Гражданский кодекс часть 1

Mycoplasma genitalium - патогенный микроорганизм, строгий патоген, способный вызывать уретрит у лиц обоего пола, цервицит и воспалительные заболевания органов малого таза у женщин.

Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП) - группа заболеваний, передаваемых половым путем.

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Mycoplasma genitalium - патогенный микроорганизм, способный вызывать уретрит у лиц обоего пола, цервицит и воспалительные заболевания органов малого таза у женщин.

Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Ureaplasmaparvum - условно-патогенные микроорганизмы, которые при реализации своих патогенных свойств способны вызывать уретрит, цервицит, цистит, а также осложнения течения беременности, послеродовые и послеабортные осложнения.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Микоплазмы составляют особый обширный класс микроорганизмов - Mollicutes, отличительными чертами которых являются: малые размеры жизнеспособных частиц, близкие к размерам вирусов; отсутствие ригидной клеточной стенки; содержание в клетках ДНК и РНК; способность к культивированию на бесклеточных питательных средах; размножение путем бинарного деления; полиморфизм клеток. Отличительными чертами микоплазм являются: малые размеры жизнеспособных частиц, близкие к размерам вирусов; отсутствие ригидной клеточной стенки; способность к культивированию на бесклеточных питательных средах; размножение путем бинарного деления; полиморфизм клеток. Микоплазмы являются самыми мелкими самореплицирующими прокариотами.

Морфология и размеры микоплазм варьируют в зависимости от возраста культуры, условий и сред культивирования. Микоплазмы относятся относится к царству Prokaryotae, отделу Tenericutes, классу Mollicutes, порядку Mycoplasmatales и семейству Mycoplasmataceae, и объединяют в род Mycoplasma. В этот род входят около 100 видов. Способны приводить к развитию воспалительных заболеваний урогениального тракта у мужчин и женщин следующие представители микоплазм:

Строгий патогенный микроорганизм Mycoplasmagenitalium.

Условно-патогенные: Mycoplasmahominis, Ureaplasmaurealyticum, Ureaplsmaparvum.

Mycoplasmagenitalium

M. genitalium принадлежит к подвижным видам бактерий, имеет колбообразную форму и удлиненную терминальную структуру, используемую для обеспечения скользящего движения, внедрения в слои слизи, покрывающие эпителиальные клетки, прикрепления к поверхности клеток и проникновения в них. Способность M. genitalium к прикреплению к поверхности эукариотических клеток определяется рецепторами, которые содержат нейраминовую кислоту, что обусловливает выраженное цитопатогенное действие и формирование клеточного воспалительного ответа.

M. genitalium имеет самую маленькую величину генома (600 т.п.н.) из всех микоплазм и других самореплицирующихся микроорганизмов, что обусловливает значительные сложности в ее изучении, связанные с трудностью культивирования (рост на питательных средах составляет от 1 до 5 месяцев). Высокая избирательность и требовательность M. genitalium в отношении питательных сред объясняется малым количеством генов, принимающих участие в ферментном распаде питательных веществ, необходимых для репликации микроорганизма.

M. genitalium обладают тропизмом к цилиндрическому эпителию и способны поражать слизистую оболочку уретры и цервикального канала. Инфицирование M. genitalium взрослых лиц происходит половым путем, детей - интранатальным и половым путями. Обсуждается вопрос об этиологической роли M. genitalium в развитии эпидидимита и простатита, но убедительных доказательств по данному вопросу на настоящий момент не получено.

Экспертами Всемирной организации здравоохранения (2006 г.) U. urealyticum определена как потенциальный возбудитель неспецифических негонококковых уретритов у мужчин и, возможно, воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин. В то же время, эксперты Центра по контролю и профилактике заболеваний США (CDC, 2010) не считают доказанной этиологическую роль генитальных микоплазм (за исключением M. genitalium) в развитии воспалительных процессов мочеполовой системы.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Частота выявления M. genitalium у больных воспалительными заболеваниями мочеполовой системы составляет, по данным различных исследователей, от 10% до 45%. M. genitalium обнаруживают у 11,5 - 41,7% больных негонококковыми уретритами, у 3 - 54,5% больных негонококковыми нехламидийными уретритами и у 7 - 10% женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

A63.8 - Другие уточненные заболевания, передающиеся преимущественно половым путем.

