Клинические рекомендации ВИЧ-инфекция у взрослых (утв. Минздравом России)

Год утверждения (частота пересмотра): 2020

Возрастная категория: Взрослые

Год окончания действия: 2022

ID: 79

Разработчик клинической рекомендации

- Национальная ассоциация специалистов по профилактике, диагностике и лечению ВИЧ-инфекции

- Национальная вирусологическая ассоциация.

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

Ключевые слова

Список сокращений

АЛТ - аланинаминотрансфераза

АРВП - антиретровирусные препараты

АРТ - антиретровирусная терапия

АСТ - аспартатаминотрансфераза

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВН - вирусная нагрузка - количество копий РНК ВИЧ в 1 мл биосубстрата

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВСВИС - воспалительный синдром восстановления иммунной системы

ДН - диспансерное наблюдение

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИБ - иммунноблотинг

ИИ - ингибиторы интегразы ВИЧ

ИМТ - индекс массы тела

ИП - ингибиторы протеазы ВИЧ

ИП/r - ингибиторы протеазы ВИЧ, бустированные Ритонавиром

ИС - иммунный статус

ИС - ингибиторы слияния (фузии)

ИРИ - иммунорегуляторный индекс

ИФА - иммуноферментный анализ

ИХА - иммунохроматографический анализ

ИХЛА - иммунохемилюминесцентный анализ

КТ - компьютерная томография

ЛЖВ - люди, живущие с ВИЧ-инфекцией

МКБ-10 - Международная классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра

МРТ - магнитно-резонансная томография

МО - медицинская организация

НИОТ - нуклеоз(т)идные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ

ННИОТ - ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ

ОАК - общий анализ крови

ОАМ - общий анализ мочи

ОГК - органы грудной клетки

ПГЛ - персистирующая генерализованная лимфаденопатия

ПКП - постконтактная профилактика

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ПЦП - пневмоцистная пневмония

РК - Российская классификация ВИЧ-инфекции

РНК - рибонуклеиновая кислота

СК - саркома Капоши

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита

ССС - сердечно-сосудистая система

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

УНРЗ - уникальный номер регистровой записи

УЗИ - ультразвуковое исследование

Ф-АЗТ - Фосфазид

ФКД - фиксированная комбинация доз

ХВГB - хронический вирусный гепатит B

ХВГC - хронический вирусный гепатит C

ХБП - хроническая болезнь почек

ХП - химиопрофилактика

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ЦМВ - цитомегаловирусная инфекция

ЦНС - центральная нервная система

ЭКГ - электрокардиография

3TC - Ламивудин

ABC - Абакавир

ABC/3TC - Абакавир + Ламивудин (ФКД)

ABC/ZDV/3TC - Абакавир + Зидовудин + Ламивудин (ФКД)

ATV - Атазанавир

BIC/FTC/TAF - Биктегравир + Тенофовира алафенамид + Эмтрицитабин (ФКД)

CD - кластер дифференцировки (англ. Cluster of Differentiation)

CD4 - CD4+ лимфоциты (T-лимфоциты с рецептором CD4+)

CD8 - CD8+ лимфоциты (T-лимфоциты с рецептором CD8+)

COBI - Кобицистат

d4T - Ставудин

ddI - Диданозин

DHHS - департамент здравоохранения и социальных служб США

DOR - Доравирин

DOR/TDF/3TC - Доравирин + Ламивудин + Тенофовир (ФКД)

DRV - Дарунавир

DTG - Долутегравир

EFV - Эфавиренз

ETR - Этравирин

ESV - Элсульфавирин

EVG/C/FTC/TAF - Кобицистат + Тенофовира алафенамид + Элвитегравир + Эмтрицитабин (ФКД)

FPV - Фосампренавир

FTC - Эмтрицитабин

HLA - человеческий лейкоцитарный антиген

HLA-B*5701 - аллель 5701 локуса B главного комплекса гистосовместимости человека

IGRA - Interferon gamma release assay, анализ выявления гамма-интерферона

LPV/RTV - Лопинавир + Ритонавир (ФКД)

MVC - Маравирок

NVP - Невирапин

RAL - Ралтегравир

RPV - Рилпивирин

RPV/TDF/FTC - Рилпивирин + Тенофовир + Эмтрицитабин (ФКД)

RTV, r - Ритонавир

SQV - Саквинавир

TAF - Тенофовира алафенамид

TDF - Тенофовир** (акт. вещ-во Тенофовира дизопроксила фумарат)

ZDV - Зидовудин

Термины и определения

Антиретровирусная терапия (АРТ) - этиотропная терапии инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), позволяющая добиться контролируемого течения заболевания, назначаемая пожизненно и основанная на одновременном использовании нескольких антиретровирусных препаратов, действующих на разные этапы жизненного цикла ВИЧ.

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) - возбудитель ВИЧ-инфекции из семейства ретровирусов, вызывающий постепенное развитие иммунодефицита.

Вирусная нагрузка (ВН) - количество вируса в материале пациента (плазма, ликвор и т.д.), определяемое с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) и выраженное в количестве копий рибонуклеиновой кислоты (РНК) ВИЧ в 1 мл плазмы.

Вирусная супрессия - цель АРТ, заключающаяся в снижении и поддержании вирусной нагрузки ниже уровня, выявляемого имеющимися тестами.

"Всплеск (подскок) виремии" (blip) - однократный подъем вирусной нагрузки до уровня менее 200 копий/мл после неопределяемой.

Генотипирование - метод, основанный на непрямой оценке лекарственной устойчивости путем сравнения консенсусной последовательности РНК ВИЧ с последовательностью РНК ВИЧ, полученной от пациента.

