Клинические рекомендации Специфические расстройства личности (утв. Минздравом России)

Год утверждения (частота пересмотра): 2021

Возрастная категория: Взрослые

Год окончания действия: 2023

ID: 397

Разработчик клинической рекомендации

- Общественная организация "Российское общество психиатров"

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

Список сокращений

МКБ-10 - Международная классификация болезней (10-й пересмотр)

РЛ - расстройство личности

СРЛ - специфическое расстройство личности

ФГБУ "НМИЦПН им. В.П. Сербского" Минздрава России - Федеральное государственное бюджетное учреждение "Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им В.П. Сербского" Министерства здравоохранения Российской Федерации

РОП - Российское общество психиатров

СИОЗС - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

ПАВ - психоактивные вещества

Термины и определения

Клиническое интервью (расспрос) - основной метод исследования, позволяет собрать субъективный анамнез и выявить клинические факты, определяющее психическое состояние.

Объективный анамнез - важный этап диагностики личностного расстройства. С целью получения объективных сведений производят расспрос лиц его ближайшего окружения - родственников, знакомых, сослуживцев. Сведения могут быть получены также из характеристик с места учебы или работы, проживания.

Расстройства личности - ряд клинически значимых состояний поведенческих типов, которые имеют тенденцию к устойчивости и являются выражением характеристик свойственного индивидууму с детства стиля жизни и способа отношения к себе и другим. Это дисгармония всех сфер личности с нарушением преимущественно эмоций и воли, своеобразным мышлением. Аномалии личности мало изменяются в течение жизни, в результате этих нарушений может изменяться адаптация индивидуума в социуме.

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В МКБ-10 под СРЛ понимают тяжелое нарушение характерологической конституции и поведенческих тенденций индивидуума, включающее обычно несколько сфер психики и сопровождающееся личностной и социальной дезинтеграцией. Расстройства, возникшие в детстве или подростковом возрасте, проявляются в периоде зрелости, представляют собой существенные отклонения от образа жизни обычного человека со свойственными ему в данной культуре особенностями восприятия, мышления, эмоций и интерперсональных отношений.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

СРЛ возникают на основе взаимодействия двух факторов - рано приобретенной биологической неполноценности головного мозга и влияния внешней среды.

Общим механизмом динамики СРЛ является декомпенсация патологического состояния с включением новых патологических феноменов (аффективные, бредовые).

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Средний суммарный показатель распространенности всех типов СРЛ среди населения составляет 5 - 10%. Для каждого конкретного типа СРЛ показатель колеблется от 0,5% до 7,8% [4, 9].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Специфические расстройства личности (F60):

F60.0 - Параноидное (параноическое) РЛ

F60.1 - Шизоидное РЛ

F60.2 - Диссоциальное РЛ

F60.3 - Эмоционально неустойчивое РЛ

F60.30 - импульсивный тип

F60.31 - пограничный тип

F60.4 - Истерическое РЛ

F60.5 - Ананкастное РЛ

F60.6 - Тревожное (уклоняющееся) РЛ

F60.7 - Расстройство типа зависимой личности

F60.8 - Другие СРЛ

F60.9 - РЛ неуточненное

Смешанные и другие расстройства личности (F61):

F61.0 - Смешанные расстройства личности

F61.1 - Причиняющие беспокойство изменения личности

Для кодирования состояний декомпенсации (реакции) и развития личности следует использовать пятый знак (в подрубрике F60.3x - шестой знак):

F60.x1 - компенсированное состояние;

F60.x2 - состояние декомпенсации (психопатическая реакция);

F60.x3 - развитие личности;

F60.x9 - неуточненное состояние.

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

К настоящему моменту не существует единой, общепринятой классификации СРЛ, разделяемой всем научным сообществом. Реализованная в МКБ-10 классификация СРЛ, несмотря на ряд замечаний, в целом, соответствует традиционному отечественному подходу, основанному на клиническом феноменологическом описании аномальной личности.

Специфические расстройства личности (F60):

F60.0 - Параноидное (параноическое) РЛ

F60.1 - Шизоидное РЛ

F60.2 - Диссоциальное РЛ

F60.3 - Эмоционально неустойчивое РЛ

F60.30 - импульсивный тип

F60.31 - пограничный тип

F60.4 - Истерическое РЛ

F60.5 - Ананкастное РЛ

F60.6 - Тревожное (уклоняющееся) РЛ

F60.7 - Расстройство типа зависимой личности

F60.8 - Другие СРЛ

F60.9 - РЛ неуточненное

Смешанные и другие расстройства личности (F61)

Эта категория, предназначенная для личностных расстройств и аномалий, которые часто причиняют беспокойство, но не проявляются специфическим набором симптомов, которые характеризуют конкретные расстройства.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В соответствии с МКБ-10 для параноидного РЛ характерны враждебность, подозрительность, раздражительность, односторонность и стойкость аффекта. Могут отмечаться патологическая ревность, критическая настроенность к другим людям, неспособность сотрудничать, сутяжная деятельность. Такие личности могут развивать нереалистичные фантастические идеи. Сверхценные идеи подчиняют себе всю личность, определяют поведение индивидуума. Выявляются аффективные колебания (психогенные и спонтанные). В ответ на стресс, индивидуумы могут испытывать кратковременные психотические эпизоды (от нескольких минут до нескольких часов). У них часто возникает зависимость от психоактивных веществ.