Экспертами ВОЗ принадлежность M. genitalium к возбудителям ИППП была установлена лишь в 2016 году, в то время как Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) утверждена ВОЗ значительно раньше. В связи с этим, для статистического учета M. genitalium-инфекции в настоящее время возможно использование шифра МКБ 10 "A63.8 Другие уточненные заболевания, передаваемые преимущественно половым путем" с дальнейшим указанием топического диагноза, представленного в соответствующих разделах МКБ-10:

A63.8 + N34.1 Уретрит, вызванный M. genitalium

A63.8 + N72 Цервицит, вызванный M. genitalium

A63.8 + N70 Сальпингоофорит, вызванный M. genitaliu

A63.8 + N71 Эндометрит, вызванный M. genitalium

A63.8 + N45 Эпидидимит/орхит, вызванный M. genitalium

A63.8 + N48.1 Баланопостит, вызванный M. genitalium

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Общепринятой клинической классификации не существует. По локализации патологического процесса выделяют:

Неосложненные клинические формы:

- Уретрит, вызванный M. genitalium.

- Цервицит, вызванный M. genitalium.

Осложненные клинически формы:

- Сальпингоофорит, вызванный M. genitalium.

- Эндометрит, вызванный M. genitalium.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Неосложненные формы урогенитальных заболеваний, вызванных M. genitalium (уретрит, цервицит)

Более чем у 50% женщин отмечается субъективно асимптомное течение заболевания. При наличии клинических проявлений могут быть следующие субъективные симптомы: слизисто-гнойные выделения из уретры и/или половых путей; ациклические кровянистые выделения; болезненность во время половых контактов (диспареуния); зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия); дискомфорт или боль в нижней части живота.

Объективными симптомами заболеваний у женщин являются: гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры, слизистые или слизисто-гнойные выделения из уретры; отечность и гиперемия слизистой оболочки шейки матки, слизисто-гнойные выделения из цервикального канала.

Субъективными симптомами заболевания у мужчин являются: слизисто-гнойные или слизистые необильные выделения из уретры; зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия); дискомфорт, зуд, жжение в области уретры; болезненность во время половых контактов (диспареуния); учащенное мочеиспускание и ургентные позывы на мочеиспускание (при проксимальном распространении воспалительного процесса); боли в промежности с иррадиацией в прямую кишку.

Объективными симптомами заболевания у мужчин являются: гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры; слизисто-гнойные или слизистые выделения из уретры.

Осложненные формы урогенитальных заболеваний, вызванных M. genitalium

Субъективными симптомами у женщин являются:

- сальпингоофорит: боль в области нижней части живота схваткообразного характера, слизисто-гнойные выделения из половых путей; при хроническом течении заболевания субъективные проявления менее выражены, отмечается нарушение менструального цикла;

- эндометрит: боль в нижней части живота, как правило, тянущего характера, слизисто-гнойные выделения из половых путей; при хроническом течении заболевания субъективные проявления менее выражены, нередко отмечаются межменструальные скудные кровянистые выделения.

Объективными симптомами у женщин являются:

- сальпингоофорит: при остром течении инфекционного процесса определяются увеличенные, резко болезненные маточные трубы и яичники, укорочение сводов влагалища, обильные слизисто-гнойные выделения из цервикального канала; при хроническом течении заболевания - незначительная болезненность, уплотнение маточных труб;

- эндометрит: при остром течении инфекционного процесса определяется болезненная, увеличенная матка мягковатой консистенции, обильные слизисто-гнойные выделения из цервикального канала; при хроническом течении заболевания - плотная консистенция и ограниченная подвижность матки.

2. Диагностика

Критерии установления диагноза.

Диагноз заболеваний, вызванных M. genitalium, устанавливаетсяна основании обнаружения ДНК и/или РНК возбудителя в исследуемом клиническом материале урогенитального тракта молекулярно-биологическими методами.

2.1 Жалобы и анамнез

Субъективные клинические проявления урогенитальных заболеваний, вызванных M. genitalium, описаны в разделе "Клиническая картина".

2.2 Физикальное обследование

Проводится осмотр кожных покровов наружных половых органов и аногенитальной области, видимых слизистых оболочек наружных половых органов и уретры, оценивается наличие свободных выделений и их характер, проводится пальпация уретры, а также регионарных лимфатических узлов.

У женщин: осмотр слизистых оболочек влагалища и видимой части шейки матки с помощью зеркала Куско; оценка выделений в заднем и задне-боковых сводах влагалища, выделений из цервикального канала; бимануальное влагалищное исследование.

