Гражданский кодекс часть 1

- ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) - шкала оценки общего состояния онкологического пациента до начала лечения, в процессе и после его окончания по 5-степенной системе (рекомендована Восточной кооперативной онкологической группой).

- PD1 - рецептор программируемой смерти 1.

- Блокатор PD1 - моноклональное антитело, блокирующее взаимодействие между рецептором программируемой смерти (PD-1) и его лигандами.

- Буст - дополнительное облучение опухоли или ложа удаленной опухоли.

- Дистантные метастазы - это появление новых метастатических очагов вне зоны ранее проведенного локального лечения

- Единичный метастаз в головном мозге - наличие одного метастатического очага в головном мозге

- Иммуногистохимическое исследование - метод микроскопического исследования тканей, обеспечивающий наиболее специфическое выявление в них искомых веществ и основанный на обработке срезов маркированными специфическими антителами к выявляемому веществу (антигену).

- Лекарственное противоопухолевое лечение - введение препаратов внутрь, подкожно, внутривенно, внутримышечно, рассчитанное на системный противоопухолевый эффект.

- Локальные рецидивы - это развитие рецидива (или продолженный рост) в зоне ранее облученных или удаленных метастатических очагов

- Множественное метастатическое поражение - количество очагов в головном мозге 5 и более

- Ограниченное метастатическое поражение - количество очагов в головном мозге 4 и меньше.

- Паллиативная терапия - это лечение, направленное на улучшение качества жизни пациентов путем создания максимального комфорта и поддержки на последнем этапе развития онкологического заболевания

- Солитарный метастаз в головном мозге - наличие одного метастатического очага в головном мозге и отсутствие других проявлений отдаленного метастазирования опухолевого процесса

- Сопроводительная терапия - это лечение, направленное на уменьшение негативных последствий основного лечения (химиотерапии, таргетной терапии, лучевого лечения). Поддерживающая терапия имеет целью сохранение позитивного ответа на основное лечение.

- Стереотаксическая радиотерапия - вариант дистанционной лучевой терапии с использованием методов стереотаксической навигации и соответствующего технического оборудования, обеспечивающие прецизионную доставку максимальной дозы ионизирующего излучения к четко отграниченной мишени за минимально возможное число фракций. Величина дозы ионизирующего излучения при проведении стереотаксической радиотерапии ограничивается риском развития лучевых осложнений. Стереотаксическая радиотерапия может быть реализована в режиме радиохирургии, когда доза ионизирующего излучения подводится за одну фракцию и в режиме гипофракционирования, когда доза ионизирующего излучения подводится за несколько (чаще от 2 до 7) фракций.

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию

(группы заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния

(группы заболеваний или состояний)

Метастатическое поражение головного мозга - это гетерогенная группа интракраниальных новообразований, объединяющих различные по происхождению, гистологической структуре, клиническому течению и результатам лечения новообразования, являющихся следствием гематогенного метастазирования экстракраниальных злокачественных опухолей

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния

(группы заболеваний или состояний)

Мозг - это уникальный "орган-мишень", который характеризуется наличием гематоэнцефалического барьера и недостатком лимфатического дренажа. Развитие МГМ (происходит вследствие гематогенной диссеминации опухолевых клеток из первичного очага, с последующей фиксацией на эндотелии микрососудистого русла, проникновением в паренхиму мозга, что сопровождается неоангиогенезом и пролиферацией в ответ на выделяемые факторы роста. Высокое содержание хлорида в межклеточной жидкости препятствует образованию клонов из клеток эпителиального происхождения. Вероятно, что особая среда мозга привлекает клетки нейроэпителиального происхождения, такие как небольших размеров клетки рака легкого или меланомы. Это объясняет различия во встречаемости метастазов в головной мозг при разных первичных опухолях. Клетки метастатической меланомы тропны к ткани мозга, так как меланоциты и клетки нейронных субпопуляций имеют общий эмбриогенез, что обусловливает высокую частоту развития МГМ (метастазов в головной мозг).

Интракраниальные метастазы могут локализоваться в разных анатомических образованиях мозга. По данным Patchell R.A. и Tibbs P.A. (1998), супратенториальные метастазы составляют 80 - 85%, метастазы в мозжечок - 10 - 15%, в ствол мозга - 3 - 5%, поражение мозговых оболочек - 1 - 2%. Такое распределение, вероятно, зависит от кровоснабжения. Чаще опухолевые клетки фиксируются на эндотелии капилляров в области перехода серого и белого вещества головного мозга.