При шизоидном РЛ с ранних лет постепенно формируется замкнутость (аутизм), дискомфорт в области человеческих общений, обращенность к сфере внутренних переживаний, бедность эмоциональных связей с окружающими. Основой шизоидного темперамента является сочетание чрезмерной чувствительности (гиперестезия) и эмоциональной холодности (анестезия). Обращает на себя внимание дисгармоничность, парадоксальность внешнего облика и поведения. Мимика лишена живости, голос маломодулирован. Увлечения нередко своеобразные, оригинальные.

Для диссоциального РЛ характерны грубое несоответствие между поведением и социальными нормами, поведение, при котором социальные нормы и законы нарушаются. Это люди импульсивные, лишенные чувства ответственности, они не способны извлечь уроки из негативного опыта. В детстве часто отмечаются синдром дефицита внимания и гиперактивности, поведенческие нарушения, оппозиционное отношение и враждебность к окружающим. Рано обнаруживаются склонность к злоупотреблению психоактивными веществами, патологическое влечение к азартным играм.

При эмоционально неустойчивом РЛ отмечается импульсивность с тенденцией действовать без учета последствий и самоконтроля, неустойчивость настроения с аффективными вспышками. Личностям с импульсивным типом свойственна выраженная возбудимость, ограничения и запреты вызывают бурные реакции протеста с агрессией, двигательным возбуждением. Дисфории перемежаются периодами страха, паники или отчаяния. Длительные периоды повышенного настроения могут смениться дистимическими фазами, спровоцированными психогенными или соматическими нарушениями.

При истерическом РЛ отмечаются чрезмерная эмоциональность и особенности поведения, которые направлены исключительно для привлечения внимания к себе. Внешний вид и поведение эксцентричны, они склонны преувеличивать свои возможности и способности, фантазируют на эту тему. Особенность психики - отсутствие четких границ между воображаемым и действительным. Лица с этим расстройством могут совершить попытку самоубийства с целью привлечения внимания к себе.

При ананкастном РЛ выявляются чрезмерная озабоченность порядком, перфекционизм, упрямство, ригидность сочетающиеся с неуверенностью и чрезвычайной осторожностью. Обнаруживаются впечатлительность, ранимость, склонность к тревожным опасениям. Внимание к правилам выражено столь значительно, что теряется цель деятельности. Патологическая динамика наблюдается в инволюционном возрасте, нарастают тревожность, ограничение личных потребностей, патологическая скупость. Обсессивно-фобическая симптоматика носит характер изолированных навязчивостей, компульсий, ритуалов. Навязчивости являются эгосинтонными.

При тревожном РЛ можно выявить гиперчувствительность в сфере интерперсональных отношений, ограничение контактов, нерешительность. Эти лица с детства робки, боязливы, не могут оставаться в одиночестве. В коллективе они чувствуют себя неуютно, в референтной группе выбирают тех, с кем чувствуют себя уверенно. Низкая самооценка и гиперчувствительность к отвержению сочетаются с ограничением межличностных контактов. Основные проблемы проявляются в социальной и профессиональной сферах функционирования.

При зависимом РЛ выявляются пассивность, подчиняемость, внушаемость, постоянная потребность в заботе. В повседневной жизни они малоактивны, утомляемы, им недостает инициативы, способности противостоять чужим желаниям, у них отсутствует уверенность в своих силах. Потребность поддерживать значимую связь часто приводит к искаженным взаимоотношениям. В семье они находятся на положении "взрослых детей".

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

2.1 Жалобы и анамнез

Сбор жалоб и анамнеза в психиатрии - психодиагностическое интервью. Его принципы: однозначность, точность и доступность формулировок-вопросов; адекватность; последовательность (алгоритмизированность); беспристрастность опроса; проверяемость полученной информации. Оно позволяет уточнить наличие в анамнезе черепно-мозговых травм, нейроинфекций, интоксикаций, сосудистых заболеваний мозга, соматических заболеваний, что является важным как для дифференциальной диагностики, так и установления сопутствующих патологических состояний.

Сбор жалоб и анамнеза, визуальное обследование, психопатологическое исследование, наблюдение за больным позволяют выявить в психическом статусе пациента признаки преходящих реакций, которые возникают в период адаптации к значительному изменению в жизни или стрессовому событию. Они характеризуются усугублением основных патохарактерологических проявлений, нарушением поведения, появлением аффективных (депрессивные, гипоманиакальные, сдвоенные-биполярные) и бредовых расстройств, а также астенических, истерических, обсессивных и соматоформных симптомокомплексов.

Объективный анамнез включает:

А) данные о наследственной отягощенности психическими расстройствами; личностных особенностях ближайшего окружения;

Б) данные о характерологических особенностях, особенностях его развития, поведения в детстве, изменения склада личности в течение жизни под влиянием возрастных кризов; данные о семейном и социальном статусе, перенесенных экзогенных вредностях, особенностях реагирования на патогенные воздействия внешней среды.

Сведения о психических расстройствах, особенностях их проявлений, динамике развития, терапевтический анамнез собираются при изучении и анализе медицинской документации.

