Клинические рекомендации Шизофрения (утв. Минздравом России)

Год утверждения (частота пересмотра): 2021

Возрастная категория: Дети

Год окончания действия: 2023

ID: 674

Разработчик клинической рекомендации

- Некоммерческое партнерство "Национальное научное общество инфекционистов"

- Общественная организация "Российское общество психиатров"

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

Список сокращений

DSM-V - Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, fifth edition - Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам 5-го издания

PANSS - Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) - шкала оценки позитивных и негативных синдромов

PSP - Personal and social functioning scale - шкала повседневного социального функционирования.

SCI - Structured clinical interview - структурированное клиническое интервью

АТ - аутогенная тренировка

АТХ - анатомо-терапевтическая химическая (классификация)

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

ГАМК - гаммааминомасляная кислота

КПТ - когнитивно-поведенческая терапия

КР - клинические рекомендации

КТ - компьютерная томография

МКБ-10 - международная классификация болезней 10 пересмотра

ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография

РКИ - рандомизированное клиническое исследование

РОП - Российское общество психиатров

СИОЗС - селективный ингибитор обратного захвата серотонина

УДД - уровень достоверности доказательств

УУР - уровень убедительности рекомендаций

ФГБУ - Федеральное государственное бюджетное учреждение

фМРТ - функциональная магнитно-резонансная томография

Ш - шизофрения

ЭКГ - электрокардиография

ЭЭГ - электроэнцефалография

Термины и определения

Дефект типа Verschrobene - (от нем. Verschrobene - "чудак") - негативные личностные изменения, нарастающие с течением шизофрении, включающие в себя чудаковатость, эксцентричность, эмоциональную холодность, склонность к формированию сверхценных образований.

Прогредиентность - темп нарастания негативной симптоматики в клинической картине шизофрении, определяющий характер личностных и когнитивных изменений в структуре дефекта.

Психический дизонтогенез - нарушение развития психики в целом или ее отдельных составляющих, нарушение темпов и сроков развития отдельных сфер психики и их компонентов.

Синдром Кандинского-Клерамбо - галлюцинаторно-параноидный синдром или синдром психического автоматизма, включающий в себя бред преследования и воздействия, явления психического автоматизма и псевдогаллюцинации.

Скрининг - сбор информации (как правило, анкетирование) для выделения группы специфического риска из общей популяции, оценки их потребности в дальнейшей углубленной клинической диагностике и оказании необходимой лечебно-коррекционной помощи (без точной их квалификации) с опорой на основные индикаторы психических расстройств. Скрининг проводится специалистами учреждений первичного звена здравоохранения (педиатрами, неврологами, медицинскими психологами).

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Шизофрения (далее - Ш) - хроническое психическое расстройство, встречающиеся во взрослом и в детском возрасте. Для него характерны различные клинические проявления, поэтому отдельные формы шизофрении в совокупности с разными типами ее течения создают причудливый континуум индивидуальных клинических случаев. Шизофренические расстройства обычно характеризуются существенными и характерными искажениями мышления и восприятия, а также неадекватными аффектами. Ясное сознание и интеллектуальные способности обычно сохраняются, хотя с течением времени может иметь место определенное снижение познавательных способностей. Важнейшая психопатологическая симптоматика включает ощущение отражения мыслей (эхо мыслей), вкладывание чужой или похищение собственной мысли, передачу мысли на расстояние; бредовое восприятие и бред контроля извне; инертность; слуховые галлюцинации, комментирующие или обсуждающие больного в третьем лице; беспорядочность мысли и симптомы негативизма. Течение шизофренических расстройств может быть продолжительным или эпизодическим с прогрессированием или стабильностью нарушений; это может быть один или несколько эпизодов болезни с полной или неполной ремиссией [1].

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Шизофрения - предположительно полиэтиологическое заболевание, этиология и патогенез которого до настоящего времени остаются неизвестными. Существует большое количество теорий и гипотез ее происхождения, в той или иной мере выделяющих различные факторы наследственности и воздействия окружающей среды.

Многочисленные исследования постулируют высокую роль наследственной патологии в происхождении шизофрении [2]. Наследование носит сложный, полигенный характер и, вероятно, реализация заболевания зависит от накопления патологических факторов в ряду поколений, в определенный момент достигающих в совокупности некой критической величины. Убедительные доказательства роли наследственности в происхождении шизофрении предоставляют генеалогические и близнецовые (сибсовые) исследования [3] [4]. В то же время принято считать, что в половине случаев шизофрении ведущую роль играют случайные мутации, которые отсутствуют в геноме родителей больного.

Объяснению механизма реализации генетической патологии при шизофрении посвящена так называемая катехоламиновая (дофаминовая) гипотеза шизофрении, возникшая как следствие изучения антипсихотического действия нейролептиков. Исследования показали, что у больных шизофренией в ряде областей мозга повышена концентрация дофамина [5]. Попытки связать эти факты с "перенапряжением системы поощрения" не увенчались успехом. Аналогичные гипотезы выдвигались также в отношении роли глутамата и нарушений в ГАМКергической и в холинергической нейромедиаторных системах.

Современными методами нейровизуализации, прежде всего - ПЭТ-КТ и фМРТ выявлены многочисленные изменения в структуре и в функциональных особенностях мозга больных шизофренией. Выявлены деградация серого вещества, увеличение желудочков мозга, изменение функциональной активности лобных и височных долей, гиппокампа [6] [7] [8]. Однако не было доказано, что указанные изменения не связаны, например, с приемом психофармакологических препаратов, алкоголя или с последствиями малоподвижного и когнитивно-обедненного образа жизни.

Многочисленные социальные факторы, такие как бедность, миграция, урбанизация, перенесенное в детстве физическое (включая сексуальное) и эмоциональное насилие, недостаточная эмоциональная поддержка со стороны родителей, одиночество, а также социально обусловленные, например, алкоголизм и употребление марихуаны, были исследованы в последние полвека, однако ни один из них не показал убедительной причинно-следственной связи с возникновением шизофрении [9].

Актуальной теорией происхождения шизофрении стала в последние годы аутоиммунная теория, сочетающая гипотезы селективного воспалительного процесса, как причины повреждения ряда клеток мозга (или, в более широком контексте, структур) и нейродизонтогенеза [10].