Иммунный статус (ИС) - оценка состояния иммунной системы. При ВИЧ-инфекции исследуют процентное содержание и абсолютное количество иммунных клеток регуляторного звена (хелперные T-лимфоциты) и эффекторного звена (цитотоксические T-лимфоциты), наиболее важных в патогенезе заболевания. Используется для мониторинга естественного течения ВИЧ-инфекции и оценки эффективности АРТ.

Иммуноблотинг (ИБ) - лабораторный иммунологический метод определения антител в крови к различным белкам ВИЧ. Вследствие высокой специфичности используется как подтверждающий метод после получения положительного результата на этапе скрининга.

Иммунорегуляторный индекс (ИРИ) - соотношение абсолютного количества CD4 и CD8. У здоровых лиц значение ИРИ равно или выше 1. При ВИЧ-инфекции происходит инверсия показателя за счет снижения доли CD4; прогрессирование поражения иммунной системы сопровождается снижением ИРИ. Используется в прогностических целях.

Иммуноферментный анализ (ИФА) и иммунохемилюминесцентный анализ (ИХЛА) - лабораторные иммунологические методы качественного определения в крови суммарных антител к ВИЧ. Вследствие высокой чувствительности используются в качестве скрининговых методов.

Индекс массы тела (ИМТ) - величина, позволяющая оценить степень соответствия массы человека и его роста и, тем самым, косвенно оценить, является ли масса недостаточной, нормальной или избыточной. Важен при определении адекватных доз фармакологических препаратов. Индекс массы тела рассчитывается по формуле: ИМТ (кг/м2) = m / h2, где m - масса тела в кг, h - рост в м.

Иммунохроматографический анализ (ИХА) - лабораторный иммунологический метод анализа, основанный на принципе тонкослойной хроматографии и включающий реакцию между антигеном и соответствующем ему антителом в биологических материалах. Проводится с помощью специальных тест-полосок, панелей или тест-кассет.

Люди, живущие с ВИЧ-инфекцией (ЛЖВ) - собирательное понятие, определяющее принадлежность человека (людей) к группе инфицированных ВИЧ.

Неопределяемый уровень ВН - уровень вирусной нагрузки ВИЧ ниже порога определения тест-системы (рекомендуется использовать тест-системы с порогом чувствительности 50 копий/мл).

"Низкоуровневая виремия" - повторяющиеся значения вирусной нагрузки в интервале 50 - 1000 копий/мл (low level viremia). "Низкоуровневая виремия" является предиктором развития лекарственной устойчивости ВИЧ.

Определяемый уровень ВН - уровень вирусной нагрузки ВИЧ выше порога определения тест-системы (рекомендуется использовать тест-системы с порогом чувствительности 50 копий/мл).

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) - лабораторный метод качественного и количественного определения генетического материала ВИЧ, основанный на использовании уникальности нуклеотидных последовательностей участков РНК/ДНК. Обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Качественное определение дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) ВИЧ в лимфоцитах крови используется у взрослых для раннего выявления ВИЧ-инфекции в установленном/предполагаемом периоде "серологического окна" (в первые недели после инфицирования, когда количество вырабатываемых специфических антител к ВИЧ в организме заразившегося человека недостаточно для выявления). Количественное определение РНК ВИЧ используется при выборе препаратов в составе схем АРТ, для оценки эффективности АРТ и с прогностической целью (см. "Вирусная нагрузка").

Серодискордантные пары - пары, поддерживающие продолжительные сексуальные взаимоотношения, в которых только один из партнеров имеет ВИЧ-инфекцию.

CD4 - CD4+ - T-лимфоциты - антигенраспознающие T-лимфоциты-хелперы, обязательный компонент индукции гуморального ответа на T-зависимые антигены.

CD8 - CD8+ - T-лимфоциты - T-цитотоксические лимфоциты (T-киллеры) лизируют клетки - мишени, несущие чужеродные антигены или измененные аутоантигены.

Элитный контроллер - лицо, относящееся к небольшой группе ВИЧ-инфицированных пациентов, которым удается сдерживать вирусную репликацию без антиретровирусной терапии, в связи с чем, несмотря на достоверную серологическую инфицированность, вирусная РНК в плазме крови методом ПЦР не обнаруживается. Распространенность элитных контроллеров, обладающих способностью к длительному подавлению репликации вируса, составляет менее 1%, временный контроль наблюдается несколько чаще.

1. Краткая информация

1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

ВИЧ-инфекция - инфекционное антропонозное хроническое заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека, медленно прогрессирующее и характеризующееся поражением иммунной системы с развитием СПИДа. Клиническими проявлениями несостоятельности иммунной системы являются оппортунистические инфекции, злокачественные новообразования, дистрофические и аутоиммунные процессы, что при отсутствии специфического лечения ведет к гибели инфицированного человека [1, 2, 3, 4, 5]

2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Вирус иммунодефицита человека, впервые выделенный в 1983 году, относится к семейству ретровирусов, особенностью которых является наличие фермента обратной транскриптазы, которая обеспечивает обратное направление потока генетической информации: от РНК к ДНК. Вирус содержит две нити РНК; ферменты, необходимые для его репликации (обратная транскриптаза, интеграза, протеаза); белки и гликопротеиды (gp41 и gp120), образующие оболочки вируса. Характеризуется высокой изменчивостью. В настоящее время известны два типа вируса иммунодефицита человека, имеющие некоторые антигенные различия - ВИЧ-1 и ВИЧ-2; последний встречается в основном в Западной Африке.

Вирус проникает в клетки, имеющие на поверхности рецептор CD4 (T-хелперы, моноциты, макрофаги, клетки Лангерганса, фолликулярные клетки лимфатических узлов, микроглия) путем связывания его гликопротеидов с молекулой CD4 и хемокиновыми рецепторами. В клетке происходит преобразование РНК ВИЧ в ДНК (обратная транскрипция), которая в ядре клетки-хозяина встраивается в ДНК при помощи вирусного фермента интегразы. Образуемые в клетке белки ВИЧ подвергаются воздействию фермента протеазы, который делает их функционально способными. После сборки вирионы покидают клетку. Таким образом, клетка-хозяин превращается в "машину" для производства новых вирионов (ВИЧ обладает очень высокой репликативной активностью).

