Клинические рекомендации Рак уретры (утв. Минздравом России)

Год утверждения (частота пересмотра): 2020 г.

Возрастная категория: Взрослые

Год окончания действия: NaN

ID: 450

Разработчик клинической рекомендации

- Ассоциация онкологов России

- Общероссийская общественная организация "Российское общество урологов"

- Общероссийская общественная организация "Российское общество онкоурологов"

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

Список сокращений

в/в - внутривенно

КТ - компьютерная томография

ЛФК - лечебная физкультура

МРТ - магнитно-резонансная томография

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СОД - суммарная очаговая доза

** - жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты

# - препарат, применяющийся вне показаний (офф-лейбл)

Термины и определения

Второй этап реабилитации - реабилитация в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центров, отделений реабилитации), в ранний восстановительный период течения заболевания, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания.

Злокачественный приапизм - болезненная патологическая эрекция, обусловленная распространением опухолевого процесса на кавернозные тела полового члена.

Операция Дюкена - пахово-бедренная лимфаденэктомия.

Первый этап реабилитации - реабилитация в период специализированного лечения основного заболевания (включая хирургическое лечение/химиотерапию/лучевую терапию) в отделениях медицинских организаций по профилю основного заболевания.

Предреабилитация - реабилитация с момента постановки диагноза до начала лечения (хирургического лечения/химиотерапии/лучевой терапии).

Третий этап реабилитации - реабилитация в ранний и поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры (ЛФК), рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, медицинской психологии, кабинетах логопеда (учителя-дефектолога), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, дневных стационарах, а также выездными бригадами на дому (в том числе в условиях санаторно-курортных организаций).

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Рак уретры - редкое онкологическое заболевание, связанное с развитием злокачественного новообразования в тканях стенки мочеиспускательного канала [1].

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Факторами риска развития рака уретры у мужчин являются стриктуры мочеиспускательного канала, хроническое раздражение слизистой, дистанционная и внутритканевая лучевая терапия, а также хронический уретрит [2 - 9]. Факторами риска развития рака уретры у женщин являются уретральные дивертикулы, хронические мочевые инфекции, установка уретрального слинга [10 - 12].

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Первичный рак мочеиспускательного канала у мужчин встречается крайне редко. Опухоль встречается в любом возрасте, хотя чаще страдают мужчины старше 50 лет. У женщин рак уретры встречается несколько чаще. Его первичные формы составляют 0,02 - 0,5% злокачественных новообразований женской мочеполовой сферы. Обычно опухоль развивается в периоде постменопаузы, 75% пациентов, страдающих раком уретры, старше 50 лет [13, 14].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

По Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (далее - МКБ-10) рак уретры имеет код C68.0 - злокачественное новообразование уретры (мочеиспускательного канала).

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Гистологическая классификация рака уретры:

Гистопатологическая градация рака уретры [15]:

1. PUNLMP - папиллярная уротелиальная неоплазия низкого злокачественного потенциала;

2. low grade - хорошо дифференцированный;

3. high grade - плохо дифференцированный.

Гистопатологическая градация неуротелиальной карциномы уретры:

1. Gx - невозможно оценить;

2. G1 - хорошо дифференцированная;

3. G2 - умеренно дифференцированная;

4. G3 - плохо дифференцированная.

Стадирование рака уретры осуществляется в соответствии с классификацией TNM AJCC/UICC 8-го пересмотра [16].

Критерий T - первичная опухоль (мужчины и женщины):

- Tx - первичная опухоль не может быть оценена;

- T0 - признаков первичной опухоли нет;

- Ta - неинвазивная папиллярная, полипоидная, или веррукозная (бородавчатая) карцинома;

- Tis - карцинома in situ (преинвазивная);

- T1 - опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань;

- T2 - опухоль распространяется на строму простаты, губчатое тело полового члена или периуретральную мышцу;

- T3 - опухоль распространяется на пещеристое тело или за пределы капсулы предстательной железы, или на переднюю стенку влагалища, или шейку мочевого пузыря;

- T4 - опухоль распространяется на другие соседние органы.

Критерий N - региональные лимфатические узлы:

- Nx - региональные лимфатические узлы не могут быть оценены;

- N0 - метастазов в регионарные лимфатические узлы нет;

- N1 - метастаз в одном лимфатическом узле;

- N2 - метастазы в более чем одном лимфатическом узле.

Критерий M - отдаленные метастазы:

- Mx - отдаленные метастазы не могут быть оценены;

- M0 - нет отдаленных метастазов;

- M1 - отдаленные метастазы.

pTNM патологоанатомическая классификация: категории pT, pN, pM соответствуют категориям T, N, M.

G гистопатологическая градация [9]:

- Gx - степень дифференцировки не может быть оценена;

- G1 - высокодифференцированная опухоль;

- G2 - умеренно дифференцированная опухоль;

- G3-4 - низкодифференцированная/недифференцированная опухоль.

Группировка по стадиям

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

К ранним клиническим симптомам рака уретры у женщин относят:

- гнойные и кровянистые выделения из мочеиспускательного канала;

- наличие объемного образования в области наружного отверстия уретры, нередко обнаруживаемого самими пациентами;

- незначительные затруднения мочеиспускания.

На поздних стадиях появляются:

- интенсивные боли в уретре и промежности,

- обильные кровянисто-гнойные выделения.

Задержка мочи у женщин, страдающих раком уретры, развивается редко, что обусловлено анатомическими особенностями женского мочеиспускательного канала.

Инфильтрация стенки уретры может привести к недержанию мочи.

При распространении опухолевого процесса на влагалище с формированием уретровагинального свища у пациентов отмечается истечение мочи из половых путей.

Возможно развитие интенсивных влагалищных кровотечений.

Клиническая картина рака мочеиспускательного канала у мужчин в начальных стадиях стерта и во многом зависит от заболевания, на фоне которого развивается злокачественный процесс. Неспецифичность симптомов приводит к поздней диагностике рака, так как его первые проявления нередко приписывают заболеваниям уретры, ведущим к развитию стриктуры. Под маской обструкции мочеиспускательного канала опухоль иногда не выявляют в течение 12 - 18 мес с момента первых проявлений.

Первыми симптомами рака мужской уретры являются:

- скудные серозные выделения;

- ноющие боли в мочеиспускательном канале во время акта мочеиспускания и эрекции;

- затруднение мочеиспускания.

На более поздних стадиях возможно появление:

- гнойно-кровянистых выделений из уретры;

- пальпируемого уплотнения в области мочеиспускательного канала;

- интенсивных болей, иррадиирующих в область промежности и бедра.