У мужчин: пальпация органов мошонки, пальцевое ректальное исследование (по показаниям).

Объективные клинические проявления заболевания, выявляемые при физикальном обследовании, см. в разделе "Клиническая картина".

2.3 Лабораторные диагностические исследования

2.3.1. Диагностика инфекций, вызываемых M. genitalium

Диагностика основывается на результатах лабораторных исследований молекулярно-биологическими методами, направленными на обнаружение молекулярно-биологическими методами M. genitalium в биологическом материале.

- Лабораторное исследование на M. genitalium рекомендуется проводить:

- лицам с клиническими и/или лабораторными признаками воспалительного процесса органов урогенитального тракта и репродуктивной системы;

- лицам с перинатальными потерями и бесплодием в анамнезе;

- половым партнерам больных ИППП;

- лицам, перенесшим сексуальное насилие [61].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендовано проводить верификацию диагноза урогенитальных заболеваний, вызванных M. genitalium, на основании результатов лабораторных исследований молекулярно-биологическими методами с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации: молекулярно-биологическое исследование отделяемого слизистых оболочек женских половых органов на микоплазму гениталиум (Mycoplasma genitalium) и/или молекулярно-биологическое исследование спермы на микоплазму гениталиум (Mycoplasma genitalium) и/или молекулярно-биологическое исследование отделяемого из уретры на возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (Mycoplasma genitalium) и/или молекулярно-биологическое исследование секрета простаты на микоплазму гениталиум (Mycoplasma genitalium) [62, 63].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Чувствительность методов составляет 98 - 100%, специфичность - 100%. На чувствительность исследования могут влиять различные ингибирующие факторы, вследствие чего предъявляются строгие требования к организации и режиму работы лаборатории для исключения контаминации клинического материала.

- Для получения достоверных результатов лабораторных исследований необходимо соблюдать следующие требования:

- получение клинического материала для идентификации M. genitalium не ранее, чем через месяц после окончания приема антимикробных препаратов

- получение клинического материала из уретры не ранее, чем через 3 часа после последнего мочеиспускания, при наличии обильных уретральных выделений - через 15 - 20 минут после мочеиспускания;

- получение клинического материала из цервикального канала и влагалища вне менструации;

- соблюдение условий доставки образцов в лабораторию.

При выраженных клинических проявлениях уретрита может быть использована первая порция мочи в качестве клинического материала для диагностики молекулярно-генетическими методами.

- Не используются другие методы лабораторных исследований, в том числе культурального метода, метода прямой иммунофлюоресценции (ПИФ), иммуноферментного анализа (ИФА) для обнаружения антител к M. genitalium.

- Не применяются биологические, химические и алиментарные провокации с целью повышения эффективности диагностики и лечения урогенитальных заболеваний, вызванных M. genitalium.

- Рекомендовано всем пациентам обследование на сифилис, ВИЧ и вирусные гепатиты B, C для диагностики сопутствующей патологии [40 - 44]:

1) Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) иммуноферментным методом (ИФА) в крови) или определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в нетрепонемных тестах (RPR, РМП) (качественное и полуколичественное исследование) в сыворотке крови;

2) Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови; Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови;

3) Определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови и Определение антигена вируса гепатита C (Hepatitis C virus) в крови.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Обследование на условно-патогенные Ureaplasmaspp. и/или M. hominis осуществляется при наличии у пациента клинико-лабораторных признаков воспалительного процесса в области урогенитального тракта и репродуктивной системы и/или дисбиотических нарушений вагинальной микробиоты при отсутствии патогенных возбудителей, и жалоб на патологические выделения из урогенитального тракта, дискомфорт при мочеиспускании. При отсутствии клинико-лабораторных признаков воспалительного процесса проведение обследования на Ureaplasmaspp. и/или M. hominis: донорам спермы; пациентам с диагнозом бесплодие; пациентам, имеющим в анамнезе невынашивание беременности и перинатальные потери.

2.4 Инструментальные диагностические исследования

Не применяется.

