную или лобную пазуху |
T4b | Опухоль распространяется на следующие структуры: купол орбиты, твердую мозговую оболочку, головной мозг, среднюю черепную ямку, черепные нервы за исключением верхнечелюстной ветви тройничного нерва, носоглотку, скат основания черепа (clivus). |
Символ pN указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах (ЛУ) по данным планового патолого-анатомического исследования операционного материала:
Nx | Недостаточно данных для оценки состояния регионарных ЛУ |
N0 | Нет признаков метастатического поражения регионарных ЛУ |
N1 | Метастазы в одном ЛУ на стороне поражения до 3 см (и менее) в наибольшем измерении, экстракапсулярная инвазия (ENE) отсутствует |
N2 | Метастазы в одном ЛУ на стороне поражения до 3 см (и менее) и ENE+, более 3 см и менее 6 см в наибольшем измерении и ENE отсутствует; или метастазы в нескольких ЛУ шеи на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении и ENE отсутствует; или с обеих сторон либо с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении и ENE отсутствует |
N2a | Метастазы в одном ЛУ на стороне поражения до 3 см (и менее) и ENE +; или более 3 см, но не более 6 см в наибольшем измерении, ENE отсутствует |
N2b | Метастазы в нескольких ЛУ на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении и ENE отсутствует |
N2c | Метастазы в ЛУ шеи с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении и ENE отсутствует |
N3 | Метастазы в ЛУ более 6 см в наибольшем измерении и ENE отсутствует; или в одном ипсилатеральном ЛУ более 3 см и ENE+; или множественные ипсилатеральные, контралатеральные или билатеральные метастазы с ENE +; или единственный контралатеральный метастаз любых размеров с ENE+ |
N3a | Метастазы в ЛУ более 6 см в наибольшем измерении и ENE отсутствует |
N3b | Метастаз в одном ипсилатеральном ЛУ более 3 см и ENE +; или множественные ипсилатеральные, контралатеральные или билатеральные метастазы с ENE+; или единственный контралатеральный метастаз любых размеров и ENE + |
Символ M характеризует наличие или отсутствие отдаленных метастазов:
M0 | Отдаленных метастазов нет |
M1 | Наличие отдаленных метастазов |
Группировка рака полости носа и придаточных пазух по стадиям представлена в табл. 1.
Таблица 1. Группировка рака полости носа и придаточных пазух по стадиям
Стадия | T | N | M |
0 | is | 0 | 0 |
I | 1 | 0 | 0 |
II | 2 | 0 | 0 |
III | 3 | 0 | 0 |
| 1 - 3 | 1 | 0 |
IVA | 4a | 0 - 2 | 0 |
| 1 - 3 | 2 | 0 |
IVB | Любое T | 3 | 0 |
| 4b | Любое N | 0 |
IVC | Любое T | Любое N | 1 |
1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Злокачественные опухоли полости носа и придаточных пазух в 70% случаев имеют эпителиальную природу. Из них 80% составляет плоскоклеточный рак и 6% - аденокарцинома. Среди соединительнотканных опухолей в 60% случаев встречается эстезионейробластома, редко - меланома. Наиболее часто первыми клиническими проявлениями заболевания являются заложенность носа, выделения из полости носа, болевой синдром, экзофтальм при распространении опухоли в полость орбиты [1].
2. Диагностика
Диагноз устанавливается на основании:
1. анамнестических данных, а именно наличия новообразования;
2. физикального обследования, включающего тщательный клинический осмотр, пальпацию образования и прилежащих тканей и регионарных ЛУ;
3. цитологического исследования соскоба, мазков, пунктата из первичной опухоли, пунктата из увеличенных или подозрительных ЛУ;
4. патолого-анатомического исследования биопсийного материала опухоли;
5. инструментальных исследований, включая фиброскопию, компьютерную томографию (КТ)/магнитно-резонансную томографию (МРТ), позитронно-эмиссионную компьютерную томографию (ПЭТ-КТ) [5].