Поражение T-лимфоцитов хелперов (CD4) приводит к нарушению межклеточных взаимодействий внутри иммунной системы, ею функциональной несостоятельности, постепенному истощению и, как результат, прогрессирующему иммунодефициту.

Большое количество циркулирующих в крови вирусных частиц ("вирусная нагрузка" ВН) определяет вероятность быстрого снижения количества иммунных клеток. Имеется четкая связь между темпом снижения количества CD4 и скоростью прогрессирования ВИЧ-инфекции у пациента.

В результате нарушения функции T-лимфоцитов хелперов происходит спонтанная активация B-лимфоцитов, что приводит к повышенной продукции неспецифических иммуноглобулинов и нарастанию концентрации циркулирующих иммунных комплексов.

Результатом нарушений в иммунной системе является снижение сопротивляемости организма, развивается широкий спектр вторичных заболеваний: вторичные (оппортунистические) инфекции, онкологические, гематологические, аутоиммунные и лимфопролиферативные заболевания.

Характерным проявлением ВИЧ-инфекции является хроническое воспаление с поражением всех органов и систем: аутоиммунные реакции, болезни иммунных комплексов и метаболические нарушения приводят к поражению эндотелия сосудов и соединительной ткани с развитием кардиоваскулярной, неврологической, эндокринной и костно-суставной патологии. Все это обуславливает полиорганность поражений и разнообразие клинической симптоматики.

3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Источником инфекции является человек, инфицированный ВИЧ, в любых стадиях заболевания. Роль инфицированного человека как источника инфекции возрастает в раннюю и позднюю стадии болезни (стадия первичных проявлений и стадия вторичных заболеваний с выраженным нарушением иммунореактивности) [1, 2, 3, 4, 5, 6].

Пути передачи вируса: естественный (половой, от матери ребенку) и искусственный (парентеральный - инъекционный, трансфузионный, трансплантационный, в том числе при попадании зараженного материала на поврежденную кожу и слизистые оболочки глаз, носа и ротовой полости).

Вирус передается через кровь, сперму, секрет влагалища, грудное молоко.

Половой путь - в последние годы является доминирующим в распространении ВИЧ-инфекции. Вероятность заражения коррелирует с количеством половых партнеров человека и повышается при воспалительных и диспластических заболеваниях половых органов и прямой кишки.

Передача ВИЧ от матери ребенку - может произойти на любом сроке беременности, во время родов и при грудном вскармливании. В основном, передача инфекции происходит в последние недели беременности и во время родов. Без профилактики частота передачи ВИЧ от матери ребенку составляет около 20%. Грудное вскармливание увеличивает риск передачи ВИЧ ребенку почти в два раза.

Парентеральный путь реализуется попаданием ВИЧ-инфицированного материала во внутренние среды организма при медицинских, парамедицинских и ритуальных вмешательствах. Среди парентеральных вмешательств наибольшую степень риска заражения имеет внутривенное введение крови. Высокий риск инфицирования существует при: внутривенном введении наркотических веществ нестерильными шприцами и иглами; переливании ВИЧ-инфицированной крови и ее препаратов; использовании медицинского и немедицинского инструментария, загрязненного биологическими жидкостями человека, инфицированного ВИЧ. Кроме того, факторами заражения могут быть органы и ткани доноров, используемые для трансплантации.

4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

В Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10) предусмотрены коды для различных состояний и медицинских услуг, связанных с ВИЧ-инфекцией. Кодирование предназначено для статистического учета и не предполагает определение тяжести течения или прогноза заболевания. При практическом использовании кодов МКБ им могут соответствовать различные категории или стадии в клинических классификациях ВИЧ-инфекции [5, 7].

Ниже приводятся состояния и медицинские услуги, связанные с ВИЧ-инфекцией, в соответствии с МКБ-10.

Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней (B20):

B20.0 - Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями микобактериальной инфекции;

B20.1 - Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других бактериальных инфекций;

B20.2 - Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями цитомегаловирусного заболевания;

B20.3 - Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других вирусных инфекций;

B20.4 - Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями кандидоза;

B20.5 - Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других микозов;

B20.6 - Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями пневмонии, вызванной P. jirovecii;

B20.7 - Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных инфекций;

B20.8 - Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других инфекционных и паразитарных болезней;

B20.9 - Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями неуточненных инфекционных и паразитарных болезней.

Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде злокачественных новообразований (B21):

B21.0 - Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями саркомы Капоши;

B21.1 - Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями лимфомы Беркитта;

B21.2 - Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других неходжкинских лимфом;

B21.3 - Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других злокачественных новообразований лимфатической, кроветворной и родственных им тканей;

B21.7 - Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных злокачественных новообразований;

B21.8 - Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других злокачественных новообразований;

B21.9 - Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями неуточненных злокачественных новообразований.

Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде других уточненных болезней (B22):

B22.0 - Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями энцефалопатии;

B22.1 - Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями лимфатического интерстициального пневмонита;

B22.2 - Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями изнуряющего синдрома;

B22.7 - Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных болезней, классифицированных в других рубриках.

Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде других состояний (B23):

B23.0 - Острый ВИЧ-инфекционный синдром;

B23.1 - Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями (персистентной) генерализованной лимфаденопатии;

B23.2 - Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями гематологических и иммунологических нарушений, не классифицированных в других рубриках.

B23.8 - Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других уточненных состояний.

B24 - Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], неуточненная.