Большинство исследователей связывают неудачи в поиске причин и патогенетических механизмов шизофрении с известной размытостью границ континуума расстройств шизофренического спектра и неспецифичностью большинства фиксируемых симптомов и синдромов. В частности, в клинике детской шизофрении и шизоаффективного расстройства диагностические расхождения при первом и втором осмотрах могли составлять до 50% случаев [11], что исключает единообразие, столь необходимое в исследованиях.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), шизофренией болеют 0,3% - 0,7% людей во всем мире. В то же время имеются данные, что показатели болезненности могут существенным образом различаться в зависимости от методов, используемых при расчетах. Распространенность и заболеваемость может существенным образом колебаться в зависимости от возраста, пола, национальной принадлежности, места жительства [12]. Известно, что мужчины болеют в среднем в 1,4 раза чаще женщин, причем эта разница формируется в основном за счет возрастной группы до 30 лет [13]. В детском возрасте шизофрения встречается редко [14], доля людей, заболевших шизофренией в детском возрасте составляет менее 1% [15] (по данным других авторов - до 4%) [16]. Среди детей, признанных инвалидами вследствие психического расстройства в России, дети, больные шизофренией, составляют 4,4% [17]. По последним эпидемиологическим данным в России показатели общей заболеваемости детей шизофренией увеличились на 6,5% с 13,53:100 тыс. населения в 2000 г. до 14,41:100 тыс. населения в 2018 г., а в группе подростков показатель заболеваемости шизофренией возрос на 44,7% с 54,61:100 тыс. населения в 2000 г. до 79,03:100 тыс. населения в 2018 г. [18], однако причины столь значительного роста статистических показателей могут быть не связаны непосредственно с ростом числа заболевших.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

В МКБ-10 и в DSM-V нет специальной рубрики для обозначения шизофрении, развившейся у детей или подростков. Высказывается мнение, что, поскольку клиническая картина шизофрении взрослых и детской шизофрении одинакова, детская шизофрения не должна быть отдельным расстройством [19]. В адаптированной для использования в Российской Федерации версии МКБ-10 детский тип шизофрении включается в раздел F20.8 (другой тип шизофрении), ее код - F20.8xx3. В данную подрубрику включаются случаи шизофрении, которые начинаются в детском возрасте и характеризуются своеобразием и полиморфизмом клинической картины. Включаются также возникающие в раннем детстве случаи шизофрении с выраженным олигофреноподобным дефектом (в силу схожей с олигофренией выраженной задержки психического развития) [20].

Таким образом, Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации, включает рубрики:

F20.0 - Параноидная шизофрения

F20.1 - Гебефреническая (гебефренная) шизофрения

F20.2 - Кататоническая шизофрения

F20.3 - Недифференцированная шизофрения

F20.5 - Остаточная (резидуальная) шизофрения

F20.6 - Простая шизофрения

F20.8 - Шизофрения, другой тип, в том числе F20.8xx3 - шизофрения у детей

F20.9 - Шизофрения неуточненная

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Для классификации и диагностики шизофрении, как у взрослых, так и у детей, в настоящее время во всем мире используются две основные классификации, имеющие статус международных: МКБ-10, выпущенная под руководством ВОЗ, и Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам DSM-V (англ. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition), разработанное Американской психиатрической ассоциацией. В России используется Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации [21]. Диагностические и классификационные рубрики, используемые в МКБ-10, приведены в разделе 1.4. настоящих клинических рекомендаций.

Комментарии: традиционные классификации шизофрении, существующие со времен Э. Крепелина и Э. Блейлера, а в отечественной психиатрии наиболее полно разработанные А.В. Снежневским и его учениками и коллегами [22], до настоящего времени не утратили своей актуальности. Благодаря классическому клиническому подходу в МКБ-10 сохраняются клинические формы шизофрении, учитывается тип течения, а в исследовательской и лечебной практике значительное внимание уделяется таким факторам, как особенности течения и терапии первого эпизода, позитивная и негативная симптоматика, аффективные и когнитивные расстройства в составе клинической картины шизофрении. Собственно говоря, именно этими особенностями и определяется столь высокая вариабельность индивидуальных случаев внутри общего континуума шизофренических расстройств. Современная центробежная тенденция, присутствующая в структуре МКБ-10 и DSM-V, и приведшая к формированию таких самостоятельных диагностических категорий, как, например, шизотипическое расстройство (латентная шизофрения, неврозоподобная шизофрения) или шизоаффективные расстройства (приступообразная шизофрения), имеет и обратную сторону, проявляющуюся в создании в DSM-V категории "расстройства шизофренического спектра и другие психотические расстройства", указывающую на этиопатогенетическое и клиническое родство данных форм психической патологии [23], притом что отдельные формы шизофрении были из классификации удалены.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Клиническая картина шизофрении является крайне полиморфной и может включать в свой состав различные симптомы и синдромы, отличающиеся большей или меньшей специфичностью. Абсолютно патогномоничных симптомов, позволяющих с уверенностью диагностировать шизофрению, нет. В любом случае симптомы и синдромы оцениваются в совокупности. В МКБ-10 для диагностики шизофрении используются следующие общие критерии [24]:

1. Эхо мыслей, вкладывание или отнятие мыслей, их трансляция (открытость);

2. Бред воздействия, влияния или овладения, относящийся к движениям тела или конечностей или к мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие;

3. Галлюцинаторные голоса, комментирующие поведение больного или обсуждающие его между собой; другие типы галлюцинаторных голосов, исходящих из какой-либо части тела;

4. Стойкие бредовые идеи другого рода, которые не адекватны для данной социальной культуры и не имеют рационального объяснения по своему содержанию;

5. Постоянные галлюцинации любой сферы, которые сопровождаются нестойкими или не полностью сформированными бредовыми идеями без четкого эмоционального содержания, или постоянные сверхценные идеи, которые могут появляться ежедневно в течение нескольких недель;

6. Прерывание мыслительных процессов или вмешивающиеся мысли, которые могут привести к разорванности или разноплановости в речи; или неологизмы;

7. Кататонические расстройства, такие как недифференцированное, иногда стереотипное возбуждение, импульсивные действия, застывания или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор; возможны утрированная манерность, гримасничанье;

8. "Негативные" симптомы, такие как выраженная апатия, бедность речи, сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций, что обычно приводит к социальной отгороженности и снижению социальной продуктивности; эти признаки не обусловлены депрессией или лекарственной нейролепсией;

9. Значительное последовательное качественное изменение поведения, что проявляется утратой интересов, нецеленаправленностью, бездеятельностью, самопоглощенностью и социальной аутизацией.

Для диагностики шизофрении необходимо наличие, как минимум, одного четкого симптома (или 2-х менее отчетливых симптомов), принадлежащего к перечисленным выше признакам 1 - 4, или 2 симптомов, относящихся к признакам 5 - 9, которые должны отмечаться на протяжении не менее одного месяца.

МКБ-10 предлагает как общие диагностические критерии (см. выше), так и частные критерии, необходимые для диагностики отдельных форм шизофрении (см. разделы 1.4 и 1.5 настоящих клинических рекомендаций).

Комментарий: у шизофрении, манифестирующей в детском возрасте, есть ряд особенностей, отличающей ее клиническую картину от типичной для взрослых. Клинические проявления при шизофрении у детей подразделяются на 2 группы: (1) симптомы и синдромы характерные для шизофрении (кататонические, гебефренные, галлюцинаторные, бредовые, психопатоподобные, аффективные и др.), которые у детей отличаются фрагментарностью, рудиментарностью, незавершенностью отдельных компонентов и всего синдрома в целом, транзиторностью и изменчивостью; (2) синдромы, характерные для детского возраста (страхи, фантазии, нарушения речи) и подросткового периода (дисморфофобия, анорексия, приобретающая черты бредовой убежденности), отличаются в сравнении с симптоматикой подобного рода, наблюдающейся у детей с иными психическими заболеваниями, специфическим оттенком, обусловленным шизофренией. Они могут быть атипичны, гротескны, вычурны, нелепы. Симптомы шизофренического дефекта у больных развиваются параллельно с продолжающимся на фоне заболевания психофизическим развитием. Так, при шизофрении у детей с непрерывным типом течения, в симптоматике дефекта, наряду с чертами специфического эмоционально-волевого поражения, могут выступать явления психического недоразвития, напоминающие интеллектуальный дефект при умственной отсталости - так называемый "олигофреноподобный" дефект.