2.1. Жалобы и анамнез
- Рекомендуется всем пациентам с предполагаемым раком слизистой оболочки полости и придаточных пазух носа тщательный сбор жалоб и анамнеза у пациента с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения [5].
Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).
2.2. Физикальное обследование
- Рекомендуются всем пациентам с предполагаемым раком слизистой оболочки полости и придаточных пазух носа тщательный физикальный осмотр, включающий осмотр и пальпацию (бимануальную) очага поражения и регионарных ЛУ, оценка нутритивного статуса для оценки распространенности заболевания, планирования дальнейшей диагностики и оценки общего состояния [5].
Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).
2.3. Лабораторные диагностические исследования
- Рекомендуется всем пациентам с раком слизистой оболочки полости и придаточных пазух носа проводить патолого-анатомическое исследование операционного материала с целью оценки радикальности хирургического лечения и планирования дальнейшей тактики лечения и наблюдения [5].
Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: В плановом патолого-анатомическом исследовании должны быть отражены следующие параметры:
1. Размеры опухоли.
2. Глубина инвазии опухоли.
3. Гистологическое строение опухоли.
4. Степень дифференцировки опухоли.
5. Наличие лимфоваскулярной, периневральной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован).
6. Размеры и распространенность первичной опухоли (pT).
7. Статус регионарных лимфатических узлов (pN) (с указанием общего числа исследованных и пораженных лимфоузлов, признаков экстранодального распространения опухоли).
8. Наличие поражения краев резекции (отрицательный результат также должен быть констатирован) [5].
2.4. Инструментальные диагностические исследования
- Рекомендуется всем пациентам с раком полости и придаточных пазух носа с подозрением на поражение регионарных лимфоколлекторов выполнить ультразвуковое исследование ЛУ шеи с тонкоигольной аспирационной биопсией с целью оценки распространенности заболевания [6].
Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1).
- Рекомендуется пациентам с раком полости и придаточных пазух носа при наличии поражения регионарных лимфатических узлов выполнить КТ грудной клетки с целью исключения отдаленных метастазов [5].
Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).
- Рекомендуется пациентам с раком полости и придаточных пазух носа выполнить КТ/МРТ костей лицевого отдела черепа (при подозрении на интракраниальное распространение) с внутривенным контрастированием [5].
Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: В случае отсутствия противопоказаний выполнение МРТ целесообразно при планировании проведения лучевой терапии (ЛТ)/химиолучевой терапии (ХЛТ).
- Рекомендуется пациентам с раком полости и придаточных пазух носа выполнить 18F-ФДГ ПЭТ/КТ при стадиях III - IV с целью исключения отдаленных метастазов, а также для оценки эффективности лечения, в том числе для подтверждения полной резорбции регионарных метастазов после ЛТ/ХЛТ, решения вопроса об отказе от лимфаденэктомии (в случае консервативного лечения на 1 этапе) и по индивидуальным показаниям [7].
Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3).
3. Лечение
Общие принципы лечения
Введение: рак полости носа, клеток решетчатого лабиринта
Комментарий: В большинстве случаев ранний рак решетчатого лабиринта диагностируется при морфологическом исследовании удаленного операционного материала после проведения вмешательств по поводу предполагаемых неопухолевых процессов (полипозный этмоидит, полипы полости носа и др.). Таким образом, морфологическая верификация, как правило, является результатом нерадикального вмешательства. Пациентам после нерадикальной операции на 1 этапе, которая фактически носит характер расширенной биопсии, в дальнейшем показаны такие же лечебные подходы, как и при впервые установленном диагнозе.
Необходимый радикальный объем хирургического вмешательства достигает краниофациальных резекций различного объема для обеспечения "чистых" краев резекции. Системная лекарственная терапия не является обязательной частью общего лечения для пациентов с плоскоклеточным раком решетчатого лабиринта.
