Клинические рекомендации Рак ротоглотки (утв. Минздравом России)

Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)

ID: КР4

URL

Профессиональные ассоциации

- Ассоциация онкологов России Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи Российское общество клинической онкологии

Ключевые слова

- Рак ротоглотки

- Лучевая терапия

- Системная химиотерапия

Список сокращений

ЛУ - лимфатические узлы

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЭКГ - электрокардиография

КТ - компьютерная томография

ТАБ - тонкоигольная аспирационная биопсия

УЗДГ - ультразвуковая доплерография

ЛТ - лучевая терапия

ХЛТ - химио-лучевая терапия

МРТ - магнитно-резонансная томография

РОД - разовая очаговая доза

СОД - суммарная очаговая доза

ПХТ - полихимиотерапия

ПЦР - полимеразная цепная реакция

л/у - лимфатические узлы

5-ФУ - 5 фторурацил

HPV 16 - вирус папилломы человека 16 подтип

HPV 18 - вирус папилломы человека 18 подтип

TNM - (аббревиатура от tumor, nodus и metastasis) международная классификация стадий развития раковых опухолей

pT - послеоперационное стадирование опухоли

pN - послеоперационное стадирование регионарных л/у

Термины и определения

Передняя стенка ротоглотки: корень языка, валлекулы

Боковые стенки: небные миндалины, миндаликовые ямки, передние, задние небные дужки, язычно-миндаликовые борозды

Задняя стенка ротоглотки: правая, левая сторона

Верхняя стенка ротоглотки: нижняя поверхность мягкого неба, язычок.

1. Краткая информация

1.1. Определение

Рак ротоглотки - злокачественная опухоль, развивающаяся из элементов неороговевающего эпителия ротоглотки 1, 3.

1.2. Этиология

Основным этиологическим фактором развития рака ротоглотки считаются:

- Вредные привычки: курение, особенно в сочетании с употреблением крепкого алкоголя, жевание различных смесей (нас, бетель и т.д.).

- HPV в особенности его 16 и 18 подтипы

1.3. Эпидемиология

В структуре заболеваемости по отношению ко всем злокачественным новообразованиям рак ротоглотки составляет 0,7% у мужчин и 0,09% у женщин России. Чаще всего поражение локализуется в области небных миндалин - 63,7%, у 20,8% - в корне языка, у 9,1% - в области задней стенки глотки, у 5,2% - в области мягкого неба. Наиболее часто заболевание выявляется в возрасте от 40 до 54 лет 1, 2.

1.4. Кодирование по МКБ 10

Злокачественное новообразование миндалины (C09):

C09.0 - Злокачественное новообразование миндаликовой ямочки

C09.1 - Злокачественное новообразование дужки небной миндалины (передней или задней)

C09.8 - Поражение миндалины, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

V09.9 - Злокачественное новообразование миндалины неуточненное

Злокачественное новообразование ротоглотки (C10)

C10.0 - Злокачественное новообразование ямки надгортанника

C10.1 - Злокачественное новообразование передней поверхности надгортанника

C10.2 - Злокачественное новообразование боковой стенки ротоглотки

C10.3 - Злокачественное новообразование задней стенки ротоглотки

C10.4 - Злокачественное новообразование жаберных щелей

C10.8 - Поражение ротоглотки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

C10.9 - Злокачественное новообразование ротоглотки неуточненное

Международная гистологическая классификация опухолей ротоглотки (классификация ВОЗ, 4-е издание, 2010 г.)

Злокачественные эпителиальные опухоли

- 8070/3 Плоскоклеточный рак, БДУ

- 8051/3 Бородавчатый рак, БДУ

- 8083/3 Базалоидный плоскоклеточный рак

- 8052/3 Папиллярный плоскоклеточный рак

- 8074/3 Плоскоклеточный рак, веретеноклеточный

- 8075/3 Плоскоклеточный рак, аденоидный

- 8560/3 Железисто-плоскоклеточный рак

8082/3 Лимфоэпителиальный рак

1.5. Классификация

Степень распространенности эпителиальных злокачественных опухолей ротоглотки представлена в классификации TNM 2009 г.

Эпителиальные злокачественные опухоли ротоглотки в основном представлены 2 морфологическими вариантами: плоскоклеточный рак и лимфэпителиома.

Символ T содержит следующие градации:

Tx - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Tis - преинвазивная карцинома (интраэителиальная инвазия или инвазия собственной пластинки слизистой оболочки).