Диагноз параноидной шизофрении (F20.0) ставится при преобладании в клинической картине бреда (преследования, отношения, значения, ревности, особого предназначения и др.) и обманов восприятия, как правило - слуховых истинных и псевдогаллюцинаций (угрожающие, комментирующие, бранящие пациента галлюцинаторные голоса или невербализованные звуки, такие как шум, свист, стук; реже встречаются зрительные, вкусовые и тактильные галлюцинации; возможны сенестопатии). При параноидной шизофрении возможны, но не занимают, как правило, доминирующего положения в клинической картине, расстройства речи, эмоциональной сферы, кататония.

Комментарий: параноидная шизофрения сходная в целом с таковой у взрослых, крайне редко встречается в дошкольном возрасте; как правило она развивается не ранее 7 - 9 лет. У детей параноидная шизофрения характеризуется большим полиморфизмом и рудиментарностью психопатологических синдромов, бедностью и однообразием аффективных проявлений, быстрой сменой состояний. Параноидная шизофрения развивается в форме непрерывнотекущей или приступообразно-прогредиентной. При первом варианте в клинической картине у детей (9 - 10 лет) преобладают синдромы бредоподобного фантазирования, часто трансформирующиеся в бред воображения, иногда с псевдогаллюцинациями. Реже встречается бред воображения, в структуре которого значительное место занимают конфабуляции - "ретроградная мифомания". Галлюцинации, как правило, рудиментарны и нестойки, характерна их фрагментарность и своеобразная разделенность галлюцинаторных образов. Они сочетаются с чувством враждебности и чуждости, приближаясь к псевдогаллюцинациям, что дает основание считать их компонентом синдрома психического автоматизма. В возрасте 15 - 18 лет клиническая картина манифестных форм параноидной шизофрении становится более сходной с описанной у взрослых.

Диагноз гебефренической (гебефренной) шизофрении (F20.1) ставится при преобладании в клинической картине грубых аффективных нарушений (неадекватных, нелепых, манерных реакций), разорванности мышления и речи, волевых нарушений, проявляющихся в вычурном, бесцельном, бессмысленном поведении. Галлюцинации и бред не доминируют в клинической картине, они фрагментарны и рудиментарны. Гебефреническая шизофрения характерна для юношеского возраста.

Комментарий: при гебефренической форме с ранним началом заболевания в первую очередь проявляются дурашливость с гримасничанием, нелепыми действиями, повышенная готовность к общению на фоне мутизма, выраженная обнаженность влечений, импульсивные разрушительные действия, гипоманиакальные состояния с явлениями гиперметаморфоза внимания.

При кататонической шизофрении (F20.2) доминирующими проявлениями в клинической картине являются кататонические психомоторные расстройства, проявляющиеся в крайних своих формах ступором или раптусом, негативизмом или автоматическим подчинением. Для диагноза наряду с общими критериями шизофрении необходимы (1) ступор или мутизм, (2) моторное возбуждение не контролируемое пациентом и неподвластное внешним стимулам, (3) застывания в неадекватных, вычурных позах, (4) негативизм или ригидность, (5) восковая гибкость или другие симптомы. Следует отметить, что сами по себе кататонические проявления не являются специфическими для шизофрении, и без иных критериев шизофрении диагноз кататонической формы не ставится.

Комментарий: кататоническая форма шизофрении часто встречается в дошкольном возрасте. Для детей характерны особые симптомы кататонии, такие как вокализмы (выкрики), стереотипные движения, хождение на цыпочках, бег по кругу, вращение на одном месте. Кататоническая шизофрения у детей сопровождается резкими нарушениями поведения (нарушения питания, цикла сон-бодрствование) и регрессом высших психических функций, утратой приобретенных знаний и навыков.

Диагностическая рубрика "Недифференцированная шизофрения (F20.3)" - используется в тех случаях, когда наблюдаемая клиническая картина соответствует общим критериям шизофрении, но не соответствует в полной мере ни одной из вышеуказанных рубрик, а также остаточной (резидуальной) шизофрении. Резидуальная (остаточная) шизофрения (F20.5) - хроническая стадия (т.н. "исходное состояние") шизофрении, когда на смену нескольким острым эпизодам или непрерывному течению с доминированием позитивных, психотических симптомов, приходит период персистирующей негативной симптоматики ("дефект"). Простой тип шизофрении (F20.6) диагностируется в том случае, когда негативная симптоматика значительной выраженности нарастает исподволь, без предшествующих отчетливых психотических эпизодов.