Приступая к расспросу, следует учитывать отношение пациента к собеседованию. Часто по отношению к психиатру существует настороженность, нередко нежелание подвергаться обследованию. Расспрос должен проводиться врачом в атмосфере доверительности и непринужденности, максимально исключающей факторы, способные создать ощущение торопливости.

Врач должен исключить демонстрацию собственной личностной позиции и не допускать оценивающих, комментирующих и назидательных высказываний.

Предпочтительными считаются вопросы, стимулирующие опрашиваемого к самостоятельному рассказу, который следует деликатно направлять в нужное русло (этап пассивного интервью).

Вопросы должны быть по возможности простыми и понятными пациенту. Их доступность определяется совпадением лексики врача с речевой практикой пациента, что зависит от образовательного, культурного уровня, национальных и этнических факторов.

Анамнестические сведения собирают от прошлого больного к настоящему. При РЛ удается установить, что уже в детском возрасте у пациента проявляются черты характера, которые достигают крайности и влияют на его адаптацию в обществе.

Схема опроса - хронологическая последовательность, она включает школьный, семейный, трудовой, сексуальный, социальный анамнез и анамнез болезни.

Расспрос должен выявлять:

А) психические расстройства с учетом времени их появления, последующего усложнения или обратного развития с оценкой их влияния на различные стороны жизни пациента;

Б) личностные особенности и характерологические изменения;

В) особенности реагирования на психические травмы;

Г) влияние перенесенных экзогенных вредностей (черепно-мозговые травмы, употребление психоактивных веществ) на психическое состояние пациента;

Д) особенности протекания критических возрастных периодов;

Е) эффективность лечения.

Во время расспроса обращается внимание на особенности внешнего вида пациента, его мимику, движения, речь.

Во время беседы с пациентом выявляются:

А) степень ориентировки в окружающей обстановке, во времени, собственной личности;

Б) особенности мышления, памяти, внимания и их нарушения;

В) особенности эмоционально-волевой сферы, настроения;

Г) психические расстройства, имеющиеся на момент обследования.

При изложении психического состояния применяется описательный метод. В тех случаях, когда обследуемый употребляет слова и выражения, точно описывающие его переживания, их следует приводить как прямую речь.

Клиническое исследование всех пациентов с РЛ рекомендуется завершать систематизацией выявленных феноменов, их психопатологической квалификацией для целостного анализа, нозологической диагностики и выбора терапии [90].

Уровень достоверности доказательств (УДД) - 4, уровень убедительности рекомендаций (УУР) - C.

Комментарий: При интерпретации полученных данных врач-психиатр должен руководствоваться клиническими аргументами с последовательным переходом от феноменологического описания к нозографической верификации и функциональному диагнозу. Для диагностики важны закономерности развития и динамики. Формирование аномального склада происходит постепенно, годами; не характерна значительная изменчивость клинической картины, не связанная с психогенными воздействиями и сопровождающаяся расширением клинических проявлений с падением психической продуктивности и длительной социальной дезадаптацией.

Общие диагностические критерии СРЛ:

1) заметная дисгармония в личностных позициях и поведении, вовлекающая обычно несколько сфер функционирования, например, аффективность, возбудимость, контроль побуждений, процессы восприятия и мышления, а также стиль отношения к другим людям;

2) хронический характер аномального стиля поведения, возникшего давно и не ограничивающегося эпизодами психической болезни;

3) аномальный стиль поведения является всеобъемлющим и отчетливо нарушающим адаптацию к широкому диапазону личностных и социальных ситуаций;

4) указанные проявления всегда возникают в детстве и подростковом возрасте и продолжают свое существование в периоде зрелости;

5) расстройство приводит к значительному личностному дистрессу;

6) как правило, расстройство сопровождается существенным ухудшением профессиональной и социальной продуктивности.

Диагностические критерии параноидного (параноического) РЛ (F60.0):

А. Должны выполняться общие критерии СРЛ F60.

Б. Должны присутствовать минимум четыре признака из числа следующих:

1. чрезмерная чувствительность к неудачам и отказам;

2. тенденция постоянно быть недовольным кем-то, т.е. отказ прощать оскорбления, причинение ущерба и отношение свысока;

3. подозрительность и общая тенденция к искажению фактов путем неверного истолкования нейтральных или дружеских действий других людей в качестве враждебных или презрительных;

4. воинственно-щепетильное отношение к вопросам, связанным с правами личности, что не соответствует фактической ситуации;

5. возобновляющиеся неоправданные подозрения относительно сексуальной верности супруга или полового партнера;

6. тенденция к переживанию своей повышенной значимости, что проявляется постоянным отнесением происходящего на свой счет;

7. охваченность несущественными "законспирированными" толкованиями событий, происходящих с данной личностью или, по большому счету, в мире.

Диагностические критерии шизоидного РЛ (F60.1):

А. Должны выполняться общие критерии СРЛ F60.

Б. Должны присутствовать минимум четыре признака из числа следующих:

1. мало, что доставляет удовольствие или вообще ничто;

2. эмоциональная холодность, отчужденная или уплощенная аффективность;

3. неспособность проявлять теплые, нежные чувства по отношению к другим людям, равно как и гнев;

4. слабая ответная реакция, как на похвалу, так и на критику;

5. незначительный интерес к сексуальным контактам с другим лицом (принимая во внимание возраст);

6. повышенная озабоченность фантазиями и интроспекцией;

7. почти неизменное предпочтение уединенной деятельности;

8. непреднамеренное заметное игнорирование доминирующих социальных норм и условностей;

9. отсутствие близких друзей и доверительных связей (или существование лишь одной) и желания иметь такие связи.