T1 - опухоль 2 см или менее в наибольшем измерении.

T2 - опухоль более 2 см, но не более 4 см в наибольшем измерении.

T3 - опухоль более 4 см в наибольшем измерении или распространение на язычную поверхность надгортанника.

T4a - опухоль распространяется на гортань, глубокие мышцы языка, медиальную крыловидную мышцу, твердое небо или нижнюю челюсть.

T4b - опухоль распространяется на латеральную крыловидную мышцу, крыловидные отростки, боковую поверхность носоглотки, основание черепа или на внутреннюю сонную артерию.

Символ N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных л/у

Nx - недостаточно данных для оценки регионарных л/у.

N0 - поражения регионарных л/у нет.

N1 - метастазы в одном л/у на стороне поражения не более 3-х см в наибольшем измерении.

N2 - метастазы в одном л/у на стороне поражения более 3-х см, но не более 6 см в наибольшем измерении; или в нескольких л/у на стороне поражения не более 6 см в наибольшем измерении; двухстороннее или контралатеральное поражение л/у не более 6 см в наибольшем измерении.

N2a - метастазы в одном л/у на стороне поражения более 3-х см, но не более 6 см в наибольшем измерении.

N2b - метастазы в нескольких л/у на стороне поражения не более 6 см в наибольшем измерении.

N2C - двухстороннее или контралатеральное метастазы в л/у не более 6 см в наибольшем измерении.

N3 - метастазы в л/у более 6 см в наибольшем измерении.

Символ M характеризует наличие или отсутствие отдаленных метастазов

M0 - отдаленных метастазов нет.

M1 - наличие отдаленных метастазов.

Таблица 1 - Группировка по стадиям

2. Диагностика

2.1. Жалобы и анамнез

- Всем пациентам раком ротоглотки проводится сбор жалоб и анамнеза у пациента с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения. Среди факторов риска необходимо выделить следующие: вредные бытовые привычки (курение, употребление крепких спиртных напитков), производственные вредности, хроническая инфекция (хронический фарингит, тонзиллит, частые ангины).

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIb)

2.2. Физикальное обследование

- Всем пациентам раком ротоглотки проводится физикальный осмотр, включающий осмотр и пальпацию (бимануальную) очага поражения и регионарных ЛУ, оценка нутритивного статуса.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

2.3. Лабораторная диагностика

- Всем пациентам раком ротоглотки рекомендуется выполнять развернутые клинический и биохимический анализы крови, исследование свертывающей системы крови, анализ мочи, определение вируса папилломы человека HPV 16 и 18 подтипов в биоптатах опухоли методом ПЦР.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

2.4. Инструментальная диагностика

- Всем пациентам раком ротоглотки рекомендуется проведение фиброскопии верхних дыхательных и пищеварительных путей с взятием биопсии и мазков отпечатков с поверхности эрозий, изъязвлений, пунктатов уплотнений без признаков изъязвлений и увеличенных шейных л/у для цитологического и гистологического исследования.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

- Рекомендуется выполнить УЗИ л/у шеи с пункцией непальпируемых л/у.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - III)

Комментарий: Регионарные метастазы диагностируются в 80% случаев и нередко является первым клиническим проявлением заболевания 19

- Рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

- Рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

- Рекомендуется выполнить ПЭТ-КТ при подозрении на диссеминированный процесс.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

- Рекомендуется выполнить ЭКГ.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

- Рекомендуется выполнить КТ костей лицевого скелета с внутривенным контрастированием в случае подозрения распространения опухоли на нижнюю/верхнюю челюсти парафарингеальное пространство, основание черепа 19.

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia)

- Рекомендуется выполнить остеосцинтиграфию при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

- Рекомендуется выполнить ТАБ под контролем УЗИ при подозрении на метастазы л/у шеи.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

- Рекомендуется при подготовке к хирургическому лечению с целью оценки функционального статуса по показаниям проводить дополнительное обследование: эхокардиографию, холтеровское мониторирование сердечной деятельности, исследование функции внешнего дыхания, УЗДГ сосудов шеи и нижних конечностей, консультации кардиолога, эндокринолога, невропатолога.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

2.5. Иная диагностика

- Всем пациентам раком ротоглотки рекомендуется проводить гистологическое исследование хирургически удаленного опухолевого препарата, при этом в морфологическом заключении рекомендуется отразить следующие параметры:

1. Размеры опухоли;

2. Глубина инвазии опухоли;

3. Гистологическое строение опухоли;

4. Степень дифференцировки опухоли;

5. Наличие лимфоваскулярной, периневральной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован);

6. pT;

7. pN (с указанием общего числа исследованных и пораженных лимфоузлов, признаков экстранодального распространения опухоли);

8. Наличие поражения краев резекции (отрицательный результат также должен быть констатирован);

9. Определение ДНК HPV 16 и 18 подтипов в опухоли методом ПЦР

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - IV) 1%%

3. Лечение

Рекомендуется рассматривать хирургическое вмешательство как основной метод радикального лечения больных раком ротоглотки.

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia)

Комментарии: по показаниям дополнительно проводится адъювантная/неоадъювантная химио-лучевое лечение.

- p16 - (отриц) T1-T2, N0-1 рекомендуется выполнение органосохранного открытого или трансорального оперативного вмешательства с одно- или двухсторонней шейной лимфодиссекцией.

Комментарии: В случае выявления при плановом гистологическом исследовании одного метастаза в ЛУ рекомендуется ЛТ при наличии дополнительных неблагоприятных гистологических признаков: прорастание опухолью капсулы ЛУ, положительные края, несколько метастазов в ЛУ, периневральная инвазия, сосудистая эмболия рекомендуется конкурентная ХЛТ или повторное оперативное вмешательство (в случае положительных краев резекции).

- При невозможности выполнения органосохранного радикального оперативного вмешательства на первом этапе проводится курс ДЛТ или конкурентной ХЛТ (только для T2, N1). При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания лечения рекомендовано хирургическое лечение. В случае полной регрессии метастатических узлов после использования консервативных методов лечения показано динамическое наблюдение.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

- p16 - (отриц) T3, T4a, N0-1; рекомендуется выполнение органосохранного открытого или трансорального оперативного вмешательства с одно/двухсторонней шейной лимфодиссекцией и последующей послеоперационной ЛТ.

Комментарии: В случае выявления при плановом гистологическом исследовании неблагоприятных гистологических признаков: прорастание опухолью капсулы ЛУ, положительные края резекции, метастазы в ЛУ IV или V уровня, периневральная и сосудистая инвазия рекомендуется конкурентная (одновременная) ХЛТ.

- При невозможности выполнения органосохранного радикального оперативного вмешательства на первом этапе проводится конкурентная ХЛТ или индукционная химиотерапия с последующей конкурентной ХЛТ. При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания лечения рекомендовано хирургическое лечение. В случае полной регрессии метастатических узлов после использования консервативных методов лечения показано динамическое наблюдение.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

- p16 - (отриц) любое T N2-3 рекомендуется выполнение органосохранного открытого или трансорального оперативного вмешательства с одно-, двухсторонней шейной лимфодиссекцией и последующей послеоперационной ЛТ.

Комментарии: В случае выявления при плановом гистологическом исследовании неблагоприятных гистологических признаков: прорастание опухолью капсулы ЛУ, положительные края резекции, метастазы в ЛУ IV или V уровня, периневральная и сосудистая инвазия конкурентная ХЛТ.

- При невозможности выполнения органосохранного радикального оперативного вмешательства на первом этапе проводится конкурентная ХЛТ или индукционная химиотерапия с последующей конкурентной ХЛТ. При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания лечения рекомендовано хирургическое лечение. В случае полной регрессии метастатических узлов после использования консервативных методов лечения показано динамическое наблюдение.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

- p16 HPV (полож.) T1-T2, N0-1 рекомендуется выполнение органосохранного открытого или трансорального оперативного вмешательства с одно- или двухсторонней шейной лимфодиссекцией.

Комментарии: В случае выявления при плановом гистологическом исследовании положительных краев резекции рекомендовано повторное оперативное вмешательство, при наличии дополнительных неблагоприятных гистологических признаков: прорастание опухолью капсулы ЛУ, несколько метастазов в ЛУ, периневральная инвазия, сосудистая эмболия рекомендуется конкурентная ХЛТ.

При невозможности выполнения органосохранного радикального оперативного вмешательства на первом этапе проводится курс ДЛТ или конкурентной ХЛТ (только для T2, N1). При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания лечения рекомендовано хирургическое лечение. В случае полной регрессии метастатических узлов после использования консервативных методов лечения показано динамическое наблюдение.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

- p16 HPV (полож) T3, T4a, N0-1 (единичный л/у менее 3 см); рекомендуется выполнение органосохранного открытого или трансорального оперативного вмешательства с одно-, двухсторонней шейной лимфодиссекцией.

