Гражданский кодекс часть 1

Анемия - гематологический синдром, характеризующийся снижением концентрации гемоглобина и/или гематокрита более, чем на 2 стандартных отклонения от средних значений гемоглобина и/или гематокрита для данного постнатального возраста.

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Постгеморрагическая анемия - гематологический синдром, характеризующийся снижением концентрации гемоглобина и/или гематокрита более, чем на 2 стандартных отклонения от средних значений гемоглобина и/или гематокрита для данного постнатального возраста [1, 2].

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Потеря крови у плода может происходить в пренатальном и интранатальном периоде. Трансплацентарная кровопотеря может быть как острой, так и хронической [3, 4].

Основные причины кровопотери.

Пренатальные кровопотери:

- Трансплацентарная (фето-материнская трансфузия);

- Интраплацентарная;

- Ретроплацентарная;

- Фето-фетальная (монозиготные, монохориальные близнецы).

Интранатальные:

- Патология и повреждение пуповины (разрыв нормальной пуповины, разрыв варикоза или аневризмы пуповины, гематома пуповины, разрыв аномальных сосудов, не защищенных Вартоновым студнем, предлежание сосудов);

- Патология плаценты (отслойка плаценты, предлежание плаценты, многодольчатая плацента с хрупкими сосудами к основной плаценте, повреждение плаценты при кесаревом сечении, травма сосудов при амниоцентезе, хорионангиома плаценты);

- Геморрагический синдром у матери, обусловленный тромбоцитопенией или дефицитом факторов свертывания.

Внутриутробные или интранатальные кровотечения плода:

- Наружные кровопотери (желудочно-кишечные кровотечения);

- Внутренние кровотечения (внутричерепные, внутрижелудочковые, субапоневротические, субарахноидальные, субдуральные, внутрибрюшные (разрыв печени, селезенки, субкапсулярные гематомы паренхиматозных органов), забрюшинные (кровоизлияния в надпочечник), легочное кровотечение).

Факторами риска анемии являются переднее расположение плаценты, преждевременные роды и экстренное кесарево сечение [5]. У 10% всех детей, рожденных при предлежании плаценты, отмечается тяжелая анемия [6, 7], которая наряду с преждевременными родами является основным фактором риска перинатальной смерти [8, 9].

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Анемия новорожденного вследствие кровопотери (потеря - более 30 мл крови) происходит в одном случае из 400 беременностей, а тяжелая (более 100 мл) - 1/2000 беременностей.

В 30% монохориальной беременности происходит фето-фетальная трансфузия с развитием анемии у одного плода из двойни [8], и в 15% случаев развивается трансфузия с разницей уровня гемоглобина между близнецами более 50 г/л [10].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

P61.3 Врожденная анемия вследствие кровопотери у плода.

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Врожденные постгеморрагические анемии новорожденных классифицируются [11]:

- по времени возникновения: антенатальные, во время родов;

- по темпам развития: острая и хроническая.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Клинические симптомы анемии неспецифичны: при осмотре обращают на себя внимание вялость, плохое сосание, "мраморность", бледность кожных покровов и слизистых в сочетании с различными нарушениями других органов и систем в зависимости от причины анемии; тахи-/брадипноэ, апноэ, потребность в оксигенотерапии, снижение эффективности проводимой респираторной терапии, приводящее в том числе к усилению параметров искусственной вентиляции легких (ИВЛ); сонливость или изменения неврологического состояния; тахикардия > 180 уд/мин, при аускультации сердца может отмечаться приглушение тонов и систолический шум.

При хронической кровопотере отмечается бледность кожных покровов, выраженность которой зависит от тяжести анемии, однако состояние ребенка может быть компенсированным в связи с нормоволемией. В периоде новорожденности подобную анемию наблюдают часто при хронических фето-материнских трансфузиях [3].

При быстрой и массивной кровопотере в интранатальном периоде у ребенка или сразу после рождения может развиться клиника гиповолемического шока. Гиповолемический шок характеризуется резким снижением объема циркулирующей крови (ОЦК), сердечного выброса и тканевой перфузии. Шок проявляется выраженными расстройствами кровообращения, при которых отмечается спазм периферических сосудов, малый сердечный выброс; снижается пульсовое артериальное и венозное давление, отмечается тахикардия, тахипноэ с участием вспомогательной мускулатуры (втяжение межреберных промежутков, западение нижней трети грудины, напряжение мышц передней брюшной стенки, раздувание крыльев носа), симптомы острого респираторного дистресс синдрома, угнетение центральной нервной системы. При развитии данной симптоматики новорожденному ребенку требуется экстренная помощь, ввиду высокой степени риска летального исхода, либо тяжелого поражения центральной нервной системы, связанного как с гипоксическими, так и циркуляторными нарушениями в головном мозге на фоне анемии и гиповолемии.

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Критерии установления диагноза анемии вследствие кровопотери у плода

Диагноз постгеморрагической анемии может быть подтвержден, если выявлены лабораторные диагностические признаки анемии [12].

Основными критериями диагностики анемии:

Снижение количества эритроцитов, уровня гемоглобина и/или гематокрита более, чем на 2 стандартных отклонения от средних значений эритроцитов, гемоглобина и/или гематокрита для данного постнатального возраста [1].

Уровни гемоглобина, гематокрита в зависимости от постнатального возраста ребенка представлены в таблице 1 [13].

Таблица 1. Уровни венозного гемоглобина, гематокрита и эритроцитов у новорожденных [12 - 14] (модифицирована из Dallman P.R. et al, 1977, Girelli G. et al., 2015).

Возраст	Гемоглобин (Hb), г/дл		Гематокрит (Hct) %		Эритроциты (RBC) 1012/л
	Среднее	- 2 SD	Среднее	- 2 SD	Среднее	- 2 SD
Пуповина	16.5	13.5	51	42	4.7	3.9
1 - 3 день	18.5	14.5	56	45	5.3	4.0
1 неделя	17.5	13.5	54	42	5.1	3.9
2 недели	16.5	12.5	51	39	4.9	3.6
1 месяц	14.0	10.0	43	31	4.2	3.0

Вспомогательные диагностические критерии анемии новорожденных

Показатели среднего объема эритроцитов (MCV), среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроците (MCH, MCHC) [14].

Таблица 2. Показатели среднего объема эритроцитов (MCV), среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроците (MCH, MCHC) у новорожденных (венозная кровь) [14] (модифицирована из Dallman P.R. et al. 1977, Girelli G. et al., 2015).

Возраст	MCV, фл		MCH, пг		MCHC, г/дл
	Среднее	- 2 SD	Среднее	- 2 SD	Среднее	- 2 SD
Пуповина	108	98	34	31	33	30
1 - 3 день	108	95	34	31	33	29
1 неделя	107	88	34	28	33	28
2 недели	105	86	34	28	33	28
1 месяц	104	85	34	28	33	29

Хроническая постгеморрагическая анемия является микроцитарной, гипохромной, нормо- или умеренно гиперрегенераторной. При острой кровопотере (например, в родах) гематокрит, гемоглобин, количество эритроцитов, ретикулоцитов в первые часы могут оставаться в пределах нормы, так как потеря форменных элементов и плазмы происходит параллельно, и, следовательно, концентрация в единице объема эритроцитов остается такой же, как и до кровопотери. Острая постгеморрагическая анемия является нормоцитарной, нормохромной, гиперрегенераторной анемией.

2.1 Жалобы и анамнез

- Рекомендуется изучить анамнез матери для выявления факторов риска развития врожденной анемии [1, 6, 14].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: К материнским факторам риска развития постгеморрагической анемии относятся:

- внутриматочные вмешательства во время беременности;

- гематома пуповины или плаценты;

- предлежание, врастание плаценты;

- наличие у матери анемии различной степени тяжести перед и во время беременности;

- многоплодная монохориальная беременность;

- наличие острой инфекции у матери или обострение хронической;

- стремительные роды;

- оперативные роды;

- отслойка плаценты.

2.2 Физикальное обследование

- Новорожденному ребенку с подозрением на врожденную анемию рекомендуется проведение визуального терапевтического осмотра [1].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: См. раздел 1.6 "Клиническая картина"

2.3 Лабораторные диагностические исследования

- Новорожденному ребенку с подозрением на врожденную анемию рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови с исследованием уровня эритроцитов, гемоглобина и гематокрита для определения дальнейшей тактики лечения [14 - 17].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Для достоверного определения гемоглобина и гематокрита наиболее оптимально использовать венозные показатели, поскольку при отечном синдроме показатели капиллярной крови могут быть занижены.

- Для оценки нарушений газообмена, признаков тканевой гипоксии, метаболических нарушений и определения дальнейшей тактики симптоматической терапии у новорожденного ребенка с признаками врожденной анемии, сопровождающиеся дыхательными и/или гемодинамическими нарушениями, рекомендуется исследование кислотно-основного состояния (КОС) и газов крови и уровня лактата [16, 18 - 24].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: определение лактата крови зависит от возможностей лаборатории медицинской организации (МО).

- Для исключения коагулопатий и определения дальнейшей тактики гемостатической терапии у новорожденного ребенка с врожденной анемией в сочетании с геморрагическим синдромом рекомендуется исследование коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) [14, 25 - 28].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: исследование коагулограммы зависит от возможностей лаборатории МО.

- При ухудшении состояния во время и после гемотрансфузии новорожденному рекомендуется исследование кислотно-основного состояния и уровней калия и кальция в крови для выявления трансфузионных реакций и осложнений гемотрансфузии [29, 30].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Гиперкалиемия является следствием гемолиза эритроцитов. При выявлении гиперкалиемии трансфузию следует прекратить. Гипокальциемия, метаболический ацидоз или алкалоз, как правило, связаны с цитратной интоксикацией и требуют своевременной коррекции [30].

- После проведения гемотрансфузии у новорожденного рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови и мочи не ранее, чем через 2 часа и не позже 24 часов после гемотрансфузии для оценки эффективности и выявления осложнений [31, 32].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Оценка эффективности гемотрансфузии проводится по достижению целевых значений гематокрита и/или гемоглобина.

2.4 Инструментальные диагностические исследования

- Для исключения кровоизлияний во внутренние органы новорожденному с признаками анемии рекомендуется проведение ультразвуковых исследований: нейросонографии (НСГ), ультразвукового исследования (УЗИ) брюшной полости (комплексное), почек и надпочечников [33 - 40].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Для определения дальнейшей тактики лечения новорожденному ребенку с врожденной анемией в сочетании с гиповолемическим шоком рекомендуется проведение эхокардиографии (ЭхоКГ) [34, 41 - 43].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

2.5 Иные диагностические исследования

- При подозрении на фето-материнскую трансфузию рекомендуется исследование в крови матери уровня фетального гемоглобина в первые 2 часа жизни [44 - 46].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: при возможности лабораторной диагностики в конкретной МО. К диагностическим методам фето-материнской трансфузии относятся: определение фетальных эритроцитов в крови матери с помощью теста Клейхауэра-Бетке или методом проточной цитофлуометрии [47]. Тест Клейхауэра-Бетке недостаточно чувствителен и обладает низким уровнем воспроизводимости или точности (коэффициент вариации 50 - 100%). Расчет процентного соотношения фетальных и материнских клеток используется для оценки фето-материнской трансфузии [44]: Процент фетальных клеток = количество фетальных клеток x 100 / общее количество эритроцитов. При тесте Клейхауэра-Бетке определяется наличие фетальной крови в материнской с порогом 5 мл. Если в мазке крови матери 1% эритроцитов фетальные - кровопотеря плода составляет около 50 мл. При несовместимости по АВО системе между матерью и плодом фетальный гемоглобин плода (HbF), попавший в кровоток матери, может быстро лизироваться антителами матери. В случае персистенции у матери фетального гемоглобина или при других материнских гемоглобинопатиях, приводящих к повышенному уровню HbF, тест Клейхауэра-Бетке будет ложно положительным, и для количественной оценки фето-материнской трансфузии используется метод проточной цитометрии. Определение количества фетальных эритроцитов в крови матери с помощью проточной цитометрии является наиболее быстрым и чувствительным методом. Чувствительность достигает 100% [48].

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1. Консервативное лечение

Этиотропная и патогенетическая терапия

- Новорожденному с уровнем гемоглобина менее 120 г/л в первые 24 часа жизни для коррекции анемии рекомендуется гемотрансфузия эритроцитсодержащих компонентов крови (ЭСК) [49 - 54].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: При тяжелой анемии и развитии гиповолемического шока вследствие острой кровопотери сразу после родов возможно использование O (I) Rh (-) D-отрицательного ЭСК [55].

Объем трансфузируемого эритроцитсодержащего компонента крови, как правило, составляет 10 - 20 мл/кг [26, 49].

Рекомендуемая длительность трансфузии не более 4 часов [49, 50, 56, 57].

Возможные риски и осложнения гемотрансфузии [58]:

- Переливание неверного компонента ЭСК (по группе крови, резусу и т.д.);

- Острая/отсроченная трансфузионная реакция;

- Передача бактериальных и вирусных инфекций;

- Трансфузионно-ассоциированное осложнение "трансплантат против хозяина" - редкое, но часто смертельное состояние, которое предотвращается гамма-облучением продуктов крови;

- Иммунный и неиммунный гемолиз;

- Метоболические нарушения (гиперкалиемия, гипокальциемия) и нарушение кислотно-основного состояния крови;

- Острое повреждение легких, связанное с переливанием компонентов крови ("TRALI") с развитием респираторных нарушений

- Посттрансфузионная тромбоцитопеническая пурпура, при которой количество тромбоцитов катастрофически падает через 5 - 9 дней после переливания;

- Аллергические реакции;

- Перегрузка объемом;

- Апноэ;

- Нарушения сердечного ритма;

- Судороги;

- Эмболия (воздух/тромб);

- Гемодинамические нарушения;

- Инфекция;

- Нестабильность температуры тела;

- Тромбоцитопения;

- Внутрижелудочковое кровоизлияние.

- Для коррекции тяжелой анемии у новорожденного с показателем Hb менее 80 г/л в сочетании с гиповолемическим шоком (потерей ОЦК 20% и более) объем гемотрансфузии может превышать 20 мл/кг и расчет трансфузируемого ЭСК рекомендуется проводить по формуле [14]: