Клинические рекомендации Закрытая травма грудной клетки (утв. Минздравом России)

Год утверждения (частота пересмотра): 2021

Возрастная категория: Взрослые

Год окончания действия: 2023

ID: 728

Разработчик клинической рекомендации

- Ассоциация травматологов-ортопедов России

- Ассоциация торакальных хирургов России

- Общероссийская общественная организация "Российское общество хирургов"

- Межрегиональная общественная организация "Научно-практическое общество врачей неотложной медицины"

- Межрегиональная общественная организация врачей и медицинских сестер "Сепсис Форум"

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

Список сокращений

АД - артериальное давление.

АТОР - Общероссийская общественная организация "Ассоциация травматологов-ортопедов России".

ВАК - вакуумная аспирация.

ВАТС - видеоассистированная торакоскопия.

ГЛП - грудной лимфатический проток.

ГО - гнойное осложнение.

ДПК - двенадцатиперстная кишка.

ЗТГ - закрытая травма груди.

ИВЛ - искусственная вентиляция легких.

КР - клиническая рекомендация.

КТ - компьютерная томография.

МНО - международное нормализованное отношение.

МРТ - магнитнорезонансная томография.

МСКТ - спиральная компьютерная томография.

НВЛ - неинвазивная вентиляция легких.

ОГК - органы грудной клетки.

ОИТиР, ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии.

ПДКВ - положительное давление в конце выдоха.

ПТЭ - посттравматическая эмпиема (плевры).

РКИ - рандомизированные клинические исследования.

СГТ - свернувшийся гемоторакс.

УЗИ - ультразвуковое исследование.

ФБС - бронхоскопия.

ЦВД - центральное венозное давление.

ЦГП - цистерна грудного (лимфатического) протока.

ЧП-ЭхоКГ - чреспищеводная эхокардиография.

ЧСС - частота сердечных сокращений.

ЭГДС - эзофагоскопия.

ЭП - эмпиема плевры.

ЭКГ - электрокардиография.

ЭхоКГ - эхокардиография.

AIS (Abbreviated Injury Scale) - сокращенная шкала повреждений.

CPAP (Constant Positive Airway Pressure) - режим искусственной вентиляции легких постоянным положительным давлением.

ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) - усиленное восстановление после операции.

ISS (Injury Severity Score) - шкала тяжести повреждений.

SpO2 - сатурация гемоглобина кислородом.

VAC (Vacuum-Assisted Closure) - вакуумная аспирация.

Термины и определения

Травма - это общий результат взаимодействия человеческого организма с ранящими снарядами и факторами окружающей среды в экстремальных ситуациях. Понятие "травма" обязательно включает в себя два компонента: повреждение тканей, органов (стабильный морфологический компонент) и состояние пациента (изменяющийся функциональный компонент).

Повреждение - это морфологический субстрат травмы (ранения). Имеет локальные проявления в виде сотрясений, ушибов, сдавлений, вывихов, переломов.

Последствия травм - это патологические процессы, возникающие в результате травмы и связанные с ней причинно-следственными отношениями.

Осложнения травм - патологические процессы, также обусловленные травмой, но, в отличие от последствий травм, развивающиеся позднее (3-и - 12-е сутки) и имеющие собственные этиопатогенетические и клинические характеристики.

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Закрытая травма груди (ЗТГ) - термин, объединяющий все повреждения в этой анатомической области без нарушения целости кожных покровов (на всю их толщину). В рамках настоящей клинической рекомендации (КР) ЗТГ включает острые повреждения грудной стенки и органов грудной полости. Не рассматриваются в данной КР осложнения и последствия ЗТГ, в частности следующие состояния: пневмония, эмпиема плевры, острый медиастинит, острый перикардит, сепсис и другие инфекционно-воспалительные осложнения ЗТГ, травматический шок, респираторный дистресс-синдром, подкожная эмфизема, травматическая эмболия. С очевидностью не рассматриваются в данной КР повреждения груди с нарушенной целостью кожных покровов (на всю их толщину): открытая травма груди, торакальные и торако-абдоминальные ранения.