- Пациентам с раком полости носа и решетчатого лабиринта T1 - T2N0 рекомендовано хирургическое лечение или ЛТ в самостоятельном режиме с целью повышения выживаемости [5].
Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).
- После операции пациентам с раком полости носа и решетчатого лабиринта T1 - T2N0 рекомендована ЛТ или конкурентная ХЛТ при наличии неблагоприятных прогностических факторов (опухолевые клетки в краях резекции и/или внутричерепное распространение) с целью повышения общей выживаемости и снижения риска рецидивов [5].
Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: Наблюдение рекомендовано только при стадии T1 и благоприятных прогностических признаках ("чистые" края резекции высокодифференцированные опухоли)
- Пациентам с раком полости носа и решетчатого лабиринта T3 - T4a рекомендовано хирургическое лечение на первом этапе или ХЛТ с целью увеличения выживаемости [5].
Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: В дальнейшем после хирургического лечения проводится послеоперационная ЛТ или конкурентная ХЛТ (при наличии неблагоприятных прогностических факторов: опухолевые клетки в краях резекции и/или внутричерепное распространение)
- Пациентам с раком полости носа и решетчатого лабиринта T4b или при отказе пациента от выполнения обширного хирургического вмешательства рекомендованы ЛТ в самостоятельном режиме или конкурентная ХЛТ с целью увеличения выживаемости [5].
Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).
- Если пациенту диагноз рака полости носа и решетчатого лабиринта установлен после неполного удаления (полипэктомия и др.) и сохраняется остаточная опухоль, то рекомендованы хирургическое удаление или ЛТ либо конкурентная ХЛТ с целью увеличения выживаемости [5].
Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: После операции рекомендована ЛТ или конкурентная ХЛТ при наличии неблагоприятных прогностических факторов (опухолевые клетки в краях резекции и/или внутричерепное распространение)
- Если диагноз рака полости носа и решетчатого лабиринта установлен после нерадикального удаления, клинически и по данным специальных методов обследования остаточная опухоль не определяется, то рекомендовано ЛТ или хирургическое вмешательство с целью увеличения выживаемости [5].
Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: В послеоперационном периоде рекомендовано проведение ЛТ. Наблюдение осуществляется только при стадии T1 и благоприятных прогностических признаках ("чистые" края резекции, центрально расположенные, высокодифференцированные опухоли).
Рак верхнечелюстной пазухи (только плоскоклеточный рак)
- Пациентам с раком верхнечелюстной пазухи T1 - T2, N0 рекомендована радикальная хирургическая операция с последующим динамическим наблюдением с целью повышения выживаемости и снижения токсичности лечения [5].
Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: В случае выявления при плановом патолого-анатомическом исследовании операционного материала неблагоприятных гистологических признаков (периневральной/периваскулярной/лимфатической инвазии) либо адено-кистозном раке показана адъювантная ЛТ. При определении положительного края резекции необходимо повторное оперативное вмешательство (при положительных краях резекции) с последующим решением вопроса об адъювантной ЛТ/ХЛТ. При невозможности реоперации рассматривается ЛТ/ХЛТ.
- Пациентам с раком верхнечелюстной пазухи T3 - T4a, N0 рекомендована радикальная хирургическая операция с последующей ЛТ с целью увеличения выживаемости [8].
Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии: В случае выявления при плановом патолого-анатомическом исследовании операционного материала положительного края резекции показано проведение адъювантной одновременной ХЛТ. При положительном крае резекции в качестве альтернативы может быть рекомендовано повторное оперативное вмешательство. При выявлении таких неблагоприятных гистологических признаков, как периневральная/периваскулярная/лимфатическая инвазия, pT3/pT4, целесообразно рассмотреть необходимость одновременной ХЛТ [5].
- Пациентам с раком верхнечелюстной пазухи T4b, любая N рекомендовано ЛТ или конкурентная ХЛТ с целью повышения выживаемости лечение [9].
Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии: при ECOG