F02.4 - Деменция при болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ] (B22.0);

R75 - Лабораторное обнаружение вируса иммунодефицита человека [ВИЧ];

Z11.4 - Специальное скрининговое обследование с целью выявления инфицирования вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ];

Z20.6 - Контакт с больным и возможность заражения вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ];

Z21 - Бессимптомный инфекционный статус, вызванный вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ];

Z71.7 - Консультирование по вопросам, связанным с вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ];

Z83.0 - В семейном анамнезе болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ].

Основными кодами статистического наблюдения МКБ-10, используемыми в Российской Федерации при составлении медицинской отчетности о больных ВИЧ-инфекцией (форма N 61), являются коды B20 - B24. Поскольку в настоящее время научно доказано отсутствие возможности носительства вируса иммунодефицита человека, а обнаружение в организме человека ВИЧ свидетельствует о наличии заболевания с различной скоростью прогрессирования, использование кода Z21 в отношении пациентов с лабораторно подтвержденным диагнозом некорректно. Вместо него рекомендуется использование кода B23.

Комментарии: на практике у многих пациентов с бессимптомной ВИЧ инфекцией имеется увеличение лимфатических узлов, состояние таких пациентов может соответствовать категории B23.1. У большинства регистрируются иммунологические нарушения (снижение количества CD4 у многих пациентов, а инверсия соотношения CD4/CD8 - почти у всех) или гематологические изменения (лимфопения, анемия, тромбоцитопения). Для таких пациентов целесообразно использовать код по МКБ-10 B23.2.

5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Согласно действующей в России классификации ВИЧ-инфекции (РК, 2006) [4, 5, 7] стадия и фаза заболевания устанавливаются только на основании клинических проявлений. Уровень ВН и CD4 не является критерием для определения клинической стадии или фазы заболевания.

5.1. Российская клиническая классификация ВИЧ-инфекции

1. Стадия инкубации.

2. Стадия первичных проявлений.

Варианты течения:

А. Бессимптомное;

Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний;

В. Острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями.

3. Субклиническая стадия.

4. Стадия вторичных заболеваний.

4А. Потеря массы тела менее 10%, грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых, повторные фарингиты, синуситы, опоясывающий лишай.

Фазы:

- прогрессирование на фоне отсутствия АРТ, на фоне АРТ;

- ремиссия (спонтанная, после АРТ, на фоне АРТ).

4Б. Потеря массы тела более 10%, необъяснимая диарея или лихорадка более мес, повторные стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов, локализованная саркома Капоши, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай.

Фазы:

- прогрессирование на фоне отсутствия АРТ, на фоне АРТ;

- ремиссия (спонтанная, после АРТ, на фоне АРТ).

4В. Кахексия. Генерализованные вирусные, бактериальные, микобактериальные, грибковые, протозойные, паразитарные заболевания, в том числе: кандидоз пищевода, бронхов, трахеи, легких; пневмоцистная пневмония; злокачественные опухоли; поражения центральной нервной системы.

Фазы:

- прогрессирование на фоне отсутствия АРТ, на фоне АРТ;

- ремиссия (спонтанная, после АРТ, на фоне АРТ).

5. Терминальная стадия.

5.2. Характеристика стадий ВИЧ-инфекции

Стадия 1 - стадия инкубации - период от момента заражения до появления реакции организма в виде клинических проявлений "острой инфекции" и/или выработки антител. Продолжительность обычно составляет от 4 нед до 3 мес, но в единичных случаях может увеличиться до 1 года. В этот период происходит активное размножение ВИЧ в отсутствие клинических проявлений заболевания, антитела к ВИЧ могут не выявляться. Диагноз ВИЧ-инфекции на данной стадии ставят на основании эпидемиологических данных; он может быть лабораторно подтвержден обнаружением в крови пациента ВИЧ, его антигенов, нуклеиновых кислот.

Стадия 2 - стадия первичных проявлений. В этот период активная репликация ВИЧ продолжается и появляется первичный ответ организма на внедрение возбудителя в виде клинических симптомов и/или выработки антител. Считается, что пациент может находиться в стадии первичных проявлений в течение 12 мес после сероконверсии (появления антител к ВИЧ).

Стадия первичных проявлений может протекать в нескольких формах.

Стадия 2А - бессимптомная, когда какие-либо клинические проявления ВИЧ-инфекции или оппортунистических заболеваний, развивающихся на фоне иммунодефицита, отсутствуют. Ответ организма на внедрение ВИЧ проявляется при этом лишь выработкой антител.

Стадия 2Б - острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний может проявляться разнообразными клиническими симптомами. Чаще всего это увеличение лимфатических узлов, лихорадка, фарингит, высыпания (уртикарные, папулезные, петехиальные) на коже и слизистых оболочках. Может отмечаться увеличение печени, селезенки, появление диареи. Иногда развивается асептический менингит, для которого характерен менингеальный синдром с повышением давления ликвора при отсутствии его визуальных и цитологических изменений. Изредка может развиваться серозный менингит.

В связи с тем, что клиническая картина острой ВИЧ-инфекции часто напоминает корь, краснуху, инфекционный мононуклеоз, она получила названия "мононуклеозоподобный синдром", "краснухоподобный синдром". Сходство с инфекционным мононуклеозом усиливает появление в крови больных острой ВИЧ-инфекцией широкоплазменных лимфоцитов (мононуклеаров). Мононуклеозоподобная или краснухоподобная картина отмечается у 15 - 30% больных острой ВИЧ-инфекцией; у большинства развивается 1 - 2 вышеперечисленных симптома в любых сочетаниях. У отдельных пациентов с ВИЧ-инфекцией могут возникать поражения аутоиммунной природы. В целом, острую стадию ВИЧ-инфекции регистрируют у 50 - 90% инфицированных лиц в первые 3 мес. после заражения. Начало периода острой инфекции, как правило, опережает сероконверсию, поэтому при появлении первых клинических симптомов в сыворотке крови пациента можно не обнаружить антител к ВИЧ. В стадии острой инфекции часто отмечается транзиторное снижение уровня CD4.