Комментарий: при адаптации МКБ-10 (1999) в Российской Федерации к категории "Другой тип шизофрении (F20.8)" отнесена "Шизофрения, детский тип (F20.8xx3)", манифестирующая в детском возрасте, характеризующаяся специфическим возрастным своеобразием, полиморфизмом клинической картины, злокачественным течением, олигофреноподобным дефектом. Существенное влияние на клиническую картину шизофрении у детей оказывает тип течения (в МКБ-10 он кодируется пятым знаком). При злокачественной непрерывнотекущей шизофрении (F20.x0) в инициальном периоде отмечается отчуждение от близких, снижение интереса к окружающему, вялость, сочетающаяся с раздражительностью и упрямством. В клинической картине манифестных состояний преобладают кататоническое возбуждение или ступор, подкорковые двигательные стереотипии. Манежный бег, прыжки на одном месте, яктация, гримасы, взмахи руками "как крыльями", хлопки, "червеобразные движения" пальцев рук вытесняют целенаправленные движения. Кататонические проявления сопровождаются симптомами грубого регресса высших психических функций Олигофреноподобный дефект у больных начинает формироваться уже в манифестном периоде болезни и не преодолевается в течение жизни [25]. При частичной редукции кататонии присоединяются психопатоподобные проявления в виде импульсивной агрессии к окружающим и аутоагрессии, нарушения пищевого поведения. Удержание стула у больных сопровождается вычурными способами дефекации, манипуляциями каловыми массами. В дальнейшем нарастают негативные симптомы - снижение энергетического потенциала, пассивность, истощаемость, аутизация, эмоциональное обеднение, нарушения мышления. При эпизодическом течении с нарастающим дефектом (F20.x1) традиционно выделяются несколько вариантов течения. При (1) кататоническом варианте на доманифестном этапе отмечается аутистический дизонтогенез, снижение познавательной активности, раздражительность, фобии. Манифестный этап болезни, как правило, возникает в возрасте 5 лет и старше. Картина психоза полиморфная и изменчивая. Наряду с кататоническими (как правило, возбуждение с двигательными стереотипиями), регрессивными расстройствами, появляются более отчетливые аффективные нарушения, а также рудиментарные галлюцинации (слуховые, зрительные, обонятельные). Течение болезни носит приступообразно-прогредиентный характер. Ремиссии неполные, терапевтические с резидуальными кататоническими стереотипиями, эхо-речью, атипичными аффективными расстройствами с монотонным, продолжительным течением, когнитивным дефицитом. Через 2 - 4 года после манифестации шизофрении у детей этой группы формируется олигофреноподобный дефект с аутизацией, эмоциональным снижением, пассивностью. У большинства пациентов приступообразно-прогредиентной шизофренией у детей в процессе развития заболевания позитивная симптоматика дополняется или замещается негативной, формируется когнитивный дефект. Дети с злокачественной непрерывной и приступообразно-прогредиентной шизофренией, перенесшие кататоно-регрессивные приступы, после купирования острых состояний, характеризуются выраженными нарушениями во всех областях социального функционирования. Особенно ярко выражены грубый когнитивный дефект, отсутствие способности к обучению, трудности адаптации в социуме. У больных присутствует безразличие к близким, отсутствие интереса к сверстникам, часто возникают проявления немотивированной агрессии. Такие пациенты нуждаются в постоянном в уходе и надзоре, большинство детей данной группы проживают в детских домах-интернатах (ДДИ), а позднее - в психоневрологических интернатах (ПНИ). На протяжении всей жизни у них сохраняются резидуальные продуктивные расстройства: полевое поведение, двигательные стереотипии, агрессия, аутоагрессия. При (2) гебефреническом варианте доманифестный этап характеризуется аутистическим дизонтогенезом, атипичными аффективными расстройствами. Манифестные полиморфные приступы развиваются на 3 - 4 году жизни. У больных нарушается сон, искажается суточный ритм. Кататонические проявления в форме необычного, громкого, пронзительного или монотонного крика, импульсивных разрушительных действий сочетаются с дурашливостью, гримасничанием, нелепыми поступками, при сохраняющемся мутизме, гиперметаморфозе внимания. Течение болезни носит приступообразно-прогредиентный характер. Ремиссии терапевтические с резидуальными позитивными и негативными расстройствами. Через 4 - 5 лет после манифестации болезни формируется глубокий когнитивный дефект с отсутствием познавательной активности, астенией, тяжелой аутизацией, нарушениями мышления. Повторные приступы отмечаются преимущественно в кризисные периоды онтогенеза. При (3) параноидном варианте на доманифестном этапе отмечается углубление шизоидных черт личности, когнитивный дизонтогенез. Галлюцинаторно-бредовые приступы возникают преимущественно в пубертатном и подростковом возрасте (13 - 17 лет) и носят затяжной характер (от 3 месяцев до 2 лет). Эта форма болезни отличается большим полиморфизмом и рудиментарностью психопатологических синдромов, быстрой их сменой, отсутствием спонтанных ремиссий. Ремиссии терапевтические с резидуальной продуктивной симптоматикой. С годами нарастает искажение психического развития с формирование особой личностной структуры - глубокой шизоидностью, инфантилизмом, своеобразием и странностями в мышлении, моторике, поведении. Формируется личностный дефект типа Verschroben. При эпизодическом течении со стабильным дефектом (F20.x2) доманифестный проявляется акцентуацией личности, когнитивным дизонтогенезом, невротическими и аффективными расстройствами. По мере приближения манифестного приступа снижается уровень преморбидного функционирования. В манифестных приступах преобладают аффективные, аффективно-неврозоподобные. аффективно-деперсонализационные расстройства или полиморфные состояния с аффектом тревоги, обманами восприятия, элементами сновидности, кататоническими включениями. В дальнейшем течение может измениться, как в сторону утяжеления, так и в сторону компенсации состояния с достижением стойкой ремиссии, основу клинической картины которой составляют психопатоподобные изменения личности.

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Критерии установления диагноза/состояния: общие критерии установления диагноза шизофрении изложены в разделе 1.6 настоящих клинических рекомендаций. Для их выявления и верификации необходимы и достаточны

1. данные объективного и субъективного анамнеза

2. данные клинического психопатологического осмотра

3. данные клинического патопсихологического исследования

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендуется: Сбор жалоб и анамнеза (объективный и субъективный) в психиатрии (код услуги - A01.29.001) всем детям с подозрением на шизофрению для выявления имеющих значение для диагностики обстоятельств. [26] [27] [28] [29] [30] [31] [32] [33] [34]

Уровень убедительности рекомендаций - B

Уровень достоверности доказательств - 2

Комментарий: Сбор жалоб и анамнеза осуществляется врачом-психиатром. Сведения, необходимые для полноценного выяснения объективного анамнеза, могут содержаться в медицинской документации или быть сообщены родителями (иными законными представителями) несовершеннолетнего. Данные объективного анамнеза выясняются у родителей ребенка с подозрением на шизофрению путем структурированного расспроса, осуществляемого, как правило, в хронологической последовательности. В процессе расспроса могут быть установлены имеющие значение для диагностики шизофрении обстоятельства, в том числе: (1) наличие в семье или у близких родственников психических расстройств; (2) особенности течения беременности и родов, включая наличие патологии или воздействия неблагоприятных факторов; (3) особенности раннего развития, включая физическое и психическое развитие, в частности, речь, коммуникативные навыки, навыки самообслуживания, знания об окружающем мире, характер игровой деятельности; (4) особенности течения кризисных периодов возрастного развития; (5) особенности адаптации к детскому саду и школе, характер взаимодействия со сверстниками и педагогами, успешность в освоении программы обучения; (6) особенности психического состояния в разные возрастные периоды, особенности поведения, наличие психопатологических симптомов, их динамики; (7) наличие ранее диагностированных психических расстройств, характер осуществлявшегося лечения и его эффективность, переносимость отдельных лекарственных препаратов; (8) особенности протекания настоящего периода болезни, непосредственно предшествующего обращению за психиатрической помощью. Жалобы и данные субъективного анамнеза у детей с подозрением на шизофрению удается собрать не всегда. Дети могут сообщать сведения непоследовательно, скрывать некоторые факты или напротив, сообщать недостоверную информацию, преподносить сведения в контексте болезненной их интерпретации. Однако эти сведения с учетом их клинического анализа, могут быть исключительно важными для диагностики [35] [36]. В то же время дети часто сообщают важные анамнестические сведения, неизвестные их родителям [37]

Рекомендуется: Прием (осмотр, консультация) врача-психиатра детского первичный (код услуги - B01.035.003) всем детям с подозрением на шизофрению для постановки диагноза.

[38] [39] [40] [41]

Уровень убедительности рекомендаций - B

Уровень достоверности доказательств - 2

Комментарий: диагноз шизофрении устанавливается на основании полученных объективных и субъективных данных анамнеза и выявленных в ходе текущего осмотра врачом-психиатром симптомов, формирующих клиническую картину, соответствующую критериям диагностики МКБ-10 (см. раздел 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний настоящих клинических рекомендаций).

Рекомендуется: Прием (осмотр, консультация) врача - психиатра-нарколога первичный (код услуги - B01.036.001) детям с подозрением на употребление наркотических или иных психоактивных веществ (ПАВ) с целью исключения психотического эпизода, вызванного употреблением ПАВ.