Диагностические критерии диссоциального РЛ (F60.2):

А. Должны выполняться общие критерии СРЛ F60.

Б. Должны присутствовать, по меньшей мере, три признака из числа следующих:

1. бессердечное равнодушие к чувствам других людей;

2. грубая и стойкая позиция безответственности и пренебрежения социальными правилами и обязанностями;

3. неспособность поддерживать продолжительные связи, хотя и без затруднений в установлении их;

4. крайне низкая толерантность к фрустрациям, а также низкий порог разряда агрессии, включая насилие;

5. неспособность испытывать чувство вины и извлекать пользу из жизненного опыта, особенно наказания;

6. выраженная склонность обвинять окружающих или выдвигать благовидные объяснения своему поведению, которые ставят индивидуума в конфликт с обществом.

Диагностические критерии эмоционально неустойчивого РЛ (F60.3):

F60.30 Импульсивный тип.

А. Должны выполняться общие критерии СРЛ F60.

Б. Должны присутствовать минимум три признака из числа следующих:

1. выраженная тенденция действовать неожиданно, не принимая в расчет последствия;

2. выраженная тенденция к конфликтному поведению, особенно когда пытаются препятствовать импульсивным поступкам или пенять на них;

3. склонность к вспышкам гнева или насилия с неспособностью контролировать "поведенческие взрывы", являющиеся результатом этих эмоций;

4. трудности в продолжении действий, которые не сулят немедленного вознаграждения;

5. нестабильное и капризное настроение.

F60.31 Пограничный тип.

А. Должны выполняться общие критерии СРЛ F60.

Б. Должны отмечаться минимум три из вышеперечисленных симптомов критерия Б для F60.30, и дополнительно два из следующих:

1. расстройство и неопределенность образа "Я", целеполагания и внутренних предпочтений (включая сексуальные);

2. склонность вовлекаться в интенсивные и нестабильные взаимоотношения, которые часто приводят к эмоциональным кризисам;

3. чрезмерные усилия избегать уединения;

4. периодические угрозы и акты самоповреждения;

5. хроническое чувство пустоты.

Диагностические критерии истерического РЛ (F60.4):

А. Должны выполняться общие критерии СРЛ F60.

Б. Должны присутствовать минимум четыре признака из числа следующих:

1. самодраматизация, театральность и преувеличенное выражение эмоций;

2. внушаемость (легкая подверженность влиянию других людей или обстоятельств);

3. неглубокая и лабильная эмоциональность;

4. постоянное стремление к деятельности, при которой индивидуум находится в центре внимания;

5. неадекватная обольстительность во внешнем виде и поведении;

6. чрезмерная озабоченность физической привлекательностью.

Диагностические критерии ананкастного РЛ (F60.5):

А. Должны выполняться общие критерии СРЛ F60.

Б. Должны присутствовать минимум четыре признака из числа следующих:

1. чрезмерная склонность к сомнениям и осторожности;

2. озабоченность деталями, правилами, перечнями, порядком, организацией или графиками;

3. перфекционизм (стремление к совершенству), препятствующий завершению задач;

4. чрезмерная добросовестность, скрупулезность и неадекватная озабоченность продуктивностью в ущерб удовольствию и межличностным связям;

5. повышенная педантичность и приверженность социальным условностям;

6. ригидность и упрямство;

7. необоснованные настойчивые требования индивидуума, чтобы окружающие поступали таким же образом, как и он или необоснованное нежелание позволять выполнять что-либо другим людям;

8. появление настойчивых и нежелательных мыслей и влечений.

Диагностические критерии тревожного (уклоняющегося, избегающего) РЛ (F60.6):

А. Должны выполняться общие критерии СРЛ F60.

Б. Должны присутствовать минимум четыре признака из числа следующих:

1. постоянное общее чувство напряженности и тяжелые предчувствия;

2. представления о собственной социальной неспособности, непривлекательности и приниженности по отношению к другим;

3. излишняя озабоченность быть критикуемым или отвергаемым в социальных ситуациях;

4. нежелание вступать во взаимоотношения с людьми, не будучи уверенным в своей привлекательности для них;

5. ограниченность жизненного уклада из-за потребности в физической безопасности;

6. уклонение от социальной или профессиональной деятельности, связанной со значимыми межперсональными контактами, из-за страха критики, неодобрения или отвержения.

Диагностические критерии зависимого РЛ (F60.7):

А. Должны выполняться общие критерии СРЛ F60.

Б. Должны присутствовать минимум четыре признака из числа следующих:

1. стремление переложить на других ответственности в важнейших решениях своей жизни;

2. подчинение своих собственных потребностей потребностям других людей, от которых индивидуум зависит, и излишняя податливость их желаниям;

3. нежелание предъявлять даже разумные требования людям, от которых индивидуум находится в зависимости;

4. чувство неудобства или беспомощности в одиночестве из-за чрезмерного страха оказаться неспособным позаботиться о себе;

5. страх остаться покинутым и предоставленным самому себе;

6. ограниченная способность принимать повседневные решения без усиленных советов и подбадривания со стороны окружающих.