Дальнейший рост опухоли, инфильтрирующей стенку уретры, может привести к задержке мочи. Возможно появление периуретральных абсцессов и свищей. При распространении опухолевого процесса на кавернозные тела полового члена в ряде случаев развивается злокачественный приапизм. Опухолевый тромбоз лимфатических сосудов таза и паховой области может привести к появлению отека мошонки, полового члена и нижних конечностей.

У 1/3 пациентов при пальпации паховых областей выявляются увеличенные лимфатические узлы. По мере роста узлы сливаются в конгломераты, становятся неподвижными и могут изъязвляться.

Появление метастазов в паренхиматозные органы вызывает развитие соответствующей симптоматики.

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Критерии установления диагноза/состояния:

1. данные анамнеза;

2. данные физикального обследования;

3. данные лабораторных исследований;

4. данные инструментального обследования;

5. данные морфологического исследования.

Клинический диагноз основан на результатах:

1. физикального осмотра, который позволяет выявить подозрительное образование уретры;

2. заключения морфологического исследования опухолевого материала;

3. данных лучевых методов диагностики, которые позволяют корректно стадировать заболевание.

2.1 Жалобы и анамнез

- Рекомендуется сбор жалоб и анамнеза у всех пациентов с подозрением на рак уретры с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения [17, 18].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

2.2 Физикальное обследование

- Всем пациентам с подозрением на рак уретры рекомендуется физикальное обследование, включающее осмотр и пальпацию полового члена у мужчин, наружного отверстия уретры и стенок влагалища у женщин, а также осмотр и пальпацию промежности и зон регионарного метастазирования (паховые области) для оценки локализации, количества и распространенности первичной опухоли и определения состояния регионарных лимфоузлов [17, 18].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: опухоли наружного отверстия мочеиспускательного канала, как правило, хорошо видны невооруженным глазом и представляют собой солидные объемные образования синюшно-багрового цвета, без четких границ, склонные к изъязвлению и кровоточивости.

Новообразования, расположенные проксимальнее, могут быть диагностированы пальпаторно. Необходимо тщательное обследование спонгиозного и кавернозного тел полового члена с целью выявления их вовлечения в опухолевый процесс. Влагалищное и ректальное исследования дают возможность оценить состояние парауретральных тканей, выявить инфильтрацию стенок влагалища, предстательной железы. При осмотре пациента с раком уретры следует обратить особое внимание на состояние паховых лимфатических узлов, увеличение которых, как правило, свидетельствует об их метастатическом поражении.

2.3 Лабораторные диагностические исследования

- Всем пациентам с раком уретры рекомендуется выполнять общий клинический анализ крови для выбора методов дополнительной диагностики и определения тактики лечения [17, 18].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Всем пациентам с раком уретры рекомендуется выполнять биохимический анализ крови (включая определение уровня глюкозы, креатинина, мочевины, билирубина, трансаминаз, щелочной фосфатазы, калия сыворотки крови) для выбора методов дополнительной диагностики и определения тактики лечения [17, 18].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Всем пациентам с раком уретры рекомендуется выполнять коагулограмму, включающую определение протромбина, протромбинового времени, международного нормализованного отношения, активированного частичного тромбопластинового времени и фибриногена, для выбора методов дополнительной диагностики и определения тактики лечения [17].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Всем пациентам с раком уретры рекомендуется общий клинический анализ мочи для выбора методов дополнительной диагностики и определения тактики лечения [17, 18].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Всем пациентам с раком уретры рекомендуется выполнять микробиологическое (культуральное) исследование мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы с целью определения тактики лечения и вторичной профилактики [17, 18].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Всем пациентам с подозрением на рак уретры рекомендуется цитологическое и/или патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала для верификации диагноза и определения тактики лечения [17, 18].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: морфологическое подтверждение диагноза получают при гистологическом исследовании биоптата опухоли. Возможно также цитологическое исследование мазков-отпечатков и соскобов с новообразования уретры. В тех случаях, когда опухоль располагается в проксимальном отделе мочеиспускательного канала, исследуют отделяемое из уретры. Следует учитывать, что отрицательные результаты цитологического исследования не означают отсутствия опухоли.

По данным литературы, ошибки в диагностике опухолей мочеиспускательного канала встречаются в 10% случаев. У мужчин дифференциальный диагноз рака уретры следует проводить с доброкачественными опухолями, стриктурой уретры, гипертрофией семенного бугорка, хроническим уретритом, туберкулезом, раком предстательной железы, камнем, сифилисом уретры. Описан случай плоскоклеточного рака уретры, клинически протекавшего под маской абсцесса мошонки [2]. У женщин рак мочеиспускательного канала следует отличать от опухоли вульвы и влагалища, доброкачественных новообразований и воспалительных заболеваний уретры, парауретральных кист, а также выпадения слизистой оболочки уретры, сочетающегося с опущением стенок влагалища. Единственным достоверным критерием, позволяющим исключить рак мочеиспускательного канала, является морфологическая верификация диагноза.

2.4 Инструментальные диагностические исследования

- Всем пациентам с подозрением на рак уретры рекомендуется выполнение уретроцистоскопии для выявления опухоли [17, 18].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: уретроцистоскопия позволяет оценить локализацию, размеры опухоли, цвет и характер ее поверхности, состояние окружающей слизистой оболочки. Для рака мочеиспускательного канала характерно наличие солидной опухоли на широком основании, с легко кровоточащей и нередко изъязвленной поверхностью.

- Всем пациентам с раком уретры рекомендуется выполнение ультразвукового исследования паховых областей с целью оценки состояния паховых лимфоузлов [17, 18].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Всем пациентам с раком уретры рекомендуется выполнять магнитно-резонансную томографию (далее - МРТ) органов малого таза с внутривенным болюсным контрастированием с целью оценки распространенности опухолевого процесса и стадирования (оценки состояния регионарных лимфатических узлов) [9, 19].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Всем пациентам с раком уретры рекомендуется выполнять трехфазную КТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием с целью оценки распространенности и стадирования опухолевого процесса. Пациентам с противопоказаниями к КТ с контрастированием показана МРТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства [17, 18].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Всем пациентам с раком уретры рекомендуется выполнять рентгенографию или компьютерную томографию (далее - КТ) органов грудной полости с целью оценки распространенности и стадирования опухолевого процесса [17, 18].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Пациентам с раком уретры с костными симптомами (боль, патологический перелом) рекомендуется с целью оценки распространенности опухолевого процесса выполнять сканирование костей скелета [17, 18].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется после установления диагноза выполнить стадирование заболевания по классификации cTNM до начала лечения [17, 20].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

2.5 Иные диагностические исследования

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Назначение и применение лекарственных препаратов, указанных в клинической рекомендации, направлено на обеспечение пациента клинически эффективной и безопасной медицинской помощью, в связи с чем их назначение и применение в конкретной клинической ситуации определяется в соответствии с инструкциями по применению конкретных лекарственных препаратов с реализацией представленных в инструкции мер предосторожности при их применении, также возможна коррекция доз с учетом состояния пациента.

