Клинические рекомендации Тазовое предлежание плода (утв. Минздравом России)

Год утверждения (частота пересмотра): 2020

Возрастная категория: Взрослые, Дети

Год окончания действия: 2022

ID: 626

Разработчик клинической рекомендации

- Российское общество акушеров-гинекологов

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

Список сокращений

АД - артериальное давление;

ВПР - врожденные пороки развития;

ЗРП - задержка роста плода;

КС - кесарево сечение;

КТГ - кардиотокография;

МКБ - международная классификация болезней;

ТП - тазовое предлежание;

УЗИ - ультразвуковое исследование;

ЧСС - частота сердечных сокращений.

Термины и определения

Тазовое предлежание (ТП) (praesentatio pelvica) - клиническая ситуация, при которой предлежащей частью являются ягодицы и/или ножки/ножка плода.

Ягодичное предлежание:

а) чисто ягодичное предлежание - ножки согнуты в тазобедренных суставах и разогнуты в коленных; предлежат только ягодицы плода;

б) смешанное ягодичное предлежание - ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах; предлежат стопы и ягодицы плода.

Ножное предлежание:

в) полное ножное предлежание - предлежат обе ножки (стопы) плода, при этом обе ножки разогнуты в тазобедренных коленных суставах;

г) неполное ножное предлежание - предлежат ягодицы и одна из ножек (стоп) плода; при этом одна ножка разогнута в тазобедренном и коленном суставах;

д) коленное предлежание - предлежат колени (одно/оба) плода; при этом одна или обе ножки плода разогнуты в тазобедренных и согнуты в коленных суставах.

Наружный поворот плода на головку - операция наружного профилактического поворота плода из тазового предлежания в головное предлежание.

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

ТП плода - клиническая ситуация, при которой предлежащей частью являются ягодицы и/или ножки/ножка плода.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

К этиологическим факторам ТП плода относятся [1 - 5]:

- недоношенность;

- ТП плода в анамнезе;

- сужение таза, аномальная форма таза;

- пороки развития матки (двурогая, седловидная, с перегородкой);

- чрезмерная или ограниченная подвижность плода;

- многоводие или маловодие;

- многоплодная беременность;

- новообразования внутренних половых органов (миоматозные узлы, опухоли придатков);

- патология плацентации (полное или неполное предлежание плаценты);

- врожденные пороки развития (ВПР) плода (анэнцефалия, гидроцефалия, крестцово-копчиковая тератома, объемное образование в области шеи);

- короткая пуповина;

- задержка роста плода (ЗРП).

Существует гипотеза, согласно которой нормальные анатомия и двигательная активность плода, объем амниотической жидкости и расположение плаценты создают условия, в которых оптимальным для плода становится головное предлежание. При наличии изменений со стороны какого-либо из указанных факторов повышается вероятность ТП плода. Предполагают, что предлежание зависит также от незрелости вестибулярного аппарата плода [5].

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Частота ТП плода при доношенной беременности составляет 3 - 5%. Среди всех ТП доля чисто ягодичного предлежания составляет 63,2 - 68,0%, смешанного ягодичного - 20,6 - 23,4%, ножного - 11,4 - 13,4% [5]. Чем меньше срок беременности, тем выше частота ТП плода. При сроке беременности < 28 недель и массе плода < 1000 г, частота ТП плода достигает 35%, в то время как при сроке 34 - 36 недель при массе плода 2000 - 2499 г она не превышает 8% [6, 7].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

O32.1 Ягодичное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери

O32.6 Комбинированное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери

O64.1 Затрудненные роды вследствие ягодичного предлежания

O64.5 Затрудненные роды вследствие комбинированного предлежания

O64.8 Затрудненные роды вследствие другого неправильного положения и предлежания плода

O80.1 Самопроизвольные роды в ягодичном предлежании

O80.8 Другие самопроизвольные одноплодные роды

O83.0 Извлечение плода за тазовый конец

O83.1 Другое акушерское пособие при родоразрешении в тазовом предлежании

O83.2 Роды с другими акушерскими манипуляциями [ручными приемами]

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1) Ягодичное предлежание:

- чистое

- смешанное

2) Ножное предлежание:

- неполное

- полное

- коленное предлежание.

Рисунок 1. Виды тазового предлежания [5, 8 - 10]:

а) чисто ягодичное; б) смешанное ягодичное; в) полное ножное; г) неполное ножное.