2.5 Иные диагностические исследования

- Рекомендована консультация врача-акушера-гинеколога при вовлечении в воспалительный процесс органов малого таза, при ведении беременных и женщин в период лактации с заболеваниями, вызванными M. genitalium [39].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется консультация врача-уролога с целью диагностики возможных осложнений со стороны репродуктивной системы [37, 64].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

3. Лечение

3.1. Консервативное лечение

Цели лечения [12, 58, 59, 60]:

- эрадикация Mycoplasmagenitalium;

- клиническое выздоровление;

- предотвращение развития осложнений;

- предупреждение инфицирования других лиц

- Рекомендовано для лечения неосложненных форм урогенитальных заболеваний, вызванных M. genitalium, с целью эрадикации M. genitalium назначать перорально один из следующих антибактериальных препаратов:

доксициклин ** 100 мг 2 раза в сутки течение 10 дней [1, 18, 19, 20, 26, 29 - 31, 56].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Препарат противопоказан беременным. В связи с лучшей переносимостью предпочтительным является назначение доксициклина в форме доксициклина моногридрат.

или

джозамицин** 500 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней [13, 14, 21 - 23, 26, 29, 56].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

или

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1)

или

#моксифлоксацин** внутрь 400 мг 1 раз в день в течение 7 - 10 суток [45, 46].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: Препарат противопоказан беременным.

или

#азитромицин** внутрь 500 мг - 1-й день, затем по 250 мг 1р/д в течение 4 суток (общая длительность лечения 5 дней) [45].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Рекомендовано для лечения осложненных форм урогенитальных заболеваний, вызванных M. genitalium, с целью эрадикации M. genitalium назначать перорально один из следующих антибактериальных препаратов [45, 46]:

доксициклин ** 100 мг 2 раза в сутки течение 14 - 21 дней.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

или

#моксифлоксацин** по 400 мг внутрь один раз в день в течение 14 суток для элиминации M. genitalium и разрешения клинических симптомов заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: Препарат противопоказан беременным.

Комментарии: Длительность курса терапии зависит от степени клинических проявлений воспалительных процессов мочеполовых органов, результатов лабораторных и инструментальных исследований, оценки степени риска предстоящих оперативных или инвазивных вмешательств, акушерско-гинекологического анамнеза, у беременных - течения настоящей беременности. В зависимости от вышеперечисленных факторов, а также выраженности ответа на проводимую антибактериальную терапию (клинические показатели, при необходимости - результат промежуточного теста ПЦР в реальном времени), длительность лечения может быть увеличена до 21 дня.

Системная энзимотерапия, иммуномодулирующая терапия и терапия местными антисептическими препаратами не проводится.

При отсутствии эффекта от лечения необходимо исключение реинфекции и назначение антибактериального препарата другой фармакологической группы.

- Рекомендовано для лечения беременных назначать перорально джозамицин** 500 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней [27, 28, 65, 68].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Лечение беременных осуществляется на любом сроке беременности антибактериальными препаратами с учетом их влияния на плод при участии врачей-акушеров-гинекологов.

- Рекомендовано для лечения детей с массой тела менее 45 кг назначать перорально джозамицин** 50 мг на кг массы тела в сутки, разделенные на 2 приема, в течение 10 дней [66, 67].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Лечение детей с массой тела более 45 кг проводится в соответствии со схемами назначения у взрослых с учетом противопоказаний.

3.2 Хирургическое лечение

Не применяется.

3.3 Иное лечение

Диетотерапия не применяется.

Обезболивание не применяется.

4. Реабилитация

Реабилитация не применяется.

5. Профилактика

Профилактика инфекций, вызываемых M. genitalium:

- исключение случайных половых контактов;

- использование средств барьерной контрацепции;

- обследование и лечение половых партнеров.

Установление излеченности инфекции, вызванной M. genitalium на основании молекулярно-генетических методов не менее чем через месяц после окончания лечения антимикробными препаратами. При отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат.

Организация оказания медицинской помощи

Лечение в основном проводится амбулаторно в условиях медицинского учреждения дерматовенерологического профиля. При обращении беременных женщин - в условиях медицинского учреждения акушерско-гинекологического профиля.

Показаниями для госпитализации и лечения в стационарных условиях являются осложненное течение (ВЗОМТ среднетяжелой и тяжелой степени, эпидидимит/эпидидимоорхит).

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

На исход лечения влияет соблюдение режима приема препаратов, использование средств барьерной контрацепции, исключение случайных половых контактов, лечение половых партнеров.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Инфекции, вызываемые M. genitalium

N	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности доказательств
1	Выполнено подтверждение диагноза молекулярно-биологическими методами исследования	4	C
2	Проведена терапия доксициклином или джозамицином или моксифлоксацином	1, 2, 4	A, B, C

Список литературы

1. Sloan B, Scheinfeld N. The use and safety of doxycycline hyclate and other Second generation tetracyclines. Expert opinion on drug safety 2008 Sep; 7(5): 5717.