В рамках ЗТГ выделяются и рассмотрены в настоящей КР изолированные и множественные травмы груди. Изолированной называется травма груди, при которой имеется одно повреждение. Множественной называется травма, при которой имеется несколько повреждений в пределах груди как анатомической области тела. Одновременное повреждение груди с другими анатомическими областями тела (голова, шея, живот, таз, позвоночник, конечности) определяется как сочетанная травма груди - не рассматривается в данной КР. Комбинированные повреждения, возникающие вследствие воздействия нескольких этиологически разнородных травмирующих факторов (механических, термических, химических, лучевых), также не являются предметом рассмотрения данной КР.

Состояния, образующие группу ЗТГ

- Поверхностные (закрытые) повреждения грудной клетки включают ушиб грудной клетки, ушиб молочной железы. Клинически примыкают к ним растяжение и перенапряжение связочного аппарата ребер и грудины, подкожные повреждения мышц и сухожилий передней и задней грудной стенки (за исключением мышц и сухожилий подмышечной впадины и пояса верхних конечностей).

- Перелом ребра (закрытый) - это нарушение целостности костной или хрящевой части ребра. Множественные переломы ребер - это нарушение целостности костной или хрящевой части двух и более ребер. Флотирующие (окончатые, створчатые) переломы ребер (синоним: реберный клапан, западающая грудная клетка, патологически подвижная грудная клетка, парадоксальное движение грудной стенки) - это переломы, при которых фрагменты нескольких ребер оказываются не соединенными с костным каркасом грудной клетки, удерживаются благодаря уцелевшей коже и мягким тканям (так называемое "реберное окно или створка") и парадоксальным образом участвуют в дыхательных движениях грудной клетки: западают при вдохе (снижение внутригрудного давления) и выбухают при выдохе (повышение внутригрудного давления).

- Перелом грудины (закрытый) - это нарушение целостности костной ткани грудины.

- Травматическая асфиксия - своеобразный симптомокомплекс, развивающийся при внезапном сдавлении груди (например, при прижатии автомобилем к стене).

- Пневмоторакс при ЗТГ - скопление воздуха в плевральной полости.

- Гемоторакс при ЗТГ - скопление крови в плевральной полости.

- Свернувшийся гемоторакс при ЗТГ - это скопление в плевральной полости свертков крови.

- Гемопневмоторакс при ЗТГ - скопление крови и воздуха в плевральной полости.

- Другие закрытые травмы легких, травма крупных бронхов, травма грудного отдела трахеи.

Ушиб легких является частой и потенциально смертельной травмой грудной клетки, определяется как разрушение легких с альвеолярным кровотечением, которое обычно возникает в результате тупой травмы грудной клетки без разрыва паренхимы легкого [1, 2].

Повреждение (разрыв) легкого - это повреждение паренхиматозной ткани легкого. Разрыв легкого обычно вызывается проникающими ранениями, но непроникающие ранения и закрытые травмы груди также могут вызвать разрыв легкого.

Разрывы грудного отдела трахеи и крупных бронхов относятся к наиболее тяжелым видам травмы грудной клетки с летальным исходом [3].

- Травма кровеносных (крупных) сосудов груди при закрытой травме - это повреждения грудной аорты и ее плечеголовных ветвей (плечеголовного ствола, левой подключичной и сонной артерий), верхней и внутригрудного отдела нижней полой вен, безымянной, непарной и подключичных вен, которые в острой ситуации проявляются профузным внутриплевральным кровотечением, напряженной гематомой средостения и/или тампонадой сердца, а в хронической - формированием посттравматической ложной аневризмы.

