Гражданский кодекс часть 1

Тревога - отрицательно окрашенная эмоция, выражающая ощущение неопределенности, ожидание негативных событий, трудноопределимые предчувствия. В отличие от причин страха, причины тревоги обычно не осознаются, но она предотвращает участие человека в потенциально вредном поведении, или побуждает его к действиям по повышению вероятности благополучного исхода событий.

Психофармакотерапия - это применение психотропных лекарственных средств в лечении психических расстройств.

Психотерапия - это система лечебного воздействия на психику человека, а через психику и посредством нее на весь организм человека.

Фобия - симптом, сутью которого является иррациональный неконтролируемый страх или устойчивое переживание излишней тревоги в определенных ситуациях или в присутствии (ожидании) некоего известного объекта, характерной чертой также является предметность, направленность страха на тот или иной объект, его сюжетность и фабулированность.

Агорафобия происходит от греческого корня "агора", означающего место строения, строение, рынок; вторая часть - "фобос" значит страх, ужас. Впервые этот термин был применен Westphal (1871) для описания "невозможности пройти по определенным улицам или площадям, или возможность выполнить это только в состоянии страшнейшей тревоги". В настоящее время агорафобия используется для обозначения страха перед выходом на улицу, площадь, в общественные места, магазины, транспорт, "вовне".

Социальная фобия - выраженный страх одной или нескольких ситуаций, связанных с действиями в присутствии других людей и/или страх предполагаемой негативной оценки (критики, насмешки) со стороны других в относительно малых группах, но не толпе

Изолированная (специфическая) фобия - навязчивый страх конкретных строго ограниченных ситуаций или предметов.

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Тревожно-фобические расстройства (ТФР) - группа расстройств, в клинической картине которых преобладает предметная тревога, страх определенных ситуаций или объектов (внешних по отношению к субъекту), не представляющих реальной опасности. В результате, больной старается избегать таких ситуаций, или вынужден, оказавшись в них, преодолевать чувство страха. Как правило, переживая страх в провоцирующей обстановке, ситуации, пациенты пытаются сопротивляться ему, ослаблять его интенсивность, искать способы борьбы с ним, используя различные приемы и отвлечения. [1, 2, 3, 4].

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Среди факторов риска развития ТФР выделяют:

- психологические факторы - общая негативная аффективность, склонность к переживанию негативных эмоций и тревожная сенситивность. С раннего детства проявляются личностные особенности в виде робости и боязливости, повышенной впечатлительности, нерешительности.

Имеется данные о связи социальных фобий с биологическими особенностями, темпераментом; когнитивным стилем; системой воспитания; опытом отношений со сверстниками, в референтной группе такие лица чувствовали себя неуютно, незащищенно, отличались обидчивостью, плаксивостью, плохой переносимостью критики, шуток, насмешек, особенно со стороны значимых лиц; неблагоприятными жизненными событиями; культуральными особенностями. Высокий уровень социальной тревожности связывают с недостатком социальных навыков и негативной самооценкой [2, 5, 6, 7].

- социальные факторы - наличие психотравмирующих событий в детстве (эмоциональная депривация или смерть одного из родителей). Кроме того, пациенты с тревожно-фобическими расстройствами указывают как на дефицит эмоционального тепла, так и на гиперпротекцию в семейном анамнезе. В исследованиях показана связь между типом привязанности ребенка к его родителям и социальной тревожностью. Сформированный в раннем детстве тип привязанности детерминирует базовое чувство безопасности и влияет на восприятие интерперсональных отношений и формирование глубинных убеждений индивида о себе и окружающем мире, создает предпосылки для недоверия, беспокойства. Амбивалентная привязанность возникает в результате непредсказуемого противоречивого поведения значимого лица, осуществляющего уход. Избегающий тип привязанности формируется вследствие игнорирования эмоциональных потребностей и личностных качеств ребенка в отношениях с лицом, осуществляющим уход. К примеру, родители реагируют возмущением, когда ребенок "не оправдывает их ожиданий", обижаются на отказные ответы детей.

Высокий уровень социальной тревожности связан также с гиперопекающим, интрузивным типом поведения матери. А также ее развитию способствует неблагоприятный социальный опыт, включающий запугивание, отвержение, издевательства и пренебрежение. Пациенты с социальной тревожностью склонны к т.н. "безопасному" поведению - сосредоточены на прогнозировании возможного ущерба, постоянному избеганию возможных неприятных ситуаций, что в свою очередь способствует преодолению тревоги. "Поведенческое торможение" является одним из ранних показателей социальной тревожности, которая в дальнейшем может перейти в определенные личностные качества (низкая экстраверсия и высокий нейротизм) и развитие дезадаптивных когнитивных схем [2, 6, 7, 8, 9, 10].

- когнитивная модель основана на информационной модели человеческой психики и изучении дисфункциональных убеждений пациентов с ТФР относительно себя, окружающего мира и поведения других людей. А "безопасное" избегающее поведение не позволяет пациентам с фобиями усомниться в своем искаженном восприятии [2, 6, 8, 11].

- генетические и физиологические факторы - ТФР относятся к полигенным мультифакторным заболеваниям, активно ведется изучение генетических полиморфизмов (множества генетических вариантов), отвечающих за манифестацию ТФР. Влияние генетических факторов различно для специфических фобий и составляет в среднем 35 - 45%, лишь для агорафобии, которая является наиболее наследуемой формой фобий, этот показатель составляет 61%. Исследования близнецов показали, что социальная тревога имеет наследственную основу, общую с нейротизмом и экстраверсией, но генетические исследования еще не продемонстрировали доказательных вариантов риска. Современные нейробиологические исследования указывают на заинтересованность некоторых базальных ганглиев миндалевидно-гиппокампального комплекса, верхней височной борозды, префронтальной и теменной коры, дорсального стриатума. В качестве биомаркеров рассматривается изменение количества белого вещества мозга в определенных мозговых трактах, отвечающих за познавательные функции и аффективную регуляцию. Однако большинство исследований подчеркивает, что в развитии ТФР имеет значение сочетание генетических и средовых факторов, роль каждого из которых и их соотношение не всегда очевидны [13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21].

- имеются исследования, подтверждающие роль воспаления в развитии нарушений, отмечались повышенные концентрации воспалительных маркеров, в том числе цитокинов и C-реактивного белка, которые связывают с активацией стрессовой реакции центральных и периферических иммунных клеток, высвобождением цитокинов [22].

- социальная тревожность дополнительно характеризуется повышенной реакцией кортизола и более низким уровнем тестостерона. Эти нейроэндокринные изменения связаны с функционированием связей в области амигдала-префронтальная кора [10].

- специфический патогенез тревожно-фобических расстройств в настоящее время недостаточно изучен и считается схожим с таковым при паническом расстройстве с большим удельным весом значения условно-рефлекторных связей, определяющих манифестацию симптоматики в определенных ситуациях.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

ТФР встречаются с частотой 5 - 12%. Большинство фобических расстройств, кроме социальных фобий, чаще встречается у женщин. Соотношение женщин и мужчин при агорафобии - 4:1; при социофобии - 1:1; при специфических (изолированных) фобиях 2:1. Распространенность в течение жизни (% населения) агорафобии - 1,6%; социофобий - 3 - 13%. специфических (изолированных) фобий - 7,2 - 11,3%. Среди специфических фобий наиболее распространены страхи высоты и животных. Хотя специфические фобии часто начинаются в детском возрасте, их частота достигает пика в среднем и пожилом возрасте. Фобии сохраняются в течение нескольких лет или даже десятилетий в 10 - 30% случаев и являются предиктором возникновения других расстройств: тревоги, настроения и употребления психоактивных веществ [4, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

F40 - Тревожно-фобические расстройства

F40.0 - Агорафобия

.00 - без панического расстройства

.01 - с паническим расстройством

F40.1 - Социальные фобии

F40.2 - Специфические (изолированные) фобии

F40.8 - Другие тревожно-фобические расстройства

F40.8 - Фобическое тревожное расстройство неуточненное

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Классификация тревожно-фобических расстройств

1. Агорафобия

2. Социальные фобии

3. Специфические фобии

1) Животных (например, страх насекомых, собак)

2) Естественных природных сил (например, страх ураганов, воды)

3) Крови, инъекций, травм (например, игл, медицинских процедур)

4) Ситуаций (например, страх самолетов, лифтов, помещений)

5) Другой тип фобий [29, 30, 31, 32]

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В клинической картине ТФР преобладает боязнь определенных ситуаций или объектов (внешних по отношению к субъекту), не представляющих реальной опасности. В результате больной избегает таких ситуаций или переносит их, преодолевая чувство страха.