Стадия 2В - острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями. В 10 - 15% случаев у больных острой ВИЧ-инфекцией на фоне выраженного снижения уровня CD4 и развившегося вследствие этого иммунодефицита появляются вторичные заболевания различной этиологии (ангина, бактериальная пневмония, кандидозы, герпетическая инфекция и др.). Эти проявления, как правило, слабо выражены, кратковременны, хорошо поддаются терапии, но могут быть тяжелыми (кандидозный эзофагит, пневмоцистная пневмония) и в редких случаях иметь смертельный исход.

Продолжительность клинических проявлений острой ВИЧ-инфекции варьирует от нескольких дней до нескольких мес, но обычно составляет 2 - 3 нед. Исключением является увеличение лимфатических узлов, которое может сохраняться на протяжении всего заболевания. Клинические проявления острой ВИЧ-инфекции могут рецидивировать.

У подавляющего большинства пациентов стадия первичных проявлений ВИЧ-инфекции переходит в субклиническую стадию, но в некоторых случаях может переходить в стадию вторичных заболеваний.

Стадия 3 - субклиническая - характеризуется медленным прогрессированием иммунодефицита, компенсируемого за счет модификации иммунного ответа и избыточного воспроизводства CD4. В крови обнаруживают антитела к ВИЧ; скорость репликации вируса, в сравнении со стадией первичных проявлений, замедляется. Единственным клиническим проявлением заболевания служит увеличение лимфатических узлов, которое носит, как правило, генерализованный характер (персистирующая генерализованная лимфаденопатия, ПГЛ), но может отсутствовать. Могут (чаще у детей) отмечаться такие лабораторные изменения, как анемия, тромбоцитопения, в том числе приводящие к клиническим проявлениям нарушения гемостаза. Продолжительность субклинической стадии может варьировать от 2 - 3 до 20 и более лет, в среднем она составляет 6 - 7 лет. В этот период отмечается постепенное снижение количества CD4 со средней скоростью 50 - 70 мкл-1 в год.

Стадия 4 - стадия вторичных заболеваний. Продолжается репликация ВИЧ, которая сопровождается гибелью CD4 и истощением их популяции. Это приводит к развитию на фоне иммунодефицита вторичных (оппортунистических) инфекционных и/или онкологических заболеваний. Клинические проявления оппортунистических заболеваний, наряду с ПГЛ, сохраняющейся у большинства пациентов с ВИЧ-инфекцией, и обусловливают клиническую картину стадии вторичных заболеваний.

В зависимости от тяжести вторичных заболеваний выделяются:

Стадия 4А (обычно развивается через 6 - 7 лет от момента заражения). Для нее характерны бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых оболочек и кожных покровов, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей. Обычно стадия 4А развивается у пациентов с уровнем CD4 около 350 мкл-1.

Стадия 4Б (обычно через 7 - 10 лет от момента заражения) - кожные поражения носят более глубокий характер и склонны к затяжному течению. Развиваются поражения внутренних органов. Кроме того, могут отмечаться локализованная саркома Капоши, умеренно выраженные конституциональные симптомы (потеря массы тела, лихорадка), поражение периферической нервной системы. Признаком перехода ВИЧ-инфекции в стадию 4Б может являться туберкулез, ограниченный одной анатомической областью. Например, это может быть туберкулез легких, в том числе с поражением бронхиальных лимфоузлов, или внелегочный туберкулез, но с поражением одного органа. Обычно стадия 4Б развивается у пациентов с уровнем CD4 200 - 350 мкл-1.

Стадия 4В (обычно через 10 - 12 лет от момента заражения) характеризуется развитием тяжелых, угрожающих жизни вторичных (оппортунистических) заболеваний, их генерализованным характером, поражением центральной нервной системы. Обычно стадия 4В развивается у пациентов с уровнем CD4 < 200 мкл-1.

Характерные для стадии 4 вторичные заболевания могут не проявляться, по крайней мере, какое-то время. Поэтому в течение стадии вторичных заболеваний выделяют фазы прогрессирования (на фоне отсутствия АРТ или на фоне АРТ при ее недостаточной эффективности) и ремиссии (спонтанной, после ранее проводимой АРТ, на фоне АРТ).

Стадия 5 - терминальная - была введена в клиническую классификацию ВИЧ-инфекции в 1989 г., когда высокоактивной АРТ еще не существовало и, несмотря на адекватную (по тем временам) терапию, имеющиеся у болеющих вторичные заболевания приобретали необратимый характер, и пациент погибал в течение нескольких месяцев после их развития. В настоящее время даже у пациентов с уровнем CD4, близким к нулю, и тяжелыми вторичными заболеваниями, лечение ВИЧ-инфекции не является бесперспективным, поэтому постановка диагноза "ВИЧ-инфекция, терминальная стадия" не рекомендуется.

Обоснование и формулировка диагноза ВИЧ-инфекции

При постановке диагноза ВИЧ-инфекции в медицинскую документацию записывают диагноз и его обоснование.

При обосновании диагноза следует указать эпидемиологические, клинические и лабораторные данные, на основании которых поставлен диагноз ВИЧ инфекции.

При формулировке диагноза констатируют наличие ВИЧ инфекции, указывают стадию и фазу заболевания. Стадию заболевания определяют по наиболее тяжелому состоянию, связанному с ВИЧ, которое когда-либо отмечалось у пациента.

Необходимо также указывать вторичное заболевание, обусловившее стадию болезни и, если ВИЧ инфекция находится в стадии прогрессирования, указать заболевание, обусловившее фазу прогрессирования.

Помимо вторичных заболеваний, т.е. заболеваний, развивающихся вследствие характерного для ВИЧ инфекции иммунодефицита, у больных ВИЧ инфекцией следует отмечать другие сопутствующие заболевания, которые также должны быть отражены в диагнозе в разделе сопутствующий диагноз.