- Травма сердца при ЗТГ - это повреждение сердечных структур (миокарда, эндокарда, эпикарда, папиллярных мышц, хорд, фиброзного кольца и створок клапанов) от легкого ушиба до явного отрыва/разрыва, что проявляется нарушениями деятельности сердечно-сосудистой системы от умеренной гемодинамической нестабильности до кардиогенного шока и асистолии.

- Закрытое повреждение диафрагмы - это разрыв (нарушение целостности на всю толщину диафрагмы) в мышечной и/или сухожильной ее части без повреждения целостности грудной или брюшной стенок, с повреждением органов брюшной и грудной полости или без них.

- Травма пищевода при ЗТГ - нарушение целости стенки пищевода в грудном отделе, обусловленное воздействием физических, химических, механических факторов и развитие патологических процессов в органе и окружающих его тканях.

- Закрытая травма грудного лимфатического протока - нарушение целости стенки грудного лимфатического протока или его крупных ветвей и коллатералей, обусловленное воздействием физических, химических, механических факторов и развитие в нем патологических процессов и окружающих его органах и тканях. Травматический хилоторакс при ЗТГ - скопление хилуса в полости плевры, наиболее частое и типичное проявление, возникающее в результате надрыва или разрыва грудного протока либо впадающих в него крупных лимфатических стволов грудной полости [4].

- У детей встречается закрытая травма тимуса [5] - не рассматривается в данной КР.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Закрытая травма груди в целом

ЗТГ возникает вследствие дорожно-транспортных происшествий, ударов, падений с высоты и других причин (прямое повреждающее действие на органы, обеспечивающие жизнедеятельность - на системы дыхания и кровообращения). Тяжесть состояния пациента определяется не столько повреждением органов и структур грудной клетки, сколько нарушениями жизненно важных функций, вызванных общими патофизиологическими механизмами.

Боль. В патогенезе повреждений груди значительную роль играет ноцицептивная импульсация с обширных рецепторных полей париетальной и висцеральной плевры.

Острая сердечно-легочная недостаточность. При острой травме происходит уменьшение показателей работы сердца из-за уменьшения объема циркулирующей крови (кровотечение), непосредственного действия травмы на сердце (ушиб сердца, гемоперикард), изменения периферического сопротивления сосудов малого круга (гемоторакс, пневмоторакс, внутрилегочная гематома), или сосудов большого круга (нейро-эндокринная реакция на боль). При восстановлении гемодинамики острый период травмы заканчивается, и начинается период ранних осложнений (не рассматривается в настоящей КР). Наиболее опасным его проявлением является острый респираторный дистресс-синдром ("шоковое легкое"). Ведущую роль в его патогенезе играет увеличение проницаемости капилляров малого круга при снижении перфузии легких. Застою в малом круге способствует и дисфункция миокарда, прогрессирующая по мере развития дистресс-синдрома, что приводит к острой сердечно-легочной недостаточности.

Острая сердечная недостаточность. Основную роль в развитии острой сердечной недостаточности при травме играет увеличение венозного возврата при затрудненном оттоке крови из малого круга кровообращения, что ведет к увеличению давления в легочных венах и капиллярах (пассивная легочная гипертензия), а в дальнейшем и в артериолах (активная легочная гипертензия). Это создает условия для пропотевания крови с развитием интерстициального, а затем и альвеолярного отека легких.

Тампонада сердца. Повреждение сердца и перикарда может сопровождаться скоплением крови в полости перикарда с развитием тампонады сердца (сдавление сердца скапливающейся кровью).

Острая дыхательная недостаточность. Несмотря на различия патогенеза, любое уменьшение объема (и, соответственно, увеличение внутриплеврального давления) запускает общий патофизиологический механизм: коллапс легкого - повышение давления в его капиллярах - централизация кровотока малого круга (шунтирование) - несоответствие перфузии и вентиляции (невозможность обеспечить адекватный газообмен даже с помощью ИВЛ из-за тяжелых нарушений циркуляторного звена газообмена).