2.2 Физикальное обследование

Внешний осмотр, позволяющий выявить рубцы от самоповреждений, следует рассматривать как один из дополнительных способов верификации анамнестических данных. Выявленные в ходе визуального осмотра следы от инъекций, признаки склерозирования вен, являются признаками, свидетельствующими о склонности обследуемого к употреблению психоактивных веществ.

2.3 Лабораторные диагностические исследования

Лабораторные диагностические исследования не применяются для диагностики СРЛ.

2.4 Инструментальные диагностические исследования

При указании в анамнезе на органические вредности (травмы головы, нейроинфекции, интоксикация ПАВ), а также соматическую патологию, способную вызвать поражение ЦНС рекомендуется консультация врача-невролога и проведение по согласованию с ним электроэнцефалографии, реоэнцефалографии и эхоэнцефалографии, магнитно-резонансной томографии головного мозга для дифференциальной диагностики СРЛ с органическими психическими расстройствами [1, 2].

Уровень достоверности доказательств (УДД) - 5, уровень убедительности рекомендаций (УУР) - C.

2.5 Иные диагностические исследования

Всем пациентам с РЛ рекомендуется проведение экспериментально-психологического (психодиагностического) исследования [3, 91].

Уровень достоверности доказательств (УДД) - 5, уровень убедительности рекомендаций (УУР) - C.

Комментарий: Используются экспериментально-психологические методики-тесты, с помощью которых возможна оценка типа темперамента, особенностей характера, личностных качеств. Исследование направлено на изучение психической деятельности личности, дает возможность выявить внутреннюю структуру познавательных и эмоционально-волевых процессов, сохранные стороны личности, установить индивидуальные особенности личности. Результаты экспериментально-психологического исследования не могут предопределять то или иное диагностическое заключение и должны оцениваться в совокупности с клиническими данными.

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1 Немедикаментозная терапия.

Цель лечения - купирование симптомов тревоги, дисфории, депрессии, коррекция патологических защитных механизмов и поведенческих реакций.

Из немедикаментозных методов лечения всем пациентам с РЛ рекомендуется применение методов долгосрочной индивидуальной психотерапии: психодинамическая терапия, гештальт-терапия, когнитивно-бихевиоральная терапия, терапия творческим самовыражением [4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 81, 82].

Уровень достоверности доказательств (УДД) - 1, уровень убедительности рекомендаций (УУР) - A.

Комментарий. Прием врача-психотерапевта первичный желательно осуществлять на более ранних сроках начала амбулаторного лечения, при этом необходимо учитывать психическое состояние пациента, позволяющее установить психотерапевтический контакт. Проводится диагностика и определяется нуждаемость в различных видах психотерапевтической работы (как индивидуальной, так и групповой).

Цель - гармонизация поведения и достижение стабильной социальной адаптации пациента. Применяются методы групповой, семейной и индивидуальной психотерапии. Выбор методического приема зависит от типа СРЛ и варианта динамики. Групповая психотерапия предусматривает использование взаимоотношения, возникающие между участниками группы, а также между психотерапевтом и группой в целом. Терапия ориентирована на коррекцию дезадаптирующих патохарактерологических девиаций и аномального поведения пациента через опосредованное групповым взаимодействием раскрытие, осознание и психологическую переработку имеющихся проблем. В результате групповой терапии устраняются неадекватные установки, когнитивные, эмоциональные и поведенческие стереотипы. Особенно важным является то, что в ходе такой работы пациент приобретает реальный опыт конструктивного преодоления внутри- и межличностных конфликтов. При лечении пациентов с расстройствами личности должен сохраняться баланс между поддержкой и формированием ответственности пациента, который должен активно включаться в решение проблем.

3.2 Медикаментозное лечение

Этиологического лечения не существует. Лекарственная терапия назначается в случаях выраженной отрицательной динамики личностных расстройств, проводится непродолжительными курсами, строго индивидуально.

Данных о пользе длительного лечения при расстройствах личности практически нет. Фармакотерапия является частью комплексного плана лечения, включающего психотерапию и социальную работу, при ее назначении необходимо учитывать особенности психопатологического оформления болезненных симптомов, их тяжести, а также результаты применявшихся ранее методов лечения. Фармакотерапия не влияет на такие проявления СРЛ как хроническое чувство пустоты, избегание возможного отказа, нарушение идентичности, диссоциация [20].

Для купирования четко определенных симптомов (тревога, депрессия, раздражительность, импульсивность) всем пациентам с РЛ рекомендуется назначение фармакотерапии пациентам с расстройствами личности на срок до 3-х месяцев, в течение которых должна быть проведена комплексная оценка ее эффективности [21].

Уровень достоверности доказательств (УДД) - 1, уровень убедительности рекомендаций (УУР) - B.

Комментарий: Показания к применению психофармакологических препаратов определяются клиническими признаками, структурой расстройства. При выборе лечения эмоционально неустойчивого расстройства личности следует проводить дифференциальный диагноз между истинной депрессивной симптоматикой и свойственным таким лицам переживанием одиночества, пустоты, скуки и хронической дисфории.