Злокачественные эпителиальные опухоли и саркомы чаще метастазируют в паренхиму мозга. МГМ при лейкозах преимущественно поражают мягкие мозговые оболочки, аденокарцинома молочной железы имеет тенденцию к метастазированию как в мозговые оболочки, так и в ткань мозга. Для карциномы предстательной железы наиболее распространенным является непосредственное поражение костей черепа, что приводит к развитию субдуральных поражений. Прорастая через твердую мозговую оболочку, метастазы могут врастать и дислоцировать ткань головного и спинного мозга.

При определенных биологических подтипах злокачественных опухолей метастазы в головном мозге встречаются чаще. Например, у больных раком молочной железы с гиперэкспрессией HER-2 риск метастатического поражения головного мозга достигает 30 - 55%.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

(группы заболеваний или состояний)

У 8% - 10% онкологических пациентов развиваются МГМ, которые часто определяют основную клиническую симптоматику. По данным популяционного канцер-регистра (Population-based Maastricht Cancer Registry) из 2724 больных злокачественными опухолями, которые получили специфическое лечение в период с 1986 по 1995 гг., МГМ развились у 232 пациентов (8,5%). При этом, в течение первого месяца после постановки диагноза, МГМ развились у 84 пациентов (3,1%), в течение 1 года - у 82 (3,0%) пациентов, после 1 года от момента постановки диагноза - у 66 (2,4%) пациентов. Актуриальная частота развития МГМ после 5 лет наблюдения составила 16,3% у пациентов с диагнозом рак легких, 9,8% при почечно-клеточном раке, 7,4% при меланоме, 5,1% при раке молочной железы, 1,2% при колоректальном раке.

По данным другого канцер-регистра (Metropolitan Detroit Cancer Surveillance System, 1973 - 2001 гг.) частота метастатического поражения головного мозга составила 9,5% от всех случаев онкологических заболеваний. Частота метастатического поражения головного мозга составляет: при раке легкого - 19,9%, меланоме - 6,5%, раке почки - 6,5%, РМЖ - 5,1% и 1,8% в случае колоректального рака.

1.4 Особенности кодирования заболевания

или состояния (группы заболеваний или состояний)

по Международной статистической классификации

болезней и проблем, связанных со здоровьем

C79.3 - Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек

1.5 Классификация заболевания или состояния

(группы заболеваний или состояний)

Метастатическое поражение головного мозга - это всегда IV стадия опухолевого процесса, по классификации TNM - M1.

В зависимости от количества очагов в головном мозге выделяют: единичные - 1 очаг в головном мозге (или солитарные - один очаг в головном мозге и отсутствие других проявлений отдаленного метастазирования опухолевого процесса); олигометастатическое поражение головного мозга - 2 - 4 очага в головном мозге; множественные метастазы - 5 и более очагов в головном мозге. В зависимости от макроструктуры метастазы в головном мозге могут быть солидной, кистозной и кистозно-солидной структуры.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

(группы заболеваний или состояний)

Симптоматика зависима от размеров метастатических очагов, их количества и локализации в головном мозге. Клиническая картина может проявляться в виде появления очаговой неврологической симптоматики в случае локализации очага в определенной функциональной зоне и в виде общемозговой симптоматики, связанной с наличием масс-эффекта в головном мозге. Перифокальный отек, часто обуславливающий повышение внутричерепного давления (ВЧД) вызывают общемозговые симптомы в виде головной боли, головокружения, двоения, рвоты при малейшем движении или даже при открывании глаз, постоянной икоты.

Выделяют варианты развития первичной симптоматики при метастатическом поражении головного мозга в соответствии с превалирующим комплексом симптомов. Острое течение: развивается быстро и проявляется очаговыми нарушениями - свидетельством поражения определенного участка мозга. Такой вариант, как правило, связан со сдавлением функциональных участков мозга растущим метастатическим очагом, либо кровоизлиянием. Хроническое течение характеризуется волнообразным течением, когда симптомы то уменьшаются, то прогрессируют. У некоторых больных метастазы головного мозга протекают бессимптомно и обнаруживаются только во время обследования.