Фобическая тревога:

- физиологически и поведенчески не отличается от других типов тревоги;

- может отличаться по интенсивности от легкого дискомфорта до ужаса;

- не уменьшается от сознания того, что другие люди не считают данную ситуацию столь опасной или угрожающей;

- даже представление о попадании в фобическую ситуацию обычно вызывает антиципационную тревогу [1, 2, 29, 33, 34, 35].

К наиболее частым типам тревожно-фобических расстройств относят агорафобию. Это довольно хорошо очерченная группа фобий, включающая боязнь остаться без какой-либо помощи вне дома, в толпе, общественных местах, в одиночестве, при переездах, в транспорте, метро, поездах, автобусе, самолете, на мостах и др. Несмотря на то, что интенсивность тревоги и выраженность избегающего поведения различны, это наиболее дезадаптирующее из фобических расстройств, приковывающее некоторых пациентов к дому, поскольку они подчас не могут выходить на улицу из-за страхов. В некоторых случаях им это удается в сопровождении близких, которых они считают надежными в ситуации, когда может понадобиться помощь. У лиц с преобладанием истероидного радикала в личностной организации симптоматика может носить демонстративный, манипулятивный характер, заставляя окружающих выполнять желания и капризы пациента. При агорафобии тревога ограничена следующим ситуациями: толпа, общественные места, передвижения вне дома, путешествие в одиночестве. Избегание фобических ситуаций значительно выражено, вплоть до полного отказа. Пациент в полной мере осознает содержание своего страха, попытки пересилить себя обычно или не дают результата или переносятся с большим дискомфортом. В некоторых случаях пациент выбирает компромиссное поведение, например, при необходимости передвижения выбирает не общественный транспорт, а такси, при страхе общественных мест, стремится покупать продукты не в больших супермаркетах, а в маленьких магазинах [1, 2, 29, 36, 37, 38, 39, 40, 41].

Другой частой формой тревожно-фобического расстройства являются социальные фобии, представляющие одну из форм нарушения межперсонального взаимодействия. Страх внимания, негативной оценки со стороны других людей в большинстве случаев носит иррациональный характер и формируется часто в подростковом возрасте, когда негативная обратная связь и комментарии со стороны окружающих воспринимаются особенно остро. Пациент боится, в случае попадания в центр внимания, негативной реакции со стороны окружающих и фиксирован на этом. Даже в ситуациях, когда другие люди объективно не обращают на него внимание, ему кажется, что взгляды прикованы к нему и оценка его поведения или внешности исключительно негативная, презрительная или насмешливая. Данное расстройство одинаково часто возникает у мужчин и у женщин. Кроме страха оказаться просто в центре внимания нередко встречается страх повести себя не так, не справиться с заданием, совершить смешной или глупый поступок, сказать нелепость, быть осмеянным. На фоне тревожных переживаний возникают вегетативные симптомы, которые еще больше усугубляют состояние пациента. Частыми симптомами являются покраснение лица (что может формировать специфический страх покраснения на публике - эрейтофобию), шеи, дрожание рук, голоса, потливость, ощущение дурноты, головокружение. Пациенту кажется, что окружающие в подробностях замечают и негативно оценивают все его соматовегетативные проявления тревоги и это усиливает беспокойство, возникает замкнутый круг. Среди симптомов также отмечается урчание в животе, тошнота, страх рвоты, позывы или страх мочеиспускания или дефекации. Страх может быть изолированным (например, только страх приема пищи в присутствии других людей, публичных выступлений, встреч с определенным кругом знакомых) или генерализованным, включающим почти все социальные ситуации вне семейного круга. Очевидно, что в таком случае возникает существенное нарушение социального функционирования, мешающее строить личные отношения, общаться, учиться, заниматься профессиональной деятельностью. При самых выраженных проявлениях формируется социальная изоляция. Появление симптомов тревоги возникает только или по преимуществу в ситуациях, вызывающих страх, или при мыслях о них. Перед триггерной ситуацией, социальным взаимодействием пациенты с социальной фобией представляют в деталях все то, что им кажется может произойти. Вслед за этим возникает тревога, их сознание переполняется образами прошлых неудач, негативными представлениями о себе, предчувствиями о возможных провалах и отвержениях. Подобные размышления приводят к избеганию ситуации межперсонального взаимодействия. Если же социальное событие все же произошло, пациенты с социальной фобией анализируют его малейшие детали, акцентируясь на тех, которые подтверждают негативную схему, таким образом, событие всегда воспринимается более негативно, чем оно было на самом деле. Обычно формированию социальной фобии предшествует низкий уровень социальных навыков, заниженная самооценка и боязнь критики. В анамнезе у таких пациентов нередко можно встретить неудачный опыт взаимоотношений в школьном коллективе, отвержение сверстниками, издевки со стороны педагогов. В родительских семьях также отношение к ребенку способствует формированию заниженных представлений о себе [1, 2, 29, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54].

В качестве третьей большой группы тревожно-фобических расстройств выделяют специфические (изолированные) фобии - психопатологические расстройства, характеризующиеся наличием страха относительно определенного объекта или действия. Часто страх ассоциирован с конкретным объектом, являвшимся причиной реальной или воображаемой опасности в прошлом. Роль пускового механизма при специфической фобии выполняет изолированная ситуация, попадание в нее может вызвать ужас, панику, как при агорафобии или социальной фобии. В момент страха отмечаются яркие вегетативные проявления. Соответственно формируется выраженное избегание таких ситуаций. Необходимо отметить, что страх носит иррациональный характер и не соответствует реальной опасности объекта или ситуации. Определяется значительное эмоциональное беспокойство из-за симптомов или из-за стремления избежать ситуаций, при этом присутствует критика, понимание, что фобические переживания чрезмерны или необоснованы. Страх фобических объектов не обнаруживает тенденции к колебаниям интенсивности, в противоположность агорафобии. Объекты страха иногда появляются в тревожных, кошмарных сновидениях. Выделяют страх объекта (например, животного, насекомого) и страх определенной ситуации (например, высоты, грома, темноты, закрытого пространства, рвоты, мочеиспускания или дефекации, употребления определенных пищевых продуктов, лечения зубов, вида крови или травмы) с необходимостью их избегать. К этой же диагностической категории относятся и нозофобии - страх заболеть, чаще всего это лучевая болезнь, онкологическое заболевание, венерические инфекции, остановка сердца, синдром приобретенного иммунодефицита, гепатит C и другие. Специфические (изолированные) фобии чаще возникают в детстве или юношеском возрасте и могут существовать десятилетиями. Снижение адаптации зависит от того, насколько легко больной может избегать фобической ситуации. Для достоверного диагноза необходимо убедиться, что психологические или вегетативные симптомы являются первичными проявлениями тревоги, а не вторичными по отношению к другим симптомам, таким как бред или навязчивые мысли; тревога должна ограничиваться определенным объектом или ситуацией; фобическая ситуация избегается, когда только это возможно [1, 2, 29, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63].

