Гражданский кодекс часть 1

Язвенная болезнь (ЯБ) - хроническое рецидивирующее мультифакторное заболевание, проявляющееся образованием язвенных дефектов в желудке и/или двенадцатиперстной кишке (ДПК) с возможным прогрессированием и развитием осложнений.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния

(группы заболеваний или состояний)

Патогенез ЯБ сводится к нарушению равновесия между факторами защиты слизистой оболочки желудка и ДПК и агрессивными свойствами желудочного и дуоденального содержимого [1].

Основными факторами, усиливающими агрессивные свойства желудочного и дуоденального содержимого, являются:

- увеличение массы обкладочных клеток желудка (часто наследственно обусловленное);

- гиперпродукция гастрина;

- нарушение нервной и гуморальной регуляции желудочной кислотопродукции;

- повышение выработки пепсиногена и пепсина;

- нарушение гастродуоденальной моторики (замедление или ускорение);

- заброс желчи в желудок.

- обсеменение слизистой оболочки желудка H. pylori.

Основными факторами, ослабляющими защитные свойства слизистой оболочки желудка и ДПК являются:

- нарушение клеточной регенерации;

- нарушение местного кровотока (локальная ишемия);

- снижение продукции слизи и интенсивности муцинообразования и продукции сиаловых кислот;

- снижение продукции бикарбонатов поджелудочной железой;

- антродуоденальный кислотный тормоз;

- уменьшение содержания простагландинов в слизистой оболочке желудка и ДПК;

- прием препаратов групп "Другие анальгетики и антипиретики" и/или "Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты" (нестероидные противовоспалительные препараты - НПВП).

Кроме НПВП причиной развития язвенного процесса является прием анаболических стероидов (стероидных препаратов), противоопухолевых препаратов (цитостатических препаратов) и иммунодепрессантов [2].

На состояние равновесия между факторами защиты и агрессии также влияют такие инфекционные агенты, как Candida albicans, герпес-вирусы (HHV 1 и 2 типа, EBV, CMV).

Представители Prevotella spp. и Streptococcus spp. в составе бактериальных сообществ могут принимать участие в развитии гастродуоденальной патологии [11].

Большое значение в развитии ЯБ имеет наследственная предрасположенность: при ЯБЖ она составляет 15 - 40%, а при ЯБДПК она может достигать 60 - 80% [3].

Наследственно-генетические факторы ассоциированы с увеличением желудочной кислотопродукции (генетически детерминированное увеличение массы обкладочных клеток и гиперактивностью секреторного аппарата СО); увеличением уровня гастрина и пепсиногена (сывороточного пепсиногена I), которое передается по аутосомно-доминантному типу; дефектом слизеобразования СОЖ и СОДК, проявляющимся в виде дефицита мукополисахаридов, в том числе фукогликопротеинов, синдрохондроитинсульфатов и глюкозаминогликанов; наличием определенных фенотипических полиморфизмов (группа крови I и II, отрицательный Rh-фактор, определенные виды HLA антигенов); в формировании ЯБ имеет значение полиморфизм генов матриксных металлопротеиназ-1, -3, -9 и тканевого ингибитора металлопротеиназ-3, носительство 607C- и -251T/A-аллелей гена провоспалительного IL-8, полиморфизм HLA - (HLA-DQB1*0602, DQB1*0301), особенности строения TLR-9 и TLR-4, белка теплового шока 70-2 [4, 5, 6].

В современной гастроэнтерологии решающая роль в развитии ЯБ отводится микроорганизму H. pylori, обнаруженному в 1983 г. австралийскими учеными Б. Маршаллом (B. Marshall) и Дж. Уорреном (J. Warren); позднее была доказана роль этой бактерии в том числе и в развитии язвенной болезни. Следует подчеркнуть, что у детей в отличие от взрослых инфицирование H. pylori намного реже сопровождается изъязвлением слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. По данным крупного европейского многоцентрового исследования, у 1233 детей с симптоматической H. pylori-инфекцией, ЯБ была диагностирована менее чем у 5% детей до 12 лет и лишь у 10% подростков [19].

Доказано как прямое повреждающее действие H. pylori на слизистую оболочку желудка и ДПК за счет выработки комплекса ферментов (уреаза, протеазы, фосфолипазы) и цитотоксинов (VacA, CagA), так и опосредованное повреждение слизистой оболочки за счет высвобождения интерлейкинов, лизосомальных энзимов, фактора некроза опухоли с развитием воспалительных процессов. Развитие в процессе персистирования в слизистой и подслизистой оболочках желудка и ДПК H. pylori приводит к формированию хронического гастрита и дуоденита с повышением продукции гастрина, усиливающего секрецию соляной кислоты. В то же время, избыточное закисление ДПК соляной кислотой при относительном дефиците панкреатических бикарбонатов, приводит к поддержанию воспалительного процесса в ДПК (прежде всего в луковице), появлению участков метаплазии слизистой оболочки ДПК с замещением кишечного эпителия на желудочный, который в свою очередь заселяется H. pylori. В дальнейшем при персистировании H. pylori именно на участках с метаплазией эпителия желудочного типа формируются язвенные дефекты. У детей до 18 лет обсемененность слизистой оболочки антрального отдела желудка H. pylori при обострении ЯБДК отмечается у 33 - 100% (медиана 92%), при ЯБЖ - у 11 - 75% (медиана 25%); обсемененность H. pylori при рецидивирующем язвенном процессе фиксируется от 0 до 81% случаев (медиана 22%) [7].

Более 2/3 детей развивающихся стран инфицируются до 2 летнего возраста и распространенность инфекции достигает 80 - 100% при этом наиболее важными факторами распространения являются плохие социально-экономические условия и плохое гигиеническое состояние [8, 9].

В развитии ЯБ немаловажную роль играет состояние иммунитета ребенка и связано как с дефектами иммунной реактивности организма (наследственной или приобретенной природы), так и воздействием на иммунную систему факторов патогенности H. pylori и расстройством микробиоты верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ). Исследования состояния иммунной системы у детей с ЯБДК, ассоциированной с H. pylori инфекцией, выявили наличие нарушений иммунного статуса, связанных с дисбалансом в системе цитокинов (IL-1, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12,