[42] [43] [44] [45]

Уровень убедительности рекомендаций - B

Уровень достоверности доказательств - 2

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется: Прием (осмотр, консультация) врача-педиатра первичный (код услуги - B01.031.001) всем детям с подозрением на шизофрению для выявления сопутствующих соматических и функциональных расстройств и оценки противопоказаний и возможных побочных эффектов терапии. [46] [47]

Уровень убедительности рекомендаций - C

Уровень достоверности доказательств - 5

Рекомендуется: Прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный (код услуги - B01.023.001) всем детям с подозрением на шизофрению для выявления сопутствующих неврологических расстройств и оценки противопоказаний и возможных побочных эффектов терапии. [48] [49] [50]

Уровень убедительности рекомендаций - C

Уровень достоверности доказательств - 5

Комментарий. Непосредственно для диагностики шизофрении у детей методы физикального обследования не имеют решающего значения. Несмотря на то, что в научной литературе имеются указания на ассоциированные с шизофренией у детей соматические расстройства и особенности физического развития [51] [52] [53] [54], убедительных доказательств такой связи нет. В то же время данные физикального обследования имеют значение для выявления сопутствующих шизофрении расстройств (например, органического поражения головного мозга, общесоматической, эндокринной патологии), выявление которых может существенным образом влиять на тактику терапии, в том числе на перечень используемых лекарственных препаратов и иных терапевтических воздействий. Назначение лабораторных диагностических исследований (смотри раздел 2.3. настоящих клинических рекомендаций) и инструментальных диагностических исследований (смотри раздел 2.4. настоящих клинических рекомендаций), консультаций врачей-специалистов является, по преимуществу, компетенцией врача-педиатра и врача-невролога.

2.3 Лабораторные диагностические исследования

Рекомендуется: Исследование уровня пролактина в крови (код услуги - A09.05.087) всем детям с диагностированной шизофренией, получающих лечение антипсихотиками, влияющими на уровень пролактина в крови (побочный эффект терапии). [55] [56]

Уровень убедительности рекомендаций - A

Уровень достоверности доказательств - 1

Комментарий. Непосредственно для диагностики шизофрении у детей данные лабораторных диагностических исследований не имеют решающего значения. В то же время данные лабораторных диагностических исследований имеют важное значение для выявления сопутствующих шизофрении расстройств (например, общесоматической, эндокринной патологии), выявление которых может существенным образом влиять на тактику терапии, в том числе на перечень используемых лекарственных препаратов и иных терапевтических воздействий. Назначение лабораторных диагностических исследований и инструментальных диагностических исследований (смотри раздел 2.4. настоящих клинических рекомендаций), консультаций врачей-специалистов является, по преимуществу, компетенцией врача-педиатра и врача-невролога.

2.4 Инструментальные диагностические исследования

Не рекомендуется: Электроэнцефалография (ЭЭГ) во всех ее видах (коды услуг - A05.23.001, A05.23.001.001, A05.23.001.002) всем детям с подозрением на шизофрению и с диагностированной шизофренией с целью постановки диагноза и уточнения этиологии [57] [58]

Уровень убедительности рекомендаций - B

Уровень достоверности доказательств - 2

Не рекомендуется: Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга (код услуги - A05.23.009) и иные виды нейровизуализации всем детям всем детям с подозрением на шизофрению и с диагностированной шизофренией с целью постановки диагноза и уточнения этиологии [59] [60]

Уровень убедительности рекомендаций - B

Уровень достоверности доказательств - 2

Рекомендуется: Электрокардиография (ЭКГ) с физической нагрузкой (код услуги - A12.10.001) всем детям всем детям с диагностированной шизофренией с целью оценки безопасности проводимой психофармакологической терапии [61] [62] [63] [64]

Уровень убедительности рекомендаций - C

Уровень достоверности доказательств - 4

Комментарий: в случае подозрения на эпилепсию, объемное образование головного мозга или иную патологию, электроэнцефалография и компьютерная томография головного мозга будут назначены врачом-неврологом или другими специалистами в рамках диагностики указанных выше состояний. В современных исследованиях получено много данных, свидетельствующих о статистически прослеживаемой связи между особенностями анатомии мозга и отдельных его структур и наличием и характером дебюта и течения шизофрении у детей и подростков [65] [66] [67], однако непосредственно для диагностики шизофрении у детей данные ЭЭГ и компьютерной томографии не имеют решающего значения.

2.5 Иные диагностические исследования

Рекомендуется: Клинико-психологическое психодиагностическое обследование (код услуги - A13.29.003.001) всем детям с подозрением на шизофрению и с диагностированной шизофренией для оценки высших психических функций и создания индивидуального плана психокоррекции и медицинской реабилитации [68] [69]

Уровень убедительности рекомендаций - C

Уровень достоверности доказательств - 5

Комментарий: за рубежом большое распространение в последнее время получили психометрические шкалы, позволяющие оценивать общую тяжесть психического состояния, выраженность симптомов, степень сохранности социальных навыков, степень адаптации к образовательному процессу. Прежде, чем быть допущенными к использованию, методики проходят сложную процедуру стандартизации и валидизации. К сожалению, в России сегодня нет отечественных методик, обладающих достаточно высокими параметрами валидности, легких в использовании, апробированных на репрезентативных выборках. Многие зарубежные методики, будучи переведенными на русский язык, требуют повторной процедуры валидизации.

Рекомендуется: Использовать методику PANSS (детский вариант), вид услуги - Клинико-психологическое консультирование (код услуги - A13.29.006) всем детям с подозрением на шизофрению и с диагностированной шизофренией для оценки выраженности симптомов и для оценки эффективности проводимого лечения [70] [71] [72] [73] [74] [75] [77] (смотри Приложение Г1 к настоящим клиническим рекомендациям).

Уровень убедительности рекомендаций - B

Уровень достоверности доказательств - 2

Комментарий: методику можно использовать в процессе клинической беседы с пациентом, используя данные, полученные при наблюдении. Альтернативным вариантом использования методики является структурированное клиническое интервью для оценки симптомов по Шкале позитивных и негативных синдромов (SCI-PANSS) [76]

Рекомендуется: Использовать методику "Шкала повседневного социального функционирования" вид услуги - Клинико-психологическое консультирование (код услуги - A13.29.006) всем детям с подозрением на шизофрению и с диагностированной шизофренией для оценки способности к обучению и усвоению речевых навыков, для оценки отношений с близкими и окружающими людьми, для оценки сформированности навыков к самообслуживанию, для оценки возбуждения и агрессивного поведения, в том числе - в процессе проводимого лечения и для оценки эффективности проводимого лечения и в ходе создания и реализации индивидуального плана психокоррекции и медицинской реабилитации [78] [79] [80] [81] [82] (смотри Приложение Г2 к настоящим клиническим рекомендациям).

Уровень убедительности рекомендаций - C

Уровень достоверности доказательств - 5

Комментарий: одинаковая шкала используется у детей и взрослых, отдельные исследования по детям с шизофренией не проводились.