2. Диагностика заболевания или состояния

(группы заболеваний или состояний) медицинские показания

и противопоказания к применению методов диагностики

Критерии установления диагноза/состояния:

Диагноз устанавливается на основании:

- анамнестических данных: наличия в анамнезе онкологического заболевания

- результатов физикального обследования: наличие неврологической симптоматики

- рентгенологических данных: наличие очагового метастатического поражения головного мозга

- результатов патологоанатомического исследования биопсийного (операционного) материала первичного опухолевого очага, экстракраниального метастаза или метастатического очага в головном мозге

В случае наличия очагового поражения головного мозга как единственного проявления болезни целесообразно проведение нейрохирургического лечения (или стереотаксической биопсии) для морфологического подтверждения диагноза. Однако проведение указанных процедур не всегда возможно, и поэтому диагноз метастатического поражения головного мозга ставится по клинико-рентгенологическим данным. В этой клинической ситуации решение вопроса об объеме диагностических процедур и возможных вариантов лечения принимается на основании решения врачебной комиссии с участием нейрохирурга, онколога, радиотерапевта и врача-рентгенолога.

Пациенту также проводятся все необходимые исследования, направленные на установление диагноза, оценку функционального состояния, распространенности опухолевого процесса с последующим определением алгоритма оказания медицинской помощи в соответствии с клиническими рекомендациями по ЗНО первичных локализаций.

- Пациенту с метастатическим поражением головного мозга рекомендуется проведение клинических и инструментальных исследований, направленных на установление диагноза, оценку функционального состояния, распространенности опухолевого процесса с последующим определением алгоритма оказания медицинской помощи, в соответствии с клиническими рекомендациями по ЗНО первичных локализаций [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

2.1 Жалобы и анамнез

- Рекомендуется сбор жалоб и анамнеза у пациента с подозрением на метастатическое поражение головного мозга с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: головная боль, тошнота, рвота, головокружение и являются наиболее частыми симптомами у пациентов с метастатическим поражением головного мозга. Эти симптомы, как правило, отражают повышение внутричерепного давления и смещение структур мозга (общемозговая симптоматика).

Нарушение чувствительности, памяти, двигательные нарушения (парезы и параличи), нарушение зрения и слуха, эпилептические припадки определяются локализацией метастатического очага в различных структурах мозга (очаговая симптоматика).

Множественные метастатические очаги в головном мозге часто сопровождаются нарушением координации, когнитивными расстройствами, нарушением памяти и эмоциональной сферы.

2.2 Физикальное обследование

- Рекомендуется всем пациентам, как при подозрении на метастатическое поражение головного мозга, так и при установленном диагнозе производить физикальное обследование, включающий осмотр кожных покровов пациента, оценки состояние периферических лимфоузлов, молочных желез с целью установления клинической стадии заболевания [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется оценить функциональный статус пациента с балльной оценкой по шкале Карновского или ECOG (Приложение Г1 и Г2) [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Оценка роста и массы тела позволяет рассчитать площадь тела, необходимую для расчета доз химиотерапевтических препаратов. Пальпация периферических лимфоузлов позволяет выявить метастатические лимфоузлы и оценить распространенность болезни. Общий физикальный осмотр проводится для изучения общего состояния пациента с последующей оценкой функционального статуса по шкале Карновского или ECOG. Точная оценка функционального статуса необходима для дальнейшего планирования лечения.

2.3 Лабораторные диагностические исследования

- Пациентам с метастатическим поражением головного мозга рекомендуется проведение общего анализа крови с исследованием лейкоцитарной формулы, общего анализа мочи, биохимического анализа крови (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, натрий, калий) до начала лечения, в процессе лечения и на этапе наблюдения. [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: результаты лабораторных исследований необходимы для оценки функционального состояния организма пациента с МГМ перед проведением хирургического, химиотерапевтического и лучевого лечения, а также для своевременной коррекции выявленных изменений на этапе лечения и наблюдения.