5.3. Перечень состояний, свидетельствующих о развитии у пациента синдрома приобретенного иммунодефицита

Диагноз СПИД ставится, если у человека с ВИЧ-инфекцией вывляется хотя бы одно из перечисленных ниже заболеваний (при отсутствии других причин для их развития):

- Кандидоз пищевода;

- Кандидоз трахеи, бронхов или легких;

- Рак шейки матки (инвазивный);

- Кокцидиомикоз (диссеминированный или внелегочный);

- Внелегочный криптококкоз;

- Криптоспоридиоз кишечника с диареей > 1 мес;

- Цитомегаловирусная инфекция (с поражением других органов, кроме печени, селезенки, лимфатических узлов) у пациента в возрасте старше одного мес;

- Цитомегаловирусный ретинит с потерей зрения;

- Энцефалопатия, обусловленная действием ВИЧ (ВИЧ-энцефалит);

- Инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса: хронические язвы, сохраняющиеся более 1 мес., или бронхит, пневмония, эзофагит у пациента в возрасте старше одного мес;

- Гистоплазмоз диссеминированный или внелегочный;

- Изоспороз кишечника (с диареей длительностью более 1 мес.);

- Саркома Капоши;

- Интерстициальная лимфоидная пневмония у ребенка в возрасте до 13 лет;

- Лимфома Беркитта (или другая B-клеточная неходжкинская лимфома);

- Иммунобластная лимфома;

- Лимфома мозга первичная;

- Микобактериозы, вызванные M. kansasii, M. avium-intracellulare, диссеминированные или внелегочные;

- Туберкулез легких у взрослого или подростка старше 13 лет, при наличии тяжелого иммунодефицита: CD4 < 200 мкл-1 или < 15% в соответствии с классификацией иммунных нарушений ВОЗ [3, 4, 5, 7].

- Туберкулез внелегочный при наличии тяжелого иммунодефицита: CD4 < 200 мкл-1 или < 15% в соответствии с классификацией иммунных нарушений ВОЗ;

- Другие недифференцированные диссеминированные или внелегочные микобактериозы;

- Пневмоцистная пневмония;

- Пневмонии возвратные (две и более в течение 12 мес);

- Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия;

- Сальмонеллезные (нетифоидные) септицемии возвратные;

- Токсоплазмоз мозга у пациента в возрасте старше одного мес;

- Синдром истощения, обусловленный ВИЧ.

Если у пациента с ВИЧ-инфекцией нет ни одного из вышеперечисленных заболеваний, диагноз "СПИД" неправомерен.

6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Клиническая картина ВИЧ-инфекции отражена в классификации. См 1.5

2. Диагностика

Диагноз ВИЧ-инфекции устанавливает врач-инфекционист Центра СПИД путем комплексной оценки эпидемиологических данных, результатов клинического обследования и лабораторных исследований [3, 4, 5, 8 - 11].

Диагностика ВИЧ-инфекции включает в себя два последовательных этапа:

- установление факта инфицирования ВИЧ (лабораторное заключение о наличии серологических и/или генетических маркеров ВИЧ-инфекции);

- установление развернутого клинического диагноза - определение стадии и маркеров прогрессирования ВИЧ-инфекции (количества CD4 и уровня РНК ВИЧ в крови).

Факт наличия у человека ВИЧ-инфекции устанавливается на основании эпидемиологических, клинических и лабораторных данных.

Эпидемиологические критерии диагноза ВИЧ-инфекции [11 - 13] (5C):

1. Факторы, свидетельствующие об очень высоком риске заражения ВИЧ:

- переливание крови или ее препаратов, пересадка органов и тканей от ВИЧ-инфицированного лица;

- рождение у обследуемой женщины ребенка, инфицированного ВИЧ.

2. Факторы, свидетельствующие о высоком риске заражения ВИЧ:

- рождение обследуемого лица от ВИЧ-инфицированной матери, не получавшей профилактику передачи ВИЧ ребенку;

- регулярные незащищенные (без использования презерватива) половые контакты с ВИЧ-инфицированным пациентом или совместный с ним парентеральный прием психоактивных веществ.

3. Факторы, свидетельствующие о возможности заражения ВИЧ-инфекцией:

- повреждение кожных покровов или слизистых оболочек инструментом, контаминированным ВИЧ, попадание крови ВИЧ-инфицированного на слизистые оболочки или поврежденную кожу обследуемого;

- половые контакты с ВИЧ-инфицированным партнером: однократный незащищенный или регулярные с использованием презерватива (возможны случаи его неправильного использования);

- повреждение кожи и слизистых оболочек медицинскими инструментами, загрязненными биологическим материалом.

- переливание крови, пересадка органов и тканей, парентеральные вмешательства на территориях с высоким (> 1% всего населения) уровнем распространения ВИЧ.

- незащищенные половые контакты, с партнером, чей ВИЧ-статус неизвестен (последнее обследование более 3 мес до полового контакта), отсутствие практики использования презерватива при каждом половом контакте, прием психоактивных веществ, немедицинские парентеральные вмешательства

1. Жалобы и анамнез

- В целях оценки риска заражения ВИЧ и выбора тактики диагностики заболевания при сборе анамнеза рекомендуется получить информацию о [14 - 22] (2A):

- формах поведения, сопряженных с риском заражения ВИЧ;

- времени и пути заражения ВИЧ (вероятном или известном);

- тестировании на ВИЧ (дата первого положительного теста на ВИЧ, причина проведения тестирования, последний отрицательный тест на ВИЧ);

- наличии заболеваний, имеющих одинаковый с ВИЧ-инфекцией механизм передачи (вирусные гепатиты B и C, заболевания, передающиеся половым путем) или способствующих заражению ВИЧ;

- сексуальном и репродуктивном здоровье (методы контрацепции в настоящее время, данные о беременностях);

- курении, употреблении алкоголя и других психоактивных веществ.