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Фармакологическая клиническая концепция симптомов шизофрении выделяет несколько групп симптомов-мишеней для назначения терапии [83]. Назначение фармакологической терапии - непременное условие лечения шизофрении. Основным фармакологическим классом препаратов, назначаемым как с целью купирования симптомов психоза, так и с целью профилактики рецидивов, являются антипсихотики (нейролептики) [84]. Наряду с антипсихотиками используются препараты других классов [85]. В качестве дополнительного к фармакологической терапии метода используется психотерапия [86].

Не рекомендуется: Электросудорожная терапия (код услуги - A17.29.001) и иные виды шоковой терапии всем детям с диагностированной шизофренией [87] [88] [89] [90]

Уровень убедительности рекомендаций - B

Уровень достоверности доказательств - 2

3.1. Лечение антипсихотическими средствами

Комментарий. Антипсихотические средства используются в терапии шизофрении у детей для купирования позитивных симптомов (обманов восприятия, бреда или его эквивалентов, агрессии, кататонической симптоматики). Имеются данные об эффективности ряда антипсихотических средств в отношении негативных симптомов. В связи с ограниченностью сведений о безопасности применения многих антипсихотических средств в детском возрасте спектр рекомендуемых детям препаратов существенно уже в сравнении со взрослыми. Назначение антипсихотических средств детям базируется на нескольких принципах: (1) в связи с риском побочных эффектов (экстрапирамидная симптоматика) предпочтение в назначении следует отдавать антипсихотическим средствам второго поколения; (2) предпочтительной является терапия одним препаратом (монотерапия) в минимальной эффективной дозе; (3) в случае отсутствия успеха от проводимой терапии в течение 4 - 6 недель (при условии хорошей переносимости и назначения препарата в оптимальной терапевтической дозировке) препарат следует заменить; (4) использование дозировок препаратов выше рекомендуемых и ударных доз как правило, не улучшает терапевтического эффекта, но чревато резким повышением риска побочных эффектов [91]; (5) перед назначением ряда препаратов следует исключить наличие сопутствующей соматической (нейроэндокринной, неврологической, кардиологической и др.) патологии; (6) продолжительность терапии антипсихотическими средствами после купирования острого состояния в поддерживающих дозах не должна быть менее 1 года.

Рекомендуется: Назначение лекарственных препаратов при заболеваниях психической сферы (код услуги - A25.29.001) - антипсихотических средств первого и второго поколения всем детям с диагностированной шизофренией с целью купирования психотической симптоматики [92] [93] [94] [95].

Уровень убедительности рекомендаций - A

Уровень достоверности доказательств - 1

Рекомендуется: Назначение лекарственных препаратов при заболеваниях психической сферы (код услуги - A25.29.001) - противопаркинсонических препаратов всем детям с диагностированной шизофренией, получающих терапию антипсихотиками, с целью купирования экстрапирамидных расстройств [96]

Уровень убедительности рекомендаций - C

Уровень достоверности доказательств - 5

Комментарий: выбор конкретного препарата зависит от ряда дополнительных условий, в частности, от особенностей клинической картины, возраста ребенка, наличия сопутствующей патологии, опыта врача.

Рекомендуется: Назначение (код услуги - A25.29.001) - галоперидол**. Класс препарата, код по АТХ классификации: N 05AD01, производные бутирофенона, антипсихотическое средство. Детям с диагностированной шизофренией с 3 лет при наличии галлюцинаций, бреда (или его эквивалентов, характерных для детского возраста, расстройствах мышления и сознания, кататонических расстройствах [97] [101].

Уровень убедительности рекомендаций - B

Уровень достоверности доказательств - 2

Рекомендуется: Назначение (код услуги - A25.29.001) - хлорпромазин**. Класс препарата, код по АТХ классификации: N 05AA01, производные фенотиазиана, антипсихотическое средство. Детям с диагностированной шизофренией с 12 лет при наличии психомоторного возбуждения, галлюцинаций, бреда (или его эквивалентов, характерных для детского возраста, кататонических расстройствах [98] [99]

Уровень убедительности рекомендаций - A

Уровень достоверности доказательств - 1

Рекомендуется: Назначение (код услуги - A25.29.001) - рисперидон**. Класс препарата, код по АТХ классификации: N 05AX08, антипсихотическое средство. Детям с диагностированной шизофренией с 13 лет с целью коррекции острой позитивной и негативной симптоматики, агрессии [100] [101] [102].

Уровень убедительности рекомендаций - A

Уровень достоверности доказательств - 1

Рекомендуется: Назначение (код услуги - A25.29.001) - тиоридазин**. Класс препарата, код по АТХ классификации: N 05AC02, производные фенотиазиана, антипсихотическое средство. Детям с диагностированной шизофренией с 4 лет при наличии психомоторного возбуждения, ажитации, грубых поведенческих расстройств [103] [104] [105].

Уровень убедительности рекомендаций - C

Уровень достоверности доказательств - 4

Рекомендуется: Назначение (код услуги - A25.29.001) - левомепромазин**. Класс препарата, код по АТХ классификации: N 05AC02, пиперидиновые производные фенотиазиана, антипсихотическое средство. Детям с диагностированной шизофренией с 12 лет при наличии психомоторного возбуждения, ажитации, грубых поведенческих расстройств [106] [107] [108].

Уровень убедительности рекомендаций - C

Уровень достоверности доказательств - 4

Рекомендуется: Назначение (код услуги - A25.29.001) - тиаприд. Класс препарата, код по АТХ классификации: N 05AL03, антипсихотическое средство. Детям с диагностированной шизофренией с 6 лет при наличии психомоторного возбуждения, ажитации, грубых поведенческих расстройств, агрессии [109].

Уровень убедительности рекомендаций - B

Уровень достоверности доказательств - 3

Рекомендуется: Назначение (код услуги - A25.29.001) - сульпирид**. Класс препарата, код по АТХ классификации: N 05AL01, производные бензамидов, антипсихотическое средство. Детям с диагностированной шизофренией с 14 лет с целью коррекции негативной симптоматики при преобладании в клинической картине аффективных и когнитивных нарушений [110] [111] [112] [113] [186].

Уровень убедительности рекомендаций - B

Уровень достоверности доказательств - 3

Рекомендуется: Назначение (код услуги - A25.29.001) - перициазин**. Класс препарата, код по АТХ классификации: N 05AC01, пиперидиновые производные фенотиазиана, антипсихотическое средство. Детям с диагностированной шизофренией с 3 лет в форме раствора внутрь при наличии психомоторного возбуждения, ажитации, грубых поведенческих расстройств [114] [115] [186].

Уровень убедительности рекомендаций - B

Уровень достоверности доказательств - 3

Рекомендуется: Назначение (код услуги - A25.29.001) - #оланзапин**. Класс препарата, код по АТХ классификации: N 05AH03, антипсихотическое средство. Детям с диагностированной шизофренией при наличии психотических симптомов, включая кататонические расстройства, резистентности к терапии другими антипсихотиками, психомоторного возбуждения, ажитации, грубых поведенческих расстройств [116] [117] [118] в дозах 2,5 - 10 мг в сутки.