3.1 Лечение рака уретры у женщин

- Рекомендуется при наличии поверхностных (cT1) опухолей дистальной уретры < 1 см у женщин применение 2 лечебных подходов: хирургического удаления новообразования или лучевой терапии в монорежиме [17, 18, 20].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: объем хирургического лечения определяется размерами опухоли и может заключаться в иссечении, электроэксцизии, лазерной вапоризации или коагуляции опухоли, циркулярной резекции мочеиспускательного канала.

Лучевая терапия при поверхностном раке дистальной уретры применяется в виде внутриполостной или внутритканевой брахитерапии с подведением к опухоли суммарной очаговой дозы (СОД) 50 - 65 Гр. Применение данных методик позволяет добиться хорошего местного эффекта и сохранить самостоятельное мочеиспускание.

- Рекомендуется женщинам с раком дистальной уретры категории T1 и размерами новообразования от 1 до 4 см проведение внутриполостной/внутритканевой лучевой терапии с последующим хирургическим удалением резидуальной опухоли при неполном эффекте проведенного облучения [17, 18, 20].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: применяется внутриполостная/внутритканевая лучевая терапия с использованием 1 или 2 имплантов 192Ir в сочетании с наружным облучением зоны опухоли и регионарных лимфатических узлов. К опухолевому очагу подводится СОД от 70 до 85 Гр в зависимости от размеров новообразования. СОД на паховые и подвздошные области при отсутствии увеличенных лимфатических узлов составляет 50 Гр. Наличие метастазов в паховых и тазовых лимфатических узлах требует увеличения СОД до 60 - 65 Гр. Тяжелые осложнения облучения (кишечная непроходимость, свищи, стриктуры уретры, недержание мочи) наблюдаются у 15 - 40% пациентов. Пациенткам с неполным эффектом лучевой терапии рекомендовано удаление резидуальной опухоли через 4 - 6 нед после завершения облучения. Объем операции может включать резекцию уретры или уретрэктомию с цистостомией.

- Рекомендуется проведение комбинированного лечения (неоадъювантной химиотерапии с последующим удалением резидуальной опухоли или химиолучевой терапии) женщинам с раком уретры категории cT1 при размерах новообразования, превышающих 4 см, а также при опухолях категорий cT2 - T4 [17, 18, 20].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется выбирать режим неоадъювантной химиотерапии в зависимости от гистологического строения первичной опухоли у женщин с раком уретры категории cT1 при размерах новообразования, превышающих 4 см, а также при опухолях категорий cT2 - T4 [17, 18, 20].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется использовать следующие режимы неоадъювантной химиотерапии у женщин с переходно-клеточным (уротелиальным) раком уретры категории cT1 при размерах новообразования, превышающих 4 см, а также при опухолях категорий cT2 - T4:

При отсутствии противопоказаний к назначению цисплатина:

- M-VAC (#метотрексат** 30 мг/м2 внутривенно (в/в) капельно 1, 15, 22-й дни, #винбластин** 3 мг/м2 в/в капельно, 2, 15, 22-й дни, #доксорубицин** 30 мг/м2 в/в капельно, 2-й день и #цисплатин** 70 мг/м2 в/в капельно, 2-й день, каждый 28-й день, до 4 - 6 циклов) [21, 22].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3)

- MCV (#метотрексат** 30 мг/м2, в/в капельно, 1, 8 дни, #винбластин** 4 мг/м2 в/в капельно, 1, 8 дни и #цисплатин** 100 мг/м2, в/в капельно, 2-й день, каждый 21-й день, до 4 - 6 циклов) [70].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

- GC (гемцитабин** 1000 мг/м2 в/в капельно 1, 8, 15 дни, #цисплатин** в/в капельно, 70 мг/м2 2-й день, каждый 28-й день, до 4 - 6 циклов) [21].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3)

- GTC (гемцитабин** 1000 мг/м2 в/в капельно 1-й и 8-й дни, #паклитаксел** 80 мг/м2 в/в капельно 1-й и 8-й дни, #цисплатин** 70 мг/м2, в/в капельно 2-й день, каждый 21-й день, до 4 - 6 циклов) [24].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

- У пациенток с противопоказаниями к цисплатину рекомендуются режимы на основе #карбоплатина**:

CarboGem (гемцитабин** 1000 мг/м2 в/в капельно, 1-й и 8-й дни, #карбоплатин** AUC 4 - 5 в/в капельно, 1-ый или 2-й день (назначение на 2-ой день более безопасно для пациента), каждый 21-й день, до 4 - 6 циклов) [25 - 28].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется использовать следующие режимы неоадъювантной химиотерапии у женщин с плоскоклеточным раком или аденокарциномой уретры категории cT1 при размерах новообразования, превышающих 4 см, а также при опухолях категорий cT2 - T4:

При отсутствии противопоказаний к назначению цисплатина:

- GTC (гемцитабин** 1000 мг/м2 в/в капельно 1-й и 8-й дни, #паклитаксел** 80 мг/м2, в/в капельно 1-й и 8-й дни, #цисплатин** 70 мг/м2, в/в капельно 2-й день, каждый 21-й день, до 4 - 6 циклов) [24].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

- При противопоказаниях к цисплатину рекомендуется его замена на карбоплатин (внутривенно капельно, AUC 4 - 5, каждый 21 день) [25 - 28].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется применение дистанционной лучевой терапии в составе комбинированного лечения женщинам с раком уретры категории cT1 при размерах новообразования, превышающих 4 см, а также при опухолях категорий cT2 - T4 [17, 20, 30 - 32].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: возможность применения химиолучевой терапии как альтернативы хирургическому вмешательству при плоскоклеточном раке уретры доказана в нескольких сериях наблюдений [30 - 32]. Частота полных эффектов при использовании дистанционной лучевой терапии в сочетании с радиомодифицирующими препаратами (#митомицин** в/в болюсно, 10 мг/м2, 1, 29 дни #фторурацил** 1000 мг/м2 в/в инфузия в течение 24 часов, 1 - 4 и 29 - 32 дни) составляет 80%, 5-летняя общая и специфическая выживаемость - 52 и 68% соответственно. При неполном эффекте химиолучевой терапии хирургическое удаление резидуальной опухоли увеличивает выживаемость [32].