Принятие критерия, что фобический объект или ситуация являются внешними по отношению к субъекту, подразумевает, что многие страхи наличия какого-либо заболевания (нозофобия) или уродства (дисморфофобия) теперь классифицируются в рубрике F45.2 (ипохондрическое расстройство). Однако если страх заболевания возникает и повторяется, главным образом, при возможном соприкосновении с инфекцией или загрязнении или является просто страхом медицинских процедур (инъекций, операций и т.д.), либо медицинских учреждений (стоматологических кабинетов, больниц и т.д.), в этом случае подходящей будет рубрика F40.0 (обычно - F40.2, специфические (изолированные) фобии) [1, 2, 29, 32].

Часто фобическая тревожность и депрессия возникают одновременно. Решение о постановке двух диагнозов (тревожно-фобическое расстройство и депрессивный эпизод) или только одного принимают с учетом степени преобладания одного расстройства над другим, а также последовательности их возникновения. Если критерии для депрессивного расстройства существовали еще до того, как впервые появились фобические симптомы, тогда первое расстройство диагностируют как основное [1, 2, 29, 32].

К тревожно-фобическим расстройствам в качестве коморбидных нарушений часто присоединяются панические расстройства, депрессивные расстройства, нарушения пищевого поведения, обсессивно-компульсивные расстройства, алкогольная зависимость и зависимость от седативных препаратов, суицидальное поведение [1, 2, 29, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71,].

ТФР рекомендовано дифференцировать со следующими заболеваниями [1, 2, 3, 29, 67, 68, 69, 70, 71]:

- обсессивно-компульсивное расстройство;

- посттравматическое стрессовое расстройство;

- генерализованное тревожное расстройство;

- ипохондрическое расстройство;

- аффективные расстройства настроения (эндогенная депрессия, рекуррентное депрессивное расстройство, биполярное расстройство, дистимия);

- соматоформные расстройства;

- шизофрения (приступообразная-прогредиентная, вялотекущая), шизотипическое расстройство;

- расстройства личности (истерическое, ананкастное, тревожное, эмоционально-лабильное);

- эпилепсия;

- резидуально-органические заболевания головного мозга;

- органические заболевания головного мозга;

- гипоталамическое расстройство.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Критерии установления диагноза/состояния (исследовательские диагностические критерии по МКБ-10):

F40 Тревожно-фобические расстройства.

F40.0 Агорафобия.

А. Отчетливый и постоянно появляющийся страх, по меньшей мере, в двух из следующих ситуаций, или их избегание:

1. толпы;

2. публичных мест;

3. путешествия в одиночку;

4. передвижения вне дома.

Б. С начала заболевания хотя бы в одном случае должны быть представлены одновременно не менее чем два симптома тревоги в пугающих ситуациях, причем один из них должен относиться к пунктам 1 - 4 нижеследующего списка:

Вегетативные симптомы:

1. сильное или учащенное сердцебиение;

2. потливость;

3. дрожание или тремор;

4. сухость во рту (но не из-за лекарств или обезвоживания);

Симптомы, относящиеся к телу:

5. затруднения дыхания;

6. чувство удушья;

7. дискомфорт или боли в грудной клетке;

8. тошнота или неприятное ощущение в животе (например, жжение в желудке);

Симптомы, относящиеся к психическому состоянию:

9. чувство головокружения, неустойчивости, обморочности;

10. чувство, что предметы нереальны (дереализация), или что собственное Я отдалилось или "по настоящему находится не здесь" (деперсонализация);

11. страх потери контроля, сумасшествия или наступающей смерти;

12. страх умереть;

Общие симптомы:

13. приливы или чувство озноба;

14. онемение или ощущение покалывания.

В. Значительный эмоциональный дистресс из-за стремления избежать ситуации или симптомов тревоги, при этом больной осознает, что они чрезмерны или необоснованы.

Г. Появление симптомов тревоги только или по преимуществу в ситуациях, вызывающих страх или при мыслях о них.

Д. Наиболее часто употребляемые критерии исключения. Страх или избегание ситуаций (критерий А) не определяется бредом, галлюцинациями или другими расстройствами, такими как органическое психическое расстройство (F00 - F09), шизофрения и связанные с ней расстройства (F20 - F29), аффективные расстройства (F30 - F39), или обсессивно-компульсивные расстройства (F42.-), и не вытекают из культуральных верований и традиций.

Наличие или отсутствие панических расстройств (F41.0) в большинстве случаев агорафобии могут быть дополнительно определены с использованием пятого знака:

F40.00 без панического расстройства

F40.01 с паническим расстройством

Варианты для оценки тяжести

Тяжесть в F40.00 может оцениваться указанием на степень избегания пугающих ситуаций, принимая во внимание специфические культуральные условия. Тяжесть в F40.01 может оцениваться путем подсчета приступов паники.

F40.1 Социальные фобии

А. Должен присутствовать один из следующих признаков:

1. выраженный страх оказаться в центре внимания или страх повести себя так, что это вызовет смущение или унижение;

2. выраженное избегание пребывания в центре внимания или ситуаций, связанных со страхом повести себя так, что это вызовет смущение или унижение.

Эти страхи проявляются в социальных ситуациях, таких как прием пищи или общение в общественных местах, случайная встреча знакомых лиц на публике, пребывание в небольших группах (например, на вечеринках, собраниях, в классной комнате).

Б. В то или иное время после начала расстройства должны обнаруживаться минимум два симптома тревоги в пугающих ситуациях, как это определяется критерием Б в F40, а также один из следующих симптомов:

1. покраснение и "дрожь";

2. страх рвоты;

3. позывы или страх мочеиспускания или дефекации.

В. Выраженное эмоциональное беспокойство из-за симптомов или стремления избегнуть ситуаций и осознание, что беспокойство чрезмерное или необоснованное.

Г. Появление симптомов тревоги только или по преимуществу в ситуациях, вызывающих страх, или мысли о них.

Д. Наиболее часто используемые критерии исключения. Симптомы, перечисленные в критериях А и Б не обусловлены бредом, галлюцинациями или другими расстройствами, такими как органическое психическое расстройство (F00 - F09), шизофрения и связанные с ней расстройства (F20 - F29), (аффективные) расстройства настроения (F30 - F39) или обсессивно-компульсивное расстройство (F42.-), и не являются вторичными по отношению к культуральным верованиям и традициям.

F40.2 Специфические (изолированные) фобии.

А Любой из следующих признаков:

1) выраженный страх специфических предметов или ситуаций, не относящихся к агорафобии (F40.0) или социальной фобии (F40.1),

2) выраженное избегание специфических предметов или ситуаций, не относящихся к агорафобии (F40.0) или социальной фобии (F40.1).

Среди наиболее обычных - страх животных, птиц, насекомых, высоты, грома, полета, маленьких замкнутых пространств, вида крови или ран, инъекций, стоматологов, больниц.

Б. Симптомы тревоги в пугающих ситуациях, как они определены критерием Б в F40.0, должны проявляться в то или иное время с начала заболевания.

В. Значительное эмоциональное беспокойство из-за симптомов или из-за стремления избежать ситуаций и осознание, что они чрезмерны или необоснованы.

Г. Появление симптомов тревоги только в ситуациях, вызывающих страх, или при мыслях о них.

При желании специфические фобии могут быть подразделены следующим образом:

- животных (например, страх насекомых, собак)

- естественных природных сил (например, страх ураганов, воды);

- крови, инъекций, травм;

- ситуаций (например, страх лифтов, туннелей)

- другой тип фобий.

2.1 Жалобы и анамнез

Основные жалобы: тревога, фобии, страх смерти (танатофобия), страх остановки сердца, страх инсульта, страх конкретного заболевания, страх сойти с ума (потерять контроль над собой), страх открытых пространств, страх оказаться в беспомощном состоянии, страх в социальных ситуациях, страх межличностного общения, страх внимания со стороны окружающих, изолированные страхи в конкретных ситуациях, соматовегетативные нарушения, ограничительное (избегающее) поведение [6, 14].

- При опросе пациентов с жалобами на тревогу, страхи рекомендуется обратить внимание на связь приступов тревоги с конкретными ситуациями, не вызывающими реальной опасности с целью верификации диагноза [1, 2, 3, 4, 29, 36, 40, 41].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

- При сборе анамнеза у пациентов с жалобами на тревогу и страх, связанными с конкретными объектами или ситуациями рекомендуется установить наличие ограничительного и избегающего поведения, связанного с конкретными страхами с целью верификации диагноза, оценки тяжести состояния и определения стратегии терапии [1, 2, 3, 4, 29, 40, 41].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- При анализе жалоб пациентов с тревогой и страхом, связанными с конкретными объектами или ситуациями рекомендуется выделить жалобы, относящиеся к вегетативным проявлениям, сопровождающим приступы страха в целях оценки состояния и подбора терапии [1, 2, 3, 4, 29, 40, 41, 43].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

- При сборе анамнеза у всех пациентов с ТФР необходимо оценить суицидальный риск с целью дифференциальной диагностики состояния, определения вида и объема психиатрической помощи [1, 2, 3, 4, 29, 40, 41, 43]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

2.2 Физикальное обследование

- Пациентам с жалобами на тревогу и страх, связанными с конкретными объектами или ситуациями, физикальное обследование рекомендуется начать с наружного осмотра, измерения роста, массы тела, уровня физического развития, целостности кожных покровов пациента с целью исключения соматических заболеваний, выявления следов самоповреждающего поведения, оценки соматического статуса [1, 2, 3, 4, 29, 40, 41, 43, 58].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

- Пациентам с жалобами на тревогу и страх, связанными с конкретными объектами или ситуациями, рекомендуется провести пальпацию щитовидной железы для исключения патологии щитовидной железы [1, 2, 3, 4, 29, 40, 41, 57]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Пациентам с жалобами на тревогу и страх, связанными с конкретными объектами или ситуациями, рекомендуется измерить пульс и артериальное давление лежа (после отдыха 5 минут) и стоя (через 3 минуты после вставания) с целью оценки вегетативных проявлений и соматического статуса [1, 2, 3, 4, 29, 40, 41, 59].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Пациентам с жалобами на тревогу и страх, связанными с конкретными объектами или ситуациями, рекомендуется установить отсутствие экзофтальма для исключения патологии щитовидной железы [1, 2, 29]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

2.3 Лабораторные диагностические исследования

На текущий момент не существует каких-либо лабораторных методов диагностики ТФР. Основная цель лабораторных обследований - исключение соматических заболеваний, при которых могут наблюдаться симптомы, схожие с ТФР.

- Пациентам с жалобами на тревогу и страх, связанными с конкретными объектами или ситуациями, рекомендуется провести общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический, анализ мочи общий для исключения соматической патологии и для оценки рисков развития побочных эффектов при приеме психофармакологической терапии [1, 2, 3, 29].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Пациентам с жалобами на тревогу и страх, связанными с конкретными объектами или ситуациями, рекомендуется провести анализ крови для оценки функции щитовидной железы: исследование уровня общего трийодтиронина (Т3) сыворотки крови, уровня свободного трийодтиронина сыворотки крови (Т3), уровня общего тироксина (Т4) сыворотки крови, уровня свободного тироксина сыворотки (Т4) крови, уровня тиреотропного гормона в крови для исключения патологии щитовидной железы. [1, 2, 3, 29].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: Скрининг уровня гормонов щитовидной железы рекомендован для первичных пациентов, которым никогда ранее не проводилось это исследование, или при наличии клинических или анамнестических показаний.

2.4 Инструментальные диагностические исследования

На текущий момент не существует каких-либо инструментальных методов диагностики ТФР

- Пациентам с жалобами на тревогу и страх, связанными с конкретными объектами или ситуациями, рекомендуется проведение электроэнцефалографии для оценки биоэлектрических потенциалов головного мозга и исключения пароксизмальных состояний [1, 2, 3, 29].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Пациентам с жалобами на тревогу и страх, связанными с конкретными объектами или ситуациями, рекомендуется проведение дуплексного сканирования транскраниального артерий и вен для исключения сосудистой патологии [1, 2, 3, 29].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Пациентам с жалобами на тревогу и страх, связанными с конкретными объектами или ситуациями, рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии головного мозга для исключения органического поражения головного мозга [1, 2, 3, 29].

Комментарии: МРТ головного мозга рекомендуется для первичных пациентов, которые ранее не подвергались этим исследованиям, или при наличии клинических или анамнестических показаний.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Пациентам с жалобами на тревогу и страх, связанными с конкретными объектами или ситуациями, рекомендуется проведение электрокардиографии для оценки соматического состояния, исключения сердечно-сосудистой патологии [1, 2, 3, 29].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

2.5 Иные диагностические исследования

Клинико-психологическое психодиагностическое исследование ТФР являются заболеваниями, в патогенез и клинические (клинико-психопатологические и клинико-психологические) проявления которого, большой вклад вносят психологические факторы, а эффективным методом лечения является психотерапия. Основываясь на биопсихосоциальной концепции понимания психических расстройств, важным представляется привлечение медицинских психологов в полипрофессиональные бригады для участия в проведении лечебно-диагностических мероприятий с целью определения сохранных и нарушенных вследствие болезни индивидуально-психологических особенностей пациента, выделения мишеней психотерапевтического воздействия, объективизации динамики терапевтических мероприятий. [1, 2, 3, 34].

При этом одной из важнейших составляющих участия медицинского психолога в оказании медицинской помощи пациентам с ТФР является психологическая диагностика. Используются все основные виды, методы и методики, принятые как в психологической диагностике в целом, так и в ее прикладном клиническом разделе, именуемом "медицинской психодиагностикой" или "психологической диагностикой в клинике". В соответствии с базовыми теоретическими положениями психологической диагностики, в клинической практике используются и клинико-психологические (экспертные) методы (клиническая беседа, наблюдение, интервью, анализ продуктов деятельности и т.п.), и экспериментально-психологические методы. Опросниковые методы опираются в значительной степени на самооценочную природу получаемых данных и имеют свои ограничения в части объективности таких данных. С другой стороны, они в большей степени отражают индивидуально-психологические особенности самой личности и ее сохранность/измененность в ситуации болезни, а также раскрывают широкий комплекс присущих испытуемому связей, отношений, способов реагирования и совладания, иных клинически значимых характеристик личности и личностно-средового взаимодействия и др. Такие данные должны расцениваться в рамках персонализированного подхода при реализации биопсихосоциальной парадигмы современных антропоцентрированных и клинических наук. При этом клинические методы органично вплетены в процедуры экспериментально-психологического исследования и используются непосредственно в процессе выполнения испытуемым проб и тестовых методик Отличительной особенностью применения клинико- и экспериментально-психологических методов при решении задач психологической диагностики является учет и анализ специфики, обусловленной измененным болезнью психическим и психологическим статусом испытуемого.

Таким образом, при проведении психодиагностического обследования пациента с ТФР в структуре клинико-психологического психодиагностического исследования применяются:

1. Клинические оценочные шкалы;

2. Клинико-психологические и экспериментально-психологические методы и методики (нестандартизованные пато- и нейропсихологические пробы, стандартизованные психометрические тестовые методики).

- Пациентам с жалобами на тревогу и страх, связанными с конкретными объектами или ситуациями, рекомендуется использование психометрических шкал и симптоматических опросников для оценки уровня тревоги и ее динамики The Hamilton Anxiety Rating Scale - Шкала тревоги Гамильтона (HARS) (Приложение Г1); для оценки выраженности клинических проявлений могут применяться Symptom Check List-90-Revised - Опросник выраженности психопатологической симптоматики (SCL-90-R) (Приложение Г2); Интегративный тест тревожности (ИТТ) (Приложение Г3); State-Trait Anxiety Inventory - Шкала тревоги Спилбергера-Ханина (STAI) (Приложение Г4); The Beck Anxiety Inventory - Шкала тревоги Бека (BAI) (Приложение Г5); Sheehan Anxiety Scale - Шкала тревоги Шихана (ShARS) (Приложение Г6), [1, 2, 3, 29, 72].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Приведенная методика является психометрическим (симптоматическим) опросником, который позволяет оценить объективно характер и выраженность клинической симптоматики, ее динамику, эффект от проводимого лечения.

Более полно психологическая диагностика проводится медицинским психологом в зависимости от конкретных диагностических задач или для определения мишеней психотерапевтического воздействия. Лечащим врачом назначается проведение экспериментально-психологического обследования. Выбор методов и методик психологической диагностики относится к компетенции медицинского психолога, при соблюдении требования о представлении в тексте психологического заключения испрашиваемых лечащим врачом данных. Выбор методик для проведения экспериментально-психологической диагностики пациенту осуществляется медицинским психологом индивидуально в зависимости от задач в отношении конкретного пациента. Могут применяться различные шкалы, прошедшие адаптацию и валидизацию в зависимости от целей исследования. Предлагаемые ниже методики применяются факультативно и перечень возможных методик для проведения экспериментально-психологического обследования ими не ограничен.

При необходимости быстрой оценки динамики состояния используется Clinical global impression scale - шкалы глобального клинического впечатления (CGI).

Наиболее часто применяемые методики для исследования психологической структуры личности: (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) - Стандартизованный клинический личностный опросник (MMPI) (в адаптации Собчик Л.Н. с соавт. (1970) - полный вариант MMPI) (Приложение Г7) [2, 29, 151]; Ich Struktur Testnach G. Ammon - методика "Я - структурный тест" Г. Аммона, (1978) (ISTA)) (Приложение Г8) [2, 29, 152].

Наиболее часто применяемые методики для исследования отдельных индивидуально-психологических особенностей личности: (Методика для определения уровня субъективного контроля личности (УСК) (Приложение Г9) [2, 29, 153]; Опросник для исследования личностных убеждений "Personal Beliefs Test" (Kassinove H., Berger A., 1984) (Приложение Г10) [2, 29, 154]

Наиболее часто применяемые методики для психологической диагностики факторов риска психической дезадаптации: (Life style index - методика "Индекс жизненного стиля" (LSI) (Приложение Г11) [2, 29, 155].]; Методика "Стратегии совладающего поведения" Р. Лазаруса (WCQ, Folkman S., Lazarus R., 1988) (Приложение Г12) [2, 29, 156].

Мельбурнский опросник принятия решений (Melbourne decision making questionnaire, - MDMQ) (Приложение Г13) [2, 29 157].

Наиболее часто применяемые методики для психологической диагностики системы значимых отношений:

Опросник невротической личности KON-2006 (Aleksandrowicz J., и др., 2006) (Приложение Г14) [2, 29, 158]

Для исследования приверженности лечению используют методику: Российский универсальный опросник количественной приверженности лечению (КОП-25) (Приложение Г15) [2, 29, 159].

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Данные современных научных исследований показывают приоритет применения по степени эффективности психотерапии при лечении ТФР. Некоторые исследования подтверждают эффективность как психофармакотерапии (препараты из групп селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, производных бензодиазепина, анксиолитиков, антипсихотических препаратов и др.), так и психотерапии (когнитивно-поведенческой, динамической, релаксационной и др.). В отношении тревожно-фобических расстройств исследований эффективности фармакологических препаратов меньше, чем в отношении панического и генерализованного тревожного расстройств. Полученные данные в отношении многих препаратов показывают умеренную их эффективность при ТФР. Имеются исследования, показывающие эффективность сочетанного применения психофармакотерапии и психотерапии. В лечении тревожно-фобических расстройств психотерапия зачастую имеет ведущую роль. Выбор стратегии терапии и соотношение психофармакотерапии и психотерапии зависят от проявлений клинической симптоматики, этапа лечения, особенностей личности, установок и ожиданий пациента, актуальных ресурсов и организационных возможностей и должен гибко оцениваться с учетом персонализированного подхода в каждом конкретном случае. Имеются показания и противопоказания как для психофармакологического, так и для психотерапевтического лечения. Они преимущественно связаны с состоянием пациента, побочными эффектами и организационными условиями [72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87].

3.1 Психофармакотерапия

Поскольку РКИ, организованные для оценки эффективности препаратов в лечении ТФР, проводились для наиболее распространенных вариантов фобий, без учета особенностей клинического течения, то имеются определенные сложности в применении их результатов при реализации персонализированного подхода в медицине

- Пациентам с ТФР рекомендуется назначать антидепрессанты из различных групп с целью снижения уровня тревоги, эмоционального напряжения и интенсивности фобических переживаний. [72, 73, 76, 77, 78, 81, 90, 137].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии: после установления диагноза в качестве первого курса целесообразно назначать препараты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина: пароксетин** 20 - 50 мг/сут [76], #тразодон 50 - 300 мг/сут [76], эсциталопрам 10 - 20 мг/сут; #миртазапин 15 - 30 мг/сут [73], #агомелатин 50 - 100 мг/сут** [73, 137]. Препараты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина доказали свою эффективность в отношении рецидивов, но уровень доказательств был умеренного качества. Имеются данные об эффективности моноаминооксидазы ингибиторов (тип A), хотя доказательства имеют недостаточно высокий уровень качества. Вариант лечения следует выбирать индивидуально для каждого пациента с учетом психотропного и соматотропного действия препарата, возможных нежелательных явлений, психического и соматического статуса пациента, клинических характеристик заболевания. Терапия этими препаратами начинается с минимальных дозировок и постепенно титруется до терапевтических; анксиолитический эффект антидепрессантов развивается индивидуально в течение 2 - 8 недель. Поэтому на первом этапе лечения целесообразно применять комбинацию с производными бензодиазепина, особенно при выраженной интенсивности фобических переживаний;

К преимуществам антидепрессантов относятся хороший профиль эффективность-переносимость-безопасность, возможность однократного приема, наличие долговременного эффекта от терапии; к недостаткам - отсроченный эффект, возможный анксиогенный эффект в начале приема, необходимость титрации дозировки, негативное влияние на сексуальную функцию;

Рекомендуется предупредить пациента о возможном развитии побочных эффектов в начале приема антидепрессантов для обеспечения комплаенса. В первые недели приема целесообразно наблюдать за больным, оценивая суицидные риски, возможное усиление тревожной симптоматики.

Назначая медикаментозную терапию, врач опирается в первую очередь на сведения о доказательной эффективности препарата, профиль его переносимости, а также на собственный клинический опыт и квалификацию врача [72, 160].

- Пациентам с ТФР рекомендуется назначать производные бензодиазепина: #клоназепам 0,5 - 3 мг/сут, алпразолам 0,25 - 10 мг/сут с целью снижения уровня тревоги, эмоционального напряжения и интенсивности фобических переживаний [72, 73, 76, 77, 78, 80, 81, 91, 92].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии:

Эти препараты назначаются коротким курсом и могут быть препаратами первой линии в случаях кратковременного дистресса, к примеру, при аэро- или дентофобии.