Уровень убедительности рекомендаций - A

Уровень достоверности доказательств - 1

Рекомендуется: Назначение (код услуги - A25.29.001) - #клозапин. Класс препарата, код по АТХ классификации: N 05AH02, антипсихотическое средство. Детям с диагностированной шизофренией при наличии суицидального риска, при резистентности к терапии другими антипсихотиками [119] [120] [121] в дозах 25 - 50 мг в сутки.

Уровень убедительности рекомендаций - A

Уровень достоверности доказательств - 1

Рекомендуется: Назначение (код услуги - A25.29.001) - палиперидон**. Класс препарата, код по АТХ классификации: N 05AX13, производные бензизоксазола, антипсихотическое средство. Детям с диагностированной шизофренией с 12 лет в форме таблеток при резистентности к терапии другими антипсихотиками, с целью коррекции негативной симптоматики [122] [123].

Уровень убедительности рекомендаций - A

Уровень достоверности доказательств - 1

Рекомендуется: Назначение (код услуги - A25.29.001) - #арипипразол. Класс препарата, код по АТХ классификации: N 05AX12, антипсихотическое средство. Детям с диагностированной шизофренией при резистентности к терапии другими антипсихотиками, с целью коррекции негативной симптоматики [124] [125] в дозе 10 мг в сутки.

Уровень убедительности рекомендаций - A

Уровень достоверности доказательств - 2

Рекомендуется: Назначение (код услуги - A25.29.001) - #кветиапин**. Класс препарата, код по АТХ классификации: N 05AH04, антипсихотическое средство. Детям с диагностированной шизофренией с целью коррекции негативной симптоматики при преобладании в клинической картине неврозоподобных и аффективных симптомов [125] в дозе 50 - 100 мг.

Уровень убедительности рекомендаций - A

Уровень достоверности доказательств - 2

Рекомендуется: Назначение (код услуги - A25.29.001) - бипериден**. Класс препарата, код по АТХ классификации: N 04AA02, третичные амины. Детям с диагностированной шизофренией, получающим антипсихотики, парентерально - без ограничения возраста, таблетки с 3 лет, с целью коррекции экстрапирамидной симптоматики [126] [184] [185]

Уровень убедительности рекомендаций - C

Уровень достоверности доказательств - 4

3.2. Лечение препаратами группы антидепрессантов

Комментарий. При шизофрении депрессии могут возникать как в структуре психоза, так и в продромальном периоде, во время ремиссий и в качестве резидуальных симптомов шизофрении. По сложившемуся мнению, депрессивные симптомы во время острых психозов часто редуцируются параллельно с галлюцинаторно-бредовой симптоматикой и не требуют отдельного назначения антидепрессантов. Назначение антидепрессантов ограничивается преимущественно так называемыми постпсихотическими депрессиями при неэффективности других терапевтических мероприятий [127] [128]. При необходимости назначения антидепрессантов предпочтение имеют СИОЗС [129].

Рекомендуется: Назначение лекарственных препаратов при заболеваниях психической сферы (код услуги - A25.29.001) - антидепрессантов детям с диагностированной шизофренией с целью купирования депрессивной симптоматики и/или обсессивно-компульсивной симптоматики [130] [131].

Уровень убедительности рекомендаций - C

Уровень достоверности доказательств - 4

Рекомендуется: Назначение (код услуги - A25.29.001) - сертралин**. Класс препарата, код по АТХ классификации: N 06AB06, селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС), антидепрессант. Детям с диагностированной шизофренией с 6 лет #сертралин** при наличии депрессивной симптоматики, начиная с 25 мг в сутки, с последующим повешением дозы, сертралин** при обсессивно-компульсивной симптоматики с целью ее купирования в дозе 50 мг. [131] [132] [133]

Уровень убедительности рекомендаций - C

Уровень достоверности доказательств - 4

3.3. Лечение препаратами других групп.

Рекомендуется: Назначение лекарственных препаратов при заболеваниях психической сферы (код услуги - A25.29.001) - противоэпилептических препаратов детям с диагностированной шизофренией при наличии в клинической картине аффективных нарушений (маниакальных, депрессивных и смешанных) с целью купирования симптомов аффективных нарушений [134] [135]. [136] [137]

Уровень убедительности рекомендаций - C

Уровень достоверности доказательств - 4

Рекомендуется: Назначение лекарственных препаратов при заболеваниях психической сферы (код услуги - A25.29.001) - анксиолитиков детям с диагностированной шизофренией при наличии в клинической картине психомоторного возбуждения, ступора, фебрильной кататонии [138] [139] [140] [141]

Уровень убедительности рекомендаций - C

Уровень достоверности доказательств - 4

3.4. Лечение психотерапией

Комментарий. Психотерапия в России не имеет четкого определения и строгого законодательного регулирования. Очень часто этим термином пользуются для прикрытия крайне далеких от медицины и психологии практик, зачастую совершенно лишенных научного смысла, пользы, а порой опасных для потенциальных потребителей. Многочисленные работы, направленные на поиск соответствующих критериям эффективности направлений и методов психотерапии, выявили доказанную эффективность очень небольшого спектра психотерапевтических интервенций и весьма сомнительную эффективность большей части известных видов психотерапевтических вмешательств, в том числе - при шизофрении [142] [143] [144] [145] [146] [147].

Рекомендуется: Индивидуальная и групповая когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ) (коды услуг - A13.29.008.001 и A13.29.008.002) - детям с диагностированной шизофренией при условии сохранного интеллекта вне периода обострений с целью улучшения качества жизни, повышения комплаенса, выработки и восстановления когнитивных и эмоциональных навыков взаимодействия в социуме [148] [149] [150].

Уровень убедительности рекомендаций - A

Уровень достоверности доказательств - 1

Рекомендуется: Клинико-психологический тренинг (тренинг когнитивных способностей, тренинг социальных навыков) (код услуги - A13.29.020) - детям с диагностированной шизофренией при условии сохранного интеллекта вне периода обострений с целью улучшения качества жизни, повышения комплаенса, выработки и восстановления когнитивных и эмоциональных навыков взаимодействия в социуме [151] [152].

Уровень убедительности рекомендаций - B

Уровень достоверности доказательств - 2

Рекомендуется: Арттерапия (терапия музыкой, живописью, танцем) (код услуги - A13.29.019) - детям с диагностированной шизофренией при условии сохранного интеллекта вне периода обострений с целью улучшения качества жизни, повышения комплаенса, выработки и восстановления когнитивных и эмоциональных навыков взаимодействия в социуме [153] [154] [155]

Уровень убедительности рекомендаций - B

Уровень достоверности доказательств - 1

Не рекомендуется: Гипнотерапия (код услуги - A13.29.018) - детям с диагностированной шизофренией и с подозрением на шизофрению ввиду имеющихся данных о риске обострения шизофренического процесса вследствие гипнотерапии [156] [157].

Уровень убедительности рекомендаций - C

Уровень достоверности доказательств - 5

4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации

Комментарий. Медицинская реабилитация при шизофрении должна осуществляться на всех этапах оказания психиатрической помощи. Она направлена на формирование или восстановление недостаточных или утраченных в результате болезни когнитивных, мотивационных, эмоциональных ресурсов личности, навыков, знаний, умений взаимодействовать с окружающими людьми, решать повседневные задачи и справляться с более сложными проблемами [158].