Позиция плода при ТП определяется по отношению спинки плода к левой (I позиция) или правой (II позиция) стенкам матки, а вид - по отношению спинки к передней/задней стенке матки (соответственно передний или задний).

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Признаки ТП плода при наружном исследовании:

- высокое стояние дна матки, так как тазовый конец плода высоко расположен над входом в таз;

- головка плода (округлое плотное баллотирующее образование) расположена в дне матки, а ягодицы (некрупная, мягкая предлежащая часть) - над входом в таз, что определяют при пальпации живота;

- сердцебиение плода выслушивают на уровне пупка или выше.

Во время родов данные бимануального влагалищного исследования:

- при ягодичном предлежании предлежащая часть мягкая, можно прощупать межягодичную складку, крестец, половые органы плода;

- при чисто ягодичном предлежании можно найти паховый сгиб;

- при смешанном ягодичном предлежании рядом с ягодицами прощупывают стопу(ы) плода, по локализации крестца уточняют позицию и вид;

- при ножных предлежаниях определяется ножка или ножки плода.

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Критерии установления диагноза

Диагноз устанавливается на основании определения положения головного и тазового конца плода.

2.1 Жалобы и анамнез

Специфических жалоб нет. Возможные жалобы при наличии ТП плода: дискомфорт в подреберьях, поскольку в области дна матки находится головка плода [5, 11]. В случае смешанного ягодичного или ножного предлежания плода женщина может ощущать шевеление плода преимущественно в нижней части живота.

2.2 Физикальное обследование

- Рекомендована пальпация плода, в родах дополнительно - бимануальное влагалищное исследование, для определения положения и предлежания плода [5].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: При ТП плода отмечается высокое стояние дна матки, плотная часть (голова) определяется в дне матки, свободно баллотирует, сердцебиение плода выслушивается на уровне пупка или выше [5]. Клинически важно подтверждение ТП плода в 36 недель беременности.

- Рекомендовано проведение бимануального влагалищного исследования и УЗИ плода при поступлении в стационар пациентки с ТП плода [5, 6, 8, 12].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

2.3 Лабораторные диагностические исследования

Лабораторное обследование проводится согласно клиническим рекомендациям "Нормальная беременность" <1>.

--------------------------------

<1> Клинические рекомендации "Нормальная беременность" http://prof.ncagp.ru/index.php?_t8=85

2.4 Инструментальные диагностические исследования

- Для подтверждения ТП плода после наружного исследования рекомендовано ультразвуковое исследование (УЗИ) плода [5, 13].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: При УЗИ плода необходимо определить: вид ТП плода; массу плода; количество вод (амниотический индекс); локализацию плаценты; аномалии развития плода; наличие разгибания головки плода.

2.5 Иные диагностические исследования

Не требуется.

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1 Немедикаментозные методы лечения ТП плода

- В 36 недель рекомендовано ознакомить пациентку с рисками, связанными с родами в ТП плода, медицинскими вмешательствами, позволяющими снизить этот риск, возможными методами родоразрешения и их осложнениями [6, 14].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Не рекомендовано предлагать пациентке проведение корригирующей гимнастики и акупунктуры для самостоятельного поворота плода на головку [15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Эффективность корригирующей гимнастики (комплекс гимнастических упражнений по методу Грищенко И.И., Шулешовой А.Е., Диканю И.Ф.) и акупунктуры не доказана.

- Рекомендовано предложить пациентке наружный поворот плода на головку (при отсутствии противопоказаний к естественным родам) для снижения вероятности кесарева сечения (КС) [5 - 9, 14 - 17].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: Эффективность наружного поворота плода на головку составляет 30 - 80% [8]. При успешном наружном повороте плода на головку в 5% наблюдений отмечается спонтанная реверсия плода [15, 16]. Необходимо предупредить пациентку о том, что успех манипуляции зависит от многих факторов и никогда не может быть гарантирован на 100%.

- Для изменения положения плода рекомендовано проводить наружный поворот плода на головку врачу акушеру-гинекологу, владеющему техникой наружного поворота, в акушерском стационаре 2-й или 3-й группы [6, 9, 10].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Наружный поворот плода на головку необходимо проводить в акушерском стационаре с наличием условий для экстренного КС, анестезиологической и неонатальной служб, ультразвуковой диагностики.