Преимуществами производных бензодиазепина являются быстрый эффект, хорошая переносимость, широкое терапевтическое окно - безопасность при передозировке;

перед назначением этой группы препаратов должен быть хорошо собран наркологический анамнез. Нецелесообразно их назначать пациентам с зависимостью или риском формирования зависимости от ПАВ. Также не рекомендуется назначать их пожилым пациентам в связи с увеличением риска нарушений координации и падений. Следует обратить внимание на комплаентность пациента - в некоторых случаях пациенты склонны превышать рекомендуемые дозировки. Препараты группы производных бензодиазепина могут формировать зависимость и имеют синдром отмены при резком прекращении терапии. Поэтому длительность их применения должна быть ограничена 3 - 4 неделями. При назначении в комбинированной терапии вместе с антидепрессантами предпочтительно их назначать на первые недели терапии до начала эффективного действия антидепрессантов и потом отменять. Более длительная терапия производными бензодиазепина возможна при наличии резистентности к другим видам терапии. В качестве нежелательных явлений чаще всего отмечается седация, головокружение, нарушение координации, нарушение концентрации внимания, нарушение памяти, формирование зависимости и толерантности к препаратам. Нет доказательных исследований об эффективности бромдигидрохлорфенилбензодиазепина. Однако в российской медицинской практике он традиционно применялся для лечения тревожных расстройств и купирования фобических приступов.

При назначении производных бензодиазепина следует учитывать период полувыведения при решении вопроса кратности приема и профилактики эффектов кумуляции (бромдигидрохлорфенилбензодиазепин** в связи с длительным периодом полувыведения не рекомендуется назначать более 1 - 2 раз в сутки; алпразолам в связи с относительно небольшим периодом полувыведения следует назначать с частотой не менее 3 раз в сутки).

- Пациентам с ТФР с недостаточным ответом на монотерапию рекомендуется назначать антипсихотические препараты с целью снижения интенсивности сенестопатических ощущений, психовегетативных нарушений, ипохондрической фиксации: #алимемазин 10 - 20 мг/сут, #хлорпротиксен 15 - 100 мг/сут, сульпирид** 200 - 400 мг-сут, #оланзапин** 2,5 - 20 мг/сут (адьювантная терапия), #арипипразол 10 - 15 мг/сут, #рисперидон** 0,5 - 6 мг/сут, #кветиапин** 25 - 300 мг/сут с целью снижения тревоги, интенсивности фобических переживаний и воздействия на когнитивную составляющую тревожных и фобических нарушений [72, 73, 76, 77, 81, 93, 138, 139].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии:

Комбинированная терапия рекомендуется при недостаточном ответе на монотерапию, при высокой представленности сенестопатического компонента, что часто встречается при нозофобиях при затяжном течении ТФР, при наличии сверхценной ипохондрической фиксации, выраженных психовегетативных нарушениях.

В большей части исследований изучалась эффективность антипсихотических препаратов в отношении ТФР при их сочетании с антидепрессантами с целью увеличения эффективности проводимой терапии. Некоторые исследования показали спорные результаты в отношении кветиапина, оланзапина.

- Пациентам с ТФР рекомендуется назначать #прегабалин ** 300 - 600 мг\сут с целью снижения уровня тревоги, эмоционального напряжения и интенсивности фобических переживаний [73, 76, 77, 78, 80, 81, 94, 95].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1)

- Пациентам с ТФР рекомендуется назначать противоэпилептические препараты с целью снижения тревоги, интенсивности фобических переживаний [2, 73, 76, 78 - 81, 140 - 150].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии: имеются исследования, подтверждающие некоторую эффективность #габапентина 900 - 3600 мг/сут в отношении ТФР [146].

- Пациентам с ТФР, учитывая отставленный эффект антидепрессантов, для быстрого воздействия на тревожную и фобическую симптоматику рекомендовано применять препараты из группы анксиолитиков (гидроксизин**, буспирон, этифоксин) [2, 72, 73, 76, 78, 79, 80, 81].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: в научной литературе имеются данные как об эффективности препаратов данной группы, так и неэффективности в лечении ТФР. В связи с этим, целесообразно использовать эти препараты в сочетании с антидепрессантами.

- Для пациентов с ТФР рекомендуемая длительность фармакотерапии - от 6 до 12 месяцев после наступления терапевтического эффекта от применяемой терапии с целью стабилизации эффекта и профилактики рецидивов [2, 72, 73, 76, 78, 79, 80, 81].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- У пациентов с ТФР при применении психотропных препаратов рекомендуется оценивать следующие побочные эффекты психофармакотерапии: седация, сонливость, заторможенность, задержка мочеиспускания, запоры или поносы, тошнота, головные боли, головокружение, нарушение координации, нарушение концентрации внимания, нарушение памяти, формирование зависимости и толерантности к препаратам и др. в рамках персонализированного подхода с целью снижения вероятности развития побочных эффектов и осложнений от проводимой терапии [2, 72, 73, 76, 78, 79, 80, 81].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: в то же время адекватные дозировки и назначения лекарств строго по показаниям значительно снижают риск проявления побочных эффектов.

- Пациентам с ТФР при применении психотропных препаратов рекомендована оценка эффективности и переносимости терапии, которая проводится на 7 - 14 - 28 день психофармакотерапии и далее 1 раз в 4 недели до окончания курса лечения с целью своевременной коррекции проводимого лечения. При непереносимости или недостаточной эффективности проводится коррекция дозировок или смена препарата [2, 72, 73, 76, 78, 79, 80, 81].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

3.2 Психотерапия

Психотерапия является доказанным эффективным методом лечения невротических расстройств, в т.ч. и тревожно-фобических расстройств. В ряде исследований показана большая эффективность психотерапии при агорафобии, социальной фобии и специфических (изолированных) фобиях. Надо отметить, что в целом психофармакотерапия дает более быстрое улучшение состояния и требует меньше усилий пациента, временных и экономических затрат, но симптоматика может возобновляться при отмене медикаментов. Психотерапия, в особенности если психологические механизмы формирования и поддержания тревожно-фобических расстройств играют существенную роль, дает более качественный эффект и более стойкую ремиссию. Учитывая ведущую роль психологических факторов в развитии ТФР, психотерапия имеет приоритетное значение для их лечения по сравнению с психофармакотерапией. В ряде случаев оптимальным является сочетание психофармакотерапии и психотерапии, поскольку это в максимальной степени соответствует современной биопсихосоциальной концепции формирования психических расстройств и позволяет реализовать принципы персонализированной медицины, повысить эффективность терапевтических вмешательств. Имеются доказательные исследования в отношении ряда методов психотерапии. Для некоторых тревожно-фобических расстройств психотерапия имеет большую эффективность по сравнению с психофармакотерапией. Однако необходимо помнить, что дизайн доказательных исследований в психотерапии достаточно сложен и клиническая практика по многим параметрам отличается от научного эксперимента. Большое количество источников, показывающих эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии, связано, скорее, с возможностью в рамках научных исследований воспроизводить определенные техники, а не с безусловным приоритетом этого метода для пациентов с ТФР. Другие методы психотерапии, имеющие на сегодняшний день меньшую доказательную базу, могут быть не менее, а возможно в определенных случаях, более эффективными, чем когнитивно-поведенческая психотерапия. В лечении тревожно-фобических расстройств доказали свою эффективность методы, использующие технологии виртуальной реальности для создания экспозиции и формировании толерантности к фобическим стимулам. [1, 2, 74, 96, 97, 98, 99, 100, 101, 102, 103, 104].

