Клинические рекомендации Рак шейки матки (утв. Минздравом России)

Год утверждения (частота пересмотра): 2020

Возрастная категория: Взрослые

Год окончания действия: 2022

ID: 537

Разработчик клинической рекомендации

- Ассоциация онкологов России

- Общероссийская общественная организация "Российское общество клинической онкологии"

- Общероссийская общественная организация "Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы"

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

Ключевые слова

- Рак шейки матки

- Хирургия

- Лучевая терапия

- Химиотерапия

Список сокращений

AUC (area under ROC curve) - площадь под ROC-кривой

CIN (cervical intraepithelial neoplasia) - цервикальная интраэпителиальная неоплазия

ECOG - The Eastern Cooperative Oncology Group (Восточная объединенная группа онкологов)

HSIL (high grad squamous intraepithelial lesion) - внутриэпителиальное поражение плоского эпителия тяжелой степени

LSIL (low grad squamous intraepithelial lesion) - внутриэпителиальное поражение плоского эпителия легкой степени

SCC (squamous cell carcinoma antigen) - антиген плоскоклеточной карциномы

в/в - внутривенно

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ВПЧ - вирус папилломы человека

ДЛТ - дистанционная лучевая терапия

ЗНО - злокачественное новообразование

КТ - компьютерная томография

ЛТ - лучевая терапия

МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра

МРТ - магнитно-резонансная томография

ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография

ПЭТ-КТ - позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией

РШМ - рак шейки матки

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХЛТ - химиолучевая терапия

ХТ - химиотерапия

** - жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты

# - препарат, применяющийся не в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата (офф-лейбл)

Термины и определения

Простая трахелэктомия - хирургическое вмешательство, направленное на удаление шейки матки без параметральных тканей и влагалищной манжеты с формированием анастомоза между телом матки и влагалищем.

Расширенная трахелэктомия - хирургическое вмешательство, включающее удаление шейки матки с параметральной клетчаткой и влагалищной манжетой, шириной 1 - 2 см, двустороннюю тазовую лимфаденэктомию и формирование анастомоза между телом матки и влагалищем.

1. Краткая информация

1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Рак шейки матки (РШМ) - злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки шейки матки (эктоцервикса или эндоцервикса).

1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

РШМ имеет спорадический характер. Развитие этого заболевания не связано с наличием известных наследственных синдромов. Причиной развития РШМ является вирус папилломы человека (ВПЧ) онкогенных генотипов [1, 2]. В России у большинства пациенток при РШМ обнаруживается ВПЧ 16 и/или 18 онкогенного генотипа [3]. В качестве факторов риска развития данной патологии рассматриваются: раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров, отказ от контрацептивов "барьерного" типа, курение, иммуносупрессия, обсуждается вопрос о влиянии различных инфекций, передаваемых половым путем [4, 5].

1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

На протяжении длительного времени злокачественные новообразования (ЗНО) шейки матки стабильно занимают высокое 5-е ранговое место (5,2%) в структуре онкологической заболеваемости женщин.

В 2018 г. было выявлено 17 766 случаев ЗНО шейки матки, что на 22,3% больше, чем в 2008 г. (13 807 случая). "Грубый" показатель заболеваемости в 2018 г. составил 22,57 на 100 тыс. женского населения. За 10 лет этот показатель вырос на 4,47%, средний темп прироста составил около 2,19% в год. За этот же период времени вырос до уровня 15,8 на 100 тыс. женского населения стандартизованный по мировому стандарту возрастного распределения населения показатель заболеваемости (прирост 23,28%) при среднегодовом темпе прироста 2,1%.

По сравнению с другими ЗНО женской половой сферы (ЗНО тела матки, яичника) пик заболеваемости ЗНО шейки матки в 2018 г. определялся в более молодом возрасте 40 - 49 лет (42,8 на 100 тыс. соответствующего населения).

В 2018 г. от ЗНО шейки матки умерли 6392 женщины. В структуре причин онкологической смертности женщин ЗНО шейки матки в России занимают 10-е место (4,7%).

Показатели смертности женщин от ЗНО шейки матки неуклонно растут. В динамике за 10 лет "грубый" показатель смертности от ЗНО шейки матки вырос на 2,84% и составил в 2018 г. 8,13 на 100 тыс. женского населения, стандартизованный показатель смертности женщин от ЗНО шейки матки за этот же период вырос на 2,14% и составил 5,07 на 100 тыс. женского населения.