- Рекомендуется выполнение хирургического удаления резидуальной опухоли в составе комбинированного лечения женщинам с раком уретры, не достигшим полного эффекта после лучевой терапии или не имеющим прогрессирования заболевания в процессе неоадъювантной химиотерапии, с потенциально удалимой опухолью [17, 18, 20].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: хирургическое вмешательство выполняется через 4 - 6 нед после окончания неоадъювантного лечения. При новообразовании, располагающемся в пределах мочеиспускательного канала (T1), возможно выполнение уретрэктомии. Распространение опухоли на периуретеральные ткани, вагину (T2-3) требует выполнения уретрэктомии, вульвэктомии и удаления передней стенки влагалища. При вовлечении в процесс шейки мочевого пузыря (T3) рекомендуется уретрэктомия с резекцией шейки мочевого пузыря. При большей распространенности опухолевого процесса (T3-4) проводят цистуретрэктомию с резекцией передней стенки влагалища.

С целью радикального удаления опухоли в ряде случаев требуется расширение объема хирургического вмешательства:

- при вовлечении в процесс соседних тканей и органов возможно выполнение экстирпации матки с придатками;

- удаление нижних ветвей лонных костей;

- частичная или тотальная симфизэктомия;

- резекция мочеполовой диафрагмы.

После выполнения уретрэктомии с сохранением мочевого пузыря рекомендуется наложение цистостомы. После цистуретрэктомии наиболее распространенным методом отведения мочи является операция Брикера. У ослабленных пациентов с целью уменьшения продолжительности и травматичности хирургического вмешательства возможно наложение уретерокутанеостом.

- Рекомендуется выполнение паховой лимфаденэктомии во время удаления первичной опухоли только при наличии увеличенных паховых лимфатических узлов женщинам с раком уретры [17, 18, 20].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется выполнение тазовой лимфаденэктомии во время удаления первичной опухоли только при наличии увеличенных тазовых лимфатических узлов женщинам с раком уретры [17, 18, 20].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: в настоящее время остается открытым вопрос о необходимости выполнения лимфаденэктомии. Большинство исследователей считает, что частота наличия микрометастазов в неувеличенных тазовых и паховых лимфатических узлах крайне низка. В связи с этим профилактическая лимфодиссекция, как правило, не применяется.

3.2 Лечение рака уретры у мужчин

3.2.1 Лечение рака дистального отдела уретры

- Рекомендуется выполнять трансуретральную резекцию мочеиспускательного канала мужчинам с карциномой in situ или раком висячей части уретры категории T1 [17, 18, 20].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется выполнять дистальную уретрэктомию мужчинам с раком висячей части уретры категории T2 [17, 18, 20].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется выполнять ампутацию полового члена мужчинам с раком висячей части уретры категории T3 [17, 18, 20].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется выполнение паховой лимфаденэктомии только пациентам с увеличенными паховыми лимфатическими узлами во время удаления первичной опухоли при раке дистального отдела уретры у мужчин [17, 18, 20].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется выполнение тазовой лимфаденэктомии во время удаления первичной опухоли только пациентам с увеличенными тазовыми лимфатическими узлами при раке дистального отдела уретры у мужчин [17, 18, 20].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

3.2.2 Лечение рака бульбо-мембранозного и простатического отдела уретры

- Рекомендуется выполнение трансуретральной резекции или сегментарной резекции мочеиспускательного канала мужчинам с раком бульбомембранозного и/или простатического отделов уретры категории cT1 [17, 18, 20].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется мужчинам с раком бульбомембранозного и/или простатического отделов уретры категорий cT2 - T4 проведение комбинированного лечения, включающего неоадъювантную химиотерапию с последующим хирургическим удалением резидуальной опухоли или химиолучевую терапию [17, 18, 20].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется применение неоадъювантной химиотерапии в составе комбинированного лечения мужчинам с раком бульбомембранозного и/или простатического отделов уретры категорий cT2 - T4 [17, 20, 29].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется выбирать режим неоадъювантной химиотерапии в зависимости от гистологического строения первичной опухоли у мужчин с раком бульбомембранозного и/или простатического отделов уретры категорий cT2 - T4 [17, 18, 20].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется использовать следующие режимы неоадъювантной химиотерапии мужчин с переходноклеточным (уротелиальным) раком бульбомембранозного и/или простатического отделов уретры категорий cT2 - T4:

При отсутствии противопоказаний к назначению цисплатина:

- M-VAC (#метотрексат** 30 мг/м2 внутривенно (в/в) капельно 1, 15, 22-й дни, #винбластин** 3 мг/м2 в/в капельно, 2, 15, 22-й дни, #доксорубицин** 30 мг/м2 в/в капельно, 2-й день и #цисплатин** 70 мг/м2 в/в капельно, 2-й день, каждый 28-й день, до 4 - 6 циклов) [21, 22].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3)

- MCV (#метотрексат** 30 мг/м2, в/в капельно, 1, 8 дни, #винбластин** 4 мг/м2 в/в капельно, 1, 8 дни и #цисплатин** 100 мг/м2, в/в капельно, 2-й день, каждый 21-й день, до 4 - 6 циклов) [70].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

- GC (гемцитабин** 1000 мг/м2 в/в капельно 1, 8, 15 дни, #цисплатин** в/в капельно, 70 мг/м2 2-й день, каждый 28-й день, до 4 - 6 циклов) [21].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3)

- GTC (гемцитабин** 1000 мг/м2 в/в капельно 1-й и 8-й дни, #паклитаксел** 80 мг/м2 в/в капельно 1-й и 8-й дни, #цисплатин** 70 мг/м2, в/в капельно 2-й день, каждый 21-й день, до 4 - 6 циклов) [24].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

- У пациентов с противопоказаниями к цисплатину рекомендуются режимы на основе #карбоплатина**:

- CarboGem (гемцитабин** 1000 мг/м2 в/в капельно, 1-й и 8-й дни, #карбоплатин** AUC 4 - 5 в/в капельно, 1-ый или 2-й день (более безопасно для пациента назначение на 2-ой день), каждый 21-й день, до 4 - 6 циклов) [25 - 28].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется использовать следующие режимы неоадъювантной химиотерапии у мужчин с плоскоклеточным раком или аденокарциномой бульбомембранозного и/или простатического отделов уретры категорий cT2 - T4:

При отсутствии противопоказаний к назначению цисплатина:

- GTC (гемцитабин** 1000 мг/м2 в/в капельно 1-й и 8-й дни, #паклитаксел** 80 мг/м2, в/в капельно 1-й и 8-й дни, #цисплатин** 70 мг/м2, в/в капельно 2-й день, каждый 21-й день, до 4 - 6 циклов) [24].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

- При противопоказаниях к цисплатину рекомендуются его замена на карбоплатин (внутривенно капельно, AUC 4 - 5, каждый 21 день) [25 - 28].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется применение лучевой терапии в составе комбинированного лечения мужчинам с раком бульбомембранозного и/или простатического отделов уретры категорий cT2 - T4 [17, 20].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется хирургическое удаление резидуальной опухоли мужчинам с раком бульбомембранозного и/или простатического отделов уретры категорий cT2 - T4, с неполным эффектом лучевой терапии или не имеющим прогрессирования заболевания после неоадъювантной химиотерапии, с потенциально удалимой опухолью [17, 18, 20].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: хирургическое вмешательство выполняется через 4 - 6 недель после завершения неоаъювантной химиотерапии. Объем операции определяется индивидуально и может заключаться в выполнении экстирпации полового члена, цистостомии; эмаскуляции, цистостомии; экстирпации полового члена, простатэктомии, цистостомии; цистпростатэктомии с уретрэктомией и деривацией мочи по Брикеру.

- Рекомендуется выполнение паховой лимфаденэктомии во время удаления первичной опухоли мужчинам с раком бульбомембранозного и/или простатического отделов уретры категорий cT2 - T4 только при наличии увеличенных паховых лимфатических узлов [17, 18, 20].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется выполнение тазовой лимфаденэктомии во время удаления первичной опухоли мужчинам с раком бульбомембранозного и/или простатического отделов уретры категорий cT2 - T4 только при увеличении тазовых лимфатических узлов [17, 18, 20].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: в настоящее время остается открытым вопрос о необходимости выполнения лимфаденэктомии. Большинство исследователей считают, что частота наличия микрометастазов в неувеличенных тазовых и паховых лимфатических узлах крайне низка. В связи с этим профилактическая лимфодиссекция, как правило, не применяется.

3.3 Лечение неоперабельного местно-распространенного и метастатического рака уретры

- Рекомендуется назначение химиотерапии пациентам с неоперабельным местно-распространенным и диссеминированным раком уретры при отсутствии противопоказаний к системному цитотоксическому лечению [17, 20, 29].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется выбирать режим химиотерапии в зависимости от гистологического строения опухоли у пациентов с неоперабельным местно-распространенным диссеминированным раком уретры [17, 20, 29].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется использовать следующие режимы химиотерапии для пациентов с неоперабельным местно-распространенным и диссеминированным переходно-клеточным (уротелиальным) раком уретры:

При отсутствии противопоказаний к назначению цисплатина:

- M-VAC (#метотрексат** 30 мг/м2 внутривенно (в/в) капельно 1, 15, 22-й дни, #винбластин** 3 мг/м2 в/в капельно, 2, 15, 22-й дни, #доксорубицин** 30 мг/м2 в/в капельно, 2-й день и #цисплатин** 70 мг/м2 в/в капельно, 2-й день, каждый 28-й день, до 4 - 6 циклов) [21, 22].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3)

- MCV (#метотрексат** 30 мг/м2, в/в капельно, 1, 8 дни, #винбластин** 4 мг/м2 в/в капельно, 1, 8 дни и #цисплатин** 100 мг/м2, в/в капельно, 2-й день, каждый 21-й день, до 4 - 6 циклов) [70].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

- GC (гемцитабин** 1000 мг/м2 в/в капельно 1, 8, 15 дни, #цисплатин** в/в капельно, 70 мг/м2 2-й день, каждый 28-й день, до 4 - 6 циклов) [21].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3)

- GTC (гемцитабин** 1000 мг/м2 в/в капельно 1-й и 8-й дни, #паклитаксел** 80 мг/м2 в/в капельно 1-й и 8-й дни, #цисплатин** 70 мг/м2, в/в капельно 2-й день, каждый 21-й день, до 4 - 6 циклов) [24].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

- У пациентов с противопоказаниями к цисплатину рекомендуются режимы на основе #карбоплатина**:

- CarboGem (гемцитабин** 1000 мг/м2 в/в капельно, 1-й и 8-й дни, #карбоплатин** AUC 4 - 5 в/в капельно, 2-й день, каждый 21-й день, до 4 - 6 циклов) [25 - 28].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется использовать следующие режимы химиотерапии для пациентов с неоперабельным местно-распространенным и диссеминированным плоскоклеточным раком или аденокарциномой уретры:

При отсутствии противопоказаний к назначению цисплатина:

- GTC (гемцитабин** 1000 мг/м2 в/в капельно 1-й и 8-й дни, #паклитаксел** 80 мг/м2, в/в капельно 1-й и 8-й дни, #цисплатин** 70 мг/м2, в/в капельно 2-й день, каждый 21-й день, до 4 - 6 циклов) [24].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

- При противопоказаниях к цисплатину рекомендуются его замена на карбоплатин (внутривенно капельно, AUC 4 - 5, каждый 21 день) [25 - 28].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендовано выполнять контрольное обследование для оценки эффекта химиотерапии после каждых 2 - 3 курсов лечения пациентам неоперабельным местно-распространенным и диссеминированным раком уретры. Объем обследования определяется индивидуально в зависимости от локализации метастатических очагов [17, 20, 29].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: стандартов 2-й линии лекарственной терапии не существует. При необходимости назначения 2-й и последующих линий лекарственной противоопухолевой терапии решение принимается индивидуально [17, 20, 29].

3.4 Обезболивание

Принципы обезболивания и оптимального выбора противоболевой терапии у пациентов, страдающих раком уретры с хроническим болевым синдромом, соответствуют принципам обезболивания, изложенным в клинических рекомендациях "Хронический болевой синдром у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи".

3.5 Сопроводительная терапия у пациентов с раком уретры

Принципы лечения и профилактики тошноты и рвоты у пациентов с раком уретры соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях "Профилактика и лечение тошноты и рвоты" (коллектив авторов: Владимирова Л.Ю., Гладков О.А., Когония Л.М., Королева И.А., Семиглазова Т.Ю. DOI: 10.18027/2224-5057-2018-8-3s2-502-511, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-35.pdf).