Первичная острая дыхательная недостаточность при травме обусловлена нарушением каркасности грудной клетки, пневмотораксом, гемотораксом, или нарушением проходимости дыхательных путей: аспирационный синдром, бронхоспазм, повреждение бронхов, их обструкция инородным телом (последствия проникновения инородных тел в органы грудной полости не рассматриваются в настоящей КР). Наиболее важную роль в патогенезе острой дыхательной недостаточности играет повышение давления в плевральной полости (вне зависимости от его этиологии) - пневмо-/гемоторакс, большая гематома средостения или внутрилегочная, или экстраплевральная, дислокация органов брюшной полости в плевральную при разрыве диафрагмы и т.д. Гиперкапническая дыхательная недостаточность возникает при гиповентиляции, увеличении функционального мертвого пространства, увеличении продукции углекислоты. Гипоксическая дыхательная недостаточность развивается при нарушении диффузионной способности альвеол и при шунтировании крови в легких.

Вторичная дыхательная недостаточность связана с развившимися после травмы патологическими состояниями сердечно-легочной системы: кардиогенным отеком легких, эмболией легочной артерии, респираторным дистресс-синдромом, тяжелыми пневмониями (не рассматриваются в настоящей КР).

Бронхообструктивный синдром. Ключевым моментом патогенеза являются отек, дискинезия и закупорка бронхиол мокротой. Дыхательная мускулатура выполняет колоссальную, но неэффективную работу, расходуя огромное количество кислорода, нарастает гипоксия, респираторный ацидоз, метаболический алкалоз. Нарушение дренажа при бронхообструктивном синдроме проходит три стадии: компенсированная бронхорея (растет и продукция и выведение мокроты), декомпенсированная бронхорея (продукция мокроты растет, а мукоцилиарный механизм не справляется с ее транспортом) и обструкция: реологические свойства мокроты изменяются настолько, что возникают рефлюкс и блокада дыхательных путей. Обтурация бронха приводит к спадению (ателектазу) соответствующей части легкого.

Шок (относится к жизнеугрожающим последствиям ЗТГ и не рассматривается в данной КР). Один из ключевых патологических механизмов при травме. Шоковые состояния, независимо от их причин, в финальной стадии проявляются одинаково. Наблюдается нарушение реологических свойств крови, ее секвестрация в капиллярах, гиповолемия с синдромом "малого выброса", ишемия тканей с фатальными нарушениями метаболизма.

Полиорганная недостаточность. Прогрессирование описанных патологических процессов сердечно-легочной системы опосредованно через гипоксию и гипоксемию запускает развитие полиорганной недостаточности: надпочечниковой, печеночно-почечной и других (не рассматриваются в настоящей КР).

Переломы ребер

Переломы ребер возникают в результате ударов, падений на выступающие предметы, а также вследствие сдавления грудной клетки.

Патология характеризуется определенными морфологическими особенностями. В первые сутки с момента травмы макроскопически в зоне перелома ребер отмечается образование межотломковой гематомы, отек и имбибиция кровью окружающих тканей. Микроскопически выявляются множественные лимфоидные и гистиоцитарные клеточные элементы на фоне небольшого количества неоформленного межклеточного вещества.