- При сборе анамнеза болезни рекомендуется обратить внимание на наличие в анамнезе заболеваний, которые могут быть следствием ВИЧ-инфекции (вирусные, грибковые, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек, повторные пневмонии, туберкулез, увеличение лимфатических узлов, "мононуклеозоподобный синдром", изменения массы тела, телосложения) [16, 17, 23, 24] (2A).

- При сборе анамнеза болезни у пациента с подозрением на ВИЧ особое внимание рекомендовано обращать на возможные проявления туберкулеза (лихорадка, кашель, снижение массы тела, ночная потливость) [3, 5] [25] (1B).

2. Физикальное обследование

В рамках физикального обследования необходимо обращать внимание на клинические проявления, характерные для ВИЧ-инфекции и признаки, свидетельствующие о перенесенных или имеющихся вторичных заболеваниях.

- При проведении физикального обследования всех пациентов с целью диагностики ВИЧ-инфекции, определения ее стадии, наличия вторичных заболеваний, оппортунистических инфекций, выявления осложнений [3, 5, 25] (1B):

- оценить общее состояние, обращая внимание на изменение массы тела, телосложение (наличие признаков липодистрофии);

- полный осмотр кожи и слизистых оболочек всего тела, включая перианальную и паховые области, обратить внимания на наличие желтушности кожи и слизистых, элементов сыпи опоясывающего герпеса (свежие или следы ранее перенесенных эпизодов), себорейного дерматита, грибковых поражений, элементов саркомы Капоши, шанкриформных элементов, папиллом, кондилом, следов инъекций у потребителей инъекционных наркотиков.

- оценить неврологический и психический статус, обращая внимание на: симптомы невропатии, ухудшения зрения, ясность сознания, адекватность ответов на вопросы, наличие бредовых идей, темп протекания психических процессов (заторможенность или ускорение), наличие нарушений настроения (жалобы на подавленность, апатию, безразличие, усталость, раздражительность), наличие суицидальных мыслей, нарушений памяти и внимания, двигательную неловкость.

3. Лабораторные диагностические исследования

Тестирование на ВИЧ должно быть добровольным и основанным на следующих принципах:

1. Информированное согласие пациента;

2. Конфиденциальность;

3. Консультирование по вопросам ВИЧ-инфекции, в т.ч. до и послетестовое;

4. Обеспечение достоверности результатов тестирования и своевременности предоставления врачу-клиницисту;

5. Сотрудничество со службами оказания медико-социальной и психологической помощи;

6. Анонимность по желанию пациента.

- В целях установления диагноза ВИЧ-инфекции рекомендовано проводить медицинское освидетельствоние на выявление ВИЧ в полном соответствии с алгоритмом, представленным в СП 3.1.5.2826-10 "Профилактика ВИЧ-инфекции", (см. Главы IV. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции и V. Порядок освидетельствования на ВИЧ-инфекцию санитарно-эпидемиологических правил, утвержденных Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 11.01.2011 N 1, а также Приложение 2 форма информированного согласия) [26 - 31] (2A).

Комментарии: так же в соответствии с приказом МЗ РФ от 20.12.2012 N 1177н (в редакции Приказа МЗ РФ от 10.08.2015 N 549н) при обращении за медицинской помощью в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь в стационарных условиях, пациент подписывает общее информированное согласие на медицинские вмешательства, проводимые в медицинском учреждении, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств (определен приказом Минздравсоцразвития России от 23.04.2012 N 390н). Пунктом 9 указанного приказа утверждены лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические. В свою очередь, согласно Приказу Минздрава РФ от 21.02.2000 N 64 "Об утверждении Номенклатуры клинических лабораторных исследований", в номенклатуре клинических лабораторных исследований определены иммуносерология (п. 9.2.3.) и микробиологические методы идентификации вирусов (п. 9.2.4.), что разрешает проведение ИФА и ПЦР-диагностики ВИЧ-инфекции при подписании информированного согласия на медицинское вмешательство.

Задачи лабораторного обследования при постановке на диспансерный учет по поводу ВИЧ-инфекции включают:

- подтверждение диагноза ВИЧ инфекции;

- определение степени иммуносупрессии (по абсолютному и процентному содержанию CD4 и CD8);

- выявление показаний к химиопрофилактике вторичных заболеваний (по абсолютному и процентному содержанию CD4);

- выявление жизненных показаний к неотложному старту АРТ

- выявление вторичных заболеваний, определение их тяжести и необходимости лечения;

- выявление сопутствующих заболеваний, определение их тяжести и необходимости лечения.

Неспецифическими лабораторными признаки ВИЧ-инфекции являются:

- снижение количества лимфоцитов, особенно CD4;

- увеличение количества CD8;

- инверсия соотношения CD4/CD8 (снижение до значения менее 1);

- нарастание количества иммуноглобулинов, преимущественно за счет IgG;

- проявления цитопенического синдрома (анемия, лейкопения, тромбоцитопения).

- Рекомендуется провести следующие лабораторные диагностические мероприятия всем пациентам при постановке на диспансерный учет для уточнения стадии заболевания:

- исследование CD4 [32 - 37] (2A);

- исследование CD8 [32 - 37] (4C);

- количественное определение РНК ВИЧ-1 в плазме крови методом ПЦР [32 - 39] (2A);

- общий (клинический) анализ крови, развернутый [41] (4C);

- общий (клинический) анализ мочи [42] (4C);

- анализ крови биохимический общетерапевтический [42] (4C);

- анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический [42] (4C);

- Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, провести следующие диагностические мероприятия при необходимости принятия решения о начале АРТ в неотложном порядке:

- определение клинической стадии болезни по РК, 2006 [37, 161] (2A);

- исследование CD4 [37, 161] (2A);

- исследование уровня хорионического гонадотропина в крови [94, 200, 201] (1A).