Рекомендуется: Групповая психообразовательная работа с больными с психическими расстройствами и расстройствами поведения и их родственниками (коды услуг - B04.035.006 и B04.035.007) - детям с диагностированной шизофренией при условии сохранного интеллекта вне периода обострений с целью улучшения качества жизни, повышения комплаенса, выработки и восстановления когнитивных и эмоциональных навыков взаимодействия в социуме [159] [160] [161].

Уровень убедительности рекомендаций - A

Уровень достоверности доказательств - 1

Рекомендуется: Школа психосоциальной адаптации для больных с психическими расстройствами и расстройствами поведения и их родственников (код услуги - B04.035.008) - детям с диагностированной шизофренией при условии сохранного интеллекта вне периода обострений с целью улучшения качества жизни, повышения комплаенса, выработки и восстановления когнитивных и эмоциональных навыков взаимодействия в социуме [162].

Уровень убедительности рекомендаций - B

Уровень достоверности доказательств - 3

Рекомендуется: Клинико-психологический тренинг (код услуги - A13.29.020) - детям с диагностированной шизофренией при условии отсутствия грубых нарушений со стороны интеллекта вне периода обострений с целью улучшения качества жизни, повышения комплаенса, выработки и восстановления когнитивных и эмоциональных навыков взаимодействия в социуме [163] [164] [165] [166] [167] [168] [169] [170].

Уровень убедительности рекомендаций - B

Уровень достоверности доказательств - 2

Комментарий: используются методы когнитивной ремедиации, тренинги социальных навыков, осуществляемые, как правило, специалистами в области психологии.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Комментарий: шизофрения - психическое расстройство, мер первичной профилактики которого не существует. В то же время раннее выявление и своевременно начатое лечение способно значительным образом повлиять на прогноз при шизофрении. Приказом Министерства здравоохранения РФ от 13 июня 2019 г. N 396н "О внесении изменений в Порядок проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 августа 2017 г. N 514н" внесены дополнения, касающиеся проведения в рамках профилактического медосмотра детей скрининга на выявление группы риска возникновения или наличия нарушений психического развития путем анкетирования родителей детям в возрасте 2-х лет. Врач-психиатр осматривает только тех детей, которые включены в указанную группу риска.

Рекомендуется: прием (осмотр, консультация) врача-психиатра детского участкового повторный (код услуги - B01.035.008) - детям с диагностированной шизофренией вне периода обострений с целью оценки состояния в динамике, выявления обострений, корректировки лечения не реже 1 раза в год [171].

Уровень убедительности рекомендаций - C

Уровень достоверности доказательств - 5

Комментарий: диспансерное наблюдение может устанавливаться независимо от согласия лица, страдающего психическим расстройством, или его законного представителя. "Решение вопросов о необходимости установления диспансерного наблюдения и о его прекращении принимается комиссией врачей-психиатров, назначенной руководителем медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в амбулаторных условиях, или комиссией врачей-психиатров, назначенной органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения" (Закон РФ от 02.07.1992 N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", ч. 2 ст. 27). Такое освидетельствование возможно, как при добровольном обращении лица за психиатрической помощью, так и недобровольно, при наличии показаний для недобровольного освидетельствования. Основанием для установления психиатрического диспансерного наблюдения является наличие хронического или затяжного психического 42 расстройства с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями (ч. 1 ст. 27 Закона). В случаях выздоровления или при значительном и стойком улучшении психического состояния пациента, диспансерное наблюдение прекращается.

Комментарий: вторичная профилактика шизофрении направлена на недопущение повторных обострений, а третичная - на восстановление социального функционирования больных в максимально возможном объеме (см. раздел "Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации" настоящих рекомендаций)

6. Организация оказания медицинской помощи

Диагностика, лечение, наблюдение, реабилитация детей с шизофренией в подавляющем большинстве случаев может осуществляться в амбулаторных условиях либо в условиях дневного стационара. В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" родители или законные представители ребенка с шизофренией вправе обращаться за медицинской помощью по месту постоянной регистрации. В случае, если такой возможности нет, они вправе получать помощь в иных медицинских учреждениях, расположенных не по месту их постоянного проживания.

Показаниями для госпитализации в стационар детей с шизофренией являются: (1) выраженные проявления возбуждения и агрессии, в том числе с риском причинения вреда окружающим и себе, (2) высокий риск суицида, (3) впервые установленный диагноз шизофрении, необходимость дополнительного комплексного обследования и подбора терапии, (4) яркая выраженность психотических симптомов и грубо дезорганизованное поведение, (5) тяжелая сопутствующая соматическая патология, затрудняющая подбор лечения, (6) проявления резистентности и плохая переносимость терапии, (7) недоступность адекватной амбулаторной помощи по месту жительства, (8) выраженная социальная дезадаптация самого ребенка и членов его семьи невозможностью удовлетворить основные жизненные потребности (социальные показания).

Показаниями для выписки из стационара детей с шизофренией являются: устранение рисков суицида, купирование выраженных проявлений возбуждения и агрессии, стабилизация психического и соматического состояния с редукцией патологической симптоматики.

Комментарий: дети с шизофренией дошкольного возраста редко имеют высокий риск суицида и настолько грубо дезорганизованное поведение, чтобы его было невозможно контролировать в условиях семьи; в то же время помещение их в стационар, особенно без родителей, нередко сопровождается формированием психогенно-обусловленных коморбидных расстройств и риском формирования госпитализма [172] [173] [174]. Традиционные представления о трех этапах терапии шизофрении (купирующий этап - лечение острого психоза/обострения психотической симптоматики, продолженный этап - стабилизация состояния и поддерживающий этап - профилактика рецидивов) в полной мере применимы к больным шизофренией подросткового возраста [175] [176] [177] [178]. Дифференцированный комплексный подход к ведению детей с шизофренией хорошо зарекомендовал себя на практике в России [179]

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Учитывая специфику заболевания, в частности, его хроническое течение и прогрессирующий характер нарушений, под "исходом" заболевания в случае шизофрении имеет смысл понимать не общий исход, а достигнутые в процессе лечения промежуточные результаты. Факторами, ухудшающими течение шизофрении и прогноз при ней, традиционно считаются отказ от своевременного и эффективного лечения, злоупотребление алкоголем и другими ПАВ, отсутствие социальной реабилитации и семейной поддержки, стрессы [180] [181] [182].

Критерии оценки качества медицинской помощи

Список литературы

1. Психические расстройства и расстройства поведения (F00 - F99). Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации. Под общей редакцией Казаковцева Б.А., Голланда В.Б. - М.: Минздрав России, 1998. - 512 с.

2. O"Donovan MC; Williams N.M., Owen M.J. Recent advances in the genetics of schizophrenia.//Human Molecular Genetics. 2003, 12 (2): 125 - 133. doi:10.1093/hmg/ddg302

3. Nagel M, Jansen PR, Stringer S, Watanabe K, de Leeuw CA, Bryois J, Savage JE, Hammerschlag AR, Skene NG,