Комментарии: В случае выявления при плановом гистологическом исследовании дополнительных неблагоприятных гистологических признаков: прорастание опухолью капсулы ЛУ, несколько метастазов в ЛУ, периневральная инвазия, сосудистая эмболия, положительные края резекции рекомендуется конкурентная ХЛТ.

- При невозможности выполнения органосохранного радикального оперативного вмешательства рекомендован курс индукционной химиотерапии с последующей конкурентной ХЛТ. При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания лечения рекомендовано хирургическое лечение. В случае полной регрессии метастатических узлов после использования консервативных методов лечения показано динамическое наблюдение.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

- p16 HPV (полож) любое T N1 (единичный л/у более 6 см или несколько л/у на стороне поражения менее 3 см) N2-3 рекомендуется выполнение органосохранного открытого или трансорального оперативного вмешательства с одно-, двухсторонней шейной лимфодиссекцией и последующей послеоперационной ЛТ.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

- Локальный рецидив или остаточная опухоль без предшествующей лучевой терапии. Рекомендовано хирургическое вмешательство или конкурентная химио-лучевая терапия или индукционная химиотерапия с последующей конкурентной химио-лучевой терапией.

Комментарии: В случае выявления после хирургического вмешательства при плановом гистологическом исследовании неблагоприятных гистологических признаков (прорастание опухолью капсулы ЛУ, наличие периневральной инвазии, опухолевых эмболов в сосудах) рекомендована конкурентная ХЛТ, при положительных краях резекции - рекомендовано рассмотреть вопрос о повторном оперативном вмешательстве или проведении ЛТ.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

- Локальный рецидив или остаточная опухоль после лучевой терапии. Рекомендовано хирургическое вмешательство с обсуждением вопроса о повторной лучевой терапии или повторная лучевая терапия с последующей противорецидивной химиотерапией.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

- Локальный рецидив или остаточная опухоль с отдаленными метастазами

- При оценке общего состояния пациента по шкале Карновского 0 - 1 рекомендовано рассмотреть вопрос о противорецидивной полихимиотерапии или монотерапии.

- При оценке общего состояния пациента по шкале Карновского 2 рекомендована монохимиотерапия или симптоматическое лечение.

- При оценке общего состояния пациента по шкале Карновского 3 рекомендовано симптоматическое лечение.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств

3.1. Принципы хирургического лечения 5, 6, 7, 19, 21

- Оценка. Всех пациентов до лечения должен оценивать хирург-онколог, специализирующийся на опухолях головы и шеи, которому следует предпринять следующие действия: рассмотреть адекватность биопсийного материала, стадирования и визуализации опухолевого процесса (КТ, МРТ) для определения степени распространения опухоли, исключить наличие синхронной первичной опухоли, оценить текущий функциональный статус и возможность хирургического лечения, если первичное лечение было нехирургическим, разработать проспективный план наблюдения, который будет включать адекватное обследование зубов, питания и здорового образа жизни, а также вмешательства и любые другие дополнительные исследования, которые необходимы для полной реабилитации. Для пациентов, которым выполняют плановые операции, необходимо проработать хирургическое вмешательство, края резекции клинически определяемой опухоли со свободными от опухоли хирургическими краями. Хирургическое вмешательство не следует модифицировать на основании клинического ответа, полученного до лечения, при настоящем осмотре (регрессии опухоли), за исключением случаев прогрессии опухоли, которая вынуждает проводить более обширную операцию для охвата всей опухоли во время окончательной резекции.

- Оценка операбельности. Поражение опухолью следующих структур связано с плохим прогнозом или классифицируется как стадия T4b (например, неоперабельность, ассоциированная с технической невозможностью получить чистые края резекции): значительное поражение крыловидно-небной ямки, тяжелые тризмы из-за инфильтрации опухолью крыловидных мышц; макроскопическое распространение опухоли на основание черепа (например, эрозия крыловидных пластинок или основной кости, расширение овального отверстия и др.); возможная инвазия (охват) стенки общей или внутренней сонной артерии. Охват обычно оценивается радиологически (по данным КТ и МРТ) и диагностируется, если опухоль окружает