2. Waites KB, Crabb DM, Duffy LB. Comparative in vitro susceptibilities of human mycoplasmas and ureaplasmas to a new investigational ketolide, CEM-101. Antimicrobial agents and chemotherapy 2009 May; 53(5): 2139 - 41.

3. Guangyong Ye, Zhou Jiang, Min Wang, Jiamin Huang, Guochen Jin. The Resistance Analysis of Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis in Female Reproductive Tract Specimens Shiming Lu Cell Biochem Biophys DOI 10.1007/s12013-013-9691-8.

4. Zhou Jiang, Min Wang, Jiamin Huang, Guochen Jin, Shiming Lu. Detection and the antibiotic susceptibility analysis of mycoplasma and chlamydia in urogenital tract infections of 327 cases patients with tubal infertility. Zhonghua Shi Yan He Lin Chuang Bing Du Xue Za Zhi. 2011 Jun; 25(3): 201 - 4.

5. Sonia Caracciolo, Carlo Bonfanti, Nino Manca, Maria Antonia De Francesco. Incidence and antibiotic susceptibility of Mycoplasma hominis and Ureaplasma urealyticum isolated in Brescia, Italy, over 7 years. J Infect Chemother DOI 10.1007/s10156-012-0527-z.

6. Lysenko O.V., Kuznechenkova T.V., Iglikov V.A., Deryabina V.P. Prevalence of urogenital inflammatory diseases associated with genital mycoplasmas. treatment efficacy. Vest Dermatol Venerol 2010; 83 - 88.

7. Leli C, Mencacci A, Bombaci JC, D"Alo F, Farinelli S, Vitali M, et al. Prevalence and antimicrobial susceptibility of Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis in a population of Italian and immigrant outpatients. Infez Med 2012; 20: 82 - 87.

8. Zhu C, Liu J, Ling Y, Dong C, Wu T, Yu X, et al. Prevalence and antimicrobial susceptibility of Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis in Chinese women with genital infectious diseases. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2012; 78: 406 - 407.

9. Farkas B, Ostorhazi E, Ponyai K, Toth B, Adlan E, Parducz L, et al. [Frequency and antibiotic resistance of Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis in genital samples of sexually active individuals]. Orv Hetil 2011; 152: 1698 - 1702.

10. Krausse R, Schubert S. In-vitro activities of tetracyclines, macrolides, fluoroquinolones and clindamycin against Mycoplasma hominis and Ureaplasma ssp. isolated in Germany over 20 years. Clin Microbiol Infect 2010; 16: 1649 - 1655.

11. Kilic D, Basar MM, Kaygusuz S, Yilmaz E, Basar H, Batislam E. Prevalence and treatment of Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, and Mycoplasma hominis in patients with non-gonococcal urethritis. Jpn J Infect Dis 2004, 57: 17 - 20.

12. Ruairi Conway, Seamus Cook, Suneeta Soni. Antibiotic treatment of Mycoplasma genitalium infection. The Pharmaceutical Journal. 2019. Vol 303, No 7928, online | DOI: 10.1211/PJ.2019.20206592

13. Кубанова А.А., Рахматулина М.Р. Урогенитальные инфекционные заболевания, вызванные генитальными микоплазмами. Клинические рекомендации. Вестник дерматологии и венерологии. 2009. - N 3. - С. 78 - 84.

14. Рахматулина М.Р. Урогенитальные заболевания, вызванные генитальными микоплазмами (Mycoplasma genitalium, Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis) Consilium medicum, 2012; N 2: C. 22 - 25.

15. Eunha Koh, Sunjoo Kim, In-Suk Kim, Kook-Young Maeng, Soon-Ae Lee Antimicrobial Susceptibilities of Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis in Pregnant Women Korean J Clin Microbiol, 2009; Vol. 12, No. 4.

16. Seong Jin Choi, M.D., Soon Deok Park, M.S., In Ho Jang, M.S., Young Uh, M.D., Anna Lee, M.D The Prevalence of Vaginal Microorganisms in Pregnant Women with Preterm Labor and Preterm Birth Ann Lab Med, 2012 May; 32(3): 194 - 200.

17. Mehmet