На вторые сутки в зоне перелома происходят изменения в межотломковой гематоме, выявляется мягкая темно-красно-коричневая масса, без четких границ. На отломках ребер определяются характерные изменения: "задир" и отслойка надкостницы на 2 - 4 мм с каждого края; формирование поднадкостничной гематомы, за счет чего происходит смещение и сжатие губчатого вещества ребра на глубину до 4 - 6 мм, в основном на позвоночном конце. При микроскопии в зоне перелома выявляются множество малодифференцированных соединительнотканных клеток, которые образовывают тяжеподобные структуры неправильной формы. В периостальной зоне наблюдается утолщение и потеря четкой структуры надкостницы с выраженным капиллярным стазом и полнокровием вен в местах ее отслойки. Через пять суток после травмы при продолжающемся движении отломков ребер в зоне перелома появляются характерные пластические деформации поверхностей трения костей. Это так называемый "натир" - участок уплотненной костной ткани. На месте межотломковой гематомы наблюдается рост грануляционной ткани с единичными фибробластическими клетками. По линии демаркации межотломковой гематомы появляется лейко-лимфоцитарный вал с пазушным рассасыванием поврежденных участков компактной костной ткани за местом "натира" со стороны эндоста. На 14-е сутки наблюдается дальнейшая интенсивная резорбция костной ткани с формированием четкой "резорбционной борозды" сразу за участком уплотнения ("натира") на поверхности компактной пластинки прикраевого участка отломка ребра. Это свидетельствует об отслойке участка "натира", который в последующем частично рассасывается и является основой для образования первичной костной мозоли. При морфологическом исследовании зон перелома ребер спустя 21 сутки четко определяются костные балки, частично заполняющие межотломковую щель. То есть на 1, 2, 5 сутки после травмы каких-либо морфологически значимых изменений в зоне перелома, направленных на его стабилизацию, не выявляется. При сохраняющемся дыхании более 5 суток, отмечается задержка образования первичной костной мозоли и усиленная резорбция костной ткани в месте перелома. Сохраняющаяся нестабильность грудной клетки вызывает "задир" и отслойку надкостницы на 4 - 6 мм с образованием поднадкостничной гематомы, что влечет за собой нарушение микроциркуляции в приграничных участках перелома ребра. В результате этого в прикраевой зоне перелома практически прекращается питание кости, а предшествующий контакт отломков в этой зоне сопровождается ее уплотнением и некрозом костной ткани с последующим активным пазушным рассасыванием.

Сравнение участков тканей вокруг изолированных переломов ребер с тканями вокруг фрагментированных переломов показывает, что активация остеобластов, свидетельствующая о пролиферации клеточных элементов в них, происходит на 7 - 9 суток позже, чем при единичных переломах. Это обусловлено тем, что при сохранении движения фрагментов ребер происходит дополнительное повреждение новообразованных балочных структур, а поэтому последние при формировании плотной костной мозоли претерпевают двойную перестройку под влиянием нагрузок в зоне перелома.

Флотирующие переломы ребер (реберный клапан)

Флотирующие переломы ребер - особая и нечасто встречающаяся ситуация, при которой выявляют множественные (2 и более) переломы двух и более ребер, включая хондрокостальные сочленения, что приводит к отделению части грудной стенки от остального скелета (т.е. нарушению каркаса). При дыхании наблюдается парадоксальное по отношению к остальной грудной клетке движение поврежденного участка: "реберная створка" западает при вдохе (снижение внутригрудного давления) и выбухает при выдохе (повышение внутригрудного давления). Реберный клапан при множественных переломах может развиться не сразу после травмы, а через 1 - 3 суток.

Парадоксальное движение грудной клетки приводит к неполному расправлению легкого на стороне повреждения. Примечательно, что на вдохе из-за западения флотирующего участка внутрилегочное давление воздуха на стороне повреждения выше, а на выдохе из-за выбухания "реберной створки" ниже, чем в легком на здоровой стороне. В связи с этим при дыхании происходит частичное перекачивание воздуха из легкого на пораженной стороне в легкое на здоровой, а при выдохе - наоборот.

Такое маятникообразное движение воздуха в легких приводит к увеличению "мертвого" пространства и способствует нарастанию гипоксии. Кроме того, разное давление в здоровой и поврежденной половинах грудной клетки, изменяющееся в процессе дыхания, обусловливает смещение органов средостения (в том числе сердца и крупных сосудов) маятникообразного характера, что также обусловливает развитие сердечно-сосудистых нарушений.