При терапии используются препараты основных психофармакологических классов: анксиолитики, антидепрессанты, антипсихотические средства и противоэпилептические препараты, вводимые при необходимости парентерально.

Анксиолитики

Для купирования беспокойства, страха, тревоги, напряжения, коррекции нарушения сна рекомендуется назначение диазепама** (5 - 60 мг/сут), #хлордиазепоксида (5 - 100 мг/сут, #лоразепама** (1 - 6 мг/сут), бромдигидрохлорфенилбензодиазепина** (0,5 - 10 мг/сут), клоназепама** (0,5 - 20 мг/сут), нитразепама** (2,5 - 10 мг/сут), #алпразолама (1 - 6 мг/сут), #мидазолама** (7,5 - 15 мг/сут), #фабомотизола (10 - 60 мг/сут), #гидроксизина** (25 - 300 мг/сут), #этифоксина (100 - 200 мг/сут), #буспирона (5 - 30 мг/сут), зопиклона** (7,5 - 15 мг/сут), золпидема (5 - 20 мг/сут) [22, 23, 24].

Уровень достоверности доказательств (УДД) - 5, уровень убедительности рекомендаций (УУР) - C.

Комментарий: В связи с высокой вероятностью развития зависимости от психоактивных веществ, анксиолитики должны с осторожностью назначаться пациентам с расстройствами личности [23, 24]. Особенно высокий риск формирования психической и физической зависимости может наблюдаться у лиц с пограничным расстройством личности. Прием производных бензодиазепина может плохо сочетаться с психотерапией. Кроме того, не исключаются парадоксальные и растормаживающие эффекты, увеличение суицидального риска [25].

Антипсихотические средства.

Применение антипсихотических средств у лиц с расстройствами личности оправдано для купирования психотической симптоматики, возникающей в рамках динамики РЛ, а также коррекции эмоционально-поведенческих нарушений, контроля импульсивности, гневливости. При явлениях острого психомоторного возбуждения в качестве купирующей терапии рекомендуется назначение традиционных антипсихотических средств: #хлорпромазин** (25 - 1500 мг/сут), #промазин (20 - 2000 мг/сут), #левомепромазин** (50 - 400 мг/сут), #тиоридазин** (50 - 800 мг/сут), #алимемазин (5 - 30 мг/сут), #хлорпротиксен (50 - 1200 мг/сут), #перфеназин** (4 - 24 мг/сут). В последующем для курсового лечения рекомендуется назначение атипичных атипсихотических средств на период не более 3-х месяцев [1, 22, 26].

Уровень достоверности доказательств (УДД) - 5, уровень убедительности рекомендаций (УУР) - C.

Комментарий: необходимо тщательно наблюдать за симптомами-мишенями и при отсутствии клинического улучшения прием антипсихотического средства необходимо прекратить.

Перициазин** является традиционным антипсихотическим средством, применяемым для коррекции "неспецифической агрессивности" различного генеза, в том числе "психопатической агрессивности" [27]. Для купирования выраженного психомоторного возбуждения с импульсивностью, агрессивными действиями у пациентов с расстройствами личности рекомендуется назначение перициазина** в дозе 10 - 30 мг/сутки [28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37].

Уровень достоверности доказательств (УДД) - 3, уровень убедительности рекомендаций (УУР) - B.

Комментарий: В связи с малым количеством современных исследований (большинство исследований выполнены в 1960-х г.г.), подтверждающих безопасность перициазина**, возможностью развития экстрапирамидных осложнений перициазин** не может быть отнесен к препаратам первой линии в лечении пациентов с расстройством личности.

Из традиционных антипсихотических препаратов для коррекции гневливости, враждебности, раздражительности, импульсивного поведения пациентов с расстройствами личности рекомендуется назначение галоперидола** в низких дозах (4 - 5 мг/сут) [38, 39].

Уровень достоверности доказательств (УДД) - 1, уровень убедительности рекомендаций (УУР) - A.

Комментарий: учитывая выраженность побочных эффектов, усугубление депрессивных симптомов, что может быть связано с ухудшением комплаентности, галоперидол** для лечения пациентов с расстройствами личности не может являться препаратом первой линии [40].

Более целесообразным является применение "атипичных" антипсихотических средств. Для коррекции гневливости, враждебности, раздражительности, импульсивного поведения рекомендуется назначение #кветиапина** (300 - 600 мг/сут), #рисперидона** (4 - 8 мг/сут), #сертиндола** (12 - 24 мг/сут), #сульпирида** (50 - 1600 мг/сут), #сультоприда (50 - 1600 мг/сут), #амисульприда (50 - 1200 мг/сут), #зуклопентиксола** (10 - 100 мг/сут), #флупентиксола** (3 - 40 мг/сут) [22, 41, 42, 43].

Уровень достоверности доказательств (УДД) - 5, уровень убедительности рекомендаций (УУР) - C.

При тревоге, гневливости, импульсивности, агрессивности у лиц с пограничным расстройством личности рекомендуется назначение #оланзапина** (2,5 - 7 мг/сутки) [44, 45, 46, 47, 48, 49].

Уровень достоверности доказательств (УДД) - 2, уровень убедительности рекомендаций (УУР) - A.

