МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА У ВЗРОСЛЫХ
Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: E11.2, E11.3, E11.4, E11.5, E11.6, E11.7, E11.8, E11.9
Год утверждения (частота пересмотра): 2019
Возрастная категория: Взрослые
Год окончания действия: 2021
ID: 290
Разработчик клинической рекомендации
- Российская ассоциация эндокринологов
Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ
Ключевые слова
Список сокращений
АГ - артериальная гипертензия
АД - артериальное давление
арГПП-1 - агонист рецепторов ГПП-1
АССЗ - атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
ГПП-1 - глюкагоноподобный пептид-1
ДАД - диастолическое артериальное давление
ДМО - диабетический макулярный отек
ДН - диабетическая нефропатия
ДНП - диабетическая нейропатия
ДОАП - диабетическая остеоартропатия
ДР - диабетическая ретинопатия
ЗАНК - заболевания артерий нижних конечностей
иАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
ИБС - ишемическая болезнь сердца
иДПП-4 - ингибитор дипептидилпептидазы 4 типа
ИКД - инсулин короткого действия
ИМ - инфаркт миокарда
ИМТ - индекс массы тела
иНГЛТ-2 - ингибитор натрий-глюкозного котранспортера 2 типа
ИРП - индивидуальная разгрузочная повязка
ИУКД - инсулин ультракороткого действия
КИНК - критическая ишемия нижней конечности
ЛКС - лазерная коагуляция сетчатки
ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс
МВ - модифицированное высвобождение
МРТ - магнитно-резонансная томография
МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография
НГН - нарушенная гликемия натощак
НМГ - непрерывное мониторирование глюкозы
НПХ - нейтральный протамин Хагедорна
НТГ - нарушенная толерантность к глюкозе
ОКС - острый коронарный синдром
ОПЖ - ожидаемая продолжительность жизни
ПГТТ - пероральный глюкозотолерантный тест
ПСМ - препараты сульфонилмочевины
ПССП - пероральные сахароснижающие препараты
РФ - Российская Федерация
САД - систолическое артериальное давление
СД - сахарный диабет
СД 1 - сахарный диабет 1 типа
СД 2 - сахарный диабет 2 типа
СКФ - скорость клубочковой фильтрации
ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания
ТЗД - тиазолидиндионы
УДД - уровень достоверности доказательств
УУР - уровень убедительности рекомендаций
ФА - физическая активность
ФМГ - флеш-мониторирование глюкозы
ХБП - хроническая болезнь почек
ХЕ - хлебная единица
ХЛВП - холестерин липопротеидов высокой плотности
ХЛНП - холестерин липопротеидов низкой плотности
ХСН - хроническая сердечная недостаточность
ЭКГ - электрокардиография, электрокардиограмма
ЭХО-КГ - эхокардиография
3P-MACE - комбинированная трехкомпонентная точка основных сердечно-сосудистых событий
HbA1c - гликированный гемоглобин
PCSK-9 - пропротеиновая конвертаза субтилизин-кексинового типа 9
** - препарат входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения
Термины и определения
Аналоги инсулина - форма инсулина, в которой произведены некоторые изменения в молекуле человеческого инсулина. Аналог действует так же, как инсулин, но с фармакокинетическими/фармакодинамическими различиями, которые могут иметь преимущества.
Артериальная гипертензия - это синдром повышения систолического АД >= 140 мм рт. ст. и/или диастолического АД >= 90 мм рт. ст. при гипертонической болезни и симптоматических АГ, приводящего к поражению органов-мишеней
Базальный (пролонгированный) инсулин - инсулин средней продолжительности действия, длительного или сверхдлительного действия
Базальный режим инсулинотерапии - введение пролонгированного инсулина.