Принципы лечения и профилактики костных осложнений у пациентов с раком уретры соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях "Использование остеомодифицирующих агентов для профилактики и лечения патологии костной ткани при злокачественных новообразованиях" (коллектив авторов: Манзюк Л.В., Багрова С.Г., Копп М.В., Кутукова С.И., Семиглазова Т.Ю. DOI: 10.18027/2224-5057-2018-8-3s2-512-520, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-36.pdf).

Принципы профилактики и лечения инфекционных осложнений и фебрильной нейтропении у пациентов с раком уретры соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях "Лечение инфекционных осложнений фебрильной нейтропении и назначение колониестимулирующих факторов" (коллектив авторов: Сакаева Д.Д., Орлова Р.В., Шабаева М.М. DOI: 10.18 027/2224-5057-2018-8-3s2-521-530, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-37.pdf).

Принципы профилактики и лечения гепатотоксичности у пациентов с раком уретры соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях "Коррекция гепатотоксичности" (коллектив авторов: Ткаченко П.Е., Ивашкин В.Т., Маевская М.В. DOI: 10.18027/2224-5057-2018-8-3s2-531-544, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-38.pdf).

Принципы профилактики и лечения сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с раком уретры соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях "Практические рекомендации по коррекции кардиоваскулярной токсичности противоопухолевой лекарственной терапии" (коллектив авторов: Виценя М.В., Агеев Ф.Т., Гиляров М.Ю., Овчинников А.Г., Орлова Р.В., Полтавская М.Г., Сычева Е.А. DOI: 10.18027/2224-5057-2018-8-3s2-545-563, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-39.pdf).

Принципы профилактики и лечения кожных осложнений у пациентов с раком уретры соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях "Практические рекомендации по лекарственному лечению дерматологических реакций у пациентов, получающих противоопухолевую лекарственную терапию" (коллектив авторов: Королева И.А., Болотина Л.В., Гладков О.А., Горбунова В.А., Круглова Л.С., Манзюк Л.В., Орлова Р.В. DOI: 10.18027/2224-5057-2018-8-3s2-564-574, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-40.pdf).

Принципы нутритивной поддержки у пациентов с раком уретры соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях "Практические рекомендации по нутритивной поддержке онкологических больных" (коллектив авторов: Сытов А.В., Лейдерман И.Н., Ломидзе С.В., Нехаев И.В., Хотеев А.Ж. DOI: 10.18027/2224-5057-2018-8-3s2-575-583, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-41.pdf).

Принципы профилактики и лечения нефротоксичности у пациентов с раком уретры соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях "Практические рекомендации по коррекции нефротоксичности противоопухолевых препаратов" (коллектив авторов: Громова Е.Г., Бирюкова Л.С., Джумабаева Б.Т., Курмуков И.А. DOI: 10.18027/2224-5057-2018-8-3s2-591-603, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-44.pdf).

Принципы профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений у пациентов с раком уретры соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях "Практические рекомендации по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических больных" (коллектив авторов: Сомонова О.В., Антух Э.А., Елизарова А.Л., Матвеева И.И., Сельчук В.Ю., Черкасов В.А., DOI: 10.18027/2224-5057-2018-8-3s2-604-609, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-45.pdf).

Принципы профилактики и лечения последствий экстравазации лекарственных препаратов у пациентов с раком уретры соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях "Рекомендации по лечению последствий экстравазации противоопухолевых препаратов" (автор: Буйденок Ю.В. DOI: 10.18027/2224-5057-2018-8-3s2-610-616, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-46.pdf).

3.6 Диетотерапия

К настоящему времени не получены сколько-нибудь надежные сведения о влиянии пищевого поведения на риск заболеть раком уретры или на риск рецидива или прогрессирования этого заболевания у пациентов с уже установленным диагнозом.

- Не рекомендованы какие-либо изменения в привычном рационе пациентов, если только они не продиктованы необходимостью коррекции коморбидных состояний или купирования или профилактики осложнений проводимого лечения (хирургического, лекарственного или лучевого) в связи с отсутствием доказательств необходимости коррекции режима питания [18].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации

В настоящее время для большинства видов медицинской реабилитации отсутствуют клинические исследования с участием пациентов с раком уретры. Данные рекомендации сделаны на основании того, что во многих исследованиях, в том числе метаанализах (D. Steffens и соавт., 2018) и систематических обзорах (L. Nicole, N.L. Stout и соавт., 2017 и R. Segal и соавт., 2017.), доказано, что различные виды медицинской реабилитации значительно ускоряют функциональное восстановление, сокращают сроки пребывания в стационаре после операции и снижают частоту развития осложнений и летальных исходов у пациентов с другими злокачественными новообразованиями.

4.1 Предреабилитация

- Рекомендуется проведение предреабилитации всем пациентам с раком уретры. Предреабилитация включает физическую подготовку (ЛФК), психологическую и нутритивную поддержку, информирование пациентов [31 - 36, 57].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: предреабилитация значительно ускоряет функциональное восстановление, сокращает сроки пребывания в стационаре после операции и снижает частоту развития осложнений и летальных исходов на фоне лечения онкоурологических патологий [56]. Предоперационная тренировка мышц тазового дна сокращает частоту развития недержания мочи в послеоперационном периоде [58].

4.2. Реабилитация после хирургического лечения

4.2.1 Первый этап реабилитации

- Рекомендовано применять раннюю мобилизацию пациентов в ближайшие сутки послеоперационного периода (активизация и вертикализация) в сочетании с протоколами fast track rehabilitation ("быстрый путь") и ERAS (Enhanced recovery after surgery - ускоренное восстановление после операции), дыхательную гимнастику, что приводит к сокращению длительности пребывания пациентов в стационаре, снижению числа нехирургических осложнений. [59 - 62].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется мультидисциплинарный подход к терапии болевого синдрома в послеоперационном периоде с включением физической реабилитации (ЛФК), лечения положением, клинико-психологическая коррекция боли (релаксации), чрескожной электростимуляции, акупунктуры, массажа [37, 38, 41, 42, 63, 64].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3)

4.2.2 Второй этап реабилитации

- Рекомендуется всем пациентам при возникновении лимфедемы проводить противоотечную терапию, массаж нижней конечности медицинский, ношение компрессионного трикотажа, выполнение комплекса ЛФК, уход за кожей, контроль массы тела [39, 65, 66].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендовано всем пациентам применение комплексов ЛФК, в т.ч. с включением аэробных упражнений, массажа после проведения радикального хирургического лечения на уретре, мочевом пузыре, простате, что способствует быстрейшему восстановлению физической формы, контролирует вес и улучшает качество жизни пациента [43, 45, 46, 47, 48].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1).

4.2.3 Третий этап реабилитации

- Рекомендуется всем пациентам выполнение и постепенное расширение комплекса лечебной физкультуры с включением аэробной нагрузки, что улучшает результаты хирургического и комбинированного лечения злокачественных новообразований и качество жизни пациентов [40, 43].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1)

- Рекомендуется сочетать массаж и акупунктуру для коррекции болевого синдрома, тошноты, рвоты и депрессии у онкологических пациентов [41, 42].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1)

4.3 Лучевая терапия

- Рекомендуется всем пациентам выполнение комплекса ЛФК (аэробной нагрузки в сочетании с силовой), активной ходьбы на фоне лучевой терапии, что позволяет проводить профилактику слабости и улучшает качество жизни на фоне лучевой терапии [42, 67, 68, 69].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1)

4.4 Реабилитация на фоне химиотерапии

- Рекомендуется всем пациентам раннее начало физических нагрузок на фоне химиотерапии, что помогает профилактике мышечной слабости, гипотрофии, снижения толерантности к физической нагрузке [45].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3)

- Рекомендуется всем пациентам проведение ЛФК на фоне химиотерапии, что позволяет уменьшать слабость и депрессию. Сочетание ЛФК с нейропсихологической реабилитацией в лечении слабости и депрессии на фоне химиотерапии более эффективно, чем только медикаментозная коррекция [46].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1)

- Рекомендуется индивидуально подбирать объем и интенсивность ЛФК на фоне химиотерапии, исходя из степени слабости (легкая, средняя, тяжелая), и увеличивать интенсивность ЛФК при улучшении общего состояния [45].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3)

- Рекомендуется сочетание аэробной нагрузки и силовой [45].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3)

- Рекомендуется всем пациентам проведение курса массажа медицинского в течение 6 нед после начала химиотерапии, что уменьшает слабость на фоне комбинированного лечения [47].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется всем пациентам проводить упражнения на тренировку баланса, что более эффективно для коррекции полинейропатии, чем сочетание упражнений на выносливость и силовых упражнений [48].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3)

- Рекомендуется всем пациентам назначать 6-недельный курс терренного лечения (лечение ходьбой), который помогает контролировать клинические проявления полинейропатии [49].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется всем пациентам применение низкоинтенсивной лазеротерапии в лечении периферической полинейропатии на фоне химиотерапии [50, 67].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется всем пациентам низкочастотная магнитотерапия в лечении периферической полинейропатии на хоне химиотерапии [51].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется всем пациентам низкоинтенсивная лазеротерапия в профилактике мукозитов полости рта на фоне химиотерапии [53].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1)

- Рекомендуется всем пациентам комплекс ЛФК, что снижает частоту развития кардиальных осложнений на фоне химиотерапии [54].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется всем пациентам использование систем профилактики алопеции при химиотерапии [55].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Эффективной профилактики рака уретры не существует.

Основной целью наблюдения является максимально раннее выявление местных рецидивов и прогрессирования рака уретры, так как это обеспечивает возможность эффективного лечения.

- Рекомендуется после первичного лечения проводить физикальное обследование, сбор жалоб и инструментальные диагностические исследования от 1 до 4 раз в год (в зависимости от конкретной клинической ситуации) в течение первых 5 лет, далее - ежегодно [17, 18].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: алгоритм обследования определяется лечащим врачом в зависимости от клинической ситуации.

Организация оказания медицинской помощи

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 25.05.2019) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" организуется и оказывается:

1. в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

2. в соответствии с порядком оказания помощи по профилю "онкология", обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;

3. на основе настоящих клинических рекомендаций;

4. с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении, поликлиническом отделении онкологического диспансера.

При подозрении на рак уретры или выявлении его у пациента врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи либо в первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Консультация в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении медицинской организации должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию. Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (в случае отсутствия центра амбулаторной онкологической помощи - врач-онколог первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) организует взятие биопсийного (операционного) материала, а также выполнение иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания.

В случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован центр амбулаторной онкологической помощи (первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение), биопсийного (операционного) материала, проведения иных диагностических исследований пациент направляется лечащим врачом в онкологический диспансер или в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам со злокачественной опухолью мочеиспускательного канала.

Срок выполнения патологоанатомических исследований, необходимых для гистологической верификации рака уретры, не должен превышать 15 рабочих дней с даты поступления биопсийного (операционного) материала в патологоанатомическое бюро (отделение).

При подозрении на рак уретры или выявлении его в ходе оказания скорой медицинской помощи пациентов переводят или направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями мочеиспускательного канала, для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного противоопухолевого лечения.

Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (первичного онкологического кабинета, первичного онкологического отделения) направляет пациента в онкологический диспансер или в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями мочеиспускательного канала, для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания, врачом-онкологом центра амбулаторной онкологической помощи, первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) и оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Срок начала оказания специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями мочеиспускательного канала в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с раком уретры, не должен превышать 14 календарных дней с даты гистологической верификации рака уретры или даты установления предварительного диагноза рака уретры (в случае отсутствия медицинских показаний для проведения патологоанатомических исследований в амбулаторных условиях).

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-онкологами, врачами-радиотерапевтами в онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями мочеиспускательного канала, имеющих лицензию, необходимую материально-техническую базу и сертифицированных специалистов, в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает профилактику, диагностику, лечение рака уретры, которые требуют использования специальных методов и сложных уникальных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

В медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями мочеиспускательного канала, тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента.

Показания для госпитализации в круглосуточный или дневной стационар медицинской организации, оказывающей специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по профилю "онкология" определяются консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов с привлечением при необходимости других врачей-специалистов.

Показанием для госпитализации в медицинскую организацию в экстренной или неотложной форме является:

1. наличие осложнений рака уретры, требующих оказания пациенту специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме;

2. наличие осложнений лечения (хирургическое вмешательство, лучевая терапия, лекарственная терапия и т.д.) рака уретры.

Показанием для госпитализации в медицинскую организацию в плановой форме является:

1. необходимость выполнения сложных интервенционных диагностических медицинских вмешательств, требующих последующего наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара;

2. наличие показаний к специализированному противоопухолевому лечению (хирургическое вмешательство, лучевая терапия, в том числе контактная, дистанционная и другие виды лучевой терапии, лекарственная терапия и др.), требующему наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара.

Показанием к выписке пациента из медицинской организации является:

1. завершение курса лечения или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара при отсутствии осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;

2. отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара, установленной консилиумом медицинской организации, оказывающей онкологическую помощь, при условии отсутствия осложнений основного заболевания и/или лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;

3. необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию по соответствующему профилю оказания медицинской помощи.