Противопоказания и ограничения к психотерапевтическому лечению [2, 74, 96, 98, 99]:

1) пациенты со страхом перед самораскрытием и преобладанием отрицания в комплексе используемых механизмов психологической защиты;

2) пациенты с недостаточной мотивацией к изменениям и очевидной вторичной выгодой от болезни;

3) пациенты с низкой интерперсональной сенситивностью;

4) пациенты, которые не смогут регулярно посещать сеансы психотерапии;

5) пациенты, которые не будут участвовать в процессе активной вербализации и слушания в индивидуальной и групповой психотерапии;

6) пациенты, чьи характерологические особенности не позволят им конструктивно работать в индивидуальной и групповой психотерапии и извлекать из этой работы пользу (которые постоянно отыгрывают свои эмоции вовне в качестве защитной реакции, а не наблюдают за своим психологическим состоянием; или пациенты с серьезным негативизмом или ригидностью).

- В лечении пациентов с ТФР рекомендовано использовать различные виды психотерапии в комбинации с психофармакотерапией с целью более эффективного и стойкого снижения тревоги, интенсивности фобических переживаний, научению релаксации, коррекции иррациональных установок, осознания глубинных механизмов и противоречий, преодоления ограничительного поведения [2, 74, 96, 97, 98, 99, 100, 101, 102].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1)

- Пациентам с ТФР рекомендуется с целью снижения уровня тревожности, снижения интенсивности фобических переживаний, коррекции иррациональных установок, преодоления ограничительного поведения проведение 10 - 15 сеансов когнитивно-поведенческой психотерапии [2, 74, 97, 105, 106, 107, 108, 109, 110, 111, 112, 113, 114].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии:

Когнитивная модель фобий. При фобиях имеется предчувствие физического или психологического ущерба в специфических ситуациях. Если пациент в состоянии избежать подобной ситуации, он не ощутит угрозы и сохранит спокойствие. Если же он попадет в такую ситуацию, то почувствует субъективные и физиологические симптомы тревоги. Страх перед отдельными ситуациями основан на преувеличенном представлении пациента об особых пагубных свойствах этих ситуаций (например, страх высоты, страх собак). При оценочных фобиях имеется страх неудачи в социальных ситуациях. Поведенческие и физиологические реакции на потенциальную "опасность" (отвержение, недооценка, неудача) могут мешать функционированию пациента до такой степени, что могут вызывать как раз то, чего он боится.

В качестве техник когнитивно-поведенческой психотерапии используются когнитивное реструктурирование - проводятся вмешательства по коррекции ошибочных представлений и интерпретаций телесных сенсаций. Может дополняться экспозицией invivo для получения дополнительной информации, которая будет опровергать ошибочные суждения; интероцептивная экспозиция - повышение толерантности к внутренним неприятным ощущениям, которые возникают у пациента во время фобического приступа; экспозиция invivo - проведение повторных приближенных к условиям реальности поведенческих тренировок для получения дополнительной информации, которая будет опровергать ошибочные суждения; привлечение/отвлечение внимания - внимание пациента при экспозиции может полностью фиксироваться на фобических переживаниях, когда пациент полностью сосредоточен на своих ощущениях и мыслях, напоминает себе о необходимости не отвлекаться и др. Хорошо зарекомендовала себя техника проведения поведенческих экспериментов, основанная на парадоксальной интервенции, когда условие поведенческого задания предписывает пациенту постараться привлечь внимание окружающих своим нелепым, смешным поведением, к примеру, громко петь на улице, или обратиться к продавцу с неуместным вопросом.

Экспозиция в реальных условиях не всегда повышает эффективность лечения, но может быть полезна для тестирования поведения в реальности и повышения приверженности лечению. Современными вариантами экспозиции является активное использование возможностей виртуальной реальности для ее проведения, к примеру, специальных очков.

КПТ может проводиться как в индивидуальной, так и в групповой формах.

Развитие технических возможностей способствовало разработке методик, использующих виртуальную реальность, интернет-технологии, мобильные приложения. Есть исследования подтверждающие, эффективность экспозиции в виртуальной реальности при ТФР. Имеются данные, что использование КПТ дистанционно не снижает в значительной степени ее эффективности и в дальнейшем можно использовать данную технологию.

- Пациентам с ТФР рекомендуется с целью снижения уровня тревожности, снижения интенсивности фобических переживаний, преодоления социальной тревожности, преодоления ограничительного поведения проведение клинико-психологического тренинга и экспозиционных методик с использованием виртуальной реальности - 15 - сеансов по 2 сеанса в неделю. [115, 116, 117, 118, 119, 120, 121, 122, 123, 124, 125, 126, 127, 128, 129, 130, 131, 132, 133, 134].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1)

- Пациентам с ТФР рекомендуется с целью снижения уровня тревожности, снижения интенсивности фобических переживаний, преодоления социальной тревожности, улучшения коммуникативных навыков, преодоления ограничительного поведения проведение групповой краткосрочной интерперсональной психотерапии - 20 сеансов по 1,5 часа - 5 сеансов в неделю. [2, 74, 135].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: целью этого метода психотерапии являются конструктивные изменения, прежде всего, в межличностной сфере. Они достигаются через раскрытие, анализ, осознание и переработку межличностных проблем пациента и коррекцию его неадекватных отношений, установок, эмоциональных и поведенческих стереотипов на основе анализа и использования межличностного взаимодействия.

В процессе психотерапии, ориентированной на коррекцию неадекватных интеракций, конфликтные отношения пациента утрачивают свой центральный характер. Это влечет за собой снижение выраженности симптоматики. Вторично наблюдается уменьшение и внутриличностной проблематики. Задачи психотерапии также фокусируются, в основном, на трех составляющих самосознания: самопонимании (когнитивный аспект), отношении к себе (эмоциональный аспект) и саморегуляции (поведенческий аспект). Использование в лечении больных с тревожными расстройствами групповой интерперсональной психотерапии позволяет воздействовать на более специфические психотерапевтические "мишени", характерные для данной группы больных - нарастание ограничительного поведения, приводящего к сужению социальных связей, выраженность симптомов социофобического характера, дефицитарность коммуникативной системы и др. Преимущество межличностного подхода заключается в том, что пациент выходит из состояния изоляции, создаются условия для установления контактов с другими людьми, возникает возможность для формирования более адекватной самооценки.

Проведение данного вида психотерапии способствует активизации и усилению фактора универсализации, который у данного контингента больных проявляется в изменении и снижении чувства уникальности собственного расстройства, связанного со страхом смерти, сумасшествия, потери контроля. В конечном итоге, это приводит к изменению устойчивых неадаптивных стереотипов поведения.

- Пациентам с ТФР рекомендуется с целью снижения уровня тревожности, снижения интенсивности фобических переживаний, контролем над дыханием и мышечным напряжением использование релаксационных методов - 10 - 15 сеансов [2, 74].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Существуют исследования как подтверждающие эффективность релаксационных методов при лечении ТФР, так и описывающие их ограниченные возможности. Использование биообратной связи позволяет пациенту обучиться регуляции своего состояния и возможности его мониторирования.

- Пациентам с ТФР рекомендуется для снижения уровня тревожности, снижения интенсивности фобических переживаний, преодоления социальной тревожности, улучшения коммуникативных навыков, преодоления ограничительного поведения применение индивидуальной и групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии - 20 - 30 сеансов [2, 74].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия может быть отнесена к отечественному варианту психодинамического направления. Психотерапия направлена на восстановление нарушенной системы отношений больного через изучение специфики личностных расстройств у него, анализ и осознание особенностей формирования системы отношений пациента, патогенной ситуации и невротического конфликта. Сбалансированное использование механизмов лечебного воздействия (конфронтации, эмоционально-корригирующего опыта и научения) позволяет изменять нарушенные отношения больного, учитывая три плоскости ожидаемых изменений (в когнитивной, эмоциональной и мотивационно-поведенческой сферах). Кроме позитивной динамики на уровне симптоматических проявлений, существенно улучшается межличностное, социальное функционирование пациента, качество его жизни.