Сведения о влиянии #оланзапина** на депрессивную симптоматику у лиц с пограничным расстройством личности носят противоречивый характер [50, 51, 52], поэтому его применение при преобладании в клинической картине депрессивных расстройств не рекомендуется.

Уровень достоверности доказательств (УДД) - 2, уровень убедительности рекомендаций (УУР) - B.

Другим атипичным антипсихотическим средством, которое рекомендуется для купирования агрессивности, враждебности и ажитации у лиц с пограничным расстройством личности является #арипипразол (15 мг/сутки) [53, 54].

Уровень достоверности доказательств (УДД) - 2, уровень убедительности рекомендаций (УУР) - A.

При выраженной импульсивности, агрессивном поведении, суицидальных тенденциях рекомендуется назначение #клозапина (25 - 550 мг/сут) [55, 56, 57].

Уровень достоверности доказательств (УДД) - 4, уровень убедительности рекомендаций (УУР) - C.

Комментарий: в связи с риском развития серьезных осложнений (агранулоцитоз) #клозапин не может являться препаратом первой линии и назначается только при отсутствии эффекта от других препаратов.

Для купирования депрессивно-тревожных расстройств, импульсивности у пациентов с пограничным расстройством личности не рекомендуется назначение #зипрасидона [58].

Уровень достоверности доказательств (УДД) - 2, уровень убедительности рекомендаций (УУР) - B.

Противоэпилептические препараты.

Для уменьшения импульсивности, агрессивности, раздражительности и аффективной лабильности у пациентов с пограничным расстройством личности, рекомендуется назначение #ламотриджина в дозировке от 50 до 200 мг/сутки [59, 60, 61].

Уровень достоверности доказательств (УДД) - 2, уровень убедительности рекомендаций (УУР) - A.

При эмоциональной неустойчивости, агрессивности у пациентов с пограничным расстройством личности рекомендуется назначение #топирамата** в суточной дозе 50 - 250 мг [62, 63, 64, 65, 66].

Уровень достоверности доказательств (УДД) - 2, уровень убедительности рекомендаций (УУР) - A.

Применение карбамазепина** для лечения расстройств личности не рекомендуется, в связи с отсутствием достоверных клинических исследований. В единственном исследовании не выявлено его эффективности по сравнению с плацебо [67].

Уровень достоверности доказательств (УДД) - 1, уровень убедительности рекомендаций (УУР) - A.

Антидепрессанты

При СРЛ с коморбидными депрессиями, фазовых расстройствах, связанных с аффективным дисбалансом для купирования гневливости, тревоги, депрессии рекомендуется использование неселективных ингибиторов обратного захвата моноаминов (имипрамин** - 50 - 200 мг/сут (в амбулаторных условиях), 50 - 300 мг/сут (в стационарных условиях), кломипрамин** - 50 - 250 мг/сут.), селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) (флувоксамин - 50 - 300 мг/сут, эсциталопрам - 10 - 20 мг/сут., флуоксетин** - 20 - 60 мг.), других антидепрессантов (пипофезин** - 50 - 400 мг/сут, тразодон - 75 - 300 мг/сут, пирлиндол - 50 - 400 мг/сут, дулоксетин - 60 - 120 мг/сут, венлафаксин - 75 - 375 мг/сут, милнаципран - 100 - 250 мг/сут, миртазапин - 30 - 45 мг/сут, агомелатин** - 25 - 50 мг/сут) [1, 22, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74].

Уровень достоверности доказательств (УДД) - 5, уровень убедительности рекомендаций (УУР) - C.

Комментарий: Предполагается, что аффективная нестабильность и импульсивность при пограничном расстройстве личности связаны с нарушением обмена серотонина в префронтальной коре, поэтому применение антидепрессантов из группы СИОЗС является патогенетически обоснованным [69].

Из других препаратов группы СИОЗС для купирования депрессивной симптоматики у пациентов с расстройствами личности рекомендуется назначение циталопрама (20 - 60 мг/сутки) или сертралина** (50 - 150 мг/сутки) [75].

Уровень достоверности доказательств (УДД) - 2, уровень убедительности рекомендаций (УУР) - A.

Помимо СИОЗС для купирования депрессивной симптоматики у пациентов с пограничным расстройством личности рекомендуется назначение амитриптилина** в суточной дозе 100 - 175 мг. [76].

Уровень достоверности доказательств (УДД) - 2, уровень убедительности рекомендаций (УУР) - A.

4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации

Всем пациентам с РЛ рекомендуется долгосрочная психотерапия. Курс терапии - 10 - 40 сеансов с периодичностью посещения психотерапевта 1 - 2 раза в неделю [12, 13, 22, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89].

Уровень достоверности доказательств (УДД) - 1, уровень убедительности рекомендаций (УУР) - A.

Комментарий. Целью долгосрочной психотерапии является достижение понимания и решение бессознательных конфликтов, что приводит к психологическим и поведенческим изменениям.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Этап долгосрочной профилактической терапии с коррекцией патологических защитных механизмов и поведенческих реакций начинается с момента, когда проявления декомпенсации значительно уменьшились, устранены выраженные поведенческие нарушения.