Заключение о целесообразности перевода пациента в профильную медицинскую организацию осуществляется после предварительной консультации по предоставленным медицинским документам и/или после предварительного осмотра пациента врачами-специалистами медицинской организации, в которую планируется перевод.

6. Организация оказания медицинской помощи

Пятилетняя выживаемость пациентов, страдающих раком уретры, составляет 35 - 40%. Мужчины живут несколько дольше, чем женщины: 5-летняя выживаемость в группах составляет 42 и 32% соответственно.

Наиболее существенным фактором, влияющим на продолжительность жизни, является стадия заболевания. Безрецидивная выживаемость в течение 42,1 мес при стадиях T1-2N0M0 составляет 89%, при стадиях T3-4N0-2M0 - 42% (p = 0,03). Пятилетняя выживаемость женщин, страдающих раком уретры T1-2N0 стадий, существенно выше, чем в группе пациенток с опухолями T3-4N0-2 стадий: 78 и 22% соответственно. Для мужчин аналогичные показатели составляют 83 и 36% соответственно.

Достоверным неблагоприятным фактором прогноза при раке уретры является поражение лимфатических узлов.

Опухоль дистального отдела уретры характеризуется, как правило, более высокой степенью дифференцировки, менее агрессивным ростом, низкой стадией. При расположении новообразования в проксимальной части мочеиспускательного канала отмечается более низкая степень дифференцировки, чаще наблюдается инвазивный рост с распространением процесса на соседние ткани и органы. Поэтому существенное влияние на прогноз оказывает локализация опухоли. Так, у мужчин специфическая 5-летняя выживаемость при поражении дистального отдела уретры составляет 40%, тогда как при раке бульбомембранозного отдела - лишь 5%. У женщин аналогичные показатели составляют 50 и 10 - 20% соответственно.

На выживаемость пациентов с раком уретры существенно влияет вид лечения. По данным большинства исследователей, применение только хирургического вмешательства в большинстве случаев ассоциировано с плохим прогнозом. Так, 5-летняя выживаемость женщин после передней экзентерации таза, используемой как самостоятельный метод лечения, составляет 10 - 17%, а частота местных рецидивов достигает 67%. Пятилетняя выживаемость мужчин с опухолями висячего отдела уретры составляет 40%, а при локализации процесса в бульбомембранозной части мочеиспускательного канала - 0%.

Результаты лучевой терапии, применяемой в монорежиме при раке уретры, согласно данным литературы, остаются неудовлетворительными. Пяти- и 10-летняя выживаемость женщин, получавших только лучевую терапию, составляет 41 и 31% соответственно, а частота местных рецидивов, развившихся в течение 5 лет, - 64%.

Проведено сравнение результатов лечения 42 женщин, 10 из которых были только оперированы, а 32 получали в монорежиме лучевую терапию. Выживаемость в группах была одинакова, однако частота рецидивов после облучения была меньше, чем у пациентов после хирургического вмешательства: 40 и 64% соответственно.

Увеличить выживаемость пациентов с раком уретры и уменьшить частоту рецидивов по сравнению с применением только хирургического метода или облучения в монорежиме позволяет комбинированное лечение. Длительная специфическая выживаемость пациентов с раком мочеиспускательного канала T3-4N0-2M0 стадий после комбинированного лечения, включавшего неоадъювантную химиолучевую терапию с последующим хирургическим вмешательством, составляет 60%.

Выживаемость мужчин после только лучевой терапии и последующего хирургического вмешательства по поводу местного рецидива существенно меньше, чем в группе пациентов, получавших первичное комбинированное лечение (лучевая терапия и оперативное вмешательство).

Неоадъювантное облучение не влияет на выживаемость женщин, страдающих раком уретры, а лишь снижает частоту местных рецидивов. Пятилетняя безрецидивная выживаемость пациенток, перенесших облучение с последующим хирургическим вмешательством, составляет 55%, что существенно больше, чем в группе пациентов, получавших только лучевую терапию (34%).

В последнее время появились обнадеживающие данные, касающиеся применения при раке уретры химиолучевой терапии. Имеются сообщения о полном эффекте комбинированного химиолучевого лечения плоскоклеточного рака уретры с метастазами в регионарные лимфатические узлы. Описан случай полного эффекта неоадъювантной химиолучевой терапии при инвазивном раке висячей части мочеиспускательного канала с последующей резекцией дистального отдела уретры. Эффективность химиолучевой терапии подтверждает публикация, представляющая описание 54-летнего пациента с первичной аденокарциномой уретры с метастазами в паховые лимфатические узлы и головку полового члена. Авторы успешно провели 2 курса химиотерапии #фторурацилом** и #цисплатином** в сочетании с дистанционным облучением, добившись у пациента полной клинической ремиссии.

При многофакторном анализе данных 72 женщин наиболее важными признаками, влияющими на выживаемость при раке уретры, оказались стадия T, состояние регионарных лимфатических узлов и локализация опухоли. По данным регрессионного анализа, наиболее значимые неблагоприятные признаки у мужчин - наличие регионарных метастазов, плоскоклеточный рак и локализация опухоли в проксимальной части уретры.

Таким образом, рак уретры является редкой опухолью, чаще встречающейся у женщин постменопаузального возраста и крайне редко развивающейся у мужчин. Наиболее характерной гистологической формой является плоскоклеточный рак. Клинические проявления данного новообразования неспецифичны, и значительная часть пациентов поступают в специализированные стационары с запущенными стадиями заболевания. Низкая частота рака уретры обусловливает отсутствие стандартного подхода к лечению этой категории пациентов. Органосохраняющее лучевое лечение в монорежиме в большинстве случаев ассоциировано с высокой частотой рецидивов и низкой выживаемостью. Применение только хирургического метода также недостаточно эффективно. В последнее время наилучшие результаты получены после применения комбинированного лечения, включающего неоадъювантную химиолучевую терапию с последующим хирургическим вмешательством. Профилактическая лимфаденэктомия не приводит к увеличению продолжительности жизни. Пятилетняя выживаемость пациентов с раком уретры составляет 35 - 40%. Значимыми факторами прогноза являются стадия заболевания, локализация, размеры и гистологическое строение опухоли, состояние регионарных лимфатических узлов. Целью дальнейших исследований будет являться определение критериев дифференцированного отбора пациентов для определенных видов лечения с учетом прогностических признаков.

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Критерии оценки качества медицинской помощи

Список литературы

1. Gakis G., Witjes J.A.,