Болюсы инсулина - введение инсулина короткого (ультракороткого) действия, необходимое для поддержания целевой гликемии после еды и для коррекции гипергликемии
Вариабельность гликемии - частые колебания уровня глюкозы в крови, от очень высоких до очень низких показателей
Гипергликемия - уровень глюкозы в крови выше нормальных значений
Гипогликемия - уровень глюкозы в крови ниже нормальных значений
Гликемия - концентрация глюкозы в крови
Гликированный гемоглобин (HbA1c) - показатель, который отражает средний уровень глюкозы в крови за последние 2 - 3 месяца
Диабетическая нейропатия - комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и/или автономных нервных волокон в результате сахарного диабета
Диабетическая нефропатия - специфическое поражение почек при сахарном диабете, сопровождающееся формированием узелкового гломерулосклероза, приводящего к развитию терминальной почечной недостаточности, требующей проведения заместительной почечной терапии (диализ, трансплантация)
Диабетическая остеоартропатия - безболевая, прогрессирующая деструкция одного или нескольких суставов стопы на фоне нейропатии
Диабетическая ретинопатия - специфичное позднее нейромикрососудистое осложнение сахарного диабета, развивающееся, как правило, последовательно от изменений, связанных с повышенной проницаемостью и окклюзией ретинальных сосудов до появления новообразованных сосудов и фиброглиальной ткани
Диабетический макулярный отек - утолщение сетчатки, связанное с накоплением жидкости в межклеточном пространстве нейроэпителия вследствие нарушения гематоретинальных барьеров и несоответствия между транссудацией жидкости и способности к ее реабсорбции клетками пигментного эпителия. Диабетический макулярный отек может развиться при любой стадии диабетической ретинопатии
Инкретины - гормоны желудочно-кишечного тракта, вырабатываемые в ответ на прием пищи и вызывающие стимуляцию секреции инсулина
Инсулин - гормон, регулирующий уровень глюкозы в крови, стимулируя поглощение глюкозы тканями
Инсулинорезистентность - нарушение биологического ответа на экзогенный или эндогенный инсулин
Интенсифицированная (базис-болюсная) инсулинотерапия - режим инсулинотерапии путем многократных инъекций инсулина короткого (ультракороткого) действия и базального инсулина либо путем постоянной подкожной инфузии инсулина ультракороткого действия посредством инсулиновой помпы***
Ишемическая болезнь сердца - термин, объединяющий группу заболеваний в основе патологического процесса которого лежит несоответствие между потребностью сердца в кровоснабжении и его реальным осуществлением вследствие быстропрогрессирующего коронарного атеросклероза
Критическая ишемия нижних конечностей - состояние, при котором имеет место выраженное снижение кровотока по магистральным артериям нижних конечностей, приводящее к гипоксии мягких тканей и угрожающее их жизнеспособности
Липодистрофия: патологическое изменение жировой ткани в местах инъекций инсулина
Непрерывное мониторирование глюкозы - измерение уровня глюкозы в интерстициальной жидкости непрерывно с помощью устанавливаемых подкожно сенсоров с последующим переводом в значения уровня глюкозы плазмы
Обучение пациентов - комплекс мероприятий, направленных на подготовку управлению заболеванием
Предиабет - это нарушение углеводного обмена, при котором не достигаются критерии сахарного диабета, но превышены нормальные значения глюкозы крови (включает любое из нарушений: нарушенную гликемию натощак и нарушенную толерантность к глюкозе)
Самоконтроль гликемии - самостоятельное определение глюкозы крови пациентами в домашних условиях с помощью глюкометра
Сахарный диабет 2 типа - нарушение углеводного обмена, вызванное преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее
Старческая астения - ассоциированный с возрастом синдром, основными клиническими проявлениями которого являются повышенная утомляемость, непреднамеренная потеря веса, снижение мобильности и мышечной силы. В основе развития старческой астении лежит саркопения - возраст-ассоциированная мышечная атрофия
Функционально зависимые пациенты пожилого возраста - лица, регулярно нуждающиеся в посторонней помощи в ежедневной активности по причине ухудшения их функционального статуса. Для них характерна более низкая ожидаемая продолжительность жизни и более высокий риск госпитализаций
Функционально независимые пациенты пожилого возраста - лица, которые не нуждаются в помощи при выполнении мероприятий повседневной активности, или нуждаются в ней в минимальном объеме (например, при необходимости добраться до мест, расположенных вне привычной дистанции)
Хлебная единица - количество продукта, содержащего 10 - 12 граммов углеводов
Хроническая болезнь почек - наднозологическое понятие, обобщающее повреждение почек или снижение скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м2, персистирующее в течение более 3 мес, независимо от первичного диагноза
Хроническая сердечная недостаточность - клинический синдром, характеризующийся типичными жалобами (одышка, отеки лодыжек, усталость и другие), которые могут сопровождаться повышенным давлением в яремных венах, застойными хрипами в легких, периферическими отеками, вызванными нарушением структуры и/или функцией сердца, что приводит к уменьшению сердечного выброса и/или повышению внутрисердечного давления в покое или во время нагрузки
Целевой уровень глюкозы плазмы - индивидуально определяемый уровень глюкозы плазмы натощак, перед едой, через 2 часа после еды, на ночь, ночью.
Шприц-ручка - устройство для инъекций инсулина
3P-MACE - комбинированая трехкомпонентная точка основных сердечно-сосудистых событий (сердечно-сосудистая смерть, нефатальный ИМ, нефатальный инсульт)
1. Краткая информация
1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Сахарный диабет (СД) - это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов.
Сахарный диабет 2 типа (СД 2) - нарушение углеводного обмена, вызванное преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее [1 - 3].
1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
СД 2 является заболеванием со сложным многофакторным патогенезом.
Основными патогенетическими механизмами считаются нарушение секреции инсулина и инсулинорезистентность, однако количество новых дефектов, вызывающих хроническую гипергликемию при СД 2, постоянно увеличивается [4]:
- Нарушение секреции инсулина;
- Инсулинорезистентность (наибольшее значение имеет инсулинорезистентность мышц, печени, жировой ткань);
- Сниженный инкретиновый эффект (инкретины - гормоны желудочно-кишечного тракта, вырабатываемые в ответ на прием пищи и вызывающие стимуляцию секреции инсулина, наибольшее значение имеют глюкагоноподобный пептид-1 (ГПП-1) и глюкозозависимый инсулинотропный полипептид);
- Нарушение секреции глюкагона - гормона, синтезируемого в