Рекомендуется применение психотерапии с целью коррекции защитных механизмов, достижения и поддержания трудовой и социальной адаптации. При сохраняющейся остаточной депрессивной симптоматике рекомендуется продолжение терапии антидепрессантами, противоэпилептическими препаратами [77].

Уровень достоверности доказательств (УДД) - 5, уровень убедительности рекомендаций (УУР) - C.

6. Организация оказания медицинской помощи

Лица, страдающие психическими расстройствами, имеют право на психиатрическую помощь в наименее ограничительных условиях <1>.

--------------------------------

<1> Ст. 5 Закона о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании.

Лечение пациентов с расстройствами личности должно преимущественно осуществляться в амбулаторных условиях.

Показаниями для амбулаторного лечения являются невротические, связанные со стрессом расстройства, соматоформные расстройства: тревожно-фобические, обсессивно-компульсивные, диссоциативные; аффективные расстройства настроения без выраженных психомоторных нарушений и суицидальных тенденций: легкий депрессивный эпизод, расстройства адаптации с преобладанием нарушения поведения.

Показаниями для стационарного лечения (не более 30 дней) являются аффективные расстройства, сопровождающиеся психомоторным возбуждением, ауто- и гетероагрессивным поведением, не купирующиеся в амбулаторных условиях, транзиторные психотические расстройства различной структуры.

Под неотложной психиатрической помощью понимают комплекс мероприятий, направленных на оказание экстренной помощи больным либо находящимся в состоянии острого психоза, сопровождающегося возбуждением, выраженными эмоциональными расстройствами, либо обнаруживающим, хотя и хроническое, но тяжелое психическое расстройство, которое обусловливает в данное время их опасность для себя или для окружающих <2>.

--------------------------------

<2> Комментарий к ст. 16 Закона о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании.

Показания для экстренной госпитализации в психиатрическую больницу являются острые психотические состояния различной структуры, возникающие в рамках динамики СРЛ, сопровождающиеся ауто- и/или гетероагрессивным поведением [78].

В случае если те же состояния не сопровождаются выраженными ауто- и гетероагрессивными тенденциями рекомендуется лечение в дневном стационаре [79, 80].

Пребывание в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, возможно только в течение срока, необходимого для оказания психиатрической помощи в таких условиях <3>. Показанием к выписке пациента из психиатрического стационара является купирование расстройств психотического уровня, которые на момент госпитализации обуславливали опасность для себя или для окружающих.

--------------------------------

<3> Ст. 5 Закона о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании.

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Информация отсутствует.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Список литературы

1. Смулевич А.Б. Расстройства личности. Рациональная фармакотерапия в психиатрической практике. Руководство для практикующих врачей. - М.: Литтера, 2014. - С. 458 - 493.

2. Смулевич А.Б. Расстройства личности. Психиатрия. Национальное руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - С. 663 - 668.

3. Рубинштейн С.Я. Экспериментальные методики патопсихологии и опыт применения их в клинике. - М.: Изд. Института психотерапии. 2010. - 414 с.

4. Linehan M.M., Amstrong H.E., Suarez A, Allmon D, Heard H.L. 1991. Cognitive-behavioral treatment of chronically parasuicidal borderline patients. Arch Gen Psychiatry 48: 1060 - 1064.

5. Linehan M.M., Tutek D.A., Heard H.L., Armstrong H.E. 1994. Interpersonal outcome of cognitive behavioral treatment for chronically suicidal borderline patients. Am J Psychiatry 151: 1771 - 1776.

6. Linehan M.M. Schmidt H. 3rd, Dimeff L.A., Craft J.C., Kanter J. Comtois K.A. 1999. Dialectical behavior therapy for patients with borderline personality disorder and drug-dependence. Am J Addict 8: 279 - 292.

7. Linehan M.M., Dimeff L.A., Reynolds S.K., et al. 2002. Dialectical behavior therapy versus comprehensive validation therapy plus 12-step for the treatment of opioid dependent women meeting criteria for borderline personality disorder. Drug Alcohol Depend 67: 13 - 26.

8. Linehan M.M., Comtois K.A., Murray A.M., et al. 2006. Two-year randomized controlled trial and follow-up of dialectical behavior therapy vs therapy by experts for suicidal behaviors and borderline personality disorder. Arch Gen Psychiatry 63: 757 - 766.

9. Verheul R, Van Den Bosch L.M., Koeter M.W., De Ridder M.A., Stijnen T., Van Den Brink W. 2003. Dialectical behavior therapy for women with borderline personality disorder: 12-month, randomised clinical trial in the netherlands. Br J Psychiatry 182: 135 - 140.

10. Bosch L.M., Koeter M.W., Stijnen T., Verheul R., van den Brink W. 2005. Substained efficacy of dialectical behavior therapy for borderline personality disorder. Behav Res Ther 43: 1231 - 1241.

11. Bateman A., Fonagy P. Randomized controlled trial of outpatient mentalization-based treatment versus structured clinical management for borderline personality disorder. Am. J. Psychiatry. 2009; 166(12): 1355 - 1364.

12. Bateman A., Fonagy P. Personality Disorders: Theory, Research and Treatment A Randomized Controlled Trial of a Mentalization-Based Borderline Personality Disorder A Randomized Controlled Trial of a Mentalization-Based Intervention (MBT-FACTS) for Families of People With. 2019; 10(1): 70.

13.