- Пациентам с ТФР рекомендовано проводить обследование в динамике при помощи шкалы тревоги Гамильтона (The Hamilton Anxiety Rating Scale, сокр. HARS) с целью оценки эффективности проводимого лечения [2, 29, 32, 36, 40, 70].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Ответом на терапию считается снижение общего балла по шкале тревоги Гамильтона на >= 50%, достижение ремиссии <= 7 баллов (The Hamilton Anxiety Rating Scale, сокр. HARS).

4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации

- Пациентам с ТФР рекомендуется использовать реабилитационные мероприятия, мероприятия с целью укорочения временной утраты трудоспособности пациентов, ранней социализации в обществе, улучшения качества жизни [2, 74].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Пациентам с ТФР с целью укорочения периода временной утраты трудоспособности пациентов, ранней социализации в обществе, улучшения качества жизни рекомендуется использовать социально-реабилитационную работу: социоцентрированные и психоцентрированные психотерапевтические методы [2, 74].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Пациентам с ТФР в целях повышения качества и эффективности лечения в качестве специальных видов реабилитации рекомендуется клинико-психологическая адаптация: семейная, социально-психологическая, профессиональная психотерапия и/или психокоррекция [2, 74].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Пациентам с ТФР в целях повышения качества и эффективности лечения как одна из важных форм реабилитационных мероприятий рекомендуется суппортивная психотерапия, которая может проводиться амбулаторно в виде индивидуальной и групповой психотерапии [2, 74]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Пациентам с ТФР рекомендуются наблюдение и курация врачом-психотерапевтом или врачом психиатром для коррекции терапии и корректной ее отмены, проведения психотерапии [2, 74].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Пациентам с ТФР рекомендуется диспансерное наблюдение врачом-психиатром в случаях наличия суицидального риска, тяжелого течения, коморбидной психической патологии, резистентности к терапии с целью динамической оценки состояния, определения показаний для коррекции амбулаторного лечения, своевременной госпитализации в стационар [2, 74].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Специфической профилактики ТФР не существует. Профилактика ТФР заключается во внедрении принципов здорового образа жизни, мероприятий, направленных на поддержание психического здоровья среди населения, ограничение употребления алкоголя и психоактивных веществ. А также информирование населения о признаках ТФР с целью раннего выявления и своевременного обращения за медицинской помощью.

- Пациентам с ТФР рекомендуется приверженность принципам здорового образа жизни, внедрение мероприятий, направленных на поддержание психического здоровья среди населения в целях профилактики тревожных нарушений [1, 2, 74].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

6. Организация оказания медицинской помощи

Показания для госпитализации в медицинскую организацию:

1. высокая частота фобических приступов, требующая подбора фармакотерапии в стационаре;

2. выраженная тревога, требующая подбора фармакотерапии в стационаре;

3. наличие коморбидных психических расстройств, требующих подбора медикаментозной терапии в стационаре;

4. наличие коморбидных соматических расстройств, требующих подбора медикаментозной терапии в стационаре;

5. выраженные фобические состояния с ограничительным поведением, стойкая агорафобия, существенно затрудняющая передвижение пациента, выраженные социофобические состояния, распространяющиеся на многие сферы жизни пациента;

6. плохая переносимость медикаментозной терапии.

Показания к выписке пациента из медицинской организации:

1. подбор адекватной и эффективной фармакотерапии;

2. отсутствие выраженных нежелательных явлений;

3. снижение частоты фобических приступов;

4. снижение уровня тревожности;

5. стабилизация психического состояния;

6. стабилизация соматического состояния;

7. купирование фобических состояний с преодолением ограничительного поведения.

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

7.1 Факторы (предикторы) способствующие затяжному течению

Основные предикторы затяжного течения ТФР [2, 29, 74]

Предикторы непрерывного течения затяжных форм	-	преморбидная минимальная церебральная дефицитарность;
	-	правосторонний тип функциональной межполушарной асимметрии;
	-	эмоциональное пренебрежение со стороны значимых лиц в родительской семье, что приводит к биопсихосоциальной констелляции, препятствующей разрешению конфликтов, связанных с неудачным опытом ранних отношений, интеграции нового опыта, формированию устойчивой самооценки и определяющей снижение адаптационного потенциала личности
Предикторы волнообразного течения затяжных форм	-	личностные особенности индивида, определяющие его уязвимость к стрессовым воздействиям, затрагивающим наиболее значимые отношения личности и имеющим сходный (стереотипный) характер
Психологические предикторы затяжного течения	-	использование психологической защиты в виде вытеснения;
	-	интернальность в отношении к болезни;
	-	более глубокие нарушения нарциссической регуляции, формирующие нестабильность самооценки, высокую уязвимость к критике,
	-	избирательное внимание к неудачному опыту;
	-	трудности в построении межличностных отношений, проявляющиеся либо избеганием контактов, либо поиском патерналистских отношений, обеспечивающих поддержание позитивной самооценки
Социальные предикторы затяжного течения	-	воспитание матерью-одиночкой,
	-	развод/расставание родителей,
	-	дисгармоничные отношения в родительской семье, что указывает на особую значимость семейных отношений в формировании у больных с хроническим затяжным течением невротических расстройств навыков проблемно-решающего поведения
Клинические предикторы затяжного течения	-	коморбидные психические расстройства
	-	коморбидные соматические расстройства
	-	злоупотребление психоактивными веществами
	-	пролонгированная актуальная стрессовая ситуация в сочетании с низкой фрустрационной толерантностью
	-	терапевтическая резистентность

Критерии оценки качества медицинской помощи

N	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
Этап постановки диагноза
1	Выполнено клиническое обследование (собраны клинико-анамнестические, клинико-психопатологические данные)	A	1
2	Оценен риск суицидального поведения	A	1

2	Выполнено экспериментально-психологическое обследование	A	1
3	Проведены общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический, анализ мочи общий, исследование уровня общего трийодтиронина (Т3) сыворотки крови, уровня свободного трийодтиронина сыворотки крови (Т3), уровня общего тироксина (Т4) сыворотки крови, уровня свободного тироксина сыворотки (Т4) крови, уровня тиреотропного гормона в крови	B	2
4	Выполнена электроэнцефалография	B	2
5	Выполнено дуплексное сканирование транскраниальное артерий и вен	C	3
6	Выполнена электрокардиография	A	1
Этап лечения
1	Выполнено назначение психофармакотерапии (антидепрессанты и/или анксиолитики, производные бензодиазепина)	A	1
2	Проведен анализ эффективности и переносимости назначенной терапии (на 7 - 14 - 28 день и далее ежемесячно)	A	1
3	Проведена смена терапии при отсутствии эффективности или непереносимости терапии	A	1
4	Проведена психотерапия	A	1

Список литературы

1. Психиатрия. Национальное руководство/под ред. Ю.А. Алексадровского, Н.Г. Незнанова. - 2-у изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1008 с.

2. Караваева Т.А. Холистическая диагностика пограничных психических расстройств/Т.А. Караваева, А.П. Коцюбинский. - Санкт-Петербург: Спецлит, 2017. - 286 с.

3. Hyett M.P. Social anxiety disorder: looking back and moving forward/M.P. Hyett, P.M. McEvoy//Psychol Med. - 2018. - Vol. 48 (12). - Р. 1937 - 1944. - doi: 10.1017/S0033291717003816

4. Eaton W.W. Specific phobias./W.W. Eaton, O.J. Bienvenu, B. Miloyan//Lancet Psychiatry. - 2018. - Vol. 5 (8). - P. 678 - 686. - doi: 10.1016/S2215-0366(18)30169-X.