- Наружный поворот плода на головку рекомендовано проводить в срок >= 36 недель беременности у первородящих и >= 37 недель беременности у повторнородящих [18, 19].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

- Наружный поворот плода на головку рекомендовано проводить при отсутствии противопоказаний к родоразрешению через естественные родовые пути, удовлетворительном состоянии плода (по данным кардиотокографии (КТГ), допплерографического исследования кровотока в артерии пуповины), нормальном количестве амниотической жидкости [15, 16].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Наружный поворот плода на головку не рекомендовано проводить при наличии следующих противопоказаний: планируемое оперативное родоразрешение путем КС; кровотечение во второй половине беременности; патологическая/сомнительная КТГ; нарушение кровотока в системе мать-плацента-плод по данным допплерометрического исследования; ЗРП с нарушением кровотока в артерии пуповины; аномалии матки, опухоли матки или ее придатков, препятствующие повороту; многоплодие (кроме поворота второго плода после рождения первого плода); рубец на матке; грубые пороки развития плода, мертвый плод; разгибание головки плода; преэклампсия или артериальная гипертензия; разрыв плодных оболочек; отсутствие добровольного информированного согласия на проведение операции наружного поворота; маловодие и многоводие; неустойчивое положение плода [8, 15, 16].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Перед проведением наружного поворота плода на головку рекомендовано информировать пациентку о возможных осложнениях, риск которых не превышает 0,5% [8, 15, 16]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: К возможным осложнениям наружного акушерского поворота, требующих проведения экстренного КС, относятся: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; преждевременные роды; дородовое излитие околоплодных вод; разрыв матки; эмболия околоплодными водами; дистресс плода.

- Перед проведением наружного поворота плода на головку рекомендовано учитывать предикторы его успешного выполнения, к которым относятся: высокий паритет; абдоминальная пальпация головки плода; отсутствие ожирения; прикрепление плаценты на задней или боковых стенках матки; чисто ягодичное предлежание плода; индекс амниотической жидкости более 10 см [9, 10].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- При выполнении наружного поворота плода на головку рутинный токолиз не рекомендован (особенно у повторнородящих) [20].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- При выполнении наружного поворота плода на головку рутинное использование спинальной или эпидуральной анестезии не рекомендовано [21].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Несенсибилизированным резус-отрицательным пациенткам после наружного поворота плода на головку рекомендовано дополнительно назначить иммуноглобулин человека антирезус Rho[D]** в дозе, согласно инструкции к препарату, внутримышечно [22].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- В случае успешного наружного поворота плода на головку рекомендовано вести беременность согласно клиническим рекомендациям "Нормальная беременность" <1>, при спонтанном начале родовой деятельности роды вести через естественные родовые пути [9, 15, 23 - 32].

--------------------------------

<1> Клинические рекомендации "Нормальная беременность" http://prof.ncagp.ru/index.php?_t8=85.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- В случае неэффективного наружного поворота плода на головку рекомендовано вести роды через естественные родовые пути при отсутствии противопоказаний для естественного родоразрешения [9, 15, 23 - 32].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

3.2. Кесарево сечение при ТП плода

- В плановом порядке (III категория неотложности) родоразрешение путем КС рекомендовано при ТП плода: при сроке беременности менее 32 недель, сочетании с другими показаниями к КС, рубцом на матке после КС, ножном предлежании плода, предполагаемой массе плода < 2500 г или > 3600 г [33 - 36]. <2>

--------------------------------

<2> Клинические рекомендации "Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения" http://prof.ncagp.ru/index.php?_t8=85.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Рождение плода < 2500 г или > 3600 г в ТП не является нарушением клинических рекомендаций. Оперативное родоразрешение женщин с тазовым предлежанием носит рекомендательный характер и зависит от паритета женщины и акушерской ситуации.

- Плановое КС рекомендовано на сроке >= 390 недель беременности, что способствует оптимальному физиологическому созреванию плода, при отсутствии показаний для досрочного родоразрешения [37 - 39].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

- Перед плановым КС рекомендовано УЗИ плода или использование наружных приемов для определения положения и предлежания плода, так как возможен самопроизвольный поворот плода на головку [9, 12].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендовано информировать пациентку о том, что безопасность естественных родов при ТП плода сопоставима с таковой при головном предлежании и обеспечивается корректным отбором беременных, а также достаточным опытом ведения родов квалифицированным медицинским персоналом [12].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Перинатальная смертность при вагинальных родах в ТП плода составляет от 0,8 до