В результате этого более чем в половине случаев развивается острая дыхательная недостаточность, связанная в том числе и с контузией легких и тяжелыми повреждениями средостения, что требует вентиляционной поддержки. Лишь небольшой процент пострадавших с патологической подвижностью грудной стенки может не иметь других сопутствующих повреждений и сохранять удовлетворительное состояние на фоне обезболивающей терапии и дыхательной гимнастики [6].

Закрытая травма грудной клетки часто сопровождается переломом VII - X ребер на участках, расположенных между задней подмышечной и лопаточной линиями. Это объясняется тем, что в этой области грудная клетка наиболее широкая. Особенно тяжело протекает травма груди с нарушением реберного каркаса, двойными переломами ребер, получивших название окончатых или створчатых, образуются "реберные клапаны".

Опасные для жизни расстройства внешнего дыхания возникают при переломе 6 и более ребер с одной стороны, когда жизненная емкость легких на стороне поражения уменьшается на 30 - 40%.

Наиболее тяжелые нарушения возникают при развитии парадоксального дыхания, когда поврежденный участок грудной стенки теряет прочную связь с ее неповрежденным отделом и во время вдоха происходит западение участка грудной клетки в месте образования реберного клапана в связи с возникновением отрицательного давления в плевральной полости. При выдохе же отмечается выбухание участка грудной клетки в месте перелома в связи с повышением давления в плевральной полости. Чем больше размер реберного клапана и чем он мобильнее, тем тяжелее состояние пациента. Также западение флотирующего участка при вдохе способствует попаданию воздуха, насыщенного углекислым газом, из поврежденного легкого в неповрежденное, что обусловливает вентиляционный компонент дыхательной недостаточности. Уменьшение объема плевральной полости при западении грудной стенки и пневмоторакс на стороне повреждения способствуют увеличению внутрилегочного венозно-артериального шунтирования крови.

По локализации переломов ребер различают передний (билатеральный), передне-боковой и задне-боковой реберный клапан. При образовании переднего билатерального клапана, в котором участвует грудина с реберными хрящами, кроме дыхательных расстройств, возникают сердечно-сосудистые нарушения.

Тяжело переносят пациенты и передне-боковой реберный клапан. Задне-боковой "реберный клапан" протекает легче, так как фиксируется мощным мышечным каркасом спины и горизонтальным положением тела пациента. Множественные переломы ребер часто сопровождаются повреждением легких с развитием гемопневмоторакса, ушибами сердца и легких (см. соответствующие разделы).

Перелом грудины

Перелом грудины является последствием прямой травмы и встречается при тяжелых травмах грудной клетки, т.к. эта кость обычно ломается только при значительном воздействии. Перелом грудины возникает, в основном, при дорожно-транспортных происшествиях, когда грудная клетка водителя ударяется о руль или травмируется ремнем безопасности [1].

Травматическая асфиксия

Течение травм груди имеет ряд специфических особенностей, связанных с анатомо-физиологическим строением этой части тела. Жизненно важные органы и крупные кровеносные сосуды груди заключены в костный каркас (грудина, ребра, позвоночник), который имеет защитную функцию, но может и сам вызывать их повреждения.

При внезапном сдавлении груди (например, при прижатии автомобилем к стене) возникает травматическая асфиксия. В условиях рефлекторного спазма голосовой щели резко повышается внутригрудное давление и наступает затруднение оттока крови по системе верхней полой вены из верхней половины тела в правые отделы сердца. Это приводит к выраженному застою крови в венозной сети головы, шеи и надплечья, сопровождающемуся разрывом капилляров, мелких сосудов и образованием мелкоточечных кровоизлияний в мягких тканях, в том числе в коже и слизистых, субконъюнктивально (характерно для травматической асфиксии, что под плотными участками одежды, бюстгальтерами - внутрикожных кровоизлияний нет).

Травматическая асфиксия в первые часы и дни после травмы сопровождается развитием тяжелого состояния и острой дыхательной недостаточности.

Пневмоторакс

В плевральной полости в норме существует отрицательное давление (-5