Наиболее высокое значение "грубого" показателя смертности в 2018 г. от ЗНО шейки матки отмечался в возрастной группе 70 - 74 лет - 14,6 на 100 тыс. женского населения соответствующего возраста.

Отмечается рост показателя смертности женщин от ЗНО шейки матки в возрасте 35 - 59 лет, за 20 лет он вырос на 85,2%.

В возрастной группе 30 - 34 лет с 1997 г. отмечался рост показателя смертности с 3,0 до 5,7, затем отмечалось его снижение до 4,2 на 100 тыс. женского населения соответствующего возраста [6].

1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10).

C53 Злокачественное новообразование шейки матки

C53.0 Внутренней части

C53.1 Наружной части

C53.8 Поражение шейки матки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

C53.9 Шейки матки неуточненной части

1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.5.1. Международная гистологическая классификация РШМ (классификация IARC, Всемирной организации здравоохранения, 4-е издание, 2014) [7]

- Опухоли из плоского эпителия:

§ плоскоклеточные интраэпителиальные поражения (поражение плоского эпителия (SIL)):

- 8077/0 внутриэпителиальное поражение плоского эпителия легкой степени (LSIL);

- 8077/2 внутриэпителиальное поражение плоского эпителия тяжелой степени (HSIL);

§ 8070/3 плоскоклеточный рак:

- 8071/3 ороговевающий;

- 8072/3 неороговевающий;

- 8052/3 папиллярный;

- 8083/3 базалоидный;

- 8051/3 кондиломатозный;

- 8051/3 веррукозный;

- 8120/3 плоскоклеточно-переходноклеточный;

- 8082/3 лимфоэпителиальный.

- Опухоли из железистого эпителия:

§ 8140/2 аденокарцинома in situ;

§ 8140/3 аденокарцинома:

- 8140/3 эндоцервикальная аденокарцинома, обычный тип;

- 8480/3 муцинозная:

- 8482/3 желудочного типа,

- 8144/3 кишечного типа,

- 8490/3 перстневидноклеточного типа;

- 8263/3 виллогландулярная;

- 8380/3 эндометриоидная;

- 8310/3 светлоклеточная;

- 8441/3 серозная;

- 9110/3 мезонефральная;

- 8574/3 аденокарцинома смешанная с нейроэндокринной карциномой.

- Другие эпителиальные опухоли:

§ 8560/3 железисто-плоскоклеточный рак:

- 8015/3 стекловидноклеточный рак;

§ 8096/3 аденобазальный рак;

§ 8200/3 аденокистозный рак;

§ 8020/3 недифференцированный рак.

- Нейроэндокринные опухоли:

§ низкой степени злокачественности:

- 8240/3 карциноид;

- 8249/3 атипичный карциноид;

§ высокой степени злокачественности:

- 8041/3 мелкоклеточный нейроэндокринный рак;

- 8013/3 крупноклеточный нейроэндокринный рак.

Выделяют 3 степени дифференцировки РШМ:

- G1 - высокодифференцированная;

- G2 - умеренно-дифференцированная;

- G3 - низкодифференцированная или недифференцированная;

- Gx - невозможно определить степень дифференцировки.

У 70 - 80% пациенток с инвазивным РШМ диагностируется плоскоклеточный рак, у 10 - 20% - аденокарцинома [8]. Другие гистологические типы злокачественных опухолей шейки матки диагностируются не более чем в 1% случаев.

1.5.2. Стадирование

Диагноз РШМ устанавливается только на основании результатов патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала.

Стадия РШМ устанавливается до начала специальной терапии, что необходимо для выбора метода и составления плана лечения. Стадия РШМ не изменяется после начала специального лечения. В случаях, когда есть затруднения в точном определении стадии, следует устанавливать более раннюю. Морфологические находки у пациенток, подвергнутых хирургическому лечению, должны быть отмечены отдельно.

Для этой цели подходит номенклатура TNM (буквенной аббревиатурой перед TNM необходимо указывать, на основании каких данных определен статус первичной опухоли (T), лимфатических узлов (N) и отдаленных метастазов (M) - клинические данные (cTNM), данные лучевых методов обследования (iTNM), данные послеоперационного морфологического исследования (pTNM)).

В январе 2019 г. комитетом FIGO был опубликован отчет о пересмотре классификации РШМ 2009 г. В настоящее время определение стадии производится на основании классификации FIGO (2019) и TNM (8-е издание, 2016) (табл. 1) [9 - 11].

Таблица 1. Классификация РШМ по стадиям (FIGO, 2019) и распространенности опухолевого процесса (TNM, 2016)