- Рекомендуется всем пациентам при постановке на диспансерный учет провести комплекс лабораторных диагностических исследований для выявления следующих заболеваний (см. соответствующие клинические рекомендации) [16, 17, 37, 249 - 253] (2B):

- сифилис (см. соответствующие клинические рекомендации);

- вирусный гепатит C (см. соответствующие клинические рекомендации);

- вирусный гепатит B (см. соответствующие клинические рекомендации);

- токсоплазмоз (Toxoplasma gondii) (см. соответствующие клинические рекомендации);

- цитомегаловирус (Cytomegalovirus) (см. соответствующие клинические рекомендации);

- туберкулез (см. соответствующие клинические рекомендации).

- Рекомендуется всем пациентам при постановке на диспансерный учет провести диагностику хронических заболеваний почек (см. соответствующие клинические рекомендации): исследование функции нефронов по клиренсу креатинина (в т.ч. проба Реберга) (см. соответствующие клинические рекомендации). [31, 37, 49] (2B).

- Рекомендуется с целью скрининга рака шейки матки провести всем пациенткам при постановке на диспансерный учет [43, 44, 45, 46, 47] (2A)

- цитологическое исследование микропрепарата цервикального канала;

- молекулярно-биологическое исследование отделяемого из цервикального канала на вирус папилломы человека (Papilloma virus).

- Рекомендуется у пациентов с заболеваниями почек дополнительно проводить [48, 49, 50] (2A):

- исследование уровня общего кальция в крови;

- определение фосфатов в крови.

Комментарии: данные исследования целесообразно проводить у пациентов из групп риска (лица старше 65 лет, лица, имеющие гиперпаратиреоз, синдром мальабсорбции, туберкулез, сахарный диабет, переломы в анамнезе, прием эфавиренза**, СКФ менее 60 мл/мин, ИМТ более 30, ХПН, ХБП 4 ст.).

- Рекомендуется при выявлении у пациента числа CD4 < 100 мкл:

- определение антигена криптококка (Cryptococcus neoformans) в крови - диагностика криптококкоза [37, 51] (2A);

- определение кислотоустойчивых бактерий в кале, моче и мокроте - диагностика туберкулеза и микобактериоза: микроскопическое (бактериоскопия) исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.), микробиологическое (культуральное) исследование мокроты на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex), определение ДНК Mycobacterium tuberculosis complex (микобактерий туберкулеза) в мокроте, бронхоальвеолярной лаважной жидкости или промывных водах бронхов методом ПЦР, микробиологическое (культуральное) исследование мочи на микобактерии (Mycobacterium spp.), микробиологическое (культуральное) исследование кала на микобактерии (Mycobacterium spp.) [37, 52, 53, 54] (2C).

Комментарии: культуральная и молекулярно-генетическая диагностика микобактериозов проводится в МО противотуберкулезной службы.

- Рекомендуется использовать у взрослых для определения первой, второй и третьей иммунных категорий (отсутствие иммунодефицита, умеренный, выраженный или тяжелый иммунодефицит) показатели абсолютного количества CD4, для определения тяжелого иммунодефицита - показатели абсолютного количества и процентного содержания CD4 [54, 55, 56, 57] (5C).

Комментарии: в соответствии с классификацией иммунных нарушений ВОЗ выделяют следующие степени иммунных нарушений:

- отсутствие иммунодефицита или незначительный: CD4 > 500 мкл-1;

- умеренный иммунодефицит: CD4 350 - 499 мкл-1;

- выраженный иммунодефицит: CD4 200 - 349 мкл-1;

- тяжелый иммунодефицит: CD4 < 200 мкл-1 или < 15%.

После получения результатов лабораторных, инструментальных обследований и консультаций врачей-специалистов проводится повторный прием врача-инфекциониста.

Цель повторного приема - окончательное заключение о стадии и фазе заболевания, определение плана дальнейшего наблюдения за пациентом и его лечения.

С пациентом проводится беседа о необходимости раннего начала АРТ, регулярного прохождения плановых обследований в порядке диспансерного наблюдения.

- Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, провести следующие диагностические мероприятия для принятия решения о выборе АРВП:

- определение уровня креатинина в крови (расчет скорости клубочковой фильтрации) - при выборе TDF** [37, 48, 49, 50, 117] (2A);

- выявление аллели 5701 локуса B главного комплекса гистосовместимости человека (HLA B*5701 - при выборе ABC** [37, 118, 119] (2B);

- исследование уровня общего гемоглобина и нейтрофилов в крови - при выборе ZDV**, Ф-АЗТ** [37, 120, 121] (5C);

- исследование CD4 - при выборе EFV**, NVP**, RPV [37, 122, 123] (4C);

- исследование уровня трансаминаз (определение активности аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ) в крови) - при выборе ABC**, NVP**; EFV** [37, 124] (5C);

- исследование уровня общего билирубина в крови и его фракций (свободного и связанного билирубина) - при выборе ATV** [37, 125] (4C);

- исследование липидного профиля (анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический) - при выборе ИП и EFV** [37, 126] (4C);

- выявление остеопении или ее высокого риска - при выборе TDF** [37, 48, 49, 50] (2B).

См. клинические рекомендации "ВИЧ-инфекция у беременных".

Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, проводить плановые лабораторные исследования ВИЧ-инфицированным при диспансерном наблюдении [3, 4, 11, 37, 57] (5C):

- Мониторинг прогрессирования ВИЧ-инфекции и/или эффективности АРТ:

1. До достижения неопределяемого уровня ВН определять каждые 6 мес: исследование CD4, ИРИ по соотношению CD4/CD8, количественное определение РНК ВИЧ-1 в плазме крови методом ПЦР [3, 4, 11, 37, 57] (5C).

Комментарии: при CD4