2.4 Инструментальные диагностические исследования

- Проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга с внутривенным контрастированием рекомендуется у пациентов с онкологическим заболеванием:

- в случае подозрения на метастатическое поражение головного мозга;

- сразу после окончания локального лечения по поводу МГМ;

- через каждые 2 курса после проведения химиотерапии по поводу МГМ и на этапе наблюдения после лечения. [2, 3].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга и позвоночника с оценкой ликвородинамики рекомендуется у пациентов с лептоменингиальными метастатическим поражением с целью исключения ликвородинамических нарушений. [2 - 4].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется использовать шкалу RANO BM (см. Приложение Г3) для оценки динамики метастатических очагов в головном мозге после проведенной терапии [3, 5].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется проведение компьютерной томографии (КТ) с контрастированием для диагностики метастатического поражения головного мозга только при наличии противопоказаний к проведению магнитно-резонансной томографии [2, 3].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: МРТ головного мозга рекомендуется выполнять в следующих режимах: до внутривенного введения контрастного вещества в режимах Т1 в аксиальной проекции (толщина среза 1 - 1,5 мм), Т2, ДВИ, FLAIR (толщина среза 3 - 5 мм). После внутривенного введения контрастного вещества: Т1 в аксиальной проекции (толщина среза 1 - 1,5 мм), 3D Т1 взвешенные изображения высокого разрешения в аксиальной (или сагиттальной) плоскости с захватом всей головы с применением технологии изотропного воксела (1 мм x 1 мм x 1 мм).

Целесообразно проведение МРТ головного мозга с контрастным усилением в течение 24 - 48 часов после проведения нейрохирургического лечения для определения степени полноты резекции опухоли.

Целесообразно проведение КТ головного мозга с/без контрастирования в течение 24 - 48 часов после проведения нейрохирургического лечения для диагностики возможных послеоперационных осложнений.

Выполнение СКТ перфузии позволяет измерить объем церебрального кровотока опухоли и нормальной ткани мозга. Применяется для дифференциальной диагностики рецидива опухоли и радиационного некроза.

- ПЭТ головного мозга с использованием радиоактивно меченных индикаторов (фторэтилтирозином и 11С метионином) рекомендовано для определения злокачественности опухоли, дифференциации рецидива опухоли от радиационного некроза [2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

2.5 Иные диагностические исследования

- Пациентам с метастатическим поражением головного мозга рекомендуется проведение мультидисциплинарного консилиума с участием врача-онколога, врача-радиотерапевта и врача-нейрохирурга с целью определения объема диагностики и лечения. [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Консультация онколога, нейрохирурга и радиотерапевта необходима для определения оптимальной тактики лечения в рамках мультидисциплинарного подхода.

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную

терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания

и противопоказания к применению методов лечения

У пациентов с МГМ применяются локальные и системные методы лечения. К локальным методам лечения относятся: нейрохирургическое лечение и дистанционная лучевая терапия, которая может быть реализована в виде облучения всего головного мозга (ОВГМ) и в виде стереотаксической радиотерапии (в режиме радиохирургии или гипофракционирования). Оптимальной методикой лечения у пациентов с МГМ является комбинация методов локального лечения. Варианты комбинации локальных методов лечения определяются числом и объемом метастазов в головном мозге.

К системным методам лечения относится противоопухолевая лекарственная терапия. В последнее время важное значение в лечении пациентов с МГМ имеет таргетная терапия.

3.1 Нейрохирургическое лечение

Цель нейрохирургического лечения (удаления новообразований головного мозга микрохирургического) - обеспечение локального контроля метастатических очагов, уменьшение/ликвидация неврологической симптоматики, ликвидация угрожающих жизни состояний, уменьшение риска смерти от интракраниальной прогрессии, сохранения качества жизни и увеличения общей выживаемости в отдельных клинических ситуациях [6, 7].

- Нейрохирургическое лечение - удаление новообразований головного мозга микрохирургическое - рекомендуется пациентам с МГМ в следующих случаях:

- при наличии локальных рецидивов после ранее проведенного локальных методов лечения (нейрохирургического и/или лучевого) метастатических очагов в головном мозге [9].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- при наличии метастатического очага с максимальным диаметром 2,5 см и более [2, 7].

- при наличии метастатического очага, определяющего клиническую картину внутричерепной гипертензии, дислокации срединных структур мозга, обширного перифокального отека, а также при наличии угрозы блокирования ликворных путей [2, 6, 8].

- при наличии крупного метастатического очага с целью установления/уточнения морфологического диагноза в случае если другие методы морфологической верификации болезни невозможны [2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Необходимым условием проведения нейрохирургического лечения является расположение метастатического очага в зонах мозга, где его удаление не сопровождается развитием неврологического дефицита. Лучшие показатели общей выживаемости достигаются у пациентов с высоким функциональным